Bloc paravertébral thoracique et lombaire - Repère et technique de stimulation nerveuse - NYSORA | NYSORA

Bloc paravertébral thoracique et lombaire – Repères et technique de stimulation nerveuse

Manoj K. Karmakar, Roy A. Greengrass, Malikah Latmore et Matthew Levin

BLOC PARAVERTÉBRAL THORACIQUE

Le bloc paravertébral thoracique (TPVB) est la technique d'injection d'un anesthésique local le long de la vertèbre thoracique près de l'endroit où les nerfs rachidiens émergent du foramen intervertébral. Cela produit un bloc nerveux unilatéral, segmentaire, somatique et sympathique, qui est efficace pour l'anesthésie et dans le traitement de la douleur aiguë et chronique d'origine unilatérale de la poitrine et de l'abdomen. On pense que Hugo Sellheim de Leipzig (1871–1936) a été le pionnier du TPVB en 1905. Kappis, en 1919, a développé la technique de l'injection paravertébrale, qui est comparable à celle actuellement utilisée.

Bien que le bloc paravertébral (PVB) ait été assez populaire au début des années 1900, il semble être tombé en disgrâce au cours de la dernière partie du siècle ; dont la raison n'est pas connue. En 1979, Eason et Wyatt ont popularisé la technique après avoir décrit le placement du cathéter paravertébral. Notre compréhension de l'innocuité et de l'efficacité du TPVB s'est considérablement améliorée au cours des 25 dernières années, avec un regain d'intérêt pour cette technique. Actuellement, il est utilisé non seulement pour l'analgésie mais aussi pour l'anesthésie chirurgicale, et son application a été étendue aux enfants. Introduction de ultrason à la pratique de l'anesthésie régionale a conduit à des efforts renouvelés pour accroître la sécurité et la cohérence des PVB.

Anatomie

L'espace paravertébral thoracique (TPVS) est un espace cunéiforme situé de part et d'autre de la colonne vertébrale (Figure 1). La plèvre pariétale forme la limite antérolatérale. La base est formée par le corps vertébral, le disque intervertébral et le foramen intervertébral avec son contenu.

L'apophyse transverse et le ligament costo-transversal supérieur forment la limite postérieure. Entre la plèvre pariétale en avant et le ligament costo-transversal supérieur en arrière se trouve une structure fibroélastique, le fascia endothoracique, qui est le fascia profond du thorax (Chiffres 1 à travers 3). Médialement, le fascia endothoracique est attaché au périoste du corps vertébral. Une couche de tissu conjonctif aréolaire lâche, le fascia sous-séreux, se situe entre la plèvre pariétale et le fascia endothoracique.

Par conséquent, il existe deux compartiments fasciaux potentiels dans le TPVS : le compartiment paravertébral extrapleural antérieur et le compartiment paravertébral sous-endothoracique postérieur (voir Chiffres 1 et un 2). Le TPVS contient du tissu adipeux dans lequel se trouvent le nerf intercostal (spinal), la branche dorsale, les vaisseaux intercostaux et les branches communicantes et en avant la chaîne sympathique. Les nerfs rachidiens sont segmentés en petits faisceaux et reposent librement dans le tissu adipeux du TPVS, ce qui les rend accessibles aux solutions anesthésiques locales injectées dans le TPVS. Le TPVS communique médialement avec l'espace épidural et latéralement avec l'espace intercostal.

Les TPVS de chaque côté de la vertèbre thoracique communiquent également entre eux à travers l'espace épidural et prévertébral. L'extension crânienne du TPVS est difficile à définir et peut varier considérablement ; cependant, il existe une propagation paravertébrale directe du produit de contraste radio-opaque de l'espace paravertébral thoracique à l'espace paravertébral cervical, indiquant une continuité anatomique. Le TPVS communique également caudalement à travers les ligaments arqués médial et latéral avec l'espace rétropéritonéal derrière le fascia transversalis, où se trouvent les nerfs rachidiens lombaires.

En savoir plus sur Anatomie neuraxiale.

FIGURE 1. Anatomie de l'espace paravertébral thoracique, de la cage thoracique et des nerfs intercostaux.

FIGURE 2. Anatomie transversale de la vertèbre et de la paroi thoracique démontrant la relation entre l'espace paraveretbral, les ganglions sympathiques, les nerfs rachidiens et intercostaux.

FIGURE 3. Coupe sagittale passant par l'espace paravertébral thoracique.

Mécanisme de blocage et distribution de l'anesthésie

TPVB produit un bloc nerveux somatique et sympathique ipsilatéral (Figure 4) en raison d'un effet direct de l'anesthésique local sur les nerfs somatiques et sympathiques dans le TPVS, extension dans l'espace intercostal latéralement, et l'espace épidural médialement. La contribution globale de la propagation épidurale à la distribution dermatomale de l'anesthésie après un TPVB n'est pas bien définie. Cependant, un certain degré de propagation ipsilatérale de l'anesthésique local vers l'espace péridural se produit probablement chez la majorité des patients, entraînant une plus grande distribution de l'anesthésie que celle qui se produit avec la propagation paravertébrale seule. La distribution dermatomale de l'anesthésie après une seule injection d'un grand volume varie et est souvent imprévisible, mais les solutions injectées se propagent régulièrement à la fois en céphalée et en caudade jusqu'au site d'injection dans une certaine mesure (Figure 5). Néanmoins, la technique d'injection multiple, où de petits volumes (3 à 4 ml) d'anesthésique local sont injectés à plusieurs niveaux thoraciques contigus, est préférable à une injection unique à grand volume. Ceci est particulièrement important lorsqu'une anesthésie fiable sur plusieurs dermatomes thoraciques ipsilatéraux est souhaitée, comme lorsque le TPVB est utilisé pour l'anesthésie lors d'une chirurgie mammaire. Une anesthésie segmentaire controlatérale, adjacente au site d'injection, survient chez environ 10 % des patients après une injection unique de TPVB et peut être due à une propagation péridurale ou prévertébrale.

FIGURE 4. Anesthésie thoracique segmentaire réalisée avec des blocs paravertébraux.

FIGURE 5. Etalement de 3 mL de solution anesthésique locale après un bloc paravertébral (rachis lombaire).

Une anesthésie symétrique bilatérale due à une extension péridurale étendue ou à une injection intrathécale involontaire dans un manchon dural peut survenir, en particulier lorsque l'aiguille est dirigée vers la médiane ou lorsqu'un plus grand volume d'anesthésique local (> 25 ml) est utilisé. Pour cette raison, les patients doivent être surveillés en utilisant la même vigilance et les mêmes méthodes que ceux utilisés pour l'injection à l'aide du dispositif d'injection unique à grand volume. péridurale. Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique homolatéraux peuvent également être occasionnellement atteints après des injections paravertébrales thoraciques inférieures. Cela est dû soit à la propagation épidurale, soit à la propagation fasciale sous-endothoracique étendue à l'espace rétropéritonéal où se trouvent les nerfs rachidiens lombaires. L'effet de la gravité sur la propagation dermatomique de l'anesthésie après TPVB est inconnu, mais il peut y avoir une tendance à la mise en commun préférentielle de la solution injectée vers les niveaux dépendants.

  • Technique

Il est préférable d'effectuer la TPVB avec le patient en position assise car l'anatomie de surface est mieux visualisée et les patients sont souvent plus à l'aise. Cependant, lorsque cela n'est pas possible ou pratique, le TPVB peut également être effectué avec le patient en position latérale ou en décubitus ventral. Le nombre et les niveaux d'injections sont choisis en fonction de la diffusion souhaitée de l'anesthésie locale. Dans cet exemple, la description du TPVB pour la chirurgie mammaire est décrite. Les repères de surface sont identifiés et marqués avec un marqueur de peau avant le placement du bloc (Figure 6). Des marquages ​​cutanés sont également réalisés à 2.5 cm latéralement à la ligne médiane aux niveaux thoraciques à bloquer.

FIGURE 6. Repères de surface des blocs paravertébraux thoraciques.

Ces marques indiquent les sites d'insertion de l'aiguille et doivent se trouver sur l'apophyse transverse de la vertèbre (Figure 7). A plateau d'anesthésie régionale standard est préparé et une asepsie stricte doit être maintenue pendant la mise en place du bloc. Une aiguille Tuohy de calibre 22 est recommandée pour le TPVB (Figure 8). Idéalement, l'aiguille devrait avoir des marques de profondeur sur sa tige. Sinon, un protège-profondeur (voir Figure 8) est recommandé. Un kit péridural est utilisé si l'insertion d'un cathéter dans le TPVS est prévue. Le TPVB nécessite une prémédication appropriée pour garantir l'acceptation et le confort du patient lors de la mise en place du bloc.

 

FIGURE 7. Relation entre les processus épineux et transverses.

FIGURE 8. Aiguilles couramment utilisées pour un bloc paravertébral thoracique à injection unique ou multiple. Notez le protège-profondeur qui est attaché à l'aiguille pour l'évaluation de la profondeur.

Technique de perte de résistance

Il existe plusieurs techniques différentes de TPVB. La technique classique consiste à provoquer une perte de résistance. La peau et les tissus sous-jacents sont infiltrés avec de la lidocaïne à 1 %, et l'aiguille de bloc est insérée perpendiculairement à la peau dans tous les plans pour entrer en contact avec l'apophyse transverse de la vertèbre. Notez qu'en raison de l'angulation aiguë des épines thoraciques dans la région médiothoracique, l'apophyse transverse qui est contactée est celle de la vertèbre inférieure (Chiffres 9 et un 10).

FIGURE 9. Relation entre les apophyses épineuses et transverses au niveau thoracique. En raison de la forte angulation vers le bas des apophyses épineuses au niveau thoracique, l'aiguille insérée au niveau de l'apophyse épineuse entre en contact avec l'apophyse transverse qui appartient à la vertèbre située en dessous.

FIGURE 10. Technique de "marcher" le processus transverse. A : L'aiguille est représentée en contact avec l'apophyse transverse. B : L'aiguille est représentée marchant sur la face supérieure de l'apophyse transverse. Marcher par le bas peut être plus sûr au niveau thoracique.

La profondeur à laquelle l'apophyse transverse est contactée varie (3 à 4 cm) et dépend de la corpulence de l'individu et du niveau auquel l'aiguille est insérée. La profondeur est plus profonde au niveau du rachis cervical et lombaire et moins profonde au niveau thoracique.

Lors de l'insertion de l'aiguille, il est possible de manquer l'apophyse transverse et de perforer par inadvertance la plèvre. Il est donc impératif de rechercher et de prendre contact avec l'apophyse transverse avant d'avancer l'aiguille trop profondément et de risquer une ponction pleurale. Pour minimiser cette complication, l'aiguille de bloc doit initialement être insérée uniquement à une profondeur maximale de 4 cm au niveau thoracique et de 5 cm au niveau cervical et lombaire. Si l'os n'est pas en contact, il faut supposer que l'aiguille se trouve entre deux apophyses transverses adjacentes. L'aiguille doit être retirée jusqu'au tissu sous-cutané et réinsérée en direction céphalique ou caudale à la même profondeur (4 cm) jusqu'à ce que l'os soit en contact.

Si l'os n'est toujours pas rencontré, l'aiguille est avancée d'un centimètre supplémentaire et la procédure ci-dessus répétée jusqu'à ce que l'apophyse transverse soit identifiée. L'aiguille est ensuite passée au-dessus ou au-dessous (plus sûr) du processus transverse et progressivement avancée jusqu'à ce qu'une perte de résistance soit provoquée lorsque l'aiguille traverse le ligament costo-transversal supérieur dans le TPVS (Figure 11; voir Figure 3).

FIGURE 11. Technique du bloc paravertébral. L'aiguille (1) est d'abord avancée pour entrer en contact avec l'apophyse transverse (4), puis redirigée vers la partie céphalique (2) ou caudade pour sortir de l'apophyse transverse et entrer dans l'espace paravertébral. Les autres structures représentées sont l'apophyse épineuse (3) et la dispersion du colorant dans l'espace paravertébral et le sillon intercostal.

Conseils NYSORA

  • Il est recommandé de "marcher" sur la partie inférieure de l'apophyse transverse au cas où l'aiguille aurait touché la côte plutôt que l'apophyse transverse. Lorsque cela se produit, marcher hors de la côte céphalique peut entraîner un pneumothorax.
  • Cela se produit généralement à moins de 1.0–1.5 cm du bord supérieur de l'apophyse transverse (voir Figure 3). Bien qu'un « pop » ou un « donner » subtil puisse être apprécié lorsque l'aiguille traverse le processus costo-transversal supérieur, il ne faut pas s'y fier entièrement. Au lieu de cela, la profondeur de placement de l'aiguille doit être guidée par le contact osseux initial (processus transverse de la peau + 1.0 à 1.5 cm).

Technique de distance prédéterminée

Le TPVB peut également être réalisé en avançant l'aiguille d'une distance prédéterminée fixe (1 cm) une fois que l'aiguille est sortie de l'apophyse transverse, sans provoquer de perte de résistance (Figure 12A et un B). Les partisans de cette technique l'ont utilisée avec beaucoup de succès avec un faible risque de pneumothorax. L'utilisation d'un marqueur de profondeur est recommandée pour éviter une ponction pleurale ou pulmonaire par inadvertance.

FIGURE 12. Angle de l'aiguille pour entrer en contact avec l'apophyse transverse (A) et pour sortir de l'apophyse transverse vers le bas (B). Une fois l'apophyse transverse contactée, l'aiguille est retirée et insérée 1.5 cm plus profondément en faisant attention aux repères de profondeur ou en utilisant un bouchon en caoutchouc (Figure 8).

Conseils NYSORA

  • Effectuer TPVB avec le patient en position assise.
  • Les repères de surface doivent toujours être identifiés et marqués avec un marqueur cutané.
  • Utilisez des aiguilles avec des repères de profondeur pour faciliter l'estimation de la profondeur d'insertion.
  • Il est impératif de rechercher et de prendre contact avec l'apophyse transverse avant d'avancer l'aiguille plus loin.
  • La profondeur à laquelle le processus transverse est contacté varie chez le même patient à différents niveaux thoraciques. Il est le plus profond dans la région cervicale, thoracique supérieure et inférieure, et le moins profond dans la région médiothoracique.
  • L'aiguille ne doit pas être avancée de plus de 1.5 cm au-delà du contact avec l'apophyse transverse.
  • Éviter de diriger l'aiguille médialement pour éviter une mésaventure épidurale ou intrathécale par inadvertance.

  • Placement du cathéter paravertébral thoracique

Si un TPVB continu (CTPVB) est prévu, un cathéter est inséré à travers une aiguille Tuohy dans le TPVS. Contrairement au cathétérisme péridural, une certaine résistance est couramment rencontrée lors de l'insertion du cathéter paravertébral. Cela peut être facilité en injectant 5 à 10 ml de solution saline pour créer un espace avant l'insertion du cathéter. Un passage inhabituellement homogène du cathéter devrait éveiller la suspicion d'un placement interpleural. La méthode la plus sûre et la plus simple pour placer un cathéter dans le TPVS est peut-être de le placer sous vision directe depuis l'intérieur de la cavité thoracique ouverte. Évidemment, cela nécessite un thorax ouvert et se fait donc exclusivement chez les patients subissant une thoracotomie.

Cette technique consiste à réfléchir la plèvre pariétale depuis le bord postérieur de la plaie sur les corps vertébraux sur plusieurs segments thoraciques, créant ainsi une poche paravertébrale extrapleurale (Figure 13) dans lequel un cathéter inséré par voie percutanée est placé contre les angles des côtes exposées. La plèvre est recollée à la paroi thoracique et le thorax est fermé. Cette méthode peut être combinée très efficacement avec une injection paravertébrale thoracique percutanée, monocoup, pré-incisionnelle pour fournir une analgésie périopératoire pendant la chirurgie thoracique.

FIGURE 13. A : Mise en place d'un cathéter paravertébral extrapleural sous vision directe chez un nourrisson. La figure montre une pince artérielle incurvée qui a été insérée dans la poche paravertébrale extrapleurale qui a été créée en réfléchissant la plèvre pariétale de la marge postérieure de la plaie sur les corps vertébraux sur plusieurs dermatomes thoraciques. B : Mise en place d'un cathéter paravertébral extrapleural sous vision directe chez un nourrisson. La figure montre une aiguille de Tuohy qui a été insérée de l'espace intercostal inférieur dans l'espace paravertébral thoracique ; .ie, la poche paravertébrale extrapleurale précédemment créée. Un cathéter est ensuite inséré à travers l'aiguille de Tuohy et fixé en place contre les angles des côtes exposées, après quoi la plèvre est réapposée et la poitrine est fermée.

Conseils NYSORA

  • L'injection d'une solution saline ou d'un bolus d'anesthésique local avant l'insertion du cathéter facilite l'insertion d'un cathéter.
  • Le passage très facile du cathéter (> 6 cm) doit faire suspecter un placement intrapleural.- Le cathéter ne doit pas être inséré > 3 cm pour empêcher sa migration vers l'espace épidural.

Les indications

Le TPVB est indiqué pour l'anesthésie et l'analgésie lors d'interventions chirurgicales unilatérales au niveau du thorax et de l'abdomen. Les indications fréquemment signalées sont répertoriées dans Tableau 1. L'utilisation de TPVB bilatérale a également été rapportée.

TABLE 1. Indications du bloc paravertébral thoracique.

Anesthésie
Chirurgie mammaire
Herniorraphie (anesthésie thoraco-lombaire)
Exploration des plaies thoraciques
Analgésie postopératoire (dans le cadre d'un régime analgésique équilibré)
Thoracotomie
Chirurgie thoraco-abdominale de l'oesophage
Chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée
Cholécystectomie
Chirurgie rénale
Chirurgie mammaire
Herniorraphie
Résection hépatique
Appendicectomie
Chirurgie cardiaque mini-invasive
Chirurgie cardiaque conventionnelle (TPVB bilatérale)
Gestion de la douleur chronique
Névralgie bénigne et maligne
Divers
Névralgie post-zostérienne
Soulagement des douleurs thoraciques pleurétiques
Côtes fracturées multiples
Traitement de l'hyperhydrose
Douleur de la capsule hépatique après un traumatisme contondant de l'abdomen
Abréviation : TPVB, bloc paravertébral thoracique.

Contre-indications

Les contre-indications au TPVB comprennent l'infection au site de injection, allergie aux anesthésiques locaux, empyème et masse néoplasique occupant l'espace paravertébral. Coagulopathie, troubles hémorragiques ou patients recevant anticoagulant les médicaments sont une contre-indication relative au TPVB. Il faut faire preuve de prudence chez les patients atteints de cyphoscoliose ou de colonne vertébrale déformée et chez ceux qui ont déjà subi une chirurgie thoracique. La déformation thoracique chez le premier peut prédisposer à une ponction thécale ou pleurale accidentelle, et l'anatomie paravertébrale altérée due à l'oblitération fibreuse de l'espace paravertébral ou aux adhérences du poumon à la paroi thoracique chez le second peut prédisposer à la ponction pulmonaire.

Choix de l'anesthésique local

Étant donné que le TPVB n'entraîne pas de faiblesse motrice des extrémités, une analgésie de longue durée est presque toujours souhaitable avec le TPVB. Par conséquent, des médicaments anesthésiques locaux à action prolongée sont généralement utilisés. Ceux-ci comprennent la bupivacaïne ou la lévobupivacaïne 0.5 % et la ropivacaïne 0.5 %. Pour le TPVB à injection unique, 20 à 25 ml d'anesthésique local sont injectés en aliquotes, tandis que pour le TPVB à injections multiples, 4 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés à chaque niveau prévu. La dose maximale d'anesthésique local doit être ajustée chez les patients âgés, mal nourris et fragiles.

Le TPVS est bien vascularisé, ce qui entraîne une absorption relativement rapide de l'anesthésique local dans la circulation systémique. Par conséquent, la concentration plasmatique maximale de l'agent anesthésique local est atteinte rapidement. L'épinéphrine (2.5 à 5.0 mcg/mL) contenant des solutions anesthésiques locales peut être utilisée lors de l'injection initiale car elle réduit l'absorption systémique et réduit ainsi le potentiel de toxicité.

L'épinéphrine aide également à augmenter la dose maximale autorisée d'anesthésique local. La durée de l'anesthésie après TPVB varie de 3 à 4 h, mais l'analgésie dure souvent beaucoup plus longtemps (8 à 18 h). Si une TPVB continue (CTPVB) est prévue, par exemple, pour une analgésie postopératoire après une thoracotomie ou un soulagement continu de la douleur pour plusieurs côtes fracturées, une infusion de bupivacaïne ou de lévobupivacaïne à 0.25 % ou de ropivacaïne à 0.2 % à raison de 0.1 à 0.2 mL/kg/h est débutée après l'injection initiale en bolus et poursuivie pendant 3 à 4 jours ou selon les indications. D'après notre expérience, l'utilisation d'une concentration plus élevée d'anesthésique local (p. ex. bupivacaïne 0.5 % au lieu de 0.25 %) pour le CTPVB n'entraîne pas une meilleure qualité d'analgésie et peut augmenter le risque de anesthésie locale toxicité.

Conseils NYSORA

  • Envisagez d'utiliser de la lidocaïne ou de la chloroprocaïne pour l'infiltration cutanée et sous-cutanée afin de réduire la dose totale de l'anesthésique local à action prolongée plus toxique.
  • Utiliser un anesthésique local à action prolongée contenant de l'épinéphrine (p. ex., 1:200 000 ou 1:400 000) car il réduit l'absorption systémique et, par conséquent, le potentiel de toxicité systémique.
  • La dose d'anesthésique local doit être ajustée chez les personnes âgées et celles présentant une insuffisance des fonctions hépatique et rénale.

Prise en charge pratique du bloc paravertébral thoracique

Chirurgie mammaire

L'injection paravertébrale thoracique d'un anesthésique local à plusieurs niveaux (C7 à T6) en conjonction avec une sédation intraveineuse est efficace pour l'anesthésie chirurgicale lors d'une chirurgie mammaire majeure (Figure 14). L'apophyse épineuse C7 est l'apophyse épineuse cervicale la plus importante; le bord inférieur de l'omoplate correspond à T7. Par rapport aux patientes qui ne reçoivent qu'une anesthésie générale (AG), les patientes qui reçoivent une TPVB à injections multiples pour une chirurgie mammaire majeure ont moins de douleur postopératoire, nécessitent moins d'analgésiques et ont moins de nausées et de vomissements après la chirurgie.

FIGURE 14. R : Chirurgie de reconstruction mammaire extensive réalisée sous bloc paravertébral. B : Le patient est sous sédation à l'aide d'une perfusion de propofol. Les images montrent à quel point les blocs paravertébraux puissants peuvent être à la fois des techniques anesthésiques et analgésiques.

Cependant, pour utiliser efficacement la technique d'injection multiple TPVB pour l'anesthésie lors d'une chirurgie mammaire, il faut comprendre l'innervation complexe du sein. La paroi thoracique antérieure et latérale reçoit l'innervation sensorielle des branches cutanées antérieures et latérales des nerfs intercostaux (T2 à T6), de l'aisselle (T1-T2), de la région sous-claviculaire des nerfs supraclaviculaires (C4-C5) et des nerfs pectoraux. muscles des nerfs pectoraux latéral (C5-C6) et médial (C7-C8).

Il peut également y avoir un chevauchement de l'innervation sensorielle du côté controlatéral de la poitrine. Cette innervation complexe du sein à partir des segments rachidiens C4-T6 explique pourquoi le TPVB peut ne pas fournir une anesthésie complète pour la dissection sur le muscle pectoral ou la région sous-claviculaire. Cependant, cela peut être surmonté avec une sédation appropriée pendant la chirurgie ainsi que par des injections d'anesthésique local par le chirurgien en peropératoire dans les zones sensibles. Injection d'un anesthésique local par voie sous-cutanée le long du bord inférieur de la clavicule ou pour effectuer une bloc du plexus cervical afin d'anesthésier les nerfs supraclaviculaires (C4-C5) minimisera l'inconfort et les besoins sédatifs et analgésiques pendant la chirurgie.

Une combinaison de midazolam, de perfusion de propofol ou d'opioïde IV peut être utilisée pour apporter un confort aux patients en peropératoire. La dexmédétomidine, un agoniste hautement sélectif des récepteurs α2-adrénergiques, avec ses propriétés sédatives, analgésiques et de dépression respiratoire minimale ou nulle, est une alternative utile à la sédation lors d'une chirurgie mammaire sous TPVB.

Lorsqu'elle est associée à une anesthésie générale, une injection unique de TPVB avec de la ropivacaïne (2 mg/kg diluée à 20 mL avec une solution saline à 0.9 %) avec de l'épinéphrine au 1/200 000, effectuée avant l'induction de l'AG, peut être utilisée. Cela fournit une excellente analgésie postopératoire, réduit les besoins analgésiques postopératoires, réduit les vomissements postopératoires, facilite la reprise plus précoce de l'apport de liquide oral, réduit le déclin postopératoire de la fonction respiratoire et augmente la récupération de la mécanique respiratoire postopératoire.

Soulagement de la douleur post-thoracotomie
Le CTPVB est une méthode efficace d'analgésie après thoracotomie (Figure 15). Idéalement, la TPVB doit être établie avant l'incision de thoracotomie, via un cathéter inséré par voie percutanée, et poursuivie pendant 4 à 5 jours après la chirurgie. Cependant, si un cathéter paravertébral extrapleural est placé sous vision directe depuis l'intérieur de la poitrine pendant la chirurgie, une injection unique de TPVB peut être effectuée au niveau de l'incision de thoracotomie avant l'incision chirurgicale, et une perfusion continue d'anesthésique local est commencée. après la pose du cathéter. L'analgésie obtenue par le CTPVB est comparable à analgésie péridurale mais avec moins d'hypotension, de rétention urinaire et d'effets secondaires couramment observés avec l'administration épidurale d'opioïdes. Le besoin en opioïdes avec une telle approche est significativement réduit par le CTPVB, et l'analgésie est supérieure à l'IVPCA seul.

FIGURE 15. Blocs paravertébraux thoraciques chez les patients après thoracotomie. Une séquence typique de toucher l'apophyse transverse (A) et de marcher 1 cm plus profondément vers l'apophyse transverse en haut ou en bas (B).

Côtes fracturées multiples
Le TPVB est une méthode efficace pour soulager la douleur chez les patients présentant des côtes fracturées multiples unilatérales. Une seule injection paravertébrale thoracique de 25 mL de bupivacaïne 0.5 % soulage la douleur pendant une durée moyenne de 10 h et améliore la fonction respiratoire et les gaz du sang artériel. Pour éviter la récurrence de la douleur et la détérioration de la fonction respiratoire, un cathéter paravertébral thoracique peut être inséré à mi-chemin entre la côte fracturée la plus haute et la plus basse, et un CTPVB peut être débuté après l'administration du bolus initial.

Le CTPVB en association avec un AINS procure un soulagement continu de la douleur et produit une amélioration durable des paramètres respiratoires et de l'oxygénation artérielle. Étant donné que le TPVB ne provoque pas de rétention urinaire ni n'affecte la fonction motrice des membres inférieurs, il est utile chez les patients ayant plusieurs côtes fracturées qui ont également un traumatisme rachidien lombaire concomitant car il permet également une bilan neurologique pour les signes de compression de la moelle épinière.

Considérations pharmacocinétiques

Des doses relativement importantes d'anesthésiques locaux sont couramment utilisées pendant le CTPVB. Par conséquent, il existe un potentiel de toxicité anesthésique locale, et les patients doivent être étroitement surveillés pendant le CTPVB et la perfusion arrêtée si des signes apparaissent. Au cours d'une perfusion paravertébrale thoracique prolongée, il y a une accumulation progressive d'anesthésique local dans le plasma, et la concentration plasmatique du médicament peut dépasser le seuil de toxicité pour le système nerveux central (p. ex., 2.0 à 4.5 mcg/mL pour la bupivacaïne). Malgré l'accumulation systémique, la toxicité des anesthésiques locaux est rare. Cela peut être le cas parce que, bien que la concentration plasmatique totale de l'anesthésique local augmente après l'opération, la fraction libre du médicament reste inchangée et peut être due à l'augmentation postopératoire de la concentration en glycoprotéine acide α1, la protéine qui se lie aux médicaments anesthésiques locaux. . Il y a également une plus grande augmentation de l'énantiomère S-bupivacaïne, qui est associé à une toxicité plus faible, que l'énantiomère R. En raison des risques d'accumulation systémique et de toxicité de l'anesthésique local lors d'une perfusion paravertébrale prolongée, il est préférable d'utiliser un anesthésique local à faible potentiel de toxicité, tel que la ropivacaïne. Il faut aussi faire preuve de prudence dans personnes âgées et chez les patients fragiles ainsi que chez les patients présentant une insuffisance hépatique et rénale.

Complications et comment les éviter

D'après les données publiées, l'incidence des complications après TPVB est relativement faible et varie de 2.6 % à 5 %. Ceux-ci comprennent la ponction vasculaire (3.8 %), l'hypotension (4.6 %), la ponction pleurale (1.1 %) et le pneumothorax (0.5 %). Contrairement au thoracique anesthésie péridurale, l'hypotension est rare chez les patients normovolémiques après TPVB car le bloc sympathique est unilatéral. Cependant, le TPVB peut révéler une hypovolémie et entraîner une hypotension. Par conséquent, le TPVB doit être utilisé avec prudence chez les patients hypovolémiques ou hémodynamiquement labiles. Néanmoins, l'hypotension est rare même après TPVB bilatérale, probablement en raison de la nature segmentaire du bloc sympathique bilatéral.

La ponction pleurale et le pneumothorax sont deux complications qui dissuadent souvent les anesthésistes de réaliser un TPVB. La ponction pleurale accidentelle est rare après TPVB et peut ne pas entraîner de pneumothorax, qui est généralement mineur et peut être géré de manière conservatrice. Des indices suggérant une ponction pleurale lors d'un TPVB ont prononcé une perte de résistance lorsque l'aiguille pénètre dans la cavité thoracique, une toux, l'apparition de douleurs aiguës à la poitrine ou à l'épaule ou une hyperventilation soudaine. Contrairement à la croyance commune, l'air ne peut pas être aspiré à travers l'aiguille à moins que le poumon ne soit également perforé par inadvertance ou que l'air qui a pu pénétrer dans la cavité pleurale lors du retrait du stylet ne soit aspiré. Ces patients doivent être étroitement surveillés pour le développement possible d'un pneumothorax. Il convient de garder à l'esprit que le pneumothorax peut être retardé et qu'une radiographie pulmonaire prise trop tôt pour exclure un pneumothorax peut ne pas être concluante. Même une étude de contraste radiologique utilisant une radiographie thoracique peut être difficile à interpréter car le contraste intrapleural se disperse rapidement, ne définit aucun plan anatomique spécifique et a tendance à se propager aux angles diaphragmatiques ou à la fissure horizontale. Toxicité anesthésique locale systémique peut survenir en raison d'une injection intravasculaire accidentelle ou de l'utilisation d'une dose excessive d'anesthésique local. La solution anesthésique locale doit être injectée en aliquotes et la posologie doit être adaptée chez le patient âgé et fragile. Une solution d'anesthésique local contenant de l'épinéphrine est suggérée pour permettre la reconnaissance de l'injection intravasculaire et réduire l'absorption de l'anesthésique local dans la circulation systémique. Involontaire épidurale, injection sous-durale ou intrathécale et anesthésie rachidienne peut également se produire. Les données publiées suggèrent que ces complications sont plus fréquentes lorsque l'aiguille est dirigée médialement, mais peuvent également survenir avec une aiguille normalement positionnée en raison de la proximité de l'aiguille avec la coiffe durale et le foramen intervertébral. Par conséquent, l'aiguille ne doit jamais être dirigée médialement et il faut veiller à exclure une injection intrathécale en effectuant systématiquement un test d'aspiration avant l'injection. Un syndrome de Horner ipsilatéral transitoire peut parfois se développer après TPVB. Cela est dû à la propagation céphalique de l'anesthésique local au ganglion stellaire ou aux fibres préganglionnaires des premiers segments de la moelle épinière thoracique. Un syndrome de Horner bilatéral a également été rapporté et peut être dû à une propagation épidurale ou à une propagation prévertébrale au ganglion stellaire controlatéral. Des changements sensoriels dans le bras et les membres inférieurs peuvent également survenir après un TPVB. Le premier est dû à la propagation de l'anesthésique local aux composants inférieurs du plexus brachial ipsilatéral (C8 et T1), et le second est dû à la propagation étendue du fascia sous-endothoracique à l'espace rétropéritonéal ipsilatéral où se trouvent les nerfs rachidiens lombaires (discuté plus tôt) , mais la propagation épidurale en tant que cause ne peut être exclue. Le bloc moteur ou l'anesthésie symétrique bilatérale impliquant le membre inférieur est rare. Cela suggère généralement une propagation épidurale importante et peut être plus fréquent si de grands volumes d'anesthésique local (> 25 à 30 ml) sont injectés à un seul niveau. Par conséquent, si une large diffusion segmentaire de l'anesthésie est souhaitée, il est préférable d'effectuer la technique des injections multiples ou d'injecter un plus petit volume d'anesthésique local à plusieurs niveaux distants de quelques dermatomes.

BLOC PARAVERTÉBRAL LOMBAIRE

Le bloc paravertébral lombaire (LPVB) est techniquement similaire à un TPVB mais en raison de différences d'anatomie entre les espaces paravertébraux thoracique et lombaire, les deux techniques paravertébrales sont décrites séparément. Le LPVB est utilisé le plus souvent en association avec un TPVB, comme bloc paravertébral thoraco-lombaire, pour l'anesthésie chirurgicale lors d'une herniorraphie inguinale.

Anatomie

L'espace paravertébral lombaire (LPVS) est limité antérolatéralement par le muscle grand psoas ; médialement par les corps vertébraux, les disques intervertébraux et le foramen intervertébral avec son contenu ; et en arrière par l'apophyse transverse et les ligaments qui s'interposent entre les apophyses transverses adjacentes. Contrairement au TPVS, qui contient du tissu adipeux, le LPVS est occupé principalement par le muscle majeur du psoas. Le muscle grand psoas est composé d'une partie antérieure charnue qui forme la majeure partie du muscle et d'une partie postérieure accessoire fine. Le volume principal provient de la surface antérolatérale des corps vertébraux et la partie accessoire provient de la surface antérieure de l'apophyse transverse. Les deux parties fusionnent pour former le muscle majeur du psoas, sauf près des corps vertébraux où les deux parties sont séparées par un mince fascia dans lequel se trouvent les racines nerveuses rachidiennes lombaires et les veines lombaires ascendantes. Les branches ventrales des racines nerveuses rachidiennes lombaires s'étendent latéralement dans ce plan intramusculaire formé par les deux parties du muscle grand psoas et forment le plexus lombaire au sein de la substance du muscle grand psoas. Le muscle psoas est enveloppé d'une gaine fibreuse, "la gaine du psoas", qui se prolonge latéralement par le fascia recouvrant le muscle quadratus lumborum. Au cours d'une LPVB, l'anesthésique local est injecté en avant du processus transverse dans un espace triangulaire entre les deux parties du muscle majeur du psoas contenant la racine nerveuse spinale lombaire. Le LPVS communique médialement avec l'espace épidural.

Une série d'arcs tendineux s'étend à travers les parties resserrées des corps vertébraux lombaires, qui sont traversées par les artères et veines lombaires et les fibres sympathiques. Ces arcs tendineux peuvent fournir une voie pour la propagation de l'anesthésique local du LPVS à la surface antérolatérale du corps vertébral, à l'espace prévertébral et au côté controlatéral et peuvent être la voie par laquelle la chaîne sympathique lombaire ipsilatérale peut parfois être impliquée.

En savoir plus sur Anatomie neuraxiale.

  • Mécanisme de blocage et distribution de
    Anesthésie

Une injection paravertébrale lombaire produit une anesthésie dermatomique ipsilatérale (Figure 16) par un effet direct de l'anesthésique local sur les nerfs rachidiens lombaires et par extension médiale dans l'espace épidural via le foramen intervertébral. L'apport de propagation péridurale La distribution globale de l'anesthésie après une LPVB est inconnue mais survient probablement chez la majorité des patients et dépend du volume d'anesthésique local injecté à un niveau donné.

FIGURE 16. Répartition segmentaire de l'anesthésie avec niveaux paravertébraux lombaires.

Un bloc sympathique ipsilatéral peut également survenir en raison de la propagation épidurale ou de la propagation de l'anesthésique local vers l'avant via les arcs tendineux jusqu'aux rameaux communicants ou à la chaîne sympathique lombaire.

  • Technique

Le bloc paravertébral lombaire peut être réalisé avec le patient en position assise, latérale ou couchée. Les repères de surface doivent être identifiés et marqués avec un marqueur de peau avant le placement des blocs. L'apophyse épineuse de la vertèbre aux niveaux à bloquer représente la ligne médiane, la crête iliaque correspond à l'interespace L3-L4, et la pointe de l'omoplate correspond à l'apophyse épineuse T7. Des marquages ​​cutanés sont également réalisés à 2.5 cm latéralement à la ligne médiane aux niveaux à bloquer (Figure 17A) ou on peut tracer une ligne de 2.5 cm latéralement à la ligne médiane et effectuer les injections le long de cette ligne (Figure 17B et un C).

FIGURE 17. A : Repères de surface et sites d'insertion d'aiguille pour bloc paravertébral lombaire. B et C : insertion de l'aiguille.

A anesthésie régionale standard le plateau est préparé ; Une asepsie stricte doit être maintenue pendant la mise en place du bloc. Une aiguille Tuohy de 8 cm, calibre 22 (voir Figure 1–8) est utilisé pour LPVB. De même que les recommandations pour le TPVB, l'utilisation d'aiguilles avec des repères de profondeur sur la tige de l'aiguille ou une garde indiquant la profondeur (voir Figure 1–8) est recommandé. Faire avancer l'aiguille d'une distance prédéterminée fixe (1.5 à 2.0 cm) au-delà du processus transverse, sans provoquer de paresthésie, est la méthode la plus couramment utilisée pour effectuer la LPVB. L'aiguille de bloc est insérée perpendiculairement à la peau jusqu'à ce que l'apophyse transverse soit en contact. La profondeur de contact avec l'apophyse transverse est variable (4 à 6 cm) et dépend de la corpulence du patient. Une fois l'apophyse transverse identifiée, le marquage sur l'aiguille est noté ou le marqueur de profondeur est ajusté de manière à ce qu'il soit de 1.5 à 2.0 cm au-delà de la profondeur de l'apophyse transverse de la peau. L'aiguille est ensuite retirée du tissu sous-cutané et réinsérée à un angle supérieur ou inférieur de 10 à 15 degrés afin qu'elle glisse sur le bord supérieur ou inférieur de l'apophyse transverse, de manière similaire à la technique du bloc paravertébral thoracique (voir Figure 11). L'aiguille est avancée de 1.5 à 2.0 cm supplémentaires au-delà du contact avec l'apophyse transverse ou jusqu'à ce que le marqueur de profondeur soit atteint. Après une aspiration négative de sang ou de liquide céphalo-rachidien (LCR), l'anesthésique local est injecté. Étant donné que la propagation de l'anesthésique local après une seule injection paravertébrale lombaire de grand volume est imprévisible, la technique d'injection multiple dans laquelle 4 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés à chaque niveau est plus couramment utilisée.

Choix de l'anesthésique local

Comme pour le TPVB, des agents anesthésiques locaux à action prolongée tels que la bupivacaïne 0.5 %, la ropivacaïne 0.5 % ou la lévobupivacaïne 0.5 % sont couramment utilisés pour le LPVB. Lors d'une injection multiple de LPVB, 4 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés à chaque niveau. L'anesthésie se développe en 15 à 30 minutes environ et dure 3 à 6 h. L'analgésie est également de longue durée (12 à 18 h) et dépasse généralement la durée de l'anesthésie. Il n'y a pas de données sur la pharmacocinétique de l'anesthésique local après LPVB. Néanmoins, l'ajout d'épinéphrine (2.5 à 5.0 mcg/mL) à l'anesthésique local peut réduire l'absorption systémique et réduire le potentiel de toxicité.

Indications et contre-indications

Le LPVB est couramment utilisé en association avec le TPVB (T10 à L2) pour l'anesthésie chirurgicale lors d'une herniorraphie inguinale. Il peut également être efficace pour le sauvetage des patients souffrant de douleurs intenses après une arthroplastie totale de la hanche. Il peut également être utilisé à des fins diagnostiques lors de l'évaluation de douleurs inguinales ou génitales, telles que celles consécutives à un syndrome de compression nerveuse après une herniorraphie inguinale.

Les contre-indications du LPVB sont similaires à celles du TPVB, mais la prudence s'impose chez les patients qui anticoagulé ou reçoivent des anticoagulants prophylactiques car un hématome du psoas avec plexopathie lombaire a été rapporté.

Complications et comment les éviter
Les données publiées suggèrent que les complications sont rares après LPVB. Néanmoins, il est possible d'injecter par inadvertance un anesthésique local dans les espaces intravasculaires, périduraux ou intrathécaux pendant la LPVB, et cela peut être plus fréquent si l'aiguille est dirigée vers la médiane. Par conséquent, la direction de l'aiguille du bloc doit être maintenue perpendiculaire à la peau pendant l'insertion et l'angulation médiale doit être évitée. Une injection intrapéritonéale ou une lésion viscérale (rénale) peuvent également se produire, bien que cela ne puisse se produire qu'à la suite d'une erreur technique grossière. Une faiblesse motrice impliquant le muscle quadriceps homolatéral peut survenir si le nerf spinal L2 est bloqué (nerf fémoral L2-L4).

RÉSUMÉ

Une formation adéquate est nécessaire pour acquérir les techniques stéréotaxiques nécessaires pour assurer un taux de réussite élevé. Le bloc paravertébral thoracique produit un bloc nerveux somatique et sympathique unilatéral adéquat pour l'anesthésie chirurgicale lors d'une chirurgie mammaire et pour l'analgésie lorsque la douleur est d'origine unilatérale du thorax ou de l'abdomen. Il a également été décrit comme une thérapie analgésique de secours chez les patients souffrant de fractures des côtes et d'insuffisance respiratoire. Le bloc paravertébral lombaire est moins utilisé en pratique clinique. En tant que bloc paravertébral thoraco-lombaire, il est efficace pour l'anesthésie chirurgicale lors d'une herniorraphie inguinale.

La stabilité hémodynamique est généralement maintenue après un bloc paravertébral en raison de la nature unilatérale du bloc sympathique. Les fonctions motrices de la vessie et des membres inférieurs sont également préservées et aucune vigilance infirmière supplémentaire n'est requise pendant la période postopératoire. Des applications cliniques réussies d'un bloc paravertébral bilatéral ont également été rapportées.

Références

  • Karmakar MK : bloc paravertébral thoracique. Anesthésiologie 2001;95 :771–780.
  • Richardson J, Lonnqvist PA : bloc paravertébral thoracique. Br J Anaesth 1998;81:230–238.
  • Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, et al : Une étude thermographique de l'analgésie paravertébrale. Anesthésie 1995 ; 50 : 118–121.
  • Eason MJ, Wyatt R : Bloc thoracique paravertébral - une réévaluation. Anesthésie 1979 ;34 : 638–642.
  • Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, et al : Utilisation de l'anesthésie par bloc paravertébral dans la prise en charge chirurgicale du cancer du sein : expérience dans 156 cas. Ann Surg 1998;227:496–501.
  • Greengrass R, O'Brien F, Lyerly K, et al : bloc paravertébral pour la chirurgie du cancer du sein. Can J Anaesth 1996;43:858–861.
  • Klein SM, Bergh A, Steele SM, et al : bloc paravertébral thoracique pour la chirurgie mammaire. Anesth Analg 2000;90:1402–1405.
  • Karmakar MK, Booker PD, Franks R, et al : Perfusion paravertébrale extrapleurale continue de bupivacaïne pour l'analgésie post-thoracotomie chez les jeunes nourrissons. Br J Anaesth 1996;76:811–815.
  • Lonnquist PA, Hesser U : Distribution radiologique et clinique du bloc paravertébral thoracique chez les nourrissons et les enfants. Paediatr Anaesth 1993;3 : 83–87.
  • Lonnqvist PA : Bloc paravertébral continu chez l'enfant. Première expérience [voir commentaires]. Anesthésie 1992 ; 47 : 607–609.
  • Dugan DJ, Samson PC : Signification chirurgicale du fascia endothoracique. Les bases anatomiques de l'empyémectomie et des autres techniques extrapleurales. Am J Surg 1975;130:151–158.
  • Karmakar MK, Kwok WH, Kew J : Bloc paravertébral thoracique : preuves radiologiques d'une propagation controlatérale antérieure aux corps vertébraux. Br J Anaesth 2000;84:263–265.
  • Karmakar MK, Chung DC : Variabilité d'un bloc paravertébral thoracique. Ignorons-nous le fascia endothoracique ? [lettre]. Reg Anesth Pain Med 2000;25:325–327.
  • Moore DC, Bush WH, Scurlock JE : Bloc nerveux intercostal : une étude anatomique radiographique de la technique et de l'absorption chez l'homme. Anesth Analg 1980;59:815–825.
  • Tenicela R, Pollan SB : Technique de bloc paravertébral-péridural : un bloc thoracique unilatéral. Clin J Pain 1990;6:227–234.
  • Nunn JF, Slavin G : bloc nerveux intercostal postérieur pour le soulagement de la douleur après une cholécystectomie. Base anatomique et efficacité. Br J Anaesth 1980;52:253–260.
  • Conacher ID : Injection de résine des espaces paravertébraux thoraciques. Br J Anaesth 1988;61:657–661.
  • Purcell-Jones G, Pither CE, Justins DM : Bloc du nerf somatique paravertébral : une étude clinique, radiographique et tomodensitométrique chez des patients souffrant de douleur chronique. Anesth Analg 1989;68:32–39.
  • Karmakar MK, Gin T, Ho AM : Anesthésie thoraco-lombaire ipsilatérale et propagation paravertébrale après injection paravertébrale thoracique basse. Br J Anaesth 2001;87:312–316.
  • Saito T, Gallagher ET, Cutler S, et al : anesthésie unilatérale prolongée. Nouvelle technique ou anesthésie paravertébrale ? Reg Anesth 1996;21:304–307.
  • Saito T, Den S, Tanuma K, et al : Bases anatomiques du bloc anesthésique paravertébral : communication fluide entre les régions paravertébrales thoracique et lombaire. Surg Radiol Anat 1999;21:359–363.
  • Karmakar MK, Critchley LA, Ho AM, et al : Perfusion paravertébrale thoracique continue de bupivacaïne pour la gestion de la douleur chez les patients ayant plusieurs côtes fracturées. Poitrine 2003 ;123 : 424–431.
  • Gilbert J, Hultman J : Bloc paravertébral thoracique : une méthode de contrôle de la douleur. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:142–145.
  • Richardson J, Jones J, Atkinson R : L'effet du bloc paravertébral thoracique sur les potentiels évoqués somatosensoriels intercostaux. Anesth Analg 1998;87:373–376.
  • Sabanathan S, Smith PJ, Pradhan GN, et al : bloc nerveux intercostal continu pour le soulagement de la douleur après une thoracotomie. Ann Thorac Surg 1988;46:425–426.
  • Richardson J, Sabanathan S, Jones J, et al : une comparaison prospective et randomisée de la bupivacaïne péridurale ou paravertébrale équilibrée préopératoire et continue sur la douleur post-thoracotomie, la fonction pulmonaire et les réponses au stress. Br J Anaesth 1999;83:387–392.
  • Weltz CR, Greengrass RA, Lyerly HK : Prise en charge chirurgicale ambulatoire du carcinome du sein à l'aide d'un bloc paravertébral. Ann Surg 1995;222:19–26.
  • Sabanathan S, Mearns AJ, Bickford SP, et al : Efficacité du bloc nerveux intercostal extrapleural continu sur la douleur post-thoracotomie et la mécanique pulmonaire. Br J Surg 1990;77:221–225.
  • Matthews PJ, Govenden V : Comparaison des perfusions paravertébrales et extradurales continues de bupivacaïne pour le soulagement de la douleur après une thoracotomie. Br J Anaesth 1989;62:204–205.
  • Carabine UA, Gilliland H, Johnston JR, et al : Soulagement de la douleur pour la thoracotomie. Comparaison des besoins en morphine à l'aide d'une infusion extrapleurale de bupivacaïne. Reg Anesth 1995;20:412–417.
  • Karmakar MK, Chui PT, Joynt GM, et al : bloc paravertébral thoracique pour la prise en charge de la douleur associée à plusieurs côtes fracturées chez les patients présentant un traumatisme rachidien lombaire concomitant. Reg Anesth Pain Med 2001;26:169–173.
  • Dauphin A, Gupta RN, Young JE, et al : concentrations sériques de bupivacaïne pendant une perfusion extrapleurale continue. Can J Anaesth 1997;44 : 367–370.
  • Berrisford RG, Sabanathan S, Mearns AJ, et al : concentrations plasmatiques de bupivacaïne et de ses énantiomères pendant le bloc nerveux intercostal extrapleural continu. Br J Anaesth 1993;70:201–204.
  • Clark BJ, Hamdi A, Berrisford RG, et al : dosage par chromatographie liquide haute performance en phase inversée et chirale de la bupivacaïne et de ses
    énantiomères dans des échantillons cliniques après perfusion extra-plurale continue. J Chromatogr 1991;553 :383–390.
  • Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, et al : Bloc paravertébral. Taux d'échec et complications. Anesthésie 1995 ; 50 : 813–815.
  • Richardson J, Sabanathan S : Analgésie paravertébrale thoracique. Acta Anesthesiol Scand 1995;39:1005–1015.
  • Farny J, Drolet P, Girard M : Anatomie de l'abord postérieur du bloc du plexus lombaire. Can J Anaesth 1994;41:480–485.
  • Klein SM, Greengrass RA, Weltz C, et al : bloc nerveux somatique paravertébral pour herniorraphie inguinale ambulatoire : un rapport de cas élargi de 22 patients. Reg Anesth Pain Med 1998;23:306–310.
  • Wassef MR, Randazzo T, Ward W: Le bloc de racine nerveuse paravertébral pour l'herniorraphie inguinale - une comparaison avec l'approche du bloc de champ. Reg Anesth Pain Med 1998;23:451–456.
  • Murata H, Salviz EA, Chen S, Vandepitte C, Hadzic A. Rapport de cas : bloc paravertébral thoracique continu guidé par échographie pour la gestion ambulatoire de la douleur aiguë des fractures de côtes unilatérales à plusieurs niveaux Anesth Analg. 2013 janvier;116(1):255–257.