Plan transverse de l'abdomen et blocs nerveux quadratus lumborum guidés par ultrasons - NYSORA | NYSORA

Blocs du plan transverse de l'abdomen et du quadratus lumborum guidés par ultrasons

Hesham Elsharkawy et Thomas F. Bendtsen

INTRODUCTION

Le bloc nerveux transversus abdominis plane (TAP) guidé par échographie est devenu une méthode analgésique courante après une intervention chirurgicale impliquant la paroi abdominale. Étant donné que le bloc TAP est limité à l'anesthésie somatique de la paroi abdominale et dépend fortement de la propagation interfasciale, diverses techniques plus récentes ont été proposées pour améliorer l'analgésie, soit en plus du bloc nerveux TAP, soit en tant que modalité unique. En particulier, des variantes de blocs nerveux quadratus lumborum (QLB) ont été proposées comme méthodes plus cohérentes dans le but d'accomplir une analgésie somatique et viscérale de l'abdomen. Les preuves actuelles, principalement des rapports de cas, suggèrent que différentes variantes de QLB ont des effets analgésiques et des mécanismes d'action différents, bien que cela n'ait pas été formellement validé. En particulier, le QLB transmusculaire et le soi-disant QLB2 peuvent entraîner un bloc sensoriel plus large et plus long par rapport au bloc nerveux TAP (T4-L1 pour le bloc nerveux QL contre T6-T12 pour les blocs nerveux TAP) (Chiffres 1 et 2). Ce chapitre se concentre sur les principes sous-jacents du bloc TAP et des nouvelles techniques QLB, étant entendu que les informations sur ces dernières sont basées sur des preuves rares de qualité limitée car les études basées sur les résultats ne sont pas encore disponibles.

FIGURE 1. Le plan transverse de l'abdomen (TAP) et le nerf quadratus lumborum 1 (QL1) bloquent la vue antérieure. L'injection de 20 ml de produit de contraste dans le bloc nerveux TAP a entraîné la propagation postéro-latérale de la 12e côte à la crête iliaque. Le bloc nerveux QL1 après injection de 20 mL de produit de contraste a entraîné la diffusion du produit de contraste vers l'apophyse transverse céphalique le long du fascia thoraco-lombaire jusqu'aux 11e et 10e espaces intercostaux.

FIGURE 2. Plan transverse de l'abdomen (TAP) et bloc nerveux carré des lombes 1 (QL1) : vue postérieure. L'injection de 20 ml de produit de contraste dans le bloc nerveux TAP a entraîné la propagation postéro-latérale de la 12e côte à la crête iliaque. Après injection de 20 mL de produit de contraste, le bloc nerveux QL1 a entraîné la diffusion du produit de contraste vers l'apophyse transverse céphalique le long du fascia thoraco-lombaire jusqu'aux 11e et 10e espaces intercostaux.

ANATOMIE

Le plan transverse de l'abdomen est le plan fascial superficiel par rapport au muscle transverse de l'abdomen, la couche musculaire la plus interne de la paroi abdominale antérolatérale. La partie antérieure fibreuse supérieure du muscle se situe en arrière du muscle droit de l'abdomen et atteint le processus xiphoïde. Les aponévroses postérieures du transverse de l'abdomen et des muscles obliques internes fusionnent et s'attachent au fascia thoraco-lombaire (TLF). Dans le TAP, les nerfs segmentaires intercostaux, sous-costaux et L1 communiquent pour former les plexus TAP supérieur et inférieur, qui innervent la paroi abdominale antérolatérale, y compris le péritoine pariétal. Par conséquent, le bloc TAP nécessite une anesthésie du plexus TAP supérieur (également appelé sous-costal ou intercostal), ainsi que du plexus TAP inférieur, situé à proximité de l'artère iliaque circonflexe profonde.

L'approche sous-costale du bloc nerveux TAP anesthésie idéalement les nerfs intercostaux T6-T9 entre la gaine du rectus abdominis et le muscle transverse de l'abdomen. Le bloc nerveux TAP latéral dans la ligne médio-axillaire entre la cage thoracique et la crête iliaque ainsi qu'entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen devrait idéalement atteindre les nerfs intercostaux T10-T11 et le nerf sous-costal T12. A noter que l'ombilic est innervé par le nerf intercostal T10. Les nerfs segmentaires L1 dans le TAP ne sont pas couverts par le bloc nerveux TAP latéral et nécessitent un bloc nerveux TAP antérieur en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Une voie d'abord postérieure pour bloquer nerveusement les plexus TAP via le triangle de Petit a également été décrite. Les blocs nerveux TAP procurent une analgésie somatique de la paroi abdominale incluant le péritoine pariétal.

Le muscle quadratus lumborum (QL) se situe dans la paroi abdominale postérieure dorsolatérale au muscle psoas majeur (Figure 3). Le muscle QL provient de la partie postérieure de la crête iliaque et du ligament ilio-lombaire et s'insère sur la 12e côte et les apophyses transverses des vertèbres L1–L5. Le muscle QL participe à la flexion latérale du rachis lombaire.

FIGURE 3. Le muscle quadratus lumborum (QL) en quatre vues : A: Muscle QL du dos recouvert par les muscles érecteurs du rachis et latissimus dorsi. B: Muscle QL du dos, avec les muscles ES et LD retirés pour montrer l'origine et l'insertion du muscle QL. C: Muscle QL de face, sur le côté gauche le muscle psoas est coupé, montrant les branches ventrales des racines nerveuses spinales passant devant le QL. D: Coupe transversale du muscle QL montrant les muscles environnants et la relation QL avec le rein.

La solution fascia thoraco-lombaire se compose des couches antérieure, moyenne et postérieure (Figure 4). La couche postérieure du TLF forme une attache à la forte aponévrose membraneuse du grand dorsal. Les trois couches du TLF sont continues avec l'aponévrose postérieure fusionnée des muscles oblique interne et transverse de l'abdomen.

FIGURE 4. Les différentes couches du fascia thoraco-lombaire (TLF).

La couche postérieure du TLF recouvre la face superficielle de l'érecteur spinae. Dans la région lombaire, la couche postérieure s'étend des apophyses épineuses médialement au bord latéral de l'érecteur spinae, où elle fusionne avec la couche médiane du TLF et forme le soi-disant raphé latéral, qui est un pilier conjonctif dense qui s'étend de la crête iliaque à la 12e côte. La lame la plus profonde de la couche postérieure est appelée la gaine rétinaculaire paraspinale (PRS), qui encapsule les muscles érecteurs du rachis. Le triangle interfascial latéral (LIFT) est formé par la marge latérale du muscle érecteur de la colonne vertébrale (base), le PRS avec les couches postérieure et médiane du TLF (côtés) et le raphé latéral (apex). La couche médiane du TLF sépare les muscles QL et érecteur du rachis. La couche antérieure du TLF recouvre la face antérieure du muscle QL.

La solution fascia transversalis (TF) investit le tissu aréolaire sous-péritonéal pariétal dans la cavité abdominale. La surface externe du TF tapisse le côté profond des muscles transversus abdominis, QL et psoas. Le TF communique avec le fascia endothoracique postérieur au diaphragme où le TF est épaissi en tant que ligaments arqués médial et latéral, avec possibilité de propagation de l'injectat des compartiments musculaires majeurs du QL et du psoas vers l'espace paravertébral thoracique (Figure 5). Par conséquent, lorsque l'anesthésique local est injecté dans le plan fascial entre ces muscles dans la région lombaire, il pourrait se propager crânialement à l'espace paravertébral thoracique. La couche antérieure du TLF est fusionnée avec le TF. Les nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et sous-costal qui traversent le muscle QL se situent entre ce muscle et le TF. La quatre artères lombaires de chaque côté passe en arrière des muscles psoas major et QL, perce l'aponévrose du muscle transverse de l'abdomen et aboutit à l'intérieur du TAP (Figure 6).

FIGURE 5. Une coupe sagittale montrant les relations fasciales de l'espace paravertébral sous-endothoracique thoracique inférieur et de l'espace rétropéritonéal.

FIGURE 6. Coupe transversale du muscle quadratus lumborum (QL) et de sa relation avec les branches ventrales des racines nerveuses spinales (jaune) et les branches abdominales des artères lombaires (rouge).

Le pôle inférieur du rein se situe en avant du muscle QL et peut atteindre le niveau L4 avec une inspiration profonde. Par conséquent, cela doit être vérifié lors de la réalisation d'un bloc nerveux QL car le rein peut être séparé du muscle QL uniquement par la graisse périnéphrique, la couche postérieure du fascia rénal, le TF et la couche antérieure du TLF. En résumé, le rein doit toujours être visualisé avec des blocs nerveux QL pour éviter les lésions rénales.

En savoir plus sur Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle.

POSITIONNEMENT DU PATIENT ET SÉLECTION DE L'ÉQUIPEMENT

Pour les blocs nerveux QL, la position en décubitus latéral est préférée à la position couchée car elle offre une meilleure ergonomie et des sono-images pertinentes des structures neuraxiales. Un transducteur à ultrasons à réseau incurvé à basse fréquence (5 à 2 MHz) dans l'axe transversal est préféré pour visualiser les trois couches musculaires de la paroi abdominale latérale et le muscle QL.

Une aiguille de calibre 22 à biseau court est recommandée pour la technique d'injection unique, tandis qu'une aiguille Tuohy de calibre 18 à 21 et de 10 cm avec tubulure d'extension est utilisée pour les cathéters. Un stimulateur des nerfs périphériques peut être utile comme signal d'avertissement pour empêcher l'avancement de l'aiguille si l'aiguille est placée par erreur trop profondément et à côté du plexus lombaire.

En savoir plus sur Équipement pour blocs nerveux périphériques

TECHNIQUES DE BALAYAGE ET DE BLOCAGE NERVEUX

Bloc nerveux TAP sous-costal

Un transducteur linéaire est placé le long de la marge inférieure de la cage thoracique aussi médiale et crânienne que possible pour le bloc nerveux TAP sous-costal (Figure 7a). Le muscle droit de l'abdomen et sa gaine postérieure du droit sont visualisés avec le muscle transverse de l'abdomen en profondeur jusqu'à la gaine postérieure du droit.

FIGURE 7. Position du patient et du transducteur pour différentes approches de bloc nerveux TAP : sous-costal (A), latéral (B), antérieur (C), et postérieur (D).

La cible est le plan fascial entre la gaine du muscle droit postérieur et le muscle transverse de l'abdomen. L'aiguille est insérée au-dessus du rectus abdominis près de la ligne médiane et avancée de médial à latéral (alternativement, de latéral à médial). Le point final de l'injection est la propagation de l'anesthésique local entre la gaine postérieure du muscle droit et le bord antérieur du muscle transverse de l'abdomen. Suivez le lien pour Blocs nerveux troncaux et cutanés pour savoir comment effectuer un blocage du nerf droit de la gaine.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc TAP sous-costal avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). TA, transverse de l'abdomen ; PR, rectus abdominis ; IO, oblique interne ; EO, muscles obliques externes.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc TAP sous-costal. 

Bloc nerveux TAP latéral

Pour le bloc nerveux TAP latéral, un transducteur linéaire est placé dans le plan axial sur la ligne médio-axillaire entre le rebord sous-costal et la crête iliaque (Figure 7b). Les trois couches de muscles de la paroi abdominale sont visualisées : les obliques externes et internes ainsi que les muscles transverses de l'abdomen. La cible est le plan fascial entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen. L'aiguille est insérée dans la ligne axillaire antérieure et la pointe de l'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle atteigne le plan fascial entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen approximativement dans la ligne médio-axillaire.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc TAP latéral avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). EO, oblique externe ; IO, oblique interne ; muscles transversaux de l'abdomen.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc TAP latéral. 

Bloc nerveux TAP antérieur

Un transducteur linéaire est placé en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure pointant vers l'ombilic avec une caudade incliner pour le bloc nerveux TAP antérieur (Figure 7c). Les trois muscles de la paroi abdominale sont visualisés (voir discussion pour le bloc nerveux TAP latéral). La cible est le même plan fascial au niveau de l'artère iliaque circonflexe profonde. L'aiguille est insérée en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. La pointe de l'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle soit placée entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen adjacents à l'artère iliaque circonflexe profonde.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc TAP antérieur avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). EO, oblique externe ; IO, oblique interne ; muscles transversaux de l'abdomen.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc TAP antérieur.

Bloc nerveux TAP postérieur

Pour le bloc nerveux TAP postérieur, le transducteur linéaire est placé dans le plan axial de la ligne médio-axillaire et déplacé vers l'arrière jusqu'à la limite la plus postérieure du TAP entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen (Figure 7d). La cible est l'extrémité la plus postérieure du TAP. L'aiguille est insérée dans la ligne médio-axillaire et avancée vers l'arrière jusqu'à ce qu'elle atteigne l'extrémité postérieure du TAP.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc TAP postérieur avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). TA, transverse de l'abdomen ; IO, oblique interne ; EO, oblique externe ; QL, muscle quadratus lumborum.

 Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc TAP postérieur.

Bloc nerveux QL transmusculaire

Un transducteur à réseau incurvé pour le bloc nerveux transmusculaire QL (TQL) est placé dans le plan axial sur le flanc du patient juste crânial par rapport à la crête iliaque. Le « signe du trèfle » est visualisé : l'apophyse transverse de la vertèbre L4 est la tige, tandis que l'érecteur spinae en arrière, QL en latéral et le psoas major en avant représentent les trois feuilles du trèfle. La cible d'injection est le plan fascial entre les muscles majeurs du QL et du psoas (Figure 8). L'aiguille est insérée en utilisant une technique dans le plan de l'extrémité postérieure du transducteur à travers le muscle QL (Figure 9). L'injectat doit idéalement se propager du site d'injection à l'intérieur du plan fascial entre les muscles principaux QL et psoas jusqu'à l'espace paravertébral thoracique dans le but d'accomplir une analgésie somatique et viscérale segmentaire de T4 à L1. Les approches à l'aiguille des QLB sont présentées dans Figure 10.

FIGURE 8. Coupe transversale avec l'emplacement de la sonde à ultrasons. B : Image échographique de la paroi abdominale latérale. QL = carré des lombes ; PM = grand psoas ; ES = érecteur de la colonne vertébrale ; TP = processus transverse ; VB = corps vertébral (L4) ; TA = abdomen transversal ; IO = oblique interne ; EO = oblique externe ; LD = grand dorsal ; RP = espace rétropéritonéal ; P = espace péritonéal ; A = aorte ; flèches = plexus lombaire ; pointes de flèche = aponévrose transverse de l'abdomen.

FIGURE 9. Position du patient et du transducteur pour le QLB transmusculaire.

FIGURE 10. Trajectoire de l'aiguille pour les trois voies d'abord du bloc nerveux carré des lombes (QL) (QLB1, QLB2 et QLB3).

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc QL transmusculaire avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). EO, oblique externe ; IO, oblique interne ; TA, transverse de l'abdomen ; QL, carré des lombes ; PMM, grand psoas ; ESP, muscles érecteurs de la colonne vertébrale.

 Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Amorçage cognitif pour un bloc QL transmusculaire.

Bloc nerveux QL de type 1

Pour le bloc nerveux QL de type 1 (QL1), un transducteur linéaire est placé dans le plan axial de la ligne médio-axillaire et déplacé vers l'arrière jusqu'à ce que l'aponévrose postérieure du muscle transverse de l'abdomen devienne visible comme un puissant réflecteur spéculaire. La cible est juste profonde à l'aponévrose mais superficielle au TF à la marge latérale du muscle QL. Ceci est juste latéral au compartiment de la graisse pararénale. Le bloc nerveux QL1 est identique au bloc nerveux plan fascia transversalis. L'aiguille est insérée à partir de l'extrémité antérieure ou postérieure du transducteur et avancée jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille pénètre juste dans l'aponévrose postérieure du muscle transverse de l'abdomen. Un anesthésique local est injecté entre l'aponévrose et le TF au bord latéral du muscle QL. L'effet principal est l'anesthésie des branches cutanées latérales des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et sous-costal (T12–L1).

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc NQ1.

Bloc nerveux QL de type 2

Dans le bloc nerveux de type 2 QL (QL2), un transducteur linéaire est placé dans le plan axial de la ligne médio-axillaire et déplacé vers l'arrière comme dans le bloc nerveux QL1, jusqu'à ce que le LIFT, qui encapsule les muscles paraspinaux, devienne visible entre le latissimus dorsi et les muscles QL.

La cible est la couche profonde (la PRS) de la couche médiane du TLF. L'aiguille est insérée à partir de l'extrémité latérale du transducteur. La pointe de l'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle soit à l'intérieur de la couche médiane du TLF près du LIFT. L'anesthésique local est injecté par voie intrafasciale et fournit apparemment une analgésie équivalente au bloc nerveux TQL mais avec un début plus rapide. Le mécanisme d'action n'est pas bien compris.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc QL1 et QL2 avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). EO, oblique externe ; IO, oblique interne ; TA, transverse de l'abdomen ; QL, carré des lombes ; ESP, muscles érecteurs de la colonne vertébrale.

 Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc NQ2.

DOSE ET VOLUME D'ANESTHÉSIQUE LOCAL

Les blocs nerveux TAP ainsi que le bloc nerveux TQL et QLB1 sont des blocs nerveux «plan tissulaire» et nécessitent donc de grands volumes d'anesthésique local pour obtenir un bloc fiable. Pour chacun des blocs nerveux TAP, un volume minimum de 15 mL est recommandé. La dose d'anesthésique local doit être prise en compte pour la taille du patient afin de s'assurer qu'une dose maximale de sécurité n'est pas dépassée, en particulier avec les blocs nerveux TAP bilatéraux. La région QL est relativement vasculaire car les artères lombaires sont postérieures au muscle. L'absorption de l'anesthésique local dans la circulation dépend principalement de la vascularisation du site de dépôt. Comme le muscle QL est bien vascularisé et qu'un grand volume d'anesthésique local est nécessaire, la dose doit être calculée avec précision pour éviter des concentrations plasmatiques maximales élevées d'anesthésiques locaux dans ce type de bloc nerveux.

Pour plus d'informations, suivez le lien vers Pharmacologie clinique des anesthésiques locaux

INDICATIONS

La plupart des indications des blocs nerveux QL sont basées sur des rapports de cas et des expériences anecdotiques cliniques. Il n'y a pas d'études comparant l'innocuité et l'efficacité des trois types de bloc nerveux QL. Tableau 1 compare et résume les trois types de blocs nerveux QL.

TABLE 1. Principales caractéristiques des blocs nerveux QL.

 QLB1
QLB2
TQLB
Indications cliniquesChirurgie abdominale sous le nombril.Chirurgie abdominale au-dessus ou au-dessous de l'ombilic (tout type d'opération nécessitant une couverture de la douleur viscérale intra-abdominale et des incisions de la paroi abdominale jusqu'à T6)Chirurgie abdominale au-dessus ou au-dessous de l'ombilic (tout type d'opération nécessitant une couverture de la douleur viscérale intra-abdominale et des incisions de la paroi abdominale jusqu'à T6)
Dermatomes couvertsL1T4 à T12-L1 ; bloque les branches cutanées antérieures et latérales des nerfsT4 à T12-L1 ; bloque les branches cutanées antérieures et latérales des nerfs
Faiblesse des membres inférieursNon reportéNon reportéPotentielle
Propagation au plexus lombaireNon reportéNon reportéPotentielle
Entrée et approche de l'aiguilleAbdomen latéral près de la ligne axillaire postérieure, sous le rebord costal et au-dessus de la crête iliaque et en insérant l'aiguille dans le plan avec la sonde à matrice incurvée orientée axialement.Abdomen latéral près de la ligne axillaire postérieure, sous le rebord costal et au-dessus de la crête iliaque et en insérant l'aiguille dans le plan avec la sonde à matrice incurvée orientée axialement.Abdomen latéral près de la ligne axillaire postérieure, sous le rebord costal et au-dessus de la crête iliaque et en insérant l'aiguille dans le plan avec la sonde à matrice incurvée orientée axialement.
Complications potentiellesLes complications sont liées au manque de compréhension anatomique et d'expertise en matière d'aiguilles. Il est possible de perforer des structures intra-abdominales telles que les reins, le foie et la rate.Les complications sont liées au manque de compréhension anatomique et d'expertise en matière d'aiguilles. Il est possible de perforer des structures intra-abdominales telles que les reins, le foie et la rate.Les complications sont liées au manque de compréhension anatomique et d'expertise en matière d'aiguilles. Il est possible de perforer des structures intra-abdominales telles que les reins, le foie et la rate.
Site d'injectionEspace potentiel médian aux muscles de la paroi abdominale et latéral au muscle QL, bord antérolatéral du muscle QL, à la jonction avec le fascia transversalis, en dehors de la couche antérieure du TLF et du fascia transversalisEn arrière du muscle QL, à l'extérieur de la couche médiane du TLFEn avant du muscle QL, entre le QL et les muscles majeurs du psoas, à l'extérieur de la couche antérieure du TLF et du fascia transversalis, près du foramen intervertébral
Niveau de difficultéIntermédiaireIntermédiaireAvancé

Les différents blocs nerveux QL partagent les mêmes indications que le bloc nerveux TAP. Voici quelques exemples :

  • Résection du gros intestin, appendicectomie ouverte/laparoscopique et cholécystectomie
  • Césarienne, hystérectomie abdominale totale
  • Prostatectomie ouverte, chirurgie de transplantation rénale, néphrectomie, abdominoplastie, greffe osseuse de la crête iliaque
  • Iléostomie
  • Laparotomie exploratrice, blocs nerveux bilatéraux pour les incisions médianes

Conseils NYSORA


• Proche de l'apophyse transverse, le muscle QL apparaît fin tel qu'il est visualisé antéro-postérieur ; vu du flanc, le muscle semble beaucoup plus large.
• Utiliser le Doppler couleur avant l'insertion de l'aiguille pour détecter les artères lombaires sur la face postérieure du muscle QL ou tout autre gros vaisseau.
• Le QL est identifié en dedans du muscle transverse de l'abdomen. Les muscles grand dorsal et érecteur du rachis sont superficiels et plus hyperéchogènes.

RÉSUMÉ

Les différents blocs nerveux TAP peuvent fournir une analgésie somatique pour la chirurgie de la paroi abdominale. Les blocs nerveux QL peuvent fournir une analgésie somatique et viscérale à la fois de la paroi abdominale et des segments inférieurs de la paroi thoracique et pourraient donc être une modalité analgésique utile pour certaines chirurgies abdominales. Les blocs nerveux QL peuvent fournir une analgésie viscérale en raison de leur propagation paravertébrale et éventuellement épidurale. Les informations contenues dans ce chapitre sont basées sur les connaissances actuelles, étant entendu que des recommandations plus spécifiques sont en attente d'une base de données plus solide.

Références

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