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Anesthésie péridurale et analgésie

 

Remarque : Si vous recherchez des informations concernant l'anesthésie péridurale et l'analgésie pour les patients, cliquez ici .

 

Roulhac D. Toledano et Marc Van de Velde*

*Les auteurs tiennent à remercier Michael A. Maloney, MB, BAO, ChB, pour son aide avec les tableaux et les figures.

INTRODUCTION

Les indications cliniques de l'anesthésie péridurale et de l'analgésie se sont considérablement développées au cours des dernières décennies. L'analgésie péridurale est souvent utilisée pour compléter l'anesthésie générale (AG) lors d'interventions chirurgicales chez des patients de tous âges présentant une comorbidité modérée à sévère ; fournir une analgésie en peropératoire, postopératoire, péripartum, et paramètres de fin de vie ; et peut être utilisé comme anesthésique primaire pour les chirurgies du médiastin aux membres inférieurs. De plus, les techniques épidurales sont de plus en plus utilisées pour les procédures de diagnostic, le traitement de la douleur aiguë et la gestion de la douleur chronique. Le bloc péridural peut également réduire la réponse chirurgicale au stress, le risque de récidive du cancer, l'incidence des événements thromboemboliques périopératoires et, éventuellement, la morbidité et la mortalité associées à une intervention chirurgicale majeure.

Ce chapitre couvre l'essentiel de l'anesthésie péridurale et de l'analgésie. Après un bref historique de la transformation des techniques de cathéter péridural à injection unique en continu, il passe en revue (1) les indications et les contre-indications du bloc péridural ; (2) considérations anatomiques de base pour le placement péridural ; (3) effets physiologiques du bloc épidural ; (4) pharmacologie des médicaments utilisés pour l'anesthésie péridurale et l'analgésie; (5) techniques pour une mise en place péridurale réussie ; et (6) les complications majeures et mineures associées au bloc péridural. Ce chapitre aborde également plusieurs sujets de controverse concernant les techniques péridurales. Celles-ci incluent des controverses sur l'anatomie de l'espace épidural, la dose test d'épinéphrine traditionnelle, les méthodes utilisées pour identifier l'espace épidural et si des résultats cliniques particuliers peuvent être améliorés avec des techniques épidurales par rapport à l'AG. Des informations plus détaillées sur les anesthésiques locaux (AL), le mécanisme du bloc neuraxial, la combiné rachi-péridurale (CST), anesthésie obstétricale et complications de bloc neuraxial central est fourni suivant les liens.

Extrait du Compendium of Regional Anesthesia : Infographie sur l'anesthésie péridurale.

BREF HISTORIQUE

Le neurologue J. Leonard Corning a proposé d'injecter une solution anesthésique dans le espace épidural dans les années 1880, mais a consacré ses recherches principalement aux blocs nerveux sous-arachnoïdiens. Bien qu'il ait inventé le terme rachianesthésie, il a peut-être, sans le savoir, enquêté sur l'espace épidural. Les médecins français Jean Sicard et Fernand Cathelin sont crédités de la première administration intentionnelle de l'anesthésie péridurale. Au tournant du 20e siècle, ils ont indépendamment introduit blocs nerveux caudaux à un seul coup avec de la cocaïne pour les procédures neurologiques et génito-urinaires, respectivement.

Dix-neuf ans plus tard, le chirurgien espagnol Fidel Pagés Miravé a décrit une approche thoraco-lombaire en un seul coup de l'anesthésie «péridurale», identifiant l'espace épidural par de subtiles distinctions tactiles dans les ligaments. En une décennie et apparemment à l'insu du travail de Pagés, le chirurgien italien Achille Dogliotti a popularisé une technique reproductible de perte de résistance (LOR) pour identifier l'espace épidural. Parallèlement, le chirurgien argentin Alberto Gutiérrez a décrit le « signe de la goutte » pour l'identification de l'espace épidural.

Un certain nombre d'innovations d'Eugene Aburel, Robert Hingson, Waldo Edwards et James Southworth, entre autres, ont tenté de prolonger la technique péridurale à un seul coup. Cependant, l'anesthésiste cubain Manual Martinez Curbelo est crédité d'avoir adapté la technique sous-arachnoïdienne continue d'Edward Tuohy pour l'espace épidural en 1947. Ses efforts ont été facilités par une connaissance approfondie de l'anatomie, une expérience de première main en observant Tuohy à la clinique Mayo et la disponibilité de Aiguilles Tuohy de calibre 16 et petits cathéters urétéraux gradués de 3.5 French, qui se courbaient à la sortie de la pointe de l'aiguille. Plusieurs modifications de l'aiguille de Tuohy, elle-même une modification de l'aiguille de Huber, ont depuis vu le jour.
Le cathéter épidural a également évolué depuis ses origines en tant que cathéter urétéral modifié. Plusieurs fabricants utilisent actuellement des mélanges de nylon pour produire des cathéters minces, résistants au vrillage, d'une résistance à la traction et d'une rigidité appropriées. Le cathéter à fil renforcé représente l'avancée technologique la plus récente dans la conception de cathéters périduraux. L'ajout d'une bobine circonférentielle en acier inoxydable dans un cathéter en nylon ou en polyuréthane confère une plus grande flexibilité par rapport aux cathéters en nylon standard et peut réduire l'incidence de la canulation veineuse, du placement intrathécal, de la migration du cathéter et des paresthésies.

INDICATIONS

Cette section présente les indications courantes et controversées de l'utilisation du bloc épidural lombaire et thoracique dans les chirurgies des membres inférieurs, génito-urinaires, vasculaires, gynécologiques, colorectales et cardiothoraciques. Il passe également en revue les indications moins courantes et nouvelles de l'anesthésie et de l'analgésie péridurales, y compris pour le traitement des patients atteints de septicémie et de troubles médicaux peu courants (Tableau 1).

TABLE 1. Exemples d'applications pour bloc péridural.

Spécialité
Procédure chirurgicale
Chirurgie orthopédique
Chirurgie majeure de la hanche et du genou, fractures du bassin
Chirurgie obstétricale
Accouchement par césarienne, analgésie du travail
Chirurgie gynécologique
Hystérectomie, interventions du plancher pelvien
Chirurgie générale
Chirurgie mammaire, hépatique, gastrique, colique
Chirurgie pédiatrique
Réparation de hernie inguinale, chirurgie orthopédique
Chirurgie ambulatoire
Chirurgie du pied, du genou, de la hanche, anorectale
Chirurgie cardiothoracique
Thoracotomie, œsophagectomie, thymectomie, pontage aortocoronarien (avec et sans pompe)
Chirurgie urologique
Prostatectomie, cystectomie, lithotritie, néphrectomie
Chirurgie vasculaire
Amputation du membre inférieur, procédures de revascularisation
Conditions médicales
Hyperréflexie autonome, myasthénie grave, phéochromocytome, hyperthermie maligne connue ou suspectée

Bloc épidural lombaire

L'anesthésie péridurale a été administrée le plus souvent pour des procédures impliquant les membres inférieurs, le bassin, le périnée et le bas-ventre, mais elle est de plus en plus utilisée comme anesthésique unique ou en complément de l'AG pour une plus grande diversité de procédures. Cette section examine plusieurs indications courantes du bloc péridural lombaire, y compris la chirurgie orthopédique des membres inférieurs, les procédures vasculaires sous-inguinales et les chirurgies génito-urinaires et gynécologiques vaginales. Le cas échéant, il examine les avantages et les inconvénients de l'utilisation des techniques neuraxiales par rapport à l'AG pour des procédures spécifiques.

Chirurgie orthopédique majeure des membres inférieurs
La thromboprophylaxie anticoagulante périopératoire et le recours croissant aux blocs nerveux périphériques ont influencé l'utilisation actuelle du bloc épidural lombaire continu pour la chirurgie des membres inférieurs. Néanmoins, le bloc neuraxial en tant qu'anesthésique unique ou en complément de l'AG ou des techniques périphériques est encore largement utilisé pour les chirurgies orthopédiques majeures des membres inférieurs. Le contrôle efficace de la douleur postopératoire fourni par les blocs nerveux périphériques ou neuraxiaux, ou une combinaison des deux techniques, améliore la satisfaction du patient, permet une déambulation précoce, accélère la récupération fonctionnelle et peut raccourcir le séjour à l'hôpital, en particulier après une chirurgie majeure du genou. D'autres avantages potentiels de l'utilisation du bloc neuraxial au lieu de l'AG comprennent la réduction de l'incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) chez les patients subissant une arthroplastie totale de la hanche et du genou, l'amélioration de la fonction cognitive postopératoire et la diminution des pertes sanguines peropératoires et des besoins en transfusion. Une méta-analyse récente a également démontré une réduction statistiquement significative du temps opératoire lorsque le bloc neuraxial était utilisé chez les patients subissant une arthroplastie totale élective de la hanche, bien que les auteurs n'aient pas fait de distinction entre les techniques rachidiennes et péridurales.

Interventions orthopédiques majeures pouvant être réalisées sous péridurale, CSE, ou la péridurale intégrée et l'AG comprennent l'arthroplastie primaire de la hanche ou du genou, la chirurgie pour fracture de la hanche, l'arthroplastie de révision, l'arthroplastie totale bilatérale du genou, la greffe osseuse acétabulaire et l'insertion de prothèses fémorales à longue tige (Tableau 2). Anesthésie rachidienne peut être la technique préférée dans certains de ces cas, en particulier si la douleur postopératoire prévue est légère ou négligeable (p. ex., arthroplastie totale de la hanche) ou si un bloc nerveux périphérique supplémentaire est prévu.

TABLE 2. Chirurgies orthopédiques adaptées à la péridurale, à la rachi-péridurale combinée ou à la péridurale-anesthésie générale intégrée.

Procédure
Niveau sensoriel
Requis
Réduction fermée et externe
fixation du bassin
Technique neuraxiale
rarement suffisant
pour la chirurgie;
péridurale utile
pour postopératoire
analgésie
Prothèse de hanche, arthrodèse,
synovectomie
T10
Fixation interne à réduction ouverte
de fracture acétabulaire
T10
Fixation interne à réduction ouverte
du fémur, du tibia, de la cheville ou du pied
T12
Réduction fermée et externe
fixation du fémur et du tibia
T12
Au-dessus et au-dessous du genou
amputation
T12 (T8 avec
tourniquet)
Arthrotomie du genou T12 (T8 avec
tourniquet)
Arthroscopie du genou T12
Réparation/reconstruction du genou
ligaments
T12
Remplacement total du genou T12 (T8 avec
tourniquet)
Tibia distal, cheville et pied
procédures
T12
Arthroscopie de la cheville, arthrotomie,
arthrodèse
T12
Amputation transmétatarsienneT12

L'anesthésie jusqu'à T10 avec mise en place de l'aiguille de L3 à L4 est adéquate pour la plupart de ces procédures.
L'utilisation de l'anesthésie neuraxiale pour la chirurgie orthopédique majeure n'est pas sans risques et défis. Les patients âgés, les victimes de traumatismes et les personnes atteintes d'hémophilie qui développent des complications dues à des saignements récurrents dans leurs articulations peuvent ne pas être des candidats appropriés pour un bloc régional. En général, les procédures péridurales sont bien tolérées chez les patients présentant des comorbidités liées à l'âge, telles qu'une maladie pulmonaire restrictive, une clairance hépatique prolongée des médicaments, une hypertension (HTN), une maladie coronarienne (CAD) et une insuffisance rénale. Les patients âgés peuvent bénéficier de la diminution de la confusion et du délire postopératoires associés à l'anesthésie régionale, à condition que l'hypotension peropératoire soit réduite au minimum. Cependant, la prévention des changements hémodynamiques excessifs induits par une sympathectomie peut être difficile, car ces patients sont à la fois moins capables de répondre à l'hypotension et plus sujets à la décompensation cardiaque et à l'œdème pulmonaire en réponse à une administration rapide de liquide. Une technique péridurale avec un niveau sensoriel inférieur à T10, comme cela est approprié pour de nombreuses chirurgies orthopédiques, et une administration judicieuse de fluides et de vasopresseurs peuvent minimiser ces risques.

Les patients âgés se présentent souvent pour une intervention chirurgicale sous anticoagulants ou antiplaquettaires et peuvent présenter un risque de lésion neurologique liée au bloc neuraxial central. Si une technique péridurale est choisie pour ces patients ou d'autres patients à haut risque, il faut tenir compte du moment approprié pour l'initiation du bloc et le retrait du cathéter par rapport au moment de l'administration de l'anticoagulant. Pour les patients traumatisés, l'obtention d'un positionnement approprié pour l'administration de l'anesthésie péridurale peut présenter un défi. L'initiation du bloc neuraxial en position latérale peut améliorer les chances de succès. En peropératoire, la douleur du garrot peut être anticipée avec un bloc rachidien ou épidural, mais survient plus fréquemment avec ce dernier. Bien que le mécanisme reste mal compris, il se manifeste généralement dans l'heure qui suit le gonflage du garrot, augmente d'intensité avec le temps et s'accompagne de tachycardie et d'une pression artérielle élevée. L'administration intrathécale ou péridurale de morphine sans conservateur peut retarder l'apparition de la douleur du garrot.

Chirurgie vasculaire des membres inférieurs
L'utilisation de l'anesthésie et de l'analgésie neuraxiales pour les procédures vasculaires des membres inférieurs présente plusieurs avantages potentiels.
Les patients subissant une chirurgie vasculaire ont généralement plusieurs maladies systémiques majeures, telles que la coronaropathie, les maladies cérébrovasculaires (MCV), le diabète sucré (DM), l'insuffisance rénale chronique, l'HTN chronique et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Les patients qui se présentent pour une embolectomie artérielle peuvent également avoir des conditions qui les prédisposent à la formation de thrombus intracardiaque, comme la sténose mitrale ou la fibrillation auriculaire. Éviter l'AG dans cette population de patients à haut risque améliore éventuellement la perméabilité du greffon, réduisant ainsi le besoin de réexploration et réduisant le risque de complications thromboemboliques ; ce sont quelques-uns des avantages de l'utilisation de l'anesthésie régionale. Cependant, la prise en charge de ces personnes est souvent compliquée par la forte probabilité qu'elles prennent des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants préchirurgicaux et nécessiteront une anticoagulation systémique supplémentaire pendant et après l'opération. Ainsi, ces patients sont considérés comme présentant un risque accru d'hématome épidural ; une analyse soigneuse du rapport bénéfice/risque est nécessaire avant d'initier un bloc épidural.

Il faut également tenir compte du type de procédure vasculaire à effectuer, de la durée prévue de la procédure, de la nécessité éventuelle d'une surveillance invasive et du retrait rapide du cathéter péridural avant la transition vers un traitement anticoagulant oral. Maintenir la normothermie, s'assurer que la force motrice peut être rapidement évaluée après l'opération et fournir une sédation appropriée pendant les longues procédures sont des défis supplémentaires.

Les procédures vasculaires sous-inguinales qui conviennent au bloc péridural comprennent les pontages artériels, l'embolectomie artérielle et la thrombectomie veineuse ou l'excision veineuse (Tableau 3).

TABLE 3. Exemples de procédures vasculaires réalisées avec bloc épidural.

Réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale (technique neuraxiale rarement adéquate comme seul anesthésique)
Pontage aorto-fémoral
Pontage artériel rénal
Pontage de l'artère mésentérique
Pontage artériel sous-inguinal avec veine saphène ou greffon synthétique
Embolectomie
Thrombectomie
Procédures endovasculaires (dilatation intraluminale par ballonnet avec mise en place d'un stent ; réparation d'un anévrisme)

Une titration lente des LA pour atteindre un niveau T8-T10, tout en maintenant la stabilité hémodynamique, est optimale. L'ajout d'épinéphrine aux AL est controversé en raison des craintes que son effet vasoconstricteur puisse compromettre un apport sanguin déjà ténu à la moelle épinière. Les études à ce jour n'ont pas réussi à démontrer une différence de morbidité et de mortalité cardiovasculaires et pulmonaires avec l'utilisation de l'anesthésie péridurale par rapport à l'AG pour ces procédures, bien que les techniques péridurales puissent être supérieures pour favoriser la survie du greffon.

Procédures génito-urinaires inférieures
Le bloc péridural lombaire comme anesthésique primaire ou comme complément à l'AG est une option appropriée pour une variété de procédures génito-urinaires. L'anesthésie péridurale avec un niveau sensoriel T9-T10 peut être utilisée pour la résection transurétrale de la prostate (TURP), bien que la rachianesthésie puisse être préférée en raison de sa couverture sacrée améliorée, de son bloc sensoriel plus dense et de sa durée plus courte. Les deux techniques sont considérées comme supérieures à l'AG pour plusieurs raisons, notamment la détection plus précoce des modifications de l'état mental associées au syndrome de TURP ; la capacité du patient à communiquer des accès douloureux paroxystiques si une complication fâcheuse telle qu'une perforation de la capsule prostatique ou de la vessie survient ; le potentiel de diminution des saignements ; et la diminution des risques d'événements thromboemboliques périopératoires et de surcharge liquidienne (Tableau 4). De plus, les patients qui se présentent pour cette chirurgie et d'autres chirurgies de la prostate sont généralement âgés, avec de multiples comorbidités, et ont un faible risque de certaines complications du bloc neuraxial, telles que la céphalée post-ponction durale (PDPH).

TABLE 4. Avantages du bloc neuraxial central par rapport à l'anesthésie générale pour la résection transurétrale de la prostate.

Détection précoce des changements d'état mental
Détection précoce des accès douloureux paroxystiques (indiquant une perforation capsulaire/vésicale)
Perte de sang réduite
Diminution de l'incidence de la thrombose veineuse profonde
Diminution de l'incidence de la surcharge circulatoire
Amélioration du contrôle de la douleur postopératoire

D'autres procédures transurétrales, telles que la cystoscopie et l'extraction de calculs urétéraux, peuvent être réalisées sous AG, anesthésie topique ou bloc neuraxial, en fonction de l'étendue et de la complexité de la procédure, des comorbidités du patient et des préférences du patient, de l'anesthésiste et du chirurgien. Il convient de noter que les patients paraplégiques et tétraplégiques comprennent un sous-ensemble de patients qui se présentent pour des cystoscopies répétées et des procédures d'extraction de calcul ; l'anesthésie neuraxiale est souvent préférée chez ces patients en raison du risque d'hyperréflexie autonome (AH) (voir la section séparée sur ce sujet).
Étant donné que ces procédures sont effectuées en ambulatoire, un bloc épidural résiduel prolongé doit être évité. Bien qu'il existe une certaine variabilité interindividuelle, un niveau sensoriel aussi élevé que T8 est requis pour les procédures impliquant les uretères, tandis qu'un niveau sensoriel T9-T10 est approprié pour les procédures impliquant la vessie (Tableau 5).

TABLE 5. Niveau sensoriel requis pour les procédures génito-urinaires.

Procédure
Niveau sensoriel requis
Nephrectomie
Envisager une anesthésie générale-péridurale combinée
Cystectomie
T4
Lithotritie extracorporelle par ondes de choc
T6
Prostatectomie ouverte
T8
Extraction de calculs urétérauxT8
Cystoscopie
T9
Résection transurétrale de la prostate
T9
Chirurgie impliquant les testicules
T10
Chirurgie impliquant le pénis
L1
Procédures urétrales
Bloc sacré

Chirurgies gynécologiques vaginales
Plusieurs chirurgies gynécologiques vaginales peuvent être pratiquées avec un bloc épidural, bien qu'une seule injection rachidienne ou GA et, dans certains cas, un bloc nerveux paracervical ou une anesthésie topique puissent être plus appropriés (Tableau 6). Une dilatation et curetage (D&C) peut être réalisée sous bloc nerveux paracervical, GA ou bloc neuraxial.

TABLE 6. Procédures gynécologiques vaginales adaptées au bloc épidural.

Dilatation et curetage
Hystéroscopie (avec ou sans milieu de distension)
Procédures d'incontinence urinaire
Hystérectomie

Si l'anesthésie neuraxiale est sélectionnée, un niveau sensoriel T10 est approprié. Alors que l'hystéroscopie diagnostique ambulatoire peut être réalisée sous AL, l'hystéroscopie avec un milieu de distension nécessite généralement une anesthésie générale ou neuraxiale.

L'anesthésie péridurale peut avoir l'inconvénient d'augmenter l'absorption de la glycine par rapport à l'AG. Cependant, les modifications de l'état mental liées à l'absorption de la solution d'irrigation hypotonique sont plus facilement détectées chez les patients éveillés. Pour les procédures d'incontinence urinaire, l'anesthésie péridurale offre l'avantage de permettre au patient de participer au test de toux peropératoire, ce qui diminue théoriquement le risque de dysfonctionnement mictionnel postopératoire, bien que l'incidence de ce résultat fâcheux ne semble pas être augmentée sous AG. Un niveau sensoriel T10 fournit une anesthésie suffisante pour les procédures vésicales, mais le niveau doit être étendu à T4 si le péritoine est ouvert. L'hystérectomie vaginale peut être pratiquée sous anesthésie générale ou neuraxiale (le plus souvent rachidienne). Un niveau sensoriel T4–T6 est approprié pour les procédures utérines.

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Anesthésie péridurale thoracique et analgésie

Les bénéfices et les indications de l'anesthésie péridurale thoracique (ATE) s'élargissent (Tableau 7). Le TEA offre une analgésie périopératoire supérieure par rapport aux opioïdes systémiques, diminue les complications pulmonaires postopératoires, diminue la durée de l'iléus postopératoire et diminue la mortalité chez les patients souffrant de multiples fractures des côtes, entre autres. Cette section explore le rôle de l'ATE comme anesthésique primaire ou comme adjuvant à l'AG pour la chirurgie cardiaque, thoracique, abdominale, colorectale, génito-urinaire et gynécologique (Figure 1). Il examine également le rôle croissant de la TEA pour la chirurgie thoracique assistée par vidéo (VATS) et la chirurgie laparoscopique.

TABLE 7. Avantages de l'anesthésie péridurale thoracique et de l'analgésie.

Amélioration de l'analgésie périopératoire par rapport aux autres
modalités
Diminution des complications pulmonaires postopératoires
Diminution de la durée de l'iléus postopératoire
Diminution de la durée de la ventilation mécanique
Diminution de la mortalité chez les patients souffrant de fractures des côtes

Figure 1. Niveau de placement dans les chirurgies réalisées avec anesthésie péridurale thoracique et analgésie.

Chirurgie cardiaque
Le TEA élevé (bloc des cinq segments thoraciques supérieurs) en tant qu'adjuvant à l'AG en chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle (PCB) a gagné en intérêt au cours des dernières décennies. Les avantages supposés comprennent une meilleure distribution du débit sanguin coronaire, une réduction de la demande en oxygène, une amélioration de la fonction ventriculaire gauche régionale, une réduction de l'incidence des arythmies supraventriculaires, une atténuation de la réponse au stress chirurgical, une stabilité hémodynamique peropératoire améliorée, une récupération plus rapide de la conscience, une analgésie postopératoire améliorée, et une réduction des complications rénales et pulmonaires postopératoires.

Plusieurs de ces avantages potentiels peuvent être attribués au blocage sélectif de l'innervation sympathique cardiaque (les segments vertébraux T1-T4). Cependant, l'insertion d'un cathéter épidural chez les patients nécessitant une héparinisation complète pour CPB comporte le risque d'hématome épidural.

Les preuves à l'appui d'un TEA élevé pour la chirurgie cardiaque ne sont pas concluantes. Une étude menée par Liu et ses collègues comparant la TEA à l'AG traditionnelle à base d'opioïdes pour le pontage aortocoronarien (CABG) avec CPB n'a trouvé aucune différence dans les taux de mortalité ou d'infarctus du myocarde, mais a démontré une réduction statistiquement significative du risque d'arythmies cardiaques postopératoires et complications pulmonaires, amélioration des scores de douleur et extubation trachéale plus précoce dans le groupe TEA. En revanche, un récent essai contrôlé randomisé comparant les effets cliniques de l'AG accéléré avec TEA par rapport à l'AG accéléré seul chez plus de 600 patients subissant une chirurgie cardiaque élective (avec et sans pompe) n'a trouvé aucune différence statistiquement significative dans les 30 jours survie sans infarctus du myocarde, complications pulmonaires, insuffisance rénale ou accident vasculaire cérébral. La durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI), la durée du séjour à l'hôpital et la qualité de vie au suivi de 30 jours étaient également similaires pour les deux groupes. Dans l'ensemble, le rôle du TEA en tant qu'adjuvant à l'AG pour la chirurgie cardiaque avec CEC reste controversé.

Le rôle d'un TEA élevé dans la chirurgie de pontage aortocoronarien sans pompe (OPCAB) est également débattu dans la littérature. Le TEA offre les avantages d'éviter l'intubation de la trachée dans certains cas de pontage coronarien, une extubation plus précoce chez les patients recevant une AG et une réduction de la douleur et de la morbidité postopératoires. Mais, des inquiétudes subsistent concernant une ventilation compromise avec un bloc sensoriel élevé, une hypotension due à une sympathicolyse et un hématome épidural, malgré la dose d'héparine considérablement réduite par rapport aux cas de CPB. Un essai contrôlé randomisé prospectif récent portant sur plus de 200 patients subissant une chirurgie OPCAB a révélé que l'ajout d'un TEA élevé à l'AG réduisait de manière significative l'incidence des arythmies postopératoires, améliorait le contrôle de la douleur et améliorait la qualité de la récupération. Jusqu'à ce que des données plus définitives sur les résultats soient disponibles, le rôle des techniques neuraxiales dans la chirurgie OPCAB reste incertain.

Procédures chirurgicales thoraciques et abdominales supérieures
L'anesthésie péridurale et l'analgésie sont couramment utilisées pour la chirurgie abdominale haute et thoracique, y compris la gastrectomie, l'œsophagectomie, la lobectomie et les procédures de l'aorte thoracique descendante (Tableau 8).

TABLE 8. Indications de la péridurale thoracique et de l'analgésie.

Région anatomique Procédure
Thorax Thoracotomie
Réparation de pectus
Réparation d'anévrisme thoracique
Thymectomie
Chirurgie thoracique vidéo-assistée
Abdomen supérieurOesophagectomie
Gastrectomie
Pancréatectomie
Cholécystectomie
Résection hépatique
Le bas de l'abdomen Réparation d'anévrisme de l'aorte abdominale
Colectomie
Résection intestinale
Résection périnéale abdominale
Urogénital/
gynécologique
Cystectomie
Nephrectomie
Réparation urétérale
Prostatectomie abdominale radicale
Réduction de la masse tumorale ovarienne
Exentération pelvienne
Hystérectomie abdominale totale

Il est moins couramment utilisé pour la VATS, sauf si la conversion en procédure ouverte est fortement anticipée ou si le patient présente un risque élevé de complications de l'AG. Le bloc péridural pour bon nombre de ces procédures sert généralement d'adjuvant à l'AG et de composant essentiel de la gestion de la douleur postopératoire. L'administration concomitante de TEA élevé avec GA, cependant, comporte des risques de bradycardie peropératoire, d'hypotension et de modifications de la résistance des voies respiratoires. Il existe un débat quant à savoir si l'activation peropératoire du bloc épidural est nécessaire pour apprécier les avantages analgésiques de la TEA ou si l'activation postopératoire produit des avantages équivalents. Une revue systématique par Møiniche et ses collègues a révélé que le moment de plusieurs types d'analgésie, y compris les péridurales, les opioïdes intraveineux et les AL périphériques, n'influençait pas la qualité du contrôle de la douleur postopératoire.

L'anesthésie péridurale thoracique initiée dans la région thoracique moyenne à supérieure peut également être utilisée pour les procédures mammaires. Les avantages peuvent inclure une analgésie postopératoire supérieure, une diminution de l'incidence des nausées et vomissements postopératoires (NVPO), une amélioration de la satisfaction des patients et l'évitement de l'intubation trachéale chez les patients présentant des comorbidités modérées à sévères. Le niveau sensoriel requis dépend de la procédure : un niveau allant de T1 à T7 est adéquat pour une augmentation mammaire ; C5-T7 est nécessaire pour la mastectomie radicale modifiée ; et C5-L1 est nécessaire pour une mastectomie avec reconstruction par lambeau myocutané transverse du droit de l'abdomen (TRAM) (Tableau 9). Le cathéter épidural peut être introduit en T2–T4 pour obtenir un bloc segmentaire des dermatomes thoraciques pour la plupart des interventions mammaires ; le placement à T8–T10 est approprié pour la reconstruction par lambeau TRAM.

TABLE 9. Niveau sensoriel requis pour les interventions mammaires.

Intervention chirurgicale
Segmentaire
bloc
Mastectomie radicale modifiée C5–T7
Mastectomie avec droit transverse
lambeau abdominal
C5–L1
Mastectomie partielle ; augmentation mammaire T1 – T7

Le bloc péridural fournit un adjuvant utile à l'AG pour les procédures dans la cavité thoracique, telles que la chirurgie pulmonaire et œsophagienne. Les avantages du TEA pour ces procédures comprennent une analgésie postopératoire améliorée ; morbidité pulmonaire réduite (p. ex. atélectasie, pneumonie et hypoxémie); résolution rapide de l'iléus postopératoire ; et une diminution du catabolisme postopératoire, ce qui peut épargner la masse musculaire. Le bloc épidural segmentaire de T1 à T10 fournit un bloc sensoriel de l'incision de thoracotomie et du site d'insertion du drain thoracique.

Les chirurgies abdominales hautes qui peuvent être réalisées avec une anesthésie péridurale et une analgésie comprennent l'œsophagectomie, la gastrectomie, la pancréatectomie, la résection hépatique et la cholécystectomie. La cholécystectomie laparoscopique avec bloc péridural30 et la gastrectomie distale avec anesthésie générale-péridurale combinée ont également été rapportées. La mise en place d'un cathéter péridural médiothoracique avec bloc segmentaire allant de T5 (T4 pour la chirurgie laparoscopique) à T8 est appropriée pour la plupart des procédures de l'abdomen supérieur et, en raison de l'épargne des racines nerveuses lombaires et sacrées, présente un risque minimal de déficits moteurs des membres inférieurs, de rétention urinaire, d'hypotension, et autres séquelles de l'anesthésie péridurale lombaire.

Procédures vasculaires supraguinales
Une péridurale médiothoracique supérieure peut être utilisée comme adjuvant à l'AG pour les chirurgies de l'aorte abdominale et de ses principales branches. Le bloc épidural pour le pontage aorto-fémoral, le pontage de l'artère rénale et la réparation des anévrismes de l'aorte abdominale peut fournir un meilleur contrôle de la douleur postopératoire, faciliter l'extubation précoce de la trachée, permettre une ambulation précoce et diminuer le risque d'événements thromboemboliques chez les patients qui présentent un risque particulièrement élevé de cette complication fâcheuse. Cependant, le bloc épidural peropératoire peut compliquer la gestion des modifications hémodynamiques associées au clampage et au desserrage aortique, ainsi que compromettre l'évaluation précoce de la fonction motrice dans la période postopératoire immédiate. Un niveau sensoriel de T6 à T12 est nécessaire pour une incision abdominale extensive ; un niveau allant de T4 à T12 est nécessaire pour atteindre la dénervation des viscères.

Lithotripsie extracorporelle par onde de choc, prostatectomie, cystectomie, néphrectomie
La lithotripsie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) avec ou sans immersion dans l'eau peut être réalisée sous anesthésie générale ou neuraxiale. Un niveau sensoriel T6–T12 est nécessaire lorsque les techniques neuraxiales sont sélectionnées. Le bloc péridural est associé à moins d'hypotension peropératoire qu'un rachidien à un seul coup, bien que les deux techniques servent à éviter l'AG chez les patients potentiellement à haut risque.

La chirurgie ouverte de la prostate, la cystectomie radicale et la dérivation urinaire, ainsi que la néphrectomie simple, partielle et radicale peuvent être réalisées sous bloc neuraxial, seul ou en association avec l'AG, selon la procédure. Certains avantages potentiels de l'AG neuraxial par rapport à l'AG pour la prostatectomie rétropubienne radicale comprennent une diminution des pertes sanguines et des transfusions peropératoires, une diminution de l'incidence des événements thromboemboliques postopératoires, une analgésie et un niveau d'activité améliorés jusqu'à 9 semaines après l'opération, un retour plus rapide de la fonction intestinale et plusieurs autres encore. -les avantages contestés de l'anesthésie neuraxiale, tels que le délai de sortie de l'hôpital plus rapide et la réduction des coûts hospitaliers. Pour la procédure ouverte, les patients peuvent nécessiter une sédation généreuse en l'absence d'une technique combinée générale-neuraxiale. Un niveau sensoriel T6 est requis, avec placement du cathéter dans la région médiothoracique. La cystectomie radicale est pratiquée sur des patients atteints d'un cancer invasif de la vessie et peut avoir de meilleurs résultats avec une anesthésie générale-péridurale combinée par rapport à l'AG seul.

Le bloc épidural peut fournir une hypotension contrôlée pendant l'opération, contribuant à diminuer la perte de sang et optimiser le soulagement de la douleur postopératoire. Une péridurale médiothoracique avec un niveau sensoriel T6 est appropriée. Bien que l'AG soit souvent nécessaire pour une néphrectomie radicale en raison de problèmes de positionnement du patient, d'hypotension peropératoire et du risque de perte de sang peropératoire importante, l'analgésie péridurale procure un soulagement de la douleur postopératoire plus efficace que les opioïdes systémiques tout en évitant les effets indésirables de ces derniers.

Plusieurs autres chirurgies liées à l'urologie peuvent être réalisées avec un bloc neuraxial comme seul anesthésique ou comme adjuvant à l'AG. L'utilisation d'une technique combinée GA-épidurale chez les patients atteints de tumeurs surrénaliennes fonctionnelles subissant une surrénalectomie laparoscopique est sûre et efficace et peut avoir l'avantage supplémentaire de minimiser les fluctuations des taux d'hormones. Il convient de noter, cependant, que le bloc épidural peut ne pas diminuer les effets presseurs de la stimulation tumorale directe. L'utilisation de l'anesthésie péridurale pour la biopsie laparoscopique rétropéritonéale chez les patients qui ne sont pas candidats à la biopsie percutanée a également été rapportée.

Chirurgies abdominales basses et gynécologiques
L'hystérectomie abdominale totale est souvent pratiquée sous AG, sous anesthésie générale-péridurale combinée ou sous anesthésie neuraxiale avec ou sans sédation. Bien qu'elle ne soit toujours pas systématique, la laparoscopie gynécologique est de plus en plus pratiquée sous anesthésie neuraxiale, généralement avec une diminution de l'inclinaison de Trendelenburg, des pressions d'insufflation de CO2 réduites (inférieures à 15 mm Hg) et des opioïdes supplémentaires ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour minimiser la douleur à l'épaule référée. Le bloc épidural pour les procédures ouvertes présente les avantages de fournir une analgésie postopératoire prolongée, de diminuer l'incidence des NVPO et des événements thromboemboliques périopératoires, et d'influencer potentiellement la fonction immunitaire périopératoire et, de manière connexe, la récurrence du cancer chez les patientes subissant une hystérectomie pour un cancer de l'ovaire ou apparenté. L'effet d'analgésie préemptive proposé par le bloc neuraxial pendant l'hystérectomie abdominale nécessite une enquête plus approfondie. Un niveau sensoriel s'étendant jusqu'à T4 ou T6 fournit une anesthésie suffisante pour les procédures impliquant l'utérus. Soit l'insertion d'un cathéter péridural dans la région lombaire avec des volumes élevés d'AL pour élever le niveau sensoriel, soit un placement bas à mi-thoracique est approprié. La douleur viscérale associée aux manipulations intestinales et péritonéales diminue à mesure que le niveau du bloc augmente ; un niveau T3-T4 peut être optimal.

La colectomie ouverte et laparoscopique, la sigmoïdectomie et l'appendicectomie sont parmi d'autres chirurgies abdominales basses qui peuvent être réalisées sous anesthésie neuraxiale, avec ou sans AG. Particulièrement intéressant chez les patients subissant une chirurgie intestinale, le bloc épidural thoracique diminue la durée de l'iléus postopératoire, éventuellement sans affecter la cicatrisation et les fuites anastomotiques. L'analgésie postopératoire supérieure associée aux perfusions péridurales continues, avec ou sans opioïdes, améliore très probablement la fonction pulmonaire postopératoire chez les patients subissant une chirurgie gastro-intestinale (GI), bien qu'aucun essai contrôlé randomisé spécifique n'ait été mené. En combinaison avec une alimentation et une ambulation précoces, le TEA joue un rôle dans la sortie précoce de l'hôpital après certaines chirurgies gastro-intestinales. Un résultat similaire a été démontré après une résection colique laparoscopique, suivie d'une analgésie péridurale pendant 2 jours et d'une nutrition et d'une mobilisation orales précoces (c.-à-d. rééducation multimodale). Le placement d'un cathéter péridural entre T9 et T11 est généralement approprié pour les procédures abdominales basses ; un bloc sensoriel s'étendant jusqu'à T7 ou T9 est nécessaire pour la plupart des chirurgies coliques (résection sigmoïde, iléotransversostomie, hémicolectomie).

Troubles médicaux peu fréquents et scénarios cliniques

L'anesthésie péridurale et l'analgésie peuvent également être indiquées dans la prise en charge périopératoire des patients présentant des conditions médicales spécifiques ou une maladie coexistante, telle que la myasthénie grave (MG), l'AH, l'hyperthermie maligne (MH), la MPOC, le phéochromocytome (voir la discussion précédente), et septicémie. Plusieurs autres sous-groupes de patients peuvent bénéficier des techniques de cathéter épidural continu, notamment les patients en soins palliatifs, les parturientes présentant des comorbidités et les patients à risque de malignité récurrente.

myasthénie
Les patients atteints de MG posent des défis particuliers aux anesthésistes, notamment des réponses anormales aux agents bloquants neuromusculaires dépolarisants et non dépolarisants ; difficulté potentielle à inverser le bloc neuromusculaire résiduel chez les patients prenant des inhibiteurs de la cholinestérase ; les besoins prolongés de ventilation mécanique postopératoire ; risque d'insuffisance respiratoire post-chirurgicale ; et les problèmes de gestion de la douleur postopératoire. Le bloc péridural élimine le besoin de relaxants musculaires peropératoires chez les patients myasthéniques et procure un soulagement de la douleur postopératoire supérieur par rapport aux opioïdes, tout en minimisant le risque de dépression respiratoire et de dysfonctionnement pulmonaire induits par les opioïdes. En raison de la possibilité que le métabolisme des esters LA puisse être prolongé chez les patients prenant des inhibiteurs de la cholinestérase, les LA amides peuvent être préférés pour la prise en charge des patients myasthéniques. Des doses réduites d'AL peuvent également être appropriées. Les craintes de compromettre la fonction respiratoire d'un patient myasthénique avec une péridurale élevée semblent sans fondement.

Hyperréflexie autonome
Les techniques péridurales sont appropriées pour la prise en charge périopératoire des patients atteints d'AH. L'AH survient chez jusqu'à 85 % des patients présentant des lésions de la moelle épinière à ou au-dessus de T4-T7 en raison d'une activité sympathique non inhibée. En réponse à une stimulation viscérale ou cutanée en dessous du niveau de la lésion et en l'absence d'inhibition centrale descendante, les patients peuvent développer une hyperactivité sympathique aiguë et extrême. Généralement, une vasoconstriction intense se produit en dessous du niveau de la lésion de la moelle épinière, avec une vasodilatation au-dessus. Les patients peuvent avoir des sueurs, des nausées, des bouffées vasomotrices, une pâleur, des frissons, une obstruction nasale, une vision floue, des maux de tête, des difficultés respiratoires, des convulsions et des arythmies cardiaques. La bradycardie réflexe est observée dans la majorité des cas. Une HTN grave et potentiellement mortelle peut entraîner une hémorragie intracrânienne, une ischémie myocardique, un œdème pulmonaire et la mort. Le bloc épidural comme seul anesthésique, en complément de l'AG ou pour l'analgésie du travail atténue les perturbations physiologiques associées à l'AH, bien qu'un bloc nerveux incomplet des segments sacrés ou des segments manqués puisse contribuer à un taux d'échec élevé. La rachianesthésie, dont le nerf bloque la branche afférente de ce réflexe potentiellement mortel, et l'AG profonde préviennent de manière plus fiable l'AH.

Hyperthermie maligne
La prise en charge anesthésique de l'HM présente un défi pour l'anesthésiste. MH est un syndrome clinique de métabolisme nettement accéléré déclenché principalement par des agents volatils et l'agent dépolarisant succinylcholine. Les patients sensibles peuvent développer de la fièvre, de la tachycardie, de l'hypercapnie, de la tachypnée, des arythmies, de l'hypoxémie, une transpiration abondante, une HTN, une myoglobinurie, une acidose mixte et une rigidité musculaire en réponse à l'exposition à des agents volatils ou à la succinylcholine, bien que des cas aient été rapportés dans lesquels il n'y a pas de agent déclencheur. Les complications tardives peuvent inclure une coagulopathie de consommation, une insuffisance rénale aiguë, une nécrose musculaire, un œdème pulmonaire et des séquelles neurologiques. Éviter l'exposition aux agents déclencheurs est une pierre angulaire de la prise en charge des patients sensibles à l'HM.

Chaque fois que cela est approprié, des blocs nerveux neuraxiaux locaux, périphériques ou centraux sont recommandés, car ces techniques sont signalées comme étant plus sûres que l'utilisation de l'AG. Les AL esters et amides sont considérés comme sûrs chez les patients sensibles au MH, tout comme l'épinéphrine, bien que la controverse demeure dans la littérature.

Maladie pulmonaire obstructive chronique
Le bloc épidural est une option anesthésique raisonnable pour les patients MPOC subissant une intervention chirurgicale majeure en raison de problèmes de ventilation mécanique prolongée. Cependant, si les techniques péridurales réduisent les complications pulmonaires chez les patients MPOC n'est pas connu. Dans une récente analyse de propension contrôlée de plus de 500 patients atteints de BPCO subissant une chirurgie abdominale, l'analgésie péridurale en tant qu'adjuvant à l'AG a été associée à une réduction statistiquement significative du risque de pneumonie postopératoire. Les patients atteints du type de BPCO le plus sévère en ont bénéficié de manière disproportionnée. L'étude a également trouvé un effet bénéfique non significatif de l'analgésie péridurale sur la mortalité à 30 jours, une tendance qui a été démontrée dans d'autres études.

Chirurgie pédiatrique
Il existe un corpus considérable de littérature consacrée à l'utilisation de l'anesthésie régionale pour la chirurgie pédiatrique à la fois en milieu hospitalier et en milieu ambulatoire. Les avantages du bloc neuraxial pour la population pédiatrique comprennent une analgésie postopératoire optimale, qui est particulièrement importante dans la réparation extensive de la scoliose, la réparation du pectus excavatum et les interventions abdominales et thoraciques majeures ; diminution des besoins en GA ; réveil plus précoce; et une sortie plus précoce en milieu ambulatoire. Certains sous-ensembles de patients pédiatriques, tels que ceux atteints de fibrose kystique, des antécédents familiaux de MH ou des antécédents de prématurité, bénéficient également de l'utilisation de l'anesthésie neuraxiale au lieu de l'AG. Cependant, le refus parental, les inquiétudes concernant la réalisation de blocs nerveux régionaux chez les patients anesthésiés et les problèmes de voies respiratoires chez les patients dont les réserves d'oxygène sont limitées posent des défis à l'utilisation systématique du bloc neuraxial dans cette population de patients.

L'approche caudale à un seul coup de l'espace épidural, avec ou sans sédation, est couramment utilisée chez les patients pédiatriques pour une variété de chirurgies, y compris la circoncision, la réparation de l'hypospadias, l'herniorraphie inguinale et l'orchidopexie.
Les cathéters caudaux continus peuvent être avancés du haut vers les niveaux vertébraux supérieurs et utilisés comme seul anesthésique ou comme adjuvant à l'AG. L'anesthésie lombaire et le TEA fournissent un bloc sensoriel plus fiable à des niveaux segmentaires plus élevés chez les enfants plus âgés. Voir "Anesthésie régionale chez les patients pédiatriques : Considérations générales" pour une discussion plus détaillée des blocs nerveux caudaux et Anesthésie caudale.

Chirurgie ambulatoire
La rachianesthésie ou les blocs nerveux périphériques sont préférés aux techniques péridurales pour la plupart des scénarios cliniques en milieu ambulatoire en raison de préoccupations concernant l'apparition relativement lente du bloc péridural, la rétention urinaire, l'immobilité prolongée, le PDPH et la sortie retardée. L'utilisation d'AL à courte durée d'action, le cas échéant, peut dissiper ces inquiétudes. Les techniques péridurales ont les avantages de permettre une titration lente des AL, la capacité d'adapter la hauteur et la durée du bloc nerveux à l'intervention chirurgicale et un risque réduit de symptômes neurologiques transitoires (SNT) par rapport à la rachianesthésie. L'arthroplastie totale de la hanche, l'arthroscopie du genou, la chirurgie du pied, l'herniorraphie inguinale, la laparoscopie pelvienne et les procédures anorectales font partie des nombreuses chirurgies ambulatoires qui peuvent être réalisées avec un bloc neuraxial comme anesthésique principal. Pour plus d'informations sur le bloc régional dans le cadre ambulatoire, reportez-vous à : Blocs nerveux périphériques pour la chirurgie ambulatoire.

Analgésie et anesthésie du travail
Les parturientes constituent le groupe le plus important à recevoir une analgésie péridurale. Pour un soulagement adéquat de la douleur pendant la première phase du travail, une couverture des dermatomes de T10 à L1 est nécessaire ; l'analgésie doit s'étendre caudalement à S2–S4 (pour inclure le nerf pudendal) au cours de la deuxième phase du travail. La mise en place de la péridurale dans l'espace intermédiaire L3-L4 est la plus courante chez les patientes en travail.

Cependant, les repères anatomiques de surface peuvent être difficiles à apprécier chez les patientes obstétriques et peuvent ne pas identifier de manière fiable l'espace prévu dans ce sous-ensemble de patientes en raison à la fois de la rotation antérieure du bassin et de la lordose lombaire exagérée. Plusieurs autres facteurs peuvent affecter la facilité de mise en place de la péridurale et la propagation des AL administrés par voie péridurale chez les parturientes, notamment l'engorgement des veines péridurales, des niveaux hormonaux élevés et une prise de poids excessive. Faire référence à "Anesthésie régionale obstétricale» pour plus d'informations sur les techniques de péridurale chez les patientes en travail.

Divers
Plusieurs applications non anesthésiques pour les procédures épidurales ont émergé. Les techniques de perfusion péridurale par cathéter sont de plus en plus utilisées pour le contrôle de la douleur en fin de vie chez les enfants et les adultes, y compris ceux souffrant de douleurs liées au cancer. Il existe également un intérêt croissant pour savoir si l'anesthésie péridurale et l'analgésie peuvent avoir un rôle protecteur dans la septicémie. Il est particulièrement intéressant de savoir si les patients gravement malades peuvent bénéficier de la perfusion et de l'oxygénation accrues des organes splanchniques, ainsi que de l'immunomodulation, observées chez les patients en bonne santé qui ont reçu une anesthésie péridurale. Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer les risques et les bénéfices des techniques péridurales dans le sepsis. Une autre nouvelle application pour les LA péridurales propose que les perfusions continues puissent améliorer le flux sanguin placentaire chez les parturientes présentant une perfusion utérine chroniquement compromise et une restriction de croissance intra-utérine.

Il existe un nombre croissant de publications consacrées aux effets bénéfiques potentiels de l'analgésie péridurale chez les patients atteints de cancer, bien que les données soient préliminaires et parfois contradictoires. Le stress chirurgical et certains agents anesthésiques suppriment la fonction immunitaire de l'hôte, y compris sa capacité à éliminer les cellules tumorales en circulation, et peuvent prédisposer les patients atteints de cancer à une infection postopératoire, à une croissance tumorale et à des métastases. Des études récentes ont démontré une amélioration de la fonction immunitaire périopératoire avec l'utilisation de TEA chez les patientes subissant une hystérectomie radicale laparoscopique élective pour un cancer du col de l'utérus. Il a également été démontré que les compléments régionaux à l'anesthésie ont des effets bénéfiques contre la récidive du cancer du sein et de la prostate. Ces effets protecteurs peuvent refléter à la fois la diminution des besoins en opioïdes et la réduction de la réponse au stress neurohumoral associée au bloc épidural.

CONTRE-INDICATIONS

Les complications graves des techniques épidurales sont rares. Cependant, des hématomes épiduraux, des abcès épiduraux, des lésions nerveuses permanentes, des infections et des collapsus cardiovasculaires, entre autres événements indésirables, ont été attribués au bloc neuraxial. En conséquence, une compréhension des conditions qui peuvent prédisposer certaines populations de patients à ces complications et à d'autres est essentielle. Cette section passe en revue les contre-indications absolues, relatives et controversées à la mise en place de la péridurale (Tableau 10). En fin de compte, une analyse risques-avantages avec un accent particulier sur les comorbidités du patient, l'anatomie des voies respiratoires, les préférences du patient et le type et la durée de la chirurgie est recommandée avant le début du bloc péridural.

TABLE 10. Contre-indications au bloc épidural.

Absolute
Refus du patient
Anomalies graves de la coagulation
(p. ex., coagulation intravasculaire disséminée franche)
Relatif et controversé
État septique
Pression intracrânienne élevée
Anticoagulants
Thrombocytopénie
Autres diathèses hémorragiques
Système nerveux central préexistant
troubles du système (p. ex., sclérose en plaques)
Fièvre/infection (p. ex., virus varicelle-zona)
États dépendant de la précharge (p. ex., sténose aortique)
Chirurgie dorsale antérieure, blessure neurologique préexistante, douleur dorsale
Placement chez l'adulte anesthésié
Placement de l'aiguille à travers le tatouage

Contre-indications absolues

Bien que les contre-indications au bloc péridural aient été classées historiquement comme absolues, relatives et controversées, les opinions concernant les contre-indications absolues ont évolué avec les progrès de l'équipement, des techniques et de l'expérience des praticiens. Actuellement, le refus du patient peut être considéré comme la seule contre-indication absolue au bloc épidural. Bien que la coagulopathie soit considérée comme une contre-indication relative, l'initiation d'un bloc neuraxial en présence d'anomalies graves de la coagulation, telles qu'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) franche, est contre-indiquée. La plupart des autres états pathologiques comportent des contre-indications relatives ou controversées et nécessitent une analyse soigneuse du rapport bénéfice/risque avant le début du bloc péridural.

Contre-indications relatives et controversées

État septique
Il existe un intérêt croissant pour l'utilisation de l'anesthésie et de l'analgésie péridurales pour moduler les réponses inflammatoires et pour prévenir ou traiter l'ischémie myocardique, le dysfonctionnement respiratoire et l'ischémie splanchnique chez les patients septiques. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour déterminer si le bloc péridural est nocif ou protecteur dans le sepsis. Malgré les avantages potentiels des techniques régionales dans ce contexte, de nombreux anesthésistes peuvent être réticents à initier un bloc péridural chez les patients septiques en raison de préoccupations concernant l'hypovolémie relative, l'hypotension réfractaire, la coagulopathie et l'introduction d'agents pathogènes à diffusion hématogène dans l'espace épidural ou sous-arachnoïdien. Si l'anesthésie régionale est choisie, une technique de dosage à début lent après ou avec l'administration simultanée d'antibiotiques, de liquide intraveineux et de vasopresseur peut être réalisable.

Augmentation de la pression intracrânienne
Une ponction durale accidentelle (PAD) dans un contexte de pression intracrânienne élevée (PIC) avec preuve radiologique d'obstruction du flux de liquide céphalo-rachidien (LCR) ou d'effet de masse avec ou sans déplacement de la ligne médiane peut exposer les patients à un risque d'hernie cérébrale et d'autres détériorations neurologiques. Les patients avec une augmentation de la PIC au départ peuvent également ressentir une augmentation supplémentaire de la pression lors de l'injection péridurale de médicament. La consultation d'un expert en neurologie est fortement recommandée, et la localisation des signes et symptômes neurologiques doit être exclue par l'anamnèse et l'examen physique avant le début du bloc neuraxial chez les patients présentant de nouveaux symptômes neurologiques ou des lésions intracrâniennes connues (Tableau 11). Un arbre de décision peut aider à évaluer s'il est sécuritaire de procéder à des techniques neuraxiales en présence de lésions intracrâniennes occupant de l'espace (Figure 2).

TABLE 11. Signes et symptômes d'une pression intracrânienne élevée.

Mal de tête
Somnolence
Nausée et vomissements
Crises d'apparition récente
Diminution du niveau de conscience
Œil papillé
Changements pupillaires
Signes neurologiques focaux

Figure 2. Algorithme de sécurité pour le bloc neuroaxial chez les patients présentant des lésions intracrâniennes occupant de l'espace. LCR = liquide céphalo-rachidien. (Reproduit avec la permission de Leffert LR, Schwamm LH : Anesthésie neuraxiale chez les parturientes atteintes d'une pathologie intracrânienne : examen complet et réévaluation du risque. Anesthésiologie. 2013 sept ;119(3):703-718.)

Coagulopathie
La coagulopathie est une contre-indication relative à la mise en place d'une péridurale, bien qu'un examen approfondi de l'étiologie et de la gravité de la coagulopathie soit justifié au cas par cas. Les anticoagulants augmentent le risque d'hématome péridural et doivent être suspendus en temps opportun avant le début du bloc péridural. Des précautions doivent également être prises avant le retrait du cathéter épidural, car le retrait du cathéter peut être aussi traumatisant que le placement du cathéter.

Conseils NYSORA


• La mise en place d'une aiguille péridurale et d'un cathéter comporte un risque d'hématome épidural chez les patients sous anticoagulants. Des précautions similaires doivent être observées lors de la mise en place et du retrait des cathéters périduraux.

L'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine met périodiquement à jour ses lignes directrices pour l'initiation de l'anesthésie régionale chez les patients recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique. En bref, les techniques neuraxiales chez les patients recevant de l'héparine sous-cutanée non fractionnée (HNF) avec des schémas posologiques de 5000 U toutes les 12 heures sont considérées comme sûres (Tableau 12).

TABLE 12. Bloc péridural chez les patients recevant un traitement antithrombotique.

AINS (aspirine)
Aucune contre-indication
Clopidogrel
Attendre 7 jours avant la mise en place de la péridurale
5000 U HNF sous-cutanée toutes les 12 heures
Aucune contre-indication
>10,000 XNUMX U HNF sous-cutanée par jour
Sécurité non établie
Héparine intraveineuse
Attendre au moins 60 minutes après l'instrumentation avant l'administration d'héparine ; envisager un TCA et attendre 2 à 4 heures avant le retrait du cathéter
Dose thromboprophylactique HBPM
Attendre 12 heures avant la mise en place de la péridurale
Dose thérapeutique HBPM
Attendre 24 heures avant la mise en place de la péridurale
Warfarine
Attendez que l'INR se normalise avant le bloc neuraxial ; retirer le cathéter neuraxial lorsque INR < 1.5

Les risques et les bénéfices d'HNF trois fois par jour ou de plus de 10,000 4 U par jour doivent être évalués au cas par cas ; la vigilance doit être maintenue pour détecter l'apparition ou l'aggravation de déficits neurologiques dans ce contexte. Pour les patients recevant de l'héparine pendant plus de 2 jours, une numération plaquettaire doit être évaluée avant le blocage du nerf neuraxial ou le retrait du cathéter en raison de risques de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH). Chez les patients qui reçoivent une héparinisation systémique, il est recommandé d'évaluer le temps de thromboplastine plasmatique activée (aPTT) et d'arrêter l'héparine pendant 4 à 1 heures avant la manipulation ou le retrait du cathéter. L'administration d'héparine intraveineuse en peropératoire doit être retardée d'au moins 24 heure après la mise en place de la péridurale ; un délai avant l'administration d'héparine sous-cutanée n'est pas nécessaire. En cas d'héparinisation complète pour CPB, les précautions supplémentaires comprennent le report de la chirurgie de XNUMX heures en cas de ponction traumatique, le contrôle strict de l'effet et de l'inversion de l'héparine et le retrait des cathéters lorsque la coagulation normale est rétablie.

Le bloc épidural chez les patients prenant de l'aspirine et des AINS sans aspirine est considéré comme sûr, car le risque d'hématome épidural est faible. La mise en place de l'aiguille doit être retardée de 12 heures chez les patients recevant une thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et de 24 heures chez ceux recevant des doses thérapeutiques. Il est recommandé que la warfarine soit interrompue pendant plusieurs jours avant la chirurgie et que le rapport international normalisé (INR) revienne à la ligne de base avant le début des techniques péridurales. Un INR inférieur à 1.5 est considéré comme suffisant pour le retrait du cathéter, bien que de nombreux cliniciens puissent être à l'aise avec la manipulation de cathéters avec des valeurs d'INR plus élevées. Reportez-vous au Chapitre 52 pour des informations plus détaillées sur ces agents et sur les agents plus récents.

Les techniques neuraxiales sont contre-indiquées dans le cadre de la DIC, ce qui peut compliquer la septicémie, les traumatismes, l'insuffisance hépatique, le décollement placentaire, l'embolie amniotique et la transfusion massive, entre autres processus pathologiques (Tableau 13). Si une DIC se développe après la mise en place de la péridurale, le cathéter doit être retiré une fois que les paramètres de coagulation normaux ont été restaurés.

TABLE 13. Conditions associées à la coagulation intravasculaire disséminée.

État septique
Traumatisme (traumatisme crânien, lésion étendue des tissus mous, embolie graisseuse, hémorragie massive)
Transfusion massive
Malignité (carcinome pancréatique, maladie myéloproliférative)
Péripartum (embolie de liquide amniotique, décollement placentaire, syndrome HELLP [hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et faible nombre de plaquettes], placentation anormale)
Affections vasculaires (anévrisme aortique, hémangiome géant)
Troubles immunologiques (réaction transfusionnelle hémolytique, rejet de greffe, réaction allergique grave)
Si vous faites de l'insuffisance hépatique

Thrombocytopénie et autres troubles hémorragiques courants
La thrombocytopénie, qui peut être causée par plusieurs conditions pathologiques, est une contre-indication relative à l'anesthésie neuraxiale.

Bien qu'il n'existe actuellement aucune numération plaquettaire universellement acceptée en dessous de laquelle la mise en place d'une péridurale doit être évitée, de nombreux cliniciens sont à l'aise avec une numération plaquettaire supérieure à 70,000 3 mmXNUMX en l'absence de saignement clinique. Cependant, le seuil peut être supérieur ou inférieur en fonction de l'étiologie de la thrombocytopénie, des antécédents de saignement, de la tendance du nombre de plaquettes, des caractéristiques individuelles du patient (p. En général, la fonction plaquettaire est normale dans des conditions telles que la thrombocytopénie gestationnelle et le purpura thrombocytopénique immunitaire (PTI).

Conseils NYSORA


• L'étiologie de la thrombocytopénie, les antécédents hémorragiques du patient et l'évolution de la numération plaquettaire doivent être pris en compte pour déterminer l'innocuité de l'initiation d'un bloc péridural chez les patients thrombocytopéniques. Certaines conditions, telles que le PTI et la thrombocytopénie gestationnelle, sont associées à des plaquettes fonctionnelles malgré une faible numération plaquettaire.

Une numération plaquettaire inférieure à 50,000 3 mm2 dans le cadre d'un PTI peut répondre aux corticostéroïdes ou à l'immunoglobuline intraveineuse (IgIV), si nécessaire. Des défauts fonctionnels des plaquettes peuvent être présents dans plusieurs affections moins courantes, telles que le syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et faible numération plaquettaire) ; purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT); et le syndrome hémolytique et urémique (SHU). D'autres affections telles que le lupus érythémateux disséminé (LES), le syndrome des antiphospholipides, la maladie de von Willebrand de type XNUMXB (vWD), la TIH et la CIVD sont associées à une thrombocytopénie à des degrés divers (Tableau 14).

TABLE 14. Causes de la thrombocytopénie.

AutoimmuneThrombocytopénique idiopathique
violet
Thrombotique thrombocytopénique
violet
Syndrome des antiphospholipides
Le lupus érythémateux disséminé
péripartum Thrombocytopénie gestationnelle
Prééclampsie (HELLP [hémolyse,
enzymes hépatiques élevées, et
faible nombre de plaquettes] syndrome)
maladie de von Willebrand Type 2B
Lié à la drogue Induit par l'héparine
thrombocytopénie
Méthyldopa
Sulfaméthoxazole
Lymphoprolifératif
troubles
Hémolytique urémique
syndrome

Une numération plaquettaire standard n'a pas été établie pour le retrait du cathéter. Alors que certaines sources suggèrent que 60,000 3 mmXNUMX est approprié, le retrait du cathéter sans séquelles indésirables a été signalé à des nombres inférieurs à ce seuil. Si le nombre ou la fonction des plaquettes est altéré après la mise en place d'un cathéter péridural, comme dans le cas d'une CIVD peropératoire, le cathéter doit rester in situ jusqu'à ce que la coagulopathie soit résolue. D'autres diathèses hémorragiques courantes qui constituent des contre-indications relatives à l'initiation du bloc épidural comprennent l'hémophilie, la vWD et les troubles liés aux anticoagulants lupiques et aux anticorps anticardiolipine. Les hémophilies A et B sont des maladies liées à l'X caractérisées par des déficits en facteurs VIII et IX, respectivement. Bien qu'il n'y ait pas de directives spécifiques, les procédures neuraxiales sont considérées comme sûres chez les porteurs de la maladie avec des taux de facteurs normaux et sans complications hémorragiques. Des techniques neuraxiales ont été réalisées sans séquelles indésirables chez des patients homozygotes après un traitement de remplacement de facteur une fois que les niveaux de facteur et l'aPTT se sont normalisés. Les patients porteurs d'anticoagulants lupiques et d'anticorps anticardiolipine sont prédisposés à l'agrégation plaquettaire, à la thrombocytopénie et, en raison des interactions entre les anticorps et les membranes plaquettaires, à la thrombose. En conséquence, nombre de ces patients sont anticoagulés avec de l'héparine dans la période péripartum ou périopératoire. Les taux d'héparine doivent être surveillés par un dosage de l'héparine sanguine, le temps de thrombine ou un test de coagulation activée avant d'effectuer un bloc neuraxial. Il convient de noter que l'aPTT est élevé au départ chez ces patients et est susceptible de rester élevé après l'arrêt de l'héparine en raison d'interactions entre les anticorps circulants et les tests de coagulation.

La maladie de von Willebrand est le trouble hémorragique héréditaire le plus courant. Elle se caractérise par un déficit quantitatif (type 1 et type 3) ou qualitatif (type 2) en facteur von Willebrand (vWF), une glycoprotéine plasmatique qui se lie au facteur VIII et le stabilise, et médie l'adhésion plaquettaire aux sites de lésion vasculaire. La présentation clinique de la vWD varie : les patients atteints de type 1, le type le plus courant, présentent des saignements cutanéo-muqueux, des ecchymoses faciles et des ménorragies ; les patients atteints de la maladie de von Willebrand de type 2 peuvent présenter des saignements modérés à sévères et, dans le cas du type 2B, une thrombocytopénie ; le type 3, qui est rare, présente des saignements sévères, y compris des hémarthroses (Tableau 15).

TABLE 15. Classification de la maladie de von Willebrand.

Catégorie
Trouble sous-jacent
Présentation/caractéristiques cliniques
1
Quantité insuffisante de vWF
Saignements cutanéo-muqueux, épistaxis, ecchymoses faciles, ménorragies
2A
Défaut de qualité du vWF
Saignement modéré
2B
vWF anormal
Saignement modéré ; thrombocytopénie; risque de thrombose
2M
Liaison vWF anormale
Rare; saignement important
2N
Sites de liaison vWF inactifs
Peut voir des taux faibles de facteur VIII et des niveaux normaux de vWF
3
Carence sévère en vWF
Saignements sévères, hémarthroses, hématomes musculaires

Les options de traitement et la décision de procéder à un bloc neuraxial varient également en fonction des différentes présentations de la maladie. Le type I répond à la desmopressine (DDAVP), qui favorise la sécrétion du vWF stocké par les cellules endothéliales et entraîne une augmentation rapide du vWF plasmatique et du facteur VIII. Les concentrés de facteur VIII et le cryoprécipité sont des options de traitement pour la mvW de type 2 et de type 3. Des tests de laboratoire spécialisés peuvent aider à confirmer le diagnostic et le type de vWD, mais ne sont pas largement disponibles ; les tests de coagulation standard peuvent servir à exclure d'autres troubles hémorragiques. En plus d'une anamnèse et d'un examen physique approfondis, d'une collaboration avec un hématologue et d'autres membres de l'équipe et d'un examen de tous les résultats de laboratoire pertinents, une analyse risques-avantages doit être effectuée avant le début des procédures péridurales chez les patients atteints de la maladie de von Willebrand.

Troubles préexistants du système nerveux central
Historiquement, l'administration d'un bloc neuraxial a été contre-indiquée chez les patients atteints d'une maladie préexistante du système nerveux central (SNC), y compris la sclérose en plaques (SEP), le syndrome postpolio (SPP) et le syndrome de Guillain-Barré (SGB). Dans le cas de la SEP, on pensait que les nerfs démyélinisés étaient plus vulnérables à la neurotoxicité induite par l'AL. Une première étude menée par Bader et ses collègues a suggéré une association entre la rechute de SEP et des concentrations plus élevées d'AL péridurale chez les parturientes, bien qu'une étude ultérieure dans la même population de patientes n'ait pas réussi à démontrer un effet indésirable de l'anesthésie péridurale sur le taux de rechute ou la progression de la maladie. Une étude rétrospective plus récente menée par Hebl et ses collègues n'a trouvé aucune preuve de rechute de la SEP après une anesthésie rachidienne ou péridurale chez 35 patients, dont 18 ont reçu un bloc péridural. Bien qu'il soit peu probable que l'anesthésie et l'analgésie péridurales provoquent des exacerbations de la SEP, des études définitives sur les propriétés pharmacologiques des AL dans la SEP, les schémas posologiques optimaux et si les AL interagissent directement avec les lésions de la SEP font défaut. Jusqu'à ce que de nouvelles données soient disponibles, il est raisonnable d'utiliser des LA à faible concentration et d'effectuer une évaluation et une documentation approfondies de la gravité de la maladie et de l'état neurologique avant le début du bloc neuraxial central chez les patients atteints de SEP. Ces patients doivent également être informés d'une éventuelle aggravation des symptômes, quelle que soit la technique d'anesthésie.

La décision d'effectuer une anesthésie péridurale chez les patients atteints de SPP, la maladie du motoneurone la plus répandue en Amérique du Nord, nécessite une analyse minutieuse des risques et des avantages potentiels au cas par cas. Le SPP est une manifestation tardive de l'infection aiguë par la poliomyélite qui se manifeste par de la fatigue, des douleurs articulaires et une atrophie musculaire dans les groupes musculaires précédemment touchés. Les techniques péridurales dans cette population de patients peuvent être compliquées par une ponction difficile liée à une anatomie vertébrale anormale, une aggravation potentielle des symptômes et une faiblesse respiratoire transitoire. Alternativement, l'AG présente des défis liés à la sensibilité aux relaxants musculaires et aux sédatifs et aux risques d'insuffisance respiratoire et d'aspiration. Bien que les données soient limitées, il n'existe aucune preuve que les techniques péridurales contribuent à l'aggravation des symptômes neurologiques chez les patients atteints de SPP.

Les preuves établissant un lien entre les techniques péridurales et l'activation ou la récurrence du SGB font également défaut. Le SGB se présente avec une faiblesse motrice progressive, une paralysie ascendante et une aréflexie, très probablement attribuables à une réponse inflammatoire post-infection. Un âge plus avancé au début et une maladie initiale sévère font partie des facteurs de risque de dysfonctionnement neurologique prolongé. L'anesthésie péridurale a été utilisée avec succès chez les patients atteints de SGB, le plus souvent chez les patientes obstétricales, bien que des réponses hémodynamiques exagérées (hypotension et bradycardie), une propagation des AL supérieure à la normale et une aggravation des symptômes neurologiques aient été rapportées. Comme toujours, une analyse risques-avantages est justifiée avant la réalisation d'un bloc péridural chez les patients atteints de SGB, tout comme l'évaluation et la documentation de l'examen neurologique du patient et une discussion approfondie des risques de l'anesthésie. Il est raisonnable d'éviter les techniques régionales pendant les périodes d'inflammation neuronale aiguë.

Les patients atteints de spina bifida peuvent également présenter un défi unique pour les anesthésistes. Le spina bifida occulta survient lorsque l'arc neural ne se ferme pas sans hernie des méninges ou des tissus nerveux. Elle est le plus souvent limitée à une vertèbre, bien qu'un faible pourcentage de personnes touchées présentent une atteinte de deux vertèbres ou plus avec des anomalies neurologiques associées, des anomalies sous-jacentes de la moelle et une scoliose. En général, l'utilisation de techniques péridurales n'est pas contre-indiquée chez les patients atteints de spina bifida occulta, bien que le placement au niveau de la lésion occulte, le plus souvent de L5 à S1, puisse avoir un risque accru de ponction durale et de lésions inégales ou supérieures à réponse normale aux AL. En revanche, la mise en place d'une péridurale chez les patients atteints de spina bifida cystica comporte plusieurs risques potentiels, notamment le risque de blessure directe au cordon en raison d'un cône médullaire bas, d'une propagation imprévisible ou plus élevée que prévu des LA et d'un risque accru de ponction durale. .

Fièvre ou infection
Il existe une controverse concernant l'administration de l'anesthésie neuraxiale chez les patients fébriles et chez les personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le virus de l'herpès simplex de type 2 (HSV-2) et le virus varicelle-zona (VZV). L'utilisation de l'anesthésie régionale en présence d'une faible fièvre d'origine infectieuse est controversée en raison des craintes de propagation de l'agent infectieux dans l'espace épidural ou sous-arachnoïdien, avec formation ultérieure de méningite ou d'abcès épidural. Heureusement, les complications infectieuses de l'anesthésie régionale sont rares et les études à ce jour n'ont pas réussi à démontrer une relation causale entre les procédures neuraxiales, avec ou sans ponction durale, et les complications neurologiques ultérieures. Bien qu'il n'existe pas de lignes directrices universelles, les données disponibles suggèrent que la fièvre n'empêche pas l'administration sûre de l'anesthésie et de l'analgésie péridurales. La prise en charge anesthésique des patients fébriles doit être basée sur une analyse individuelle du rapport bénéfice/risque. Que l'anesthésie générale ou régionale soit choisie, l'antibiothérapie doit être terminée avant ou en cours pendant le début de l'anesthésie. Le respect de techniques aseptiques strictes et la surveillance post-opératoire pour détecter et traiter toute complication sont essentiels.

Historiquement, il y a eu des inquiétudes quant à la sécurité des procédures neuraxiales chez les personnes infectées par le VIH en raison à la fois du risque théorique d'inoculation du virus dans le SNC et de la possibilité que les manifestations neurologiques du VIH puissent être attribuées à la technique anesthésique. Cependant, le SNC est infecté tôt au cours de l'infection par le VIH, et il n'y a aucune preuve que l'instrumentation neuraxiale, y compris un patch sanguin épidural (EBP) pour le traitement de la PDPH, confère un risque supplémentaire de propagation virale au SNC. Il n'y a pas non plus de preuve que l'introduction de sang infecté par le VIH dans le LCR puisse exacerber une infection préexistante du SNC, telle qu'une méningite. Les inquiétudes selon lesquelles des séquelles neurologiques du VIH pourraient être attribuées à la technique neuraxiale semblent également non fondées, car une relation temporelle entre la mise en place de la péridurale et l'apparition de déficits neurologiques est peu probable. Néanmoins, une documentation complète de tout déficit neurologique préexistant est recommandée, étant donné que les complications neurologiques du VIH ne sont pas rares et que les personnes séropositives sont à haut risque pour d'autres maladies sexuellement transmissibles qui affectent le SNC. Les risques potentiels doivent être discutés à l'avance et, comme toujours, une technique aseptique stricte pour protéger à la fois le patient et le prestataire d'anesthésiologie doit être maintenue.

Les domaines de préoccupation concernant l'utilisation de l'anesthésie régionale chez les patients atteints de HSV-2 comprennent le risque d'introduction du virus dans le SNC lors de l'administration d'une anesthésie neuraxiale ; la possibilité qu'une infection disséminée qui se développe après une anesthésie régionale puisse être attribuée à l'anesthésique lui-même, malgré l'absence de relation causale ; et la sécurité des techniques neuraxiales dans les épidémies primaires de HSV-2, qui peuvent être silencieuses et difficiles à distinguer des épidémies secondaires, mais plus souvent présentes avec une virémie, des symptômes constitutionnels, des lésions génitales et, chez un petit pourcentage de patients, une méningite aseptique. Il n'y a pas de cas documentés de complications septiques ou neurologiques à la suite d'interventions neuraxiales chez des patients présentant une infection secondaire (c.-à-d. récurrente) par le VHS ; cependant, la sécurité de l'anesthésie régionale chez les patients présentant une primo-infection n'a pas été établie. Crosby et ses collègues ont mené une analyse rétrospective sur 6 ans de 89 patients atteints d'une infection secondaire au VHS qui ont reçu une anesthésie péridurale pour un accouchement par césarienne et ont rapporté qu'aucun patient n'a souffert de complications septiques ou neurologiques.
De même, dans leur enquête rétrospective auprès de 164 parturientes atteintes d'une infection secondaire au HSV qui ont reçu une anesthésie rachidienne, péridurale ou GA pour un accouchement par césarienne, Bader et al n'ont signalé aucun résultat indésirable lié à l'anesthésie. Sur la base des résultats de ces séries et d'autres séries rapportées, il semble sûr d'utiliser l'anesthésie rachidienne ou péridurale chez les patients atteints d'une infection secondaire par le VHS. En attendant des données plus concluantes, cependant, il semble prudent d'éviter le bloc neuraxial chez les patients atteints de virémie HSV-2. Des inquiétudes existent également concernant l'utilisation de l'anesthésie régionale chez les adultes atteints d'infections primaires ou récurrentes à VZV, telles que le zona (c'est-à-dire le zona) et la névralgie post-zostérienne (PHN). Cependant, les procédures neuraxiales, y compris les injections épidurales de stéroïdes, ne sont pas rarement utilisées pour traiter le zona aigu, prévenir la PHN et traiter la douleur associée à la PHN, souvent en conjonction avec un traitement antiviral. La présence de lésions actives au site d'injection est considérée comme une contre-indication à ces techniques et à d'autres techniques neuraxiales. Pour le petit sous-ensemble de patients infectés par le VZV primaire à l'âge adulte, des complications graves telles qu'une méningite aseptique, une encéphalite et une pneumonie à varicelle peuvent en résulter. La performance de l'anesthésie régionale dans ce contexte est plus controversée mais peut être préférable à l'AG dans certains cas, principalement en raison de risques de pneumonie. En fin de compte, une analyse minutieuse des risques et des avantages, en plus de l'évaluation et de la documentation de tout déficit neurologique préexistant, est recommandée avant l'initiation du bloc neuraxial chez ces patients.
L'infection cutanée localisée au site de ponction à l'aiguille prévue est une autre contre-indication relative au bloc neuraxial, principalement en raison des risques d'abcès épidural spinal (EAS) ou de méningite. La propagation hématogène d'une infection localisée a été impliquée dans l'EAS, bien qu'une relation causale ne soit pas clairement établie dans les cas rapportés. Le maintien de précautions stériles strictes et un faible indice de suspicion en présence de signes neurologiques peuvent minimiser le risque. L'insertion de l'aiguille doit être tentée après l'administration d'antibiotiques appropriés, et un site éloigné de l'infection localisée est recommandé.

Chirurgie dorsale antérieure, blessure neurologique préexistante et douleur dorsale
Traditionnellement, des antécédents de chirurgie du dos étaient considérés comme une contre-indication relative au bloc neuraxial en raison de risques d'infection, d'exacerbation de déficits neurologiques préexistants et d'une probabilité accrue de bloc nerveux difficile ou infructueux. Les difficultés techniques peuvent être liées à des changements dégénératifs au-dessus ou au-dessous du niveau de fusion, des adhérences dans l'espace épidural, une oblitération de l'espace épidural, un tissu cicatriciel dense au point d'entrée prévu de l'aiguille sur la surface de la peau, la présence de matériau de greffe et la présence de bâtonnets étendus qui empêchent l'identification ou l'accès à la ligne médiane. Malgré ces préoccupations, une vaste étude rétrospective de patients ayant des antécédents de sténose spinale, de neuropathie périphérique ou de radiculopathie lombaire a révélé qu'une chirurgie antérieure de la colonne vertébrale n'affectait pas le taux de réussite ou la fréquence des complications techniques. Chez les patients porteurs de tiges métalliques (p. ex., tiges de Harrington), des radiographies de face et de profil ou une copie du rapport opératoire peuvent aider à identifier l'étendue de l'instrumentation, ainsi que la présence d'anomalies anatomiques supplémentaires. L'échographie peut aider à l'identification de la ligne médiane dans les cas épiduraux difficiles. Les complications potentielles, telles qu'une propagation crânienne irrégulière, limitée ou excessive des LA et un risque accru de PDPH si plusieurs tentatives de mise en place sont nécessaires, doivent être discutées avec le patient au cours du processus de consentement éclairé. Il convient de noter que des difficultés techniques similaires rencontrées lors de la technique d'origine peuvent être attendues lors d'une procédure EBP. En raison de ces préoccupations et d'autres, la rachianesthésie peut être préférée, le cas échéant, au bloc épidural.
Le mal de dos est un problème omniprésent qui ne doit pas être considéré comme une contre-indication au bloc neuraxial et, plutôt, est une indication relativement courante pour les injections péridurales de stéroïdes et d'AL. Une étude récente a révélé un taux plus élevé que précédemment rapporté de nouveaux déficits neurologiques et d'aggravation des symptômes préexistants chez les patients atteints de radiculopathie compressive ou de troubles neurologiques multiples (sténose spinale ou maladie du disque lombaire) qui ont reçu une anesthésie neuraxiale. Cependant, une relation causale n'a pas été clairement établie. Bon nombre des préoccupations concernant les procédures neuraxiales chez les patients souffrant de douleurs dorsales peuvent être résolues avant le début de l'anesthésie neuraxiale avec une anamnèse et un examen physique approfondis ; Il n'est pas rare que la cause des maux de dos ne soit pas d'origine neurologique. Dans ces cas, les techniques régionales ne sont pas associées à une nouvelle apparition de douleurs dorsales et il est peu probable qu'elles exacerbent la condition préexistante. Étant donné que les patients présentant des affections neurologiques préexistantes peuvent présenter un risque accru de complications neurologiques postopératoires après les techniques neuraxiales, une analyse minutieuse des risques et des avantages est justifiée au cas par cas. Les déficits ou symptômes neurologiques préexistants et leur gravité doivent être documentés.

États dépendants de la précharge
Traditionnellement, le bloc neuraxial a été considéré comme contre-indiqué chez les patients atteints de sténose aortique (SA) sévère et d'autres conditions dépendant de la précharge, telles que la cardiomyopathie obstructive hypertrophique (hypertrophie septale asymétrique, ASH), en raison du risque de décompensation aiguë en réponse à une diminution résistance (SVR). Les derniers stades de la SA sont associés à une diminution de la compliance diastolique, à une diminution de la relaxation, à une augmentation de la demande myocardique en oxygène et à une diminution de la perfusion de l'endocarde. Une diminution de la RVS dans le cadre d'un AG ou d'un bloc neuraxial entraîne une diminution de la perfusion coronarienne et de la contractilité, avec une réduction supplémentaire du débit cardiaque (CO) et une aggravation de l'hypotension. La bradycardie, la tachycardie et d'autres dysrythmies sont également mal tolérées. Les preuves actuelles concernant l'anesthésie régionale chez les patients atteints de SA sont basées sur des rapports de cas et n'ont pas la validité scientifique fournie par les essais contrôlés randomisés. Cependant, il semble que le CSE soigneusement titré et les techniques péridurales et rachidiennes continues, le plus souvent avec surveillance invasive, peuvent être des options acceptables pour les patients atteints de SA. Les anesthésiques rachidiens à injection unique sont généralement contre-indiqués, car l'apparition progressive du bloc sympathique est essentielle.
Les objectifs anesthésiques pour les patients atteints d'ASH sont similaires, l'accent étant mis sur le maintien de la précharge, de la postcharge, de l'euvolémie et de la résistance vasculaire, tout en évitant la tachycardie et une contractilité accrue. Une surveillance invasive et, si nécessaire, une échocardiographie transthoracique intermittente peuvent aider à orienter les besoins liquidiens et vasopresseurs, ainsi qu'à orienter la prise en charge en cas de décompensation aiguë.

Placement péridural chez les patients anesthésiés
L'initiation d'un bloc péridural chez les adultes sous AG est controversée en raison des préoccupations selon lesquelles ces patients ne peuvent pas répondre à la douleur et peuvent donc être exposés à un risque accru de complications neurologiques. En effet, les paresthésies lors de la réalisation du bloc nerveux et la douleur à l'injection d'AL ont été identifiées comme des facteurs de risque de déficits neurologiques graves après les techniques régionales. Par conséquent, certains experts considèrent qu'une communication étroite avec le patient est un élément essentiel d'une performance péridurale sûre. Les données actuelles soutiennent la pratique de l'insertion péridurale chez les patients éveillés ou sous sédation minimale, mais le placement de l'aiguille et du cathéter chez les adultes anesthésiés peut être une alternative acceptable dans certains cas. Des études sur l'insertion péridurale lombaire pendant que les patients subissent une AG ont démontré que le risque de complications neurologiques est faible. Dans l'ensemble, le risque relatif de l'administration d'un bloc péridural chez les patients anesthésiés, par rapport à la mise en place de la péridurale chez les patients éveillés, est inconnu en raison de la faible incidence globale des complications neurologiques graves associées à l'anesthésie régionale.

Insertion d'aiguille à travers un tatouage
Les inquiétudes selon lesquelles la perforation d'un tatouage lors de la mise en place d'une péridurale pourraient avoir des séquelles indésirables ne semblent pas fondées dans la littérature. Les risques théoriques sont principalement liés à l'introduction d'un pigment potentiellement toxique ou cancérigène dans l'espace épidural, sous-dural ou sous-arachnoïdien. Cependant, à ce jour, aucune complication significative liée à l'insertion d'une aiguille à travers un tatouage n'a été rapportée dans la littérature, bien que les conséquences potentielles à long terme ne puissent être écartées.

ANATOMIE

Une compréhension de l'anatomie de la colonne vertébrale, du canal rachidien, de l'espace péridural et de son contenu, ainsi que des variations anatomiques couramment rencontrées chez les individus, est essentielle pour l'initiation sûre et efficace du bloc épidural. Une image mentale tridimensionnelle de l'anatomie de la colonne vertébrale aide également au dépannage lorsque l'identification de l'espace épidural est équivoque ou lorsque des complications du cathétérisme épidural, telles qu'un bloc unilatéral, une canulation intravasculaire ou une migration du cathéter, se produisent. Cette section présente les considérations anatomiques de base pour une anesthésie et une analgésie péridurales réussies et passe en revue plusieurs controverses dans le domaine de l'anatomie appliquée, y compris la précision des repères anatomiques pour estimer le niveau de l'apophyse épineuse, l'existence (ou l'absence) d'un compartiment sous-dural, et le contenu de l'espace épidural.

Colonne vertébrale

Apparence générale
Sept vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées fusionnées et 3 à 5 (le plus souvent 4) vertèbres coccygiennes fusionnées composent la colonne vertébrale. La colonne vertébrale est droite lorsqu'elle est vue dorsalement ou ventralement. Vues de profil, les régions cervicale et lombaire sont concaves vers l'arrière (lordose) et les régions thoracique et sacrée sont concaves vers l'avant (cyphose) (Figure 3).

Figure 3. Courbes rachidiennes physiologiques : vues antérieure, postérieure et latérale (de gauche à droite).

Les quatre courbes vertébrales physiologiques sont complètement développées à l'âge de 10 ans et deviennent plus prononcées pendant la grossesse et avec l'âge. En décubitus dorsal, C5 et L3 sont positionnés aux points les plus hauts de la lordose ; les pics de cyphose surviennent à T5 à T7 et à S2.

Conseils NYSORA


C5 et L3 comprennent les points les plus élevés de la lordose en décubitus dorsal ; les points les plus élevés de la cyphose sont T5 à T7 et S2.

Structure des vertèbres
À l'exception de C1 et C2 et des régions sacrées et coccygiennes fusionnées, la structure générale de chaque vertèbre est constituée d'un corps vertébral antérieur (corpus, centrum) et d'un arc osseux postérieur. L'arc est formé par les lames ; les pédicules, qui s'étendent des marges postéro-latérales du corps vertébral ; et la surface postérieure du corps vertébral lui-même. Outre les apophyses épineuses, qui sont formées par la fusion des lames à la ligne médiane, l'arc vertébral supporte trois paires d'apophyses qui émergent du point de jonction des lames et des pédicules : deux apophyses transverses, deux apophyses articulaires supérieures et deux processus articulaires inférieurs. Des arcs vertébraux adjacents entourent le canal vertébral et entourent des parties de la moelle épinière longitudinale. Le canal rachidien communique avec l'espace paravertébral par des interstices entre les pédicules des vertèbres successives. Ces foramens intervertébraux servent de passages pour les nerfs segmentaires, les artères et les veines.
Il existe des variations substantielles dans la taille et la forme des corps vertébraux, des apophyses épineuses et du canal rachidien à différents niveaux de la colonne vertébrale (Figure 4). C3 à C7 ont les plus petits corps vertébraux, tandis que le canal rachidien à ce niveau est large, mesurant 25 mm. Ces vertèbres cervicales, à l'exception de C7, ont des apophyses épineuses courtes et bifurquées. C7, la vertèbre proéminente, a un processus épineux horizontal long, mince et facilement palpable faisant saillie à la base du cou qui sert souvent de repère de surface pendant les procédures péridurales. Cependant, le premier processus épineux thoracique peut être aussi ou plus proéminent que C7 chez jusqu'à un tiers des hommes, ainsi que chez les patients minces et chez les patients atteints de scoliose et de maladies dégénératives. Les vertèbres proéminentes peuvent également être difficiles à distinguer de C6 chez jusqu'à la moitié des individus, le plus souvent des femmes.

Figure 4. Taille et forme des corps vertébraux à différents niveaux de la colonne vertébrale.

Les corps vertébraux thoraciques sont plus grands que les corps vertébraux cervicaux et sont plus larges dans la dimension postérieure qu'antérieure, contribuant à la courbure thoracique caractéristique. Les apophyses épineuses thoraciques longues et minces, avec des pointes qui pointent caudalement, sont les plus fortement inclinées entre T4 et T9, ce qui rend l'insertion de l'aiguille péridurale sur la ligne médiane plus difficile dans la région médiothoracique. Au-delà de T10, elles ressemblent de plus en plus à celles de la région lombaire. Chaque vertèbre thoracique s'articule avec des côtes le long du bord dorsolatéral de son corps, une caractéristique qui peut aider à distinguer les régions thoracique inférieure et lombaire supérieure. L'angle inférieur de l'omoplate et la 12e côte sont largement utilisés en pratique clinique pour estimer le niveau de la croix de l'apophyse épineuse L1 (Tableau 16).

TABLE 16. Repères anatomiques pour identifier les apophyses épineuses de T7 et T12, respectivement. La ligne imaginaire reliant la marge la plus caudale des 12e côtes est souvent présumée
niveaux vertébraux.

Vertèbre proéminente C7
Racine de l'épine de l'omoplate T3
Angle inférieur de l'omoplate T7
Marge côteléeL1
Aspect supérieur de l'iliaque
crête
L3, L4
Iliaque postéro-supérieure
colonne vertébrale
S2

Les vertèbres lombaires sont les plus grands segments mobiles, avec des dimensions antérieures plus épaisses que postérieures qui contribuent à la courbure lombaire caractéristique. Les apophyses épineuses de cette région sont émoussées et larges, avec des pointes pointant vers l'arrière.
Les variations anatomiques de la région lombo-sacrée pouvant avoir des implications cliniques ne sont pas rares. La sacralisation de la dernière vertèbre lombaire, marquée par la fusion de L5 à l'os sacré, et la lombarisation de S1 et S2, dans laquelle la fusion est incomplète, peuvent rendre difficile la numérotation et l'identification du bon niveau lombaire. Bien que probablement sans signification clinique, les patients avec sacralisation ont également une position plus élevée du cône médullaire, qui délimite l'extrémité en forme de cône de la moelle épinière, que ceux avec lombarisation ou sans vertèbres de transition lombo-sacrées. En l'absence de ces vertèbres de transition, l'espace intercalaire le plus grand et le plus facilement palpable correspond à L5 à S1.

Repères anatomiques de surface pour identifier le niveau de la colonne vertébrale
Les repères de surface sont souvent utilisés pour identifier le niveau rachidien prévu lors de l'initiation de l'anesthésie péridurale (Figure 5).

Figure 5. Repères squelettiques utilisés pour déterminer le niveau de mise en place de la péridurale.

Cependant, la palpation et l'inspection des repères anatomiques de surface peuvent ne pas aider à localiser l'espace intervertébral correct, en particulier lorsque l'on considère les variations individuelles du niveau vertébral de ces repères, la terminaison variable du cône médullaire entre le tiers moyen de T12 et le tiers supérieur de L3, et le mauvais dossier des anesthésistes pour identifier le bon espacement.
Les pièges courants liés à l'utilisation de repères squelettiques pour identifier le niveau de ponction sont les suivants : la vertèbre proéminente est souvent confondue avec C6 et T1 ; l'omoplate peut être difficile à identifier lors de la mise en place du TEA chez les patients obèses ; le traçage de la vertèbre attachée à la 12e côte peut être trompeur, en particulier chez les patients obèses ; et la ligne reliant les épines iliaques postéro-supérieures, souvent utilisée pour identifier S2, croise couramment la ligne médiane à des niveaux variables entre L5 et S1. Plusieurs études ont démontré que la ligne de Tuffier (également connue sous le nom de ligne de Jacoby ou ligne intercristalline), qui rejoint l'aspect supérieur des crêtes iliaques, peut traverser la ligne médiane à au moins un, voire deux, niveaux supérieurs à l'espace prévu entre L4 et L5, en particulier chez les patientes enceintes, âgées et obèses. Les anesthésistes ont un mauvais dossier d'estimation de l'espacement correct basé sur des points de repère externes. Van Gessel et ses collègues ont constaté que le niveau de ponction lombaire est mal identifié jusqu'à 59 % du temps. Dans une étude plus récente, Broadbent et ses collaborateurs ont constaté que les praticiens identifient le niveau lombaire correct dans seulement 29 % des cas ; l'espace est mal identifié par deux niveaux rachidiens, le niveau réel étant supérieur à celui prévu, dans 14 % des cas. Lirk et al ont confirmé la tendance des anesthésistes formés à placer l'aiguille épidurale plus crânienne que prévu, le plus souvent dans un espace intermédiaire du niveau prévu, également dans la colonne vertébrale cervicale et thoracique. Dans l'ensemble, étant donné l'importance de sélectionner le bon site de ponction, la prudence est recommandée lors de l'utilisation de repères anatomiques de surface pour identifier les espaces intervertébraux. Le recours croissant à la détermination échographique du niveau de la colonne vertébrale peut réduire l'incidence des complications liées à une mauvaise identification de l'espace prévu.

Articulations et ligaments de la colonne vertébrale

Généralités
Les vertèbres adjacentes des régions cervicale, thoracique et lombaire, à l'exclusion de C1 et C2, sont séparées et amorties par des disques intervertébraux fibrocartilagineux. Le noyau souple et élastique de chaque disque, le nucleus pulposus, est composé principalement d'eau, ainsi que de fibres élastiques et réticulaires dispersées. L'anneau fibreux fibrocartilagineux entoure le nucleus pulposus et attache les disques aux corps des vertèbres adjacentes. Les disques, qui représentent jusqu'à un quart de la longueur d'une colonne vertébrale adulte, perdent leur teneur en eau avec l'âge, contribuant au raccourcissement de la colonne vertébrale, réduisant leur efficacité en tant que coussins et les rendant plus sujets aux blessures. , en particulier dans la région lombaire.
Les processus articulaires naissent à la jonction entre les pédicules et les lames. Les processus articulaires supérieurs et inférieurs se projettent respectivement crânialement et caudalement des deux côtés de chaque vertèbre. Les arcs vertébraux sont reliés par des articulations à facettes, qui relient les processus articulaires inférieurs d'une vertèbre aux processus articulaires supérieurs de la vertèbre la plus caudale. Les articulations facettaires sont fortement innervées par la branche médiale de la branche dorsale des nerfs rachidiens. Cette innervation sert à diriger la contraction du muscle qui déplace la colonne vertébrale.

Les ligaments longitudinaux
Les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur soutiennent la colonne vertébrale, liant les corps vertébraux et les disques intervertébraux ensemble (Figure 6). Le ligament longitudinal postérieur, qui forme la paroi antérieure du canal vertébral, est moins large que son homologue antérieur et s'affaiblit avec l'âge et d'autres processus dégénératifs. Cliniquement, la hernie discale survient principalement dans la partie paramédiane du disque postérieur, aux points faibles du ligament longitudinal postérieur. Cette zone comprend l'espace épidural antérieur, par opposition à l'espace épidural postérieur plus pertinent sur le plan clinique, et ne doit pas interférer avec le placement de l'aiguille épidurale.

Figure 6 Ligaments du canal vertébral.

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• La hernie discale survient principalement aux points faibles du ligament longitudinal postérieur dans une zone qui comprend l'espace épidural antérieur, par opposition à l'espace épidural postérieur plus pertinent sur le plan clinique.

Néanmoins, une documentation approfondie de la douleur préexistante et des déficits neurologiques chez les patients présentant une hernie discale connue est recommandée avant le début de l'anesthésie péridurale. Également d'importance clinique, une extension latérale membraneuse du ligament longitudinal postérieur peut servir de barrière à la propagation des solutions épidurales et semble lier les veines antérieures à la dure-mère du reste de l'espace épidural.

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• Une extension latérale membraneuse du ligament longitudinal postérieur semble boucler les veines dans l'espace épidural antérolatéral, où la ponction veineuse épidurale et la canulation du cathéter sont plus susceptibles de se produire.

Les ligaments supra-épineux et inter-épineux
Plusieurs autres ligaments qui soutiennent la colonne vertébrale servent de repères anatomiques clés lors du placement de l'aiguille épidurale. Le ligament supra-épineux relie les pointes des apophyses épineuses de C7 à L5 ; au-dessus de C7 et s'étendant jusqu'à la base du crâne, on l'appelle le ligamentum nuchae. Ce ligament relativement superficiel et inextensible est le plus proéminent dans la région thoracique supérieure et devient plus mince et moins visible vers la région lombaire inférieure. Le ligament interépineux, directement antérieur au ligament supra-épineux, traverse l'espace entre les apophyses épineuses adjacentes dans une direction postéro-crânienne. Il est moins développé dans la région cervicale, ce qui peut contribuer à un faux LOR lors des procédures de péridurale cervicale.
À l'examen histologique, le ligament interépineux semble présenter des cavités médianes intermittentes remplies de graisse. Les ligaments supra et interépineux sont composés de fibres de collagène qui émettent un son caractéristique de « craquement » ou une sensation tactile distincte lorsque l'aiguille épidurale avance. Lors de l'initiation du placement épidural via l'approche médiane, ces ligaments servent de sites appropriés pour engager l'aiguille, bien que certains praticiens puissent engager l'aiguille plus près de l'espace épidural, dans le ligament jaune. Une aiguille péridurale « disquette » qui s'incline latéralement avant la fixation de la seringue LOR peut indiquer une approche hors ligne médiane, loin des ligaments supra ou interépineux.

Le ligament jaune
Le ligament jaune relie la lame des vertèbres adjacentes du bord inférieur de C2 au bord supérieur de S1. Latéralement, il se prolonge dans le foramen intervertébral, où il rejoint la capsule du processus articulaire.
En avant, il limite le canal vertébral et forme le bord postérieur de l'espace épidural. A chaque niveau rachidien, les ligamentum flava droit et gauche se rejoignent de manière discontinue dans un angle aigu avec l'ouverture orientée dans la direction ventrale, formant parfois des espaces médians remplis de graisse épidurale. Contrairement aux ligaments collagéniques inter- et supra-épineux, le ligament jaune comprend principalement des fibres épaisses et élastiques disposées longitudinalement en un réseau serré.
Des zones d'ossification du ligament jaune apparaissent à différents niveaux du canal vertébral et semblent être une variante normale. Ces éperons osseux, qui peuvent contribuer à des symptômes neurologiques préexistants et pourraient potentiellement entraver l'avancement de l'aiguille péridurale, sont le plus souvent rencontrés dans la région thoracique inférieure, entre T9 et T11, et diminuent en fréquence et en taille dans les directions caudale et crânienne.
Le ligament jaune présente des caractéristiques variables, dont beaucoup sont contestées dans la littérature, à différents niveaux vertébraux. Premièrement, son épaisseur varie à différents niveaux et, éventuellement, dans différents états physiologiques, avec une plage de 1.5 à 3.0 mm dans le segment cervical, 3.0 à 5.0 mm dans le segment thoracique, 5.0 à 6.0 mm dans le segment lombaire et 2.0 –6.0 mm dans la région caudale (Tableau 17). Chez des patientes enceintes isolées, il a été rapporté que le ligament jaune avait une épaisseur de 10 mm, probablement en raison d'un œdème. A noter également, l'épaisseur du flavum varie dans l'espace intermédiaire lui-même, la région caudale étant nettement plus épaisse que la rostrale.

TABLE 17. Épaisseur du ligament jaune à différents niveaux vertébraux.

Niveau Vertébral
Epaisseur (mm)
Cervical
1.5-3.0
Thoracique
3.0-5.0
Lombaire
5.0-6.0
Débit
2.0-6.0

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• Le ligament jaune varie en épaisseur à différents niveaux de la colonne vertébrale et est le plus épais dans la région lombaire. Son épaisseur varie également à l'intérieur de chaque espace.

Cliniquement, ces différents degrés d'épaisseur peuvent influencer le risque de ponction durale accidentelle ou déterminer si l'injection d'une solution anesthésique dans l'espace épidural est possible avec l'aiguille d'infiltration cutanée.
Une autre controverse concerne l'incidence et la localisation des lacunes formées par la fusion incomplète des ligamentum flava droit et gauche. Dans leur étude de 52 cadavres humains, Lirk et ses collègues ont constaté que jusqu'à 74 % de la flava dans la région cervicale sont discontinues à la ligne médiane. Ces lacunes varient en emplacement, certaines occupant toute la hauteur du ligament jaune entre les arcs vertébraux successifs et d'autres occupant uniquement la troisième partie caudale (Figure 7).

Figure 7. Ligamentum flavum avec différents types d'espaces médians.

Il n'est pas rare que des veines reliant les plexus veineux vertébraux postérieur externe et interne traversent la partie caudale des lacunes. Dans une autre étude cadavérique, Lirk et al ont déterminé que les écarts de la ligne médiane thoracique étaient moins fréquents que les écarts cervicaux mais plus fréquents que ceux de la région lombaire, avec une incidence aussi élevée que 35.2 % entre T10 et T11. Dans les études cadavériques du ligament jaune lombaire, les lacunes ont été trouvées le plus souvent à L1 et L2 (22.2 %) et ont diminué caudalement (11.4 % à L2 à L4 ; 9.3 % à L4 à L5 ; 0 % à L5 à S1). Cliniquement, ces lacunes peuvent contribuer à l'échec de l'identification de l'espace péridural à l'aide de la technique LOR sur la ligne médiane. Le son caractéristique "pop" et la sensation tactile conférés par la pénétration des fibres élastiques du ligament jaune peuvent être absents dans le cadre d'un arc ligamentaire discontinu. La profondeur de l'espace péridural au niveau de la ligne médiane peut également être affectée.

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• Les lacunes de la ligne médiane du ligament jaune représentent une fusion incomplète des ligamentum flava droit et gauche. Ils sont fréquents dans le rachis cervical et diminuent de fréquence dans les régions thoracique et lombaire. L'épaisseur variable du ligament jaune et la présence d'écarts médians peuvent contribuer à l'échec de l'identification de l'espace épidural.

Le général du canal rachidien

Les vertèbres servent principalement à supporter le poids de la tête, du cou et du tronc ; transférer ce poids sur les membres inférieurs ; et protéger le contenu du canal rachidien, y compris la moelle épinière. Prolongement du bulbe rachidien, la moelle épinière sert de conduit entre le SNC et les nerfs périphériques via 31 paires de nerfs rachidiens (8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien) (Figure 8). Le cordon adulte mesure environ 45 cm ou 18 pouces et possède deux régions de diamètre élargi en C2-T2 et en T9-L2, des zones qui correspondent à l'origine des nerfs des membres supérieurs et inférieurs. Cependant, son niveau de terminaison varie selon l'âge, ainsi que parmi les individus de groupes d'âge similaires. En raison d'un écart dans le rythme de croissance de la moelle épinière et de la colonne vertébrale au cours du développement, la moelle épinière à la naissance se termine à environ L3. À l'âge de 6 à 12 mois, le niveau d'arrêt est parallèle à celui des adultes, le plus souvent en L1. Sous le cône médullaire, les longues racines dorsales et ventrales de tous les nerfs rachidiens sous L1 forment un faisceau appelé cauda equina ou queue de cheval. Une collection de brins de tissu fibreux sans neurones enveloppés dans la pie-mère comprend le filum terminale et s'étend de la pointe inférieure du cône médullaire à la deuxième ou troisième vertèbre sacrée.

Figure 8. Colonne vertébrale avec nerfs rachidiens.

Nerfs spinaux
Les nerfs rachidiens sont classés comme nerfs mixtes car ils contiennent à la fois un composant sensoriel et un composant moteur et, dans de nombreux cas, des fibres autonomes. Chaque nerf se forme à partir de la fusion des racines nerveuses dorsales (sensorielles) et ventrales (somatiques et viscérales motrices) lorsqu'elles sortent du canal vertébral en aval des ganglions de la racine dorsale, qui contiennent les corps cellulaires des neurones sensoriels de chaque côté de la moelle épinière et se situent entre les pédicules des vertèbres adjacentes.
En général, les racines dorsales sont plus grandes et plus facilement bloquées que les racines ventrales, un phénomène qui peut s'expliquer en partie par la plus grande surface d'exposition aux AL fournie par les racines dorsales groupées.
Au niveau cervical, la première paire de nerfs rachidiens sort entre le crâne et C1. Les nerfs cervicaux suivants continuent de sortir au-dessus de la vertèbre correspondante, en prenant le nom de la vertèbre qui les suit immédiatement. Cependant, une transition se produit entre la septième vertèbre cervicale et la première vertèbre thoracique, où une huitième paire de nerfs cervicaux sort; par la suite, les nerfs rachidiens sortent sous la vertèbre correspondante et prennent le nom de la vertèbre immédiatement supérieure.
Les nerfs rachidiens se divisent en branches primaires antérieure et postérieure peu après leur sortie des foramens intervertébraux. Les branches antérieures (ventrales) alimentent le côté ventrolatéral du tronc, les structures de la paroi corporelle et les membres. Les rameaux primaires postérieurs (dorsaux) innervent des régions spécifiques de la peau qui ressemblent à des bandes horizontales s'étendant de l'origine de chaque paire de nerfs rachidiens, appelés dermatomes, et les muscles du dos. Cliniquement, la connaissance des dermatomes est essentielle lors de la planification d'anesthésies sur des régions cutanées spécifiques (Figure 9), bien que l'anesthésie puisse ne pas être conférée de manière fiable aux viscères sous-jacents en raison d'une innervation séparée, et il existe un chevauchement important dans l'innervation du nerf spinal des dermatomes adjacents (Tableau 18).

TABLE 18. Corrélation des repères de surface au niveau dermatomal.

Niveau de bloc Repère anatomique
C6 Image
C8Cinquième doigt
T1Aspect intérieur du bras
T4Mamelon
T6Processus Xiphoïde
T10Ombilic
T12Ligament inguinal
S1Aspect latéral du pied
S2-S4Périnée

Il existe une relation complexe entre les nerfs rachidiens et le système nerveux autonome (Figure 10). Les fibres nerveuses sympathiques préganglionnaires prennent naissance dans la moelle épinière de T1 à L2 et sont bloquées à des degrés divers au cours de l'anesthésie péridurale.
Ils sortent de la moelle épinière avec les nerfs rachidiens et forment la chaîne sympathique, qui s'étend sur toute la longueur de la colonne vertébrale sur les faces antérolatérales des corps vertébraux. La chaîne donne naissance au ganglion stellaire, aux nerfs splanchniques et au plexus coeliaque, entre autres. Le bloc épidural du système nerveux sympathique présente des avantages potentiels et des inconvénients marqués. Le TEA semble augmenter la mobilité gastro-intestinale en bloquant l'apport sympathique aux ganglions mésentériques inférieurs, réduisant ainsi l'incidence de l'iléus postopératoire. L'anesthésie péridurale peut également bloquer nerveusement la réponse de stress systémique à la chirurgie, en partie par blocage du système nerveux sympathique. Cependant, un bloc sympathique thoracique moyen à bas peut être associé à une dilatation des lits vasculaires splanchniques, une augmentation marquée de la capacitance veineuse, une diminution de la précharge du cœur droit et de nombreux autres effets indésirables (voir Effets physiologiques de la péridurale). bloquer).

Figure 9. Répartition des dermatomes.

Figure 10. Système nerveux sympathique.

Les composants crâniens et sacrés comprennent le système nerveux parasympathique. Le nerf vague, en particulier, assure l'innervation parasympathique d'une vaste zone, y compris la tête, le cou, les organes thoraciques et certaines parties du tube digestif. L'innervation parasympathique de la vessie, du gros intestin descendant et du rectum prend naissance aux niveaux S2 à S4 de la moelle épinière.

Méninges spinales
Les méninges spinales recouvrent la moelle et les racines nerveuses et sont en continuité avec les méninges crâniennes qui entourent et protègent le cerveau (Figure 11). La couche externe dure, à prédominance collagène, la dure-mère, renferme le SNC et fournit des points d'attache localisés au crâne, au sacrum et aux vertèbres pour ancrer la moelle épinière dans le canal vertébral. Crânialement, la dure-mère spinale fusionne avec le périoste au niveau du foramen magnum ; caudalement, il fusionne avec des éléments du filum terminale et contribue à la formation du ligament coccygien ; latéralement, la dure-mère entoure les racines nerveuses à leur sortie des foramens intervertébraux. La dure-mère touche le canal rachidien par endroits, mais n'y adhère pas, sauf dans des conditions pathologiques. Il confère également à la fois perméabilité et résistance mécanique au sac dural, qui se termine en S1 à S2 chez l'adulte et en S3 à S4 chez le bébé. Les manchettes des racines des nerfs rachidiens, qui ont été postulées pour jouer un rôle dans l'absorption des AL administrés par voie épidurale, sont des projections latérales à la fois de la dure-mère et de la lame arachnoïdienne sous-jacente.

Figure 11. Méninges spinales.

La mère arachnoïdienne flexible, la couche méningée moyenne, est attachée de manière lâche à la face interne de la dure-mère et enferme la moelle épinière et le LCR environnant dans l'espace sous-arachnoïdien. Il est composé de couches de cellules de type épithéliales reliées par des jonctions serrées et occlusives, qui lui confèrent sa faible perméabilité.
Les couches cellulaires de l'arachnoïde sont orientées parallèlement au grand axe de la moelle épinière (cephalocaudad), une découverte qui a conduit certains chercheurs à affirmer que l'architecture de l'arachnoïde, plutôt que la dure-mère, explique la différence de taux de maux de tête entre les insertions perpendiculaires et parallèles des aiguilles spinales biseautées. En raison de sa flexibilité, la mère arachnoïdienne peut «tenter» et résister à la perforation par une aiguille qui avance lors de l'initiation de l'anesthésie rachidienne ou CSE. Un septum sous-arachnoïdien discontinu (septum posticum) qui s'étend de la moelle épinière postérieure à l'arachnoïde peut contribuer à une propagation irrégulière des AL dans l'espace sous-arachnoïdien.
La couche méningée la plus interne, la pie-mère, investit étroitement la moelle épinière sous-jacente et ses vaisseaux sanguins, ainsi que les racines nerveuses et les vaisseaux sanguins dans l'espace sous-arachnoïdien, et semble avoir des zones fenêtrées qui peuvent influencer le transfert des AL pendant les blocs nerveux sous-arachnoïdiens. . Caudalement, la pie-mère continue
de l'extrémité inférieure du cône médullaire comme le filum terminale et fusionne dans le ligament sacro-coccygien.
Il est possible qu'une cavité puisse être créée à l'interface arachnoïde-dure qui peut expliquer des blocs nerveux épiduraux inégaux ou défaillants avec une propagation céphalique plus élevée que prévu (appelés blocs nerveux sous-duraux). Les premières recherches ont suggéré que l'espace extra-arachnoïdien sous-dural comprenait un véritable espace potentiel, avec du liquide séreux
cela a permis le mouvement des couches de dure-mère et d'arachnoïde les unes à côté des autres. Blomberg a utilisé la spinaloscopie dans des études sur des cadavres pour démontrer son existence chez jusqu'à 66% des humains.
Cependant, des preuves récentes suggèrent que, contrairement à un espace potentiel, cette interface arachnoïde-dure est une zone sujette à des contraintes mécaniques qui ne s'ouvrent qu'après un traumatisme direct, tel qu'une injection d'air ou de fluide. Il est également possible que ces fentes se produisent en fait entre les couches d'arachnoïde au lieu d'entre les cellules de bordure durale à l'interface arachnoïde-dure. Plus d'informations sur les méninges spinales et les structures associées sont détaillées dans "Anatomie ultrastructurale des méninges spinales et des structures associées" .

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Des fentes peuvent se former à l'interface arachnoïde-dure à la suite d'un stress mécanique et d'un traumatisme direct. L'injection d'un grand volume d'AL destiné à l'espace épidural dans cette zone peut entraîner un bloc nerveux sous-dural.

Approvisionnement en sang
Les artères vertébrales et segmentaires alimentent la moelle épinière. Une seule artère spinale antérieure et deux artères spinales postérieures, et leurs ramifications, proviennent des artères vertébrales et alimentent les deux tiers antérieurs de la moelle épinière et le reste de la moelle, respectivement (Figure 12). L'artère antérieure est mince au niveau médio-thoracique de la moelle épinière, une zone qui a également un apport sanguin collatéral limité. Les artères segmentaires, issues entre autres des branches des artères cervicales et iliaques, se propagent sur toute la longueur de la moelle épinière et s'anastomosent avec les artères antérieure et postérieure. L'artère d'Adamkiewicz est parmi les plus grandes artères segmentaires et est le plus souvent unilatérale, naissant du côté gauche de l'aorte entre T8 et L1. En ce qui concerne le système veineux, les veines rachidiennes antérieures et postérieures, qui s'anastomosent avec le plexus vertébral interne dans l'espace épidural, se drainent dans les azygos, les hemiazygos et les veines iliaques internes, entre autres veines segmentaires, via les veines intervertébrales. Le plexus veineux vertébral interne se compose de deux vaisseaux longitudinaux antérieurs et de deux postérieurs avec une distribution variable et est postulé pour être impliqué dans les placements sanglants ou traumatiques d'aiguilles et de cathéters périduraux.

Figure 12. Approvisionnement en sang de la moelle épinière.

Espace péridural
L'espace épidural entoure circonférentiellement la dure-mère et s'étend du foramen magnum au ligament sacro-coccygien. L'espace est délimité en arrière par le ligament jaune, latéralement par les pédicules et les foramens intervertébraux, et en avant par le ligament longitudinal postérieur. Parmi les trois compartiments de l'espace épidural (postérieur, latéral et antérieur), l'espace épidural postérieur est le plus pertinent sur le plan clinique. L'espace épidural contient en général du tissu adipeux, des vaisseaux sanguins, des racines nerveuses et du tissu conjonctif lâche dans une distribution non uniforme. Les veines dans l'espace sont continues avec les vaisseaux iliaques dans le bassin et le système azygos dans les parois abdominales et thoraciques. Parce que le plexus est sans valve, le sang de n'importe lequel des systèmes connectés peut s'écouler dans les vaisseaux périduraux.

Contrairement au dogme traditionnel, ces vaisseaux sont situés principalement dans l'espace épidural antérieur, où ils sont largement confinés par l'extension membraneuse du ligament longitudinal postérieur106 (Figure 13). Cette zone est probablement un site courant de ponction des vaisseaux sanguins par cathéter épidural. Également d'importance clinique, la pression sous-atmosphérique de l'espace épidural diminue de manière significative dans la région lombaire, affectant potentiellement à la fois les techniques de goutte suspendue et de forme d'onde de pression épidurale d'identification de l'espace épidural.

Le contenu de l'espace épidural et ses implications cliniques ont été largement débattus dans la littérature. La quantité de tissu adipeux dans l'espace épidural semble affecter la propagation de l'AL, mais on ne sait pas si la graisse épidurale prolonge la durée du bloc nerveux en servant de réservoir ou diminue la quantité de médicament disponible, ralentissant ainsi l'apparition, ou les deux. La réduction du tissu adipeux avec l'âge est supposée expliquer en partie les niveaux plus élevés et l'apparition plus rapide de l'anesthésie péridurale chez les personnes âgées.

Figure 13. Distribution des veines épidurales dans la région lombaire.

De même, l'augmentation du tissu adipeux dans la région lombaire inférieure où le sac dural se rétrécit peut contribuer aux effets variables des injections LA en dessous de L4–L5. Enfin, le tissu adipeux dans l'écart de la ligne médiane, où le ligament jaune fusionne, peut altérer la sensation tactile qui est normalement appréciée lors de la technique LOR.
Une autre controverse anatomique de l'espace épidural concerne la question de savoir si les cloisons, alternativement décrites comme des brins clairsemés et comme une membrane continue qui attache la dure-mère au ligament jaune, entravent l'avancement du cathéter, affectent la propagation et l'apparition des AL et contribuent aux blocages nerveux unilatéraux et aux blocages involontaires. ponctions durales. Cependant, ces cloisons ont été plus récemment identifiées comme un artefact du coussinet adipeux épidural postérieur de la ligne médiane. Ces attaches médianes grasses ne semblent pas avoir d'effet cliniquement significatif sur la propagation des AL. Au contraire, Hogan a postulé que la distribution de la solution n'est pas uniforme et dirigée entre les chemins entre les structures dans l'espace épidural en fonction des pressions différentielles.

Distance de la peau à l'espace épidural
La distance entre la peau et l'espace péridural varie selon les niveaux de la colonne vertébrale. Dans la région cervicale, Han et ses collègues ont constaté que la profondeur moyenne de l'espace peau-épidural (via l'approche de la ligne médiane) était la moins profonde à C5 et C6 et augmentait dans la direction caudale. Fujinaka et al ont noté qu'il est difficile de prédire la profondeur réelle de l'espace épidural cervical sur la base des caractéristiques cliniques. En revanche, Aldrete et ses collègues, utilisant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour mesurer la profondeur de la peau au ligament jaune interne, ont noté la plus grande profondeur aux niveaux C6 à T1, avec une moyenne de 5.7 cm, probablement en raison de la présence de tissu adipeux (le soi-disant coussin de bosse) dans la région. La profondeur de l'espace dans la région médiothoracique à partir de la ligne médiane est principalement influencée par l'angle caudal aigu des apophyses épineuses. En raison de l'angle raide et des obstacles osseux dans cette région, l'approche paramédiane est souvent préférée pour le placement péridural médiothoracique. Plusieurs études ont cherché à mesurer la profondeur de l'espace épidural au niveau lombaire. Les études sur les parturientes montrent une plage de profondeur de la peau à l'espace de 2 à 9 cm, avec 89% dans la plage de 3.5 à 7.5 cm. Dans leur recherche d'un modèle multivarié pour prédire la distance dans une population obstétricale, Segal et ses collègues ont confirmé les associations précédemment rapportées entre l'augmentation du poids et l'augmentation de la profondeur, ainsi qu'entre la race orientale et les espaces moins profonds, sans association indépendante entre la race et la profondeur après contrôle. pour le poids. Dans une étude antérieure, Sutton et Linter ont noté que la distance entre la peau et l'espace extradural chez 3011 parturientes était de 4 à 6 cm chez 76 % des participantes à l'étude. Les patients avec une faible profondeur de 2 à 4 cm, représentant 16 % de la population étudiée, présentaient un risque trois fois plus élevé de ponction durale accidentelle. Il convient de noter que la faible profondeur se situe dans la plage de longueur de l'aiguille d'infiltration LA. Dans l'ensemble, les estimations de la profondeur de l'espace péridural ne peuvent pas être appliquées à la population dans son ensemble, car des variables indépendantes, telles que le degré de flexion, le positionnement du patient, les fossettes et l'œdème au niveau de la peau et du tissu sous-cutané, et l'angle d'insertion de l'aiguille, entre autres choses, sont difficiles à quantifier et à contrôler. Dans un avenir proche, la détermination échographique de routine de la profondeur de l'espace sur une base individuelle avant ou pendant le placement de l'aiguille péridurale pourrait fournir le moyen le plus fiable de réduire le risque de ponction durale accidentelle et d'autres complications de l'anesthésie péridurale. La fluoroscopie est la plus appropriée dans la région cervicale, où les lésions de la moelle épinière, la rachianesthésie totale et l'injection intra-artérielle font partie des complications possibles.
La profondeur variable de l'espace épidural postérieur est une autre mesure cliniquement pertinente qui peut influencer l'incidence de ponction durale accidentelle. L'espace épidural postérieur vu dans le plan sagittal médian a été décrit comme en dents de scie, caractérisant sa forme segmentée. Bien que les études soient contradictoires, à chaque niveau segmentaire, la profondeur de l'espace épidural postérieur apparaît moins profonde à l'extrémité caudale. Malgré ces variations, la distance entre le ligament jaune et la dure-mère est généralement estimée à 7 mm, avec une large plage de 2 mm à 2.5 cm. Cette distance antéro-postérieure est la plus grande dans la région lombaire, à L3-L4, diminue dans la région thoracique et est absente dans la région cervicale.

EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU bloc ÉPIDURAL

Le bloc péridural fournit une anesthésie chirurgicale, une relaxation musculaire peropératoire et un soulagement de la douleur intrapartum et postopératoire avec des effets directs et indirects généralisés sur plusieurs systèmes physiologiques. L'étendue de ces effets physiologiques dépend du niveau de placement et du nombre de segments rachidiens bloqués. En général, les blocs nerveux épiduraux thoraciques hauts (c'est-à-dire au-dessus de T5) et les blocs nerveux épiduraux étendus sont associés à des changements physiologiques plus profonds que les blocs nerveux avec des niveaux sensoriels bas (c'est-à-dire inférieurs à T10). Cette section passe en revue les altérations physiologiques liées à l'anesthésie péridurale et à l'analgésie.

Bloc différentiel

Le bloc différentiel se produit lorsque les fonctions nerveuses sensorielles, motrices et sympathiques sont obstruées à des rythmes et à des degrés différents. Elle peut être observée à la fois au début et à la régression du bloc nerveux. En général, le bloc sympathique, qui n'est pas rare qu'il soit incomplet, s'étend de deux à six dermatomes plus haut que le bloc sensitif, lui-même plus haut que le bloc moteur. Le bloc sensoriel se produit également avec une concentration ou une dose totale plus faible d'AL et se développe plus rapidement que le bloc moteur. Parmi les fonctions sensorielles, la température est bloquée en premier, suivie de la piqûre d'épingle et enfin du toucher.
Bien que le mécanisme du bloc différentiel n'ait pas été entièrement élucidé, il peut être attribué aux caractéristiques anatomiques des nerfs bloqués (p. ex. diamètre et présence ou absence de myéline), à ​​la longueur du tissu nerveux bloqué (une longueur minimale de nerf bloqué est nécessaire pour bloc neuronal efficace), les différences dans la composition de la membrane lipidique nerveuse et des canaux ioniques, l'activité axonale simultanée lors de l'apparition du bloc nerveux, et le type et la concentration d'AL. Ces mécanismes et plusieurs autres peuvent contribuer collectivement au blocage différentiel.

Effets sur le système nerveux central

Le débit sanguin cérébral (CBF) est autorégulé et n'est pas affecté par le bloc péridural à moins que le patient ne présente une hypotension prononcée. Cependant, l'anesthésie neuraxiale semble avoir un effet sédatif et réduire les besoins anesthésiques pour plusieurs agents, dont le midazolam, le propofol, le thiopental, le fentanyl et les agents volatils. Le degré de sédation et l'effet d'épargne de la concentration alvéolaire minimale (MAC) semblent corrélés avec la hauteur et le niveau du bloc nerveux sensoriel ; le bloc des dermatomes thoraciques moyens est associé à des effets sédatifs plus importants que le bloc des segments lombaires inférieurs. Bien que les données soient contradictoires, les AL à concentration plus élevée peuvent contribuer à un plus grand effet d'épargne MAC. L'ajout d'adjuvants opioïdes, tels que la morphine, à la solution d'AL péridurale ne semble pas réduire davantage les besoins en agents volatils, bien qu'il contribue à de meilleurs scores de douleur postopératoire. Dans l'ensemble, la diminution des besoins anesthésiques a été le plus souvent attribuée à une diminution de l'apport afférent induit par le bloc nerveux neuraxial plutôt qu'aux effets systémiques des AL, à une pharmacocinétique altérée ou à une action directe des AL sur le cerveau.
Plusieurs études ont démontré une réduction des besoins hypnotiques et anesthésiques après un bloc neuraxial central. Dans une première étude portant sur 53 hommes adultes de statut physique I et II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), Tverskoy et ses collègues ont déterminé que le bloc de bupivacaïne sous-arachnoïdienne diminuait les besoins en hypnose pour le midazolam et le thiopental. Une étude qui a suivi, également chez des patients de statut physique ASA I et II, a déterminé que la bupivacaïne péridurale diminuait profondément les besoins en hypnotiques du midazolam. De même, dans un petit essai prospectif, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, Hodgson et ses collègues ont découvert que l'anesthésie péridurale à la lidocaïne réduisait la MAC du sévoflurane jusqu'à 50 %. Plus récemment, la bupivacaïne péridurale administrée par voie caudale s'est avérée avoir un effet d'épargne sur les besoins en fentanyl intraveineux et en sévoflurane pendant la chirurgie orthopédique chez les enfants.

Effets cardiovasculaires et hémodynamiques

Les changements cardiovasculaires associés à l'anesthésie péridurale et à l'analgésie résultent principalement d'un blocage de la conduction des fibres nerveuses sympathiques. Ces modifications comprennent une vasodilatation veineuse et artérielle, une RVS réduite, des modifications de la chronotropie et de l'inotropie, ainsi que des modifications associées de la pression artérielle et du CO. Le type et l'intensité de ces modifications sont liées au niveau de bloc nerveux, au nombre total de dermatomes bloqués et , en conséquence, le type et la dose d'AL administrés. En général, la péridurale lombaire ou les blocs nerveux thoraciques bas ne sont pas associés à des changements hémodynamiques significatifs, tandis que les blocs nerveux thoraciques supérieurs (en particulier ceux impliquant les fibres sympathiques T1-T4) peuvent provoquer des changements plus marqués, qui ne sont pas tous préjudiciables. Cependant, des facteurs tels que la grossesse, l'âge, les comorbidités, le positionnement du patient et l'hypovolémie peuvent compliquer le scénario clinique et les effets cardiovasculaires anticipés.

Hypotension
L'hypotension associée au bloc neuraxial résulte principalement de la vasodilatation et de l'augmentation de la capacité du lit vasculaire. L'inhibition directe de l'écoulement sympathique vers les nerfs innervant les vaisseaux sanguins et une diminution de la libération endogène de catécholamines par les glandes surrénales contribuent à la vasodilatation artérielle et veineuse. En général, le muscle lisse artériolaire maintient un tonus autonome, même dans le cadre d'une sympathectomie complète, tandis que les veines et les veinules se dilatent au maximum. Cependant, un certain degré de vasodilatation artériolaire se produit. L'effet veinodilatateur prédomine également en raison de la grande quantité de sang dans le système veineux par rapport au système artériel.
Le degré d'hypotension associé au bloc péridural est en corrélation avec le niveau sensoriel. Par exemple, une augmentation plus marquée de la capacité veineuse se produit avec un blocage de l'écoulement sympathique vers les veines splanchniques (T6 à L1) en raison de la dilatation du lit splanchnique étendu. Avec des blocs nerveux épiduraux bas, la vasoconstriction des zones non bloquées et la libération de catécholamines du système médullosurrénalien compensent partiellement l'accumulation veineuse et artériolaire et les réductions de la pression artérielle moyenne. Dans l'ensemble, les patients sains et normovolémiques présentent une diminution nominale de la résistance périphérique et de la pression artérielle lors de l'initiation et du maintien du bloc épidural. Les facteurs de risque d'hypotension appréciable pendant l'anesthésie neuraxiale comprennent un niveau sensoriel supérieur à T5, une pression de base basse, un âge croissant et une anesthésie générale-neuraxiale combinée.
Les patients gravement hypovolémiques et les patients cardiaques compromis sont également plus susceptibles de présenter une hypotension importante nécessitant un soutien vasopresseur et inotrope. L'hypotension survient plus fréquemment avec les rachidiens qu'avec les péridurales, malgré des degrés équivalents de bloc sympathique.

Fréquence cardiaque et fonction cardiaque
En général, les changements de la fréquence cardiaque et de la fonction ventriculaire varient avec le niveau de bloc, avec des changements plus prononcés à mesure que le niveau augmente. Lorsque les fibres cardiaques sympathiques de T1 à T4 sont bloquées, une diminution de la contractilité cardiaque et de la bradycardie s'ensuit, entraînant une diminution du CO. La bradycardie résulte également de la diminution de l'activité du récepteur d'étirement auriculaire attribuée à une diminution de la pression auriculaire droite. La mise en commun veineuse contribue également à la réduction du CO, en particulier avec les blocs nerveux supérieurs. Missant et al ont étudié les effets de l'anesthésie péridurale sur la fonction ventriculaire gauche et droite dans un modèle porcin et ont découvert que l'anesthésie péridurale lombaire réduisait la RVS sans affecter la fonction ventriculaire gauche ou droite. Cependant, le TEA a réduit la contractilité ventriculaire gauche et réduit de manière minimale la RVS, tout en préservant la fonction ventriculaire droite.
Le bloc neuraxial semble avoir certains effets bénéfiques sur le système cardiovasculaire, tels qu'une amélioration du flux sanguin myocardique et de l'équilibre en oxygène du myocarde. On a observé que l'oxygénation des tissus s'améliorait avec une TEA élevée dans certaines circonstances, en particulier avec l'administration de liquide intraveineux.
Le TEA semble également avoir des effets anti-angineux, améliorer la perfusion coronarienne et améliorer la récupération après une ischémie myocardique réversible. La question de savoir si cela se traduit par une amélioration des résultats cardiaques périopératoires après une chirurgie cardiaque ou thoracique majeure fait cependant l'objet d'un débat en cours. Plusieurs auteurs ont émis l'hypothèse que le TEA pourrait également protéger contre les arythmies postopératoires et la fibrillation auriculaire après des chirurgies cardiaques et thoraciques majeures. Cependant, les données sont contradictoires. Svircevic et al ont effectué une méta-analyse comparant GA et TEA pour la chirurgie cardiaque et ont noté moins d'arythmies supraventriculaires postopératoires. Cependant, Gu et al, dans une autre méta-analyse récente, n'ont pas pu soutenir un tel effet.

Effets pulmonaires

Les modifications motrices et sympathiques associées à l'anesthésie péridurale peuvent affecter la fonction pulmonaire, selon le niveau de blocage. En général, le volume courant reste inchangé même pendant les blocs nerveux neuraxiaux élevés, tandis que la capacité vitale peut être réduite en raison de la diminution du volume de réserve expiratoire qui se produit lorsque les muscles accessoires impliqués dans l'expiration sont bloqués.
La capacité de tousser et d'éliminer les sécrétions respiratoires peut également être altérée, en particulier chez les patients dont la fonction respiratoire est gravement altérée au départ. Cependant, la fonction des muscles inspiratoires n'est pas affectée et doit rester suffisante pour fournir une fonction ventilatoire adéquate.
Des niveaux sensoriels plus élevés peuvent entraîner des modifications plus marquées de la fonction pulmonaire. Dans une étude sentinelle, Freund et al ont inséré un cathéter épidural lombaire et ont administré un volume moyen de 20 mL de lidocaïne à 2 %. Un bloc nerveux étendu à T4 a été réalisé, mais la diminution de la capacité vitale était minime. Cependant, l'insertion du cathéter à des niveaux plus élevés, avec une propagation concomitante plus élevée de LA, entraîne un dérangement pulmonaire plus prononcé.
En revanche, lorsque le TEA est utilisé en postopératoire, un effet positif net sur la fonction pulmonaire peut être observé, probablement parce que le soulagement accru de la douleur empêche l'attelle. Dans un récent article de revue, Lirk et Hollmann ont déterminé le rôle de la TEA et confirmé les avantages en chirurgie abdominale et thoracique majeure.
La rare occurrence d'un arrêt respiratoire après un bloc épidural ou rachidien haut peut être attribuée à une hypoperfusion du centre respiratoire dans le tronc cérébral plutôt qu'aux effets directs de l'AL sur le nerf phrénique ou le SNC.

Effets gastro-intestinaux

L'écoulement sympathique vers le tractus gastro-intestinal provient de T5 à T12, tandis que l'innervation parasympathique est fournie par le nerf vague. La sympathectomie associée à un bloc péridural aux niveaux moyen et bas du thorax entraîne un tonus vagal sans opposition, qui se manifeste cliniquement par une augmentation du péristaltisme, des sphincters relâchés, une augmentation des sécrétions gastro-intestinales et, probablement, une restauration plus rapide de la motilité gastro-intestinale dans la phase postopératoire . Les nausées et les vomissements accompagnent généralement l'hyperpéristaltisme et peuvent être traités efficacement avec de l'atropine intraveineuse. Théoriquement, une motilité intestinale accrue pourrait contribuer à la rupture des anastomoses chirurgicales, mais cela n'a pas été démontré dans la littérature. Au contraire, le TEA peut diminuer le risque de fuite anastomotique et améliorer la perfusion intestinale périopératoire, bien que les données soient quelque peu contradictoires. De nombreuses études expérimentales et cliniques ont démontré que la TEA protège contre l'hypoperfusion splanchnique et réduit l'iléus postopératoire. Cependant, des avantages similaires ne sont pas observés avec l'anesthésie péridurale lombaire.

Effets rénaux/génito-urinaires

Parce que le débit sanguin rénal (RBF) est maintenu par autorégulation, l'anesthésie péridurale a peu d'effet sur la fonction rénale chez les individus en bonne santé. Des mécanismes de compensation et de rétroaction (dilatation artériolaire afférente et vasoconstriction artériolaire efférente) assurent une RBF constante sur une large gamme de pressions (50–150 mHg). Pendant les périodes transitoires d'hypotension inférieure à 50 mm Hg, l'apport d'oxygène aux reins est correctement maintenu.
Le bloc neuraxial au niveau lombaire a été postulé pour altérer le contrôle de la fonction vésicale secondaire au blocage des racines nerveuses S2-S4, qui portent les nerfs sympathiques et parasympathiques qui innervent la vessie. La rétention urinaire peut se produire jusqu'à ce que le bloc nerveux disparaisse. Le clinicien doit éviter d'administrer un volume excessif de liquides intraveineux si un cathéter urinaire n'est pas en place.

Effets neuroendocriniens

Le stress chirurgical produit une variété de changements dans la réponse humorale et immunitaire de l'hôte. L'augmentation du catabolisme des protéines et de la consommation d'oxygène est courante. Des concentrations plasmatiques accrues de catécholamines, de vasopressine, d'hormone de croissance, de rénine, d'angiotensine, de cortisol, de glucose, d'hormone antidiurétique et d'hormone stimulant la thyroïde ont été documentées après une stimulation sympathique associée à la fois à une chirurgie ouverte peu invasive et majeure. Les manifestations périopératoires de la réponse au stress chirurgical peuvent inclure HTN, tachycardie, hyperglycémie, fonction immunitaire supprimée et fonction rénale altérée. L'augmentation des taux de catécholamines peut également entraîner une augmentation de la postcharge ventriculaire gauche et, en combinaison avec d'autres réponses pathologiques au stress (p. ex., des réponses pro-inflammatoires pouvant entraîner une instabilité de la plaque via l'activation de la métalloprotéinase matricielle ; des taux élevés d'hormone de libération de la corticotropine qui réduisent la libération cardiaque d'oxyde nitrique, augmentent la production d'endothéline et aggravent la dysfonction endothéliale coronarienne), déclenchent des syndromes coronariens aigus et des infarctus du myocarde chez les patients atteints de maladies cardiaques concomitantes. On pense que les informations sensorielles afférentes du site chirurgical jouent un rôle central dans cette réponse.
La réponse au stress chirurgical peut être influencée par un bloc sympathique au cours de l'anesthésie péridurale et de l'analgésie. Les mécanismes impliqués ne sont pas résolus, mais comprennent très probablement à la fois le blocage direct des signaux afférents et efférents pendant le stress chirurgical et les effets directs des agents LA. Brodner et al ont démontré que la TEA combinée à l'AG entraînait une réponse au stress chirurgical réduite par rapport à l'AG seule.
L'effet le plus critique de l'activation neuroendocrinienne dans la période périopératoire est l'augmentation de la noradrénaline plasmatique, qui culmine environ 18 heures après le début du stimulus chirurgical. L'augmentation de la norépinéphrine plasmatique est associée à l'activation de l'oxyde nitrique dans l'endothélium des patients atteints d'athérosclérose, produisant un vasospasme paradoxal. Ainsi, chez les patients atteints d'une maladie athéroscléreuse importante, la combinaison d'un vasospasme et d'un état d'hypercoagulabilité peut être le facteur modulé par les effets cardioprotecteurs du TEA. En effet, des études ont indiqué que le débit sanguin de l'artère coronaire est amélioré avec le TEA.

Thermorégulation

L'hypothermie a des effets secondaires importants, tels qu'une morbidité cardiaque accrue, une coagulation altérée, une perte de sang accrue et un risque accru d'infection. Le taux et la sévérité de l'hypothermie associée à l'anesthésie péridurale sont similaires à ceux observés lors des cas sous AG. L'hypothermie associée à l'anesthésie neuraxiale est principalement due à une vasodilatation périphérique entraînant une redistribution de la chaleur du centre vers la périphérie. De plus, une production de chaleur réduite (due à une activité métabolique réduite) entraîne un bilan thermique négatif en raison d'une perte de chaleur inchangée. Enfin, le contrôle de la thermorégulation est altéré. Il convient de noter que le réchauffement avec des dispositifs de réchauffement à air forcé se produit plus rapidement avec l'anesthésie neuraxiale par rapport à l'AG en raison de la vasodilatation périphérique.

Système de coagulation

La période postopératoire est un état d'hypercoagulabilité marqué. Le bloc neuraxial est associé à une diminution du risque de TVP et d'embolie pulmonaire, ainsi qu'à une diminution du risque de thrombose artérielle et veineuse.

PHARMACOLOGIE DU bloc PERIDURAL

Une compréhension de la physiologie de la conduction nerveuse et de la pharmacologie des AL est essentielle pour un bloc épidural réussi. La puissance et la durée des LA, le blocage préférentiel des fibres sensorielles et motrices, la durée anticipée de la chirurgie ou le besoin d'analgésie postopératoire sont des facteurs qui doivent être pris en compte avant d'initier un bloc épidural. Cette section couvre plusieurs aspects pratiques de l'obtention d'une anesthésie et d'une analgésie péridurales efficaces.
Les solutions péridurales peuvent contenir un AL avec ou sans médicament adjuvant. La dose, le volume et la concentration, ainsi que le site d'injection, de la solution LA varient, entraînant différents effets pharmacodynamiques. Les fibres nerveuses A, B et C varient en taille et en présence d'une gaine de myéline. Les fibres A-delta et C sont responsables de la transmission de la température et de la douleur. Les fibres B sont des fibres autonomes. Les plus grandes fibres A (en particulier les fibres A-alpha) sont des fibres motrices. Les fibres C sont amyélinisées et de plus petite taille. Parce qu'ils manquent d'une gaine de myéline protectrice et d'une barrière de diffusion, ils sont rapidement bloqués. Les fibres A et B sont myélinisées et de plus grande taille que les fibres C. Les fibres B sont responsables de la transmission du système nerveux autonome. Elles sont plus petites que les fibres A-delta, mais plus grandes que les fibres C. Il est largement admis que les fibres autonomes sont plus sensibles au bloc nerveux LA que les fibres sensorielles. L'AL administré par voie péridurale bloque préférentiellement la fonction nerveuse sympathique ; cela explique le bloc dermatologique sympathique plus étendu par rapport aux blocs nerveux sensitifs et moteurs. Cependant, Ginosar et al ont récemment suggéré que la fonction sensorielle était plus susceptible de bloquer que la fonction sympathique. Plusieurs autres études ont concordé. La dose et la concentration d'AL utilisées peuvent expliquer les différents résultats de ces études. En raison de leur épaisse gaine de myéline, les fibres motrices nécessitent beaucoup plus d'AL et beaucoup plus de temps avant d'obtenir un bloc nerveux adéquat.
Les anesthésiques locaux produisent un bloc nerveux réversible en bloquant le passage du sodium à travers la membrane nerveuse. Lorsque LA est injecté dans l'espace épidural, plusieurs choses se produisent. La majeure partie de l'AL injecté est absorbée dans le sang veineux et une grande partie est retenue dans le tissu adipeux épidural. Les principaux sites d'action d'un AL administré par voie épidurale sont les racines nerveuses ventrales et dorsales qui traversent l'espace épidural. Cependant, sur la base d'études utilisant des LA marqués, les LA peuvent traverser la dure-mère et pénétrer dans la moelle épinière, mais dans une moindre mesure que leur pénétration dans les racines nerveuses de la colonne vertébrale. Les racines nerveuses segmentaires sont des fibres nerveuses mixtes sensorielles, motrices et sympathiques. Par conséquent, les trois types de fibres seront affectés (à des degrés divers).

Choix des anesthésiques locaux

Les médicaments utilisés pour le bloc épidural peuvent être classés en AL à courte, moyenne et longue durée d'action. L'apparition d'un bloc péridural dans les dermatomes entourant immédiatement le site d'injection peut généralement être détectée en 5 ou 10 minutes, voire plus tôt. Le délai jusqu'au pic d'effet varie selon le type d'AL et la dose/le volume administré (Tableau 19).

TABLE 19. Anesthésiques locaux couramment utilisés pour l'anesthésie péridurale et l'analgésie.

Drogue Concentration (%) Temps de début (min) Durée (min.)
2-chloroprocaïne 3 5-15 30-90
Lidocaïne 2 10-20 60-120
Bupivacaïne 0.0625-0.5 15-20 160-220
Ropivacaïne 0.1-0.75 15-20 140-220
Lévobupivacaïne 0.0625-0.5 15-20 150-225

L'AL à action la plus courte pour le bloc neuraxial est la chloroprocaïne, un ester. Dans le passé, la chloroprocaïne était associée à une arachnoïdite adhésive lorsque de grands volumes étaient accidentellement administrés dans l'espace sous-arachnoïdien. De plus, des maux de dos sévères n'ont pas été rarement signalés lorsque de grands volumes ont été administrés dans l'espace péridural, probablement en raison de l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) et des conservateurs au bisulfite dans la solution. Depuis 1996, la chloroprocaïne sans conservateur est disponible et n'a été associée ni à des effets neurotoxiques ni à des maux de dos. En milieu ambulatoire et pour les accouchements par césarienne d'urgence avec péridurale in situ, la chloroprocaïne peut fournir rapidement une excellente anesthésie chirurgicale, sans retarder la sortie de la salle de réveil.
Administrée par voie péridurale, la lidocaïne à 2 % est un AL à action intermédiaire couramment utilisé pour l'anesthésie chirurgicale. Lorsque l'épinéphrine est ajoutée à la solution (1:200,000 60), elle prolonge la durée d'action jusqu'à XNUMX %.
Les AL à action prolongée utilisés pour le bloc épidural sont la bupivacaïne, la lévobupivacaïne (qui n'est plus disponible aux États-Unis) et la ropivacaïne. Des concentrations diluées (par exemple, 0.1 % à 0.25 %) peuvent être utilisées pour l'analgésie, tandis que des concentrations plus élevées (par exemple, 0.5 %) peuvent être plus appropriées pour l'anesthésie chirurgicale. L'ajout d'épinéphrine à ces solutions peut prolonger la durée d'action, bien que cet effet soit moins fiable avec les agents à action prolongée par rapport aux agents à action intermédiaire. Des réactions cardiotoxiques sévères (hypotension, bloc nerveux auriculo-ventriculaire, fibrillation ventriculaire et torsades de pointes) réfractaires aux méthodes de réanimation habituelles peuvent résulter d'une injection intravasculaire accidentelle de bupivacaïne. La justification de la résistance aux mesures de réanimation réside dans son degré élevé de liaison aux protéines et son effet plus prononcé sur le blocage des canaux sodiques cardiaques. La lévobupivacaïne, l'énantiomère S de la bupivacaïne, a un profil similaire à la bupivacaïne mais avec des effets cardiotoxiques moins prononcés. La ropivacaïne, un analogue de la mépivacaïne, a un profil d'action similaire à la bupivacaïne. Dans la plupart des études, la ropivacaïne a démontré une durée d'action légèrement plus courte que la bupivacaïne, avec potentiellement un bloc nerveux moteur moins dense à des doses équipotentes. Un élément dissuasif à une utilisation plus large de la ropivacaïne dans la pratique clinique est son coût plus élevé.

Début et durée des anesthésiques locaux

L'alcalinisation des AL, qui sont commercialisés à l'état hydrosoluble et ionisé, accélère l'apparition. En augmentant la concentration de la forme non ionisée, davantage de LA soluble dans les lipides est disponible pour pénétrer la gaine neurale et la membrane nerveuse. L'ajout de bicarbonate de sodium immédiatement avant l'injection de lidocaïne, de mépivacaïne ou de chloroprocaïne produit un début d'anesthésie plus rapide et cliniquement significatif et peut également contribuer à un bloc nerveux plus dense. Cependant, la ropivacaïne et la bupivacaïne précipiteront avec l'ajout de bicarbonate à moins qu'une très faible concentration ne soit utilisée. La combinaison de médicaments à courte et longue durée d'action pour un déclenchement rapide et un bloc nerveux sensoriel prolongé n'a pas fait la preuve de son efficacité. Par exemple, le mélange de 2-chloroprocaïne avec de la bupivacaïne pour l'apparition rapide de la première et la longue durée de la seconde entraîne une réduction de la durée et de l'efficacité de la bupivacaïne.160 L'administration continue de médicaments et l'utilisation d'additifs évitent d'avoir à mélanger les AL.

Conseils NYSORA


La combinaison d'AL à courte et moyenne ou longue durée d'action pour un début rapide avec une durée d'action prolongée n'a pas fait la preuve de son efficacité. Médicament continu
l'administration et l'utilisation d'additifs évitent d'avoir à mélanger les AL.

L'ajout d'épinéphrine à certains AL peut augmenter la durée d'action, très probablement en diminuant l'absorption vasculaire. L'effet est plus important avec la 2-chloroprocaïne, la lidocaïne et la mépivacaïne et est moins efficace avec les agents à action prolongée. D'autres vasoconstricteurs, tels que la phényléphrine, ne se sont pas avérés aussi efficaces pour réduire les concentrations sanguines maximales d'AL que l'épinéphrine.

Adjuvants aux anesthésiques locaux dans l'espace épidural

Une variété d'autres classes de médicaments ont été étudiées plus récemment pour tenter d'améliorer la qualité du bloc neuraxial. En plus de plusieurs opioïdes (par exemple, fentanyl, sufentanil et préparations de morphine); agonistes α-adrénergiques; les inhibiteurs de la cholinestérase; les agonistes-antagonistes opioïdes semi-synthétiques; kétamine; et le midazolam ont été étudiés, avec des résultats mitigés. L'administration de clonidine dans l'espace épidural a été largement étudiée. Agoniste α2-adrénergique, la clonidine semble prolonger la durée d'action des AL, bien que le mécanisme reste incertain. Des études animales ont montré que la clonidine réduit le flux sanguin régional de la moelle épinière, ralentissant ainsi le taux d'élimination du médicament. Kroin et ses collègues ont démontré que le mécanisme par lequel la clonidine prolonge la durée d'un bloc nerveux lorsqu'elle est mélangée à des AL n'est pas médiée par les récepteurs α-adrénergiques ; il est plutôt lié au courant cationique Ih activé par l'hyperpolarisation.
Certains des avantages potentiels de l'administration de clonidine dans l'espace épidural peuvent inclure ce qui suit :

1. Prolongation et renforcement des effets des AL péridurales sans risque supplémentaire d'hypotension
2. Réduction des besoins en doses d'AL pour l'analgésie péridurale pendant le travail
3. Analgésie efficace sans handicap moteur
4. Effet synergique avec les opioïdes et les agonistes-antagonistes des opioïdes
5. Modulation de la réponse au stress à la chirurgie thoracique
6. Préservation de la fonction pulmonaire après thoracotomie
7. Réduction possible de la réponse des cytokines, réduisant encore la sensibilité à la douleur

Les effets secondaires couramment associés à la clonidine péridurale comprennent l'hypotension dose-indépendante, la bradycardie, la sédation et la bouche sèche. L'association de la clonidine avec d'autres agents, tels que les opioïdes, les anticholinergiques, les agonistes-antagonistes des opioïdes et la kétamine, peut renforcer les effets bénéfiques de ces médicaments tout en minimisant les effets secondaires indésirables.
La néostigmine, un inhibiteur de la cholinestérase, est un ajout plus récent à la liste des additifs périduraux pour l'analgésie sélective. Le mécanisme d'action de son effet analgésique semble être l'inhibition de la dégradation de l'acétylcholine et la stimulation indirecte des récepteurs muscariniques et nicotiniques de la moelle épinière. Bien que l'expérience avec la néostigmine péridurale soit limitée, il a été rapporté qu'elle soulageait la douleur postopératoire sans induire de dépression respiratoire, de déficience motrice ou d'hypotension. Lorsqu'il est combiné avec d'autres opioïdes, la clonidine et les LA, il peut offrir des avantages similaires à la clonidine sans le profil d'effets secondaires de l'un de ces médicaments administrés seuls. Les observations chez les patients souffrant de douleurs cancéreuses ont montré que son utilisation pourrait être associée à moins de nausées et de vomissements que l'application intrathécale. Dans une enquête randomisant 48 patients pour recevoir 0, 1, 2 ou 4 μg/kg de néostigmine péridurale en plus d'un anesthésique rachidien à la bupivacaïne pour une chirurgie mineure du genou, aucun cas de nausées ou de vomissements peropératoires n'a été observé, et les scores de nausées postopératoires n'ont pas été observés. diffèrent entre les groupes. Ces résultats doivent être corroborés par d'autres études avant que la néostigmine péridurale puisse être recommandée en pratique quotidienne.
D'autres agents, tels que la kétamine, le tramadol, le dropéridol et le midazolam, ont été envisagés pour l'administration péridurale, avec des résultats mitigés. Une controverse considérable entoure l'utilisation du midazolam par voie intrathécale. Malgré de multiples publications recommandant son utilisation, des études récentes ont démontré que même une dose unique de midazolam intrathécal peut avoir des effets neurotoxiques. Jusqu'à ce que son profil d'innocuité puisse être assuré chez les sujets humains, son utilisation neuraxiale n'est pas recommandée pour le moment.
Un agent prometteur est la formulation à libération prolongée de l'un des plus anciens opioïdes, la morphine. DepoDur, le nom de marque de la morphine épidurale à libération prolongée, utilise un système d'administration de médicaments appelé DepoFoam. DepoFoam est composé de particules microscopiques à base de lipides avec des vésicules internes qui contiennent le médicament actif et le libèrent lentement. Des études récentes ont démontré un soulagement efficace de la douleur avec des effets secondaires relativement mineurs jusqu'à 48 heures lorsqu'il est correctement dosé. Cependant, les inquiétudes concernant la dépression respiratoire retardée ont limité son utilisation clinique à ce stade précoce de son utilisation clinique.

Autres facteurs affectant le site d'injection du bloc épidural

Le bloc épidural est le plus efficace lorsque le bloc nerveux ou le cathéter est inséré à un endroit qui correspond aux dermatomes couverts par l'incision chirurgicale. Le début le plus rapide et le bloc nerveux le plus dense se produisent au site d'injection. En insérant le cathéter plus près de la distribution dermatomale du site chirurgical, une dose plus faible de médicament peut être administrée, réduisant ainsi les effets secondaires. Ce concept est particulièrement important lorsque l'analgésie péridurale thoracique est utilisée pour l'analgésie postopératoire.
Après injection péridurale lombaire, les effets antalgiques et anesthésiques se propagent plus crânialement que caudalement. Il convient de noter qu'il existe un retard dans le début de l'anesthésie au niveau des segments L5-S1 secondaire à la plus grande taille de ces racines nerveuses. Avec l'injection thoracique, le LA se propage uniformément à partir du site d'injection, mais rencontre une résistance au blocage dans la région lombaire en raison des racines nerveuses plus grandes. En contrôlant la dose dans la région thoracique, un véritable bloc segmentaire affectant uniquement la région thoracique peut être établi. Les régions lombaires et sacrées seront épargnées, évitant ainsi un bloc sympathique plus étendu et une hypotension et un dysfonctionnement de la vessie associés, ainsi qu'un bloc moteur des membres inférieurs.

Dose, volume et concentration
La dose d'AL nécessaire à une anesthésie ou analgésie péridurale est fonction de la concentration de la solution et du volume injecté. La concentration du médicament affecte la densité du bloc nerveux; plus la concentration est élevée, plus le bloc nerveux moteur et sensitif est profond. Des concentrations plus faibles peuvent produire sélectivement un bloc nerveux sensoriel.
Le volume et la dose totale d'AL sont les variables qui affectent le degré de propagation du bloc nerveux. Un plus grand volume de la même concentration d'AL bloquera un plus grand nombre de segments. Cependant, si la dose totale d'AL est inchangée mais que la concentration est doublée, le volume peut être réduit de moitié pour obtenir une propagation similaire de l'AL. Une ligne directrice généralement acceptée pour le dosage de l'anesthésie péridurale chez l'adulte est de 1 à 2 ml par segment à bloquer. Cette recommandation doit être ajustée pour les patients de petite taille et pour les patients de très grande taille. Par exemple, pour atteindre un niveau sensoriel T10 à partir d'une injection L3–L4, environ 8 ml de LA doivent être administrés. En dessous de concentrations équivalentes à 1 % de lidocaïne, le blocage du nerf moteur est minime, quel que soit le volume d'AL injecté, à moins que les doses ne soient administrées à intervalles répétés.
Le temps nécessaire pour répéter une dose d'AL dépend de la durée du médicament. Les doses doivent être administrées avant que le bloc nerveux ne régresse au point que le patient ressente de la douleur, communément appelée « temps de régression en deux segments ». Ceci est défini comme le temps qu'il faut au bloc nerveux sensoriel pour régresser de deux niveaux de dermatome. Lorsqu'une régression à deux segments s'est produite, un tiers à la moitié de la dose de charge initiale peut être administrée en toute sécurité pour maintenir le bloc nerveux. Par exemple, le temps de régression en deux segments de la lidocaïne est de 60 à 140 minutes (Tableau 20).

TABLE 20. Redoser les anesthésiques locaux.

Drogue Concentration (%)
Temps à deux segments
Régression (min)
Heure recommandée pour le "remplissage"
Dose à partir de la dose initiale (min)
2-chloroprocaïne 3 45-75 45
Lidocaïne 2 60-140 60
Bupivacaïne0.10180-260120
Ropivacaïne 0.10180-260120

Positionnement du patient
Le positionnement du patient lors de l'initiation du bloc péridural ne semble pas affecter la propagation résultante de l'analgésie ou de l'anesthésie. Le patient peut être placé en position latérale ou assise. La ligne médiane de la colonne vertébrale est plus facile à palper lorsque le patient est assis, en particulier chez le patient obèse, ce qui facilite techniquement le bloc nerveux. Que le patient soit en position assise ou en décubitus latéral, il n'y a pas de différence significative de hauteur de bloc nerveux. Il a été suggéré dans une étude de Seow et associés que le temps d'apparition, la durée et la densité du bloc nerveux moteur sont légèrement plus rapides du côté dépendant lorsque la péridurale est placée avec le patient en position latérale.

Caractéristiques des patients : âge, poids, taille et grossesse
Avec l'âge, la dose d'AL nécessaire pour atteindre un bloc nerveux spécifique est réduite. Certaines études ont observé une différence non cliniquement significative dans la hauteur du bloc nerveux (entre un et quatre segments plus haut) avec un volume et une concentration fixes d'AL chez les patients âgés de plus de 50 ans. Une plus grande propagation chez les personnes âgées peut être liée à la taille réduite de l'intervertébral foramina, qui limite théoriquement la sortie des AL de l'espace épidural. Une diminution de la graisse épidurale, qui permet à une plus grande quantité de médicament de baigner les nerfs, et des changements dans la compliance de l'espace épidural, qui peuvent conduire à une propagation céphalique accrue, ont également été proposés.
Il y a peu de corrélation entre la propagation de l'analgésie et le poids du patient. Cependant, chez les patients souffrant d'obésité morbide, il peut y avoir une compression de l'espace péridural liée à une augmentation de la pression intra-abdominale ; un bloc nerveux supérieur peut être atteint avec une dose donnée d'AL.
La taille semble jouer peu de rôle dans les exigences de LA. Pour les patients de petite taille (≤5 pi 2 po), la pratique courante a été de réduire la dose à 1 mL par segment à bloquer (au lieu de 2 mL par segment). Bromage a suggéré un schéma posologique plus précis consistant à augmenter la dose d'AL de 0.1 ml par segment pour chaque 2 pouces au-dessus de 5 pieds de hauteur. La pratique la plus sûre consiste à utiliser des doses incrémentielles et à surveiller l'effet pour éviter des niveaux d'anesthésique trop élevés.
La grossesse entraîne une sensibilité accrue aux LA et aux anesthésiques généraux, bien que les études concernant les causes soient contradictoires. Des niveaux élevés de progestérone et d'endorphines endogènes peuvent y contribuer. Des preuves contradictoires concernant la propagation de l'AL chez les femmes enceintes par rapport aux personnes non enceintes ont été publiées.

Bloc nerveux péridural intermittent ou continu
La décision d'utiliser un dosage intermittent après la dose de charge initiale, une perfusion continue ou un bolus intermittent contrôlé par le patient ou programmé peut être influencée par la nature de la chirurgie ou de la procédure, du personnel et de l'équipement.
Toutes ces options peuvent fournir une analgésie ou une anesthésie péridurale sûre et efficace. Les avantages de la perfusion continue comprennent une plus grande stabilité cardiovasculaire, moins de main-d'œuvre requise, une diminution de l'incidence de la tachyphylaxie, une diminution de la fréquence et de la gravité des effets secondaires liés aux injections en bolus, une moindre propagation rostrale, une diminution du risque de contamination et la capacité à atteindre un état d'équilibre d'anesthésie. Le dosage bolus manuel intermittent, en revanche, est simple et ne nécessite pas d'équipement supplémentaire (par exemple, des dispositifs de perfusion).

TECHNIQUE PÉRIDURALE

Plusieurs facteurs influencent le succès du bloc péridural, notamment l'expérience et les connaissances anatomiques du clinicien, la préparation et le positionnement du patient, le niveau d'insertion du cathéter péridural et la technique utilisée pour initier la procédure.
Cette section passe en revue les facteurs qui contribuent à la réussite de la mise en place d'une péridurale, en commençant par la sélection et la préparation des patients, les exigences en matière d'équipement et les recommandations actuelles pour la prévention des complications infectieuses associées aux techniques neuraxiales. Il présente ensuite les aspects techniques de la mise en place de la péridurale cervicale, thoracique et lombaire et aborde diverses controverses liées à la technique du bloc neuraxial, telles que la méthode optimale pour identifier l'espace épidural et l'efficacité de la dose test épidurale.

 

Évaluation des patients

Comme dans le cas de tout anesthésique, les risques et les avantages de la mise en place d'une péridurale doivent être discutés avec le patient d'une manière compatible avec le consentement éclairé. Toutes les préoccupations et questions doivent être traitées avant l'administration de la prémédication. Lorsqu'il existe une barrière linguistique, des interprètes qualifiés ou des services de traduction par téléphone doivent être utilisés. Les antécédents médicaux du patient et la liste des médicaments actifs doivent être examinés avant le début du bloc épidural, en mettant particulièrement l'accent sur la présence d'affections susceptibles de prédisposer le patient à des complications graves. Le traitement médicamenteux qui influence la fonction de coagulation du patient ou la réponse physiologique au blocage des fibres préganglionnaires sympathiques doit être pris en considération, y compris lorsque la dernière dose a été administrée. La dernière prise orale du patient doit également être documentée. Pour les patients recevant un bloc épidural comme seul anesthésique ou comme adjuvant à l'AG pour des interventions chirurgicales électives, les directives de l'ASA pour rien par voie orale doivent être appliquées. Les patients dont les conditions médicales s'aggravent avec une postcharge ou une précharge réduite (p. ex., SA sévère, sténose mitrale, cardiomyopathie hypertrophique) et les patients qui peuvent présenter une aggravation de l'essoufflement, tels que ceux atteints d'une maladie pulmonaire restrictive ou d'une BPCO sévère, peuvent nécessiter des tests supplémentaires. Les conditions cliniques qui prédisposent les patients aux infections neuraxiales, telles que l'immunosuppression, le diabète sucré, la pancréatite et l'abus d'alcool ou de drogues, peuvent nécessiter une évaluation plus approfondie ou des études de laboratoire. Les déficits neurologiques préexistants ou les troubles du SNC doivent être évalués et documentés. Les antécédents de sensibilité ou de réaction indésirable aux opioïdes ou aux AL et les complications liées à des procédures péridurales antérieures nécessitent une enquête plus approfondie.
L'examen physique doit inclure une évaluation de la colonne vertébrale à la recherche de signes de scoliose ou d'une chirurgie antérieure du dos, d'une infection focale, d'une amplitude de mouvement sévèrement limitée ou d'autres résultats pouvant rendre la mise en place d'une péridurale plus difficile ou impossible. L'obésité, en particulier l'obésité centrale, peut obscurcir les repères de surface.
Des études de laboratoire de routine ne sont pas nécessaires pour la mise en place d'une péridurale chez des patients en bonne santé pour les procédures de routine. De nombreux cliniciens peuvent choisir d'obtenir une numération globulaire complète (CBC), en particulier lorsqu'une perte de sang appréciable est attendue ou lorsque le patient est connu pour être anémique. Une évaluation de base de l'état de la coagulation ou de la numération plaquettaire du patient doit être obtenue chez les patients présentant des troubles de la coagulation connus ou suspectés, des diathèses hémorragiques et une thrombocytopénie, ainsi que chez les patients recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique ou tout médicament connu pour affecter la qualité ou la fonction des plaquettes (en plus AINS de routine).

Conseils NYSORA


• Des études de laboratoire de routine ne sont pas requises pour l'initiation d'un bloc péridural chez les patients en bonne santé pour les procédures de routine.
• Les patients présentant des troubles hémorragiques connus ou suspectés et ceux recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique nécessitent une évaluation de l'état de base de la coagulation ou de la numération plaquettaire (et éventuellement de la fonction plaquettaire).
• Les patients subissant des interventions chirurgicales avec une perte de sang anticipée ou des changements hémodynamiques peuvent nécessiter un bilan supplémentaire, y compris un CBC.

Préparation

Un cathéter intraveineux de gros calibre pour l'administration de liquide ou de médicaments d'urgence doit être sécurisé avant le début du bloc épidural. La précharge liquidienne n'est pas nécessaire et peut être nocive dans certains sous-groupes de patients présentant une diminution de la pression oncotique colloïdale sérique (p. ex., les brûlés, les patients prééclamptiques).
Cependant, les affections réversibles, telles qu'une hypovolémie sévère, doivent être prises en charge avant la mise en place et l'administration du bloc nerveux.
La surveillance appropriée pendant l'exécution du bloc épidural dépend de l'objectif du bloc nerveux épidural et du moment et de l'endroit où la péridurale doit être administrée. Les blocs nerveux périduraux pour l'analgésie, comme pour l'analgésie du travail, nécessitent une surveillance intermittente de la pression artérielle pendant la mise en place et pendant la durée de la perfusion épidurale, ainsi qu'une oxymétrie de pouls continue avec surveillance de la fréquence cardiaque pendant la mise en place et l'initiation du bloc nerveux. Une surveillance par électrocardiogramme (ECG) doit être disponible. Chez les patientes en travail, la surveillance de la fréquence cardiaque fœtale avant et après la mise en place est recommandée si une surveillance continue n'est pas possible.
Des sédatifs ou des analgésiques ne sont pas rarement administrés pour soulager le stress et l'inconfort du patient pendant la mise en place de la péridurale et peuvent nécessiter des moniteurs et des équipements supplémentaires, tels qu'une canule nasale. Si des prémédications sont administrées, du personnel médical pouvant assurer une surveillance continue doit être présent. Il convient de noter qu'une sédation excessive doit être évitée pour assurer la coopération du patient lors du positionnement, pour détecter la présence de paresthésies lors du positionnement et pour évaluer le niveau de blocage sensoriel et l'effet de la dose test (si administrée). Des moniteurs ASA standard sont nécessaires pour l'initiation et la gestion peropératoire de l'anesthésie péridurale. Les médicaments et l'équipement d'urgence doivent être facilement disponibles lors de l'initiation de toutes les procédures neuraxiales centrales (Tableau 21).

TABLE 21. Matériel d'urgence et médicaments pour l'initiation du bloc neuraxial.

Équipement des voies respiratoires
Sac Ambu avec masque
Source d'oxygène
Voies respiratoires orales et nasales
Poignées et lames de laryngoscope
Tubes endotrachéaux
Stylet/bougie Eschmann
Seringues et aiguilles
Médicaments d'urgence
Éphédrine
Phényléphrine
L'épinéphrine
L'atropine
Sédatif/hypnotique
Émulsion lipidique 20%
Succinylcholine

Communication avec le personnel chirurgical

Une discussion avec le personnel chirurgical concernant l'approche opératoire, le positionnement souhaité du patient, la durée estimée de l'intervention chirurgicale, les objectifs anesthésiques ou analgésiques du bloc et les besoins analgésiques postopératoires peuvent aider à déterminer si une péridurale continue, une seule -injection péridurale, ou un CSE est préférable. Le personnel chirurgical peut également partager des informations sur le patient qui ne sont pas facilement disponibles dans le dossier ou qui ne sont pas immédiatement apparentes lors de l'entretien préopératoire.
Lorsque cela est possible, pour minimiser les retards inutiles, le bloc nerveux peut être initié dans la zone préopératoire ou dans la salle d'opération pendant que le personnel infirmier met en place l'équipement chirurgical.
Partout où le bloc nerveux est réalisé, un espace suffisant pour l'anesthésiste et, de manière optimale, un assistant, ainsi qu'un équipement d'éclairage, de surveillance et d'animation adéquat sont essentiels.

Équipement

Des plateaux périduraux jetables, stériles et préparés commercialement sont disponibles auprès de plusieurs fabricants. Un kit standard comprend généralement les éléments suivants : un champ stérile ; écouvillons de préparation; 4 × 4 éponges de gaze ; une serviette en papier; solution de povidone iodée; une ampoule de chlorure de sodium sans conservateur à 0.9 % ; une ampoule de 5 ml de lidocaïne à 1.5 % avec épinéphrine 1:200,000 5 ; une ampoule de 1 ml de lidocaïne à 5 % pour l'infiltration cutanée ; un dispositif de filtrage (aiguille ou paille) ; un filtre bactérien; aiguilles et seringues de différentes tailles; une aiguille épidurale stylée avec des marques en cm ; une seringue LOR en verre ou en plastique de 10 ou XNUMX ml (soit Luer lock, soit Luer slip); un dispositif de fixation de connecteur de cathéter ; un cathéter péridural avec des graduations centimétriques et un connecteur/adaptateur ; un dispositif d'assistance à l'enfilage (TAD) ; un protège-aiguille pour l'élimination des objets tranchants ; et étiquettes.
Dans un kit de péridurale pour adulte, l'aiguille de péridurale est généralement de calibre 17 ou 18 et mesure 9 cm (environ 3.5 pouces) de longueur, avec des marques de surface à des intervalles de 1 cm. Des aiguilles plus longues jusqu'à 15 cm (6 po) de longueur sont disponibles pour les patients obèses. L'aiguille Tuohy, qui est généralement fournie dans des kits non personnalisés, a une pointe incurvée avec un biseau émoussé conçu pour permettre une identification plus facile des tissus à mesure que l'aiguille avance et faciliter le passage du cathéter épidural. Les ailettes à la jonction de la tige de l'aiguille et du moyeu peuvent permettre un meilleur contrôle lorsque l'aiguille traverse les tissus, en particulier lors de l'utilisation de la technique de « goutte suspendue » pour l'identification de l'espace péridural, bien que certains praticiens puissent préférer les aiguilles péridurales sans ailettes ou avec des ailettes amovibles (Figure 14).

Figure 14. Aiguilles épidurales : configuration en biseau et en aile.

Des aiguilles péridurales avec une ouverture arrière pour la sortie d'une aiguille spinale (pour les CSE) et des aiguilles à double lumière avec des ouvertures séparées pour l'aiguille spinale et le cathéter sont également disponibles.
Les cathéters périduraux varient en diamètre, en matériaux et en conception de pointe. Dans les kits préparés dans le commerce, les cathéters de calibre 19 sont généralement associés à des aiguilles péridurales de calibre 17 ; Les cathéters de calibre 20 sont associés à des aiguilles de calibre 18. De nombreux cathéters épiduraux actuellement disponibles sont des mélanges de nylon avec divers degrés de rigidité pour faciliter l'enfilage. Certains cathéters en nylon rigides ont des embouts flexibles spécialement conçus pour s'éloigner des veines, des nerfs et d'autres obstacles rencontrés dans l'espace épidural. Les cathéters à fil renforcé intégrés dans un cathéter en polyuréthane ou en mélange de nylon représentent une avancée technologique plus récente et deviennent de plus en plus populaires (Figure 15). Les versions pour adultes ont un diamètre de calibre 19 et sont conçues pour être utilisées avec une aiguille épidurale de calibre 17 ; des versions pédiatriques sont disponibles auprès de certains fabricants.

 

Figure 15. Cathéter renforcé de fil à un seul trou d'extrémité. (Utilisé avec la permission d'Epimed International.)

De nombreux cathéters en nylon et renforcés de fil disponibles dans le commerce sont fabriqués en versions à un seul trou d'extrémité et à plusieurs orifices (Figure 16). Un manque de données solides empêche une évaluation complète de l'amélioration des résultats cliniques, tels que l'incidence des paresthésies, la canulation veineuse péridurale, la migration intrathécale et une analgésie adéquate, avec la conception uniport ou multiport. Cependant, un essai contrôlé randomisé prospectif en simple aveugle de 2009 par Spiegel et al a étudié le succès de l'analgésie du travail, le nombre d'épisodes d'accès douloureux paroxystiques nécessitant des médicaments supplémentaires et l'apparition de complications, telles que les paresthésies et le placement de cathéter intravasculaire et intrathécal. , chez 493 parturientes qui ont reçu soit un cathéter en polyuréthane renforcé de fil métallique à trou unique, soit un cathéter en nylon renforcé de fil métallique à plusieurs orifices. Les auteurs n'ont trouvé aucune différence statistiquement significative dans les résultats entre les deux groupes et ont postulé que la flexibilité offerte par la bobine de fil peut éliminer l'un des avantages potentiels de la conception multiport.

Figure 16. Cathéter renforcé de fils multi-orifices. (Utilisé avec la permission d'Epimed International.)

Conseils NYSORA


• L'utilisation de cathéters périduraux renforcés semble réduire l'incidence des complications associées aux techniques péridurales, y compris la canulation veineuse épidurale, les paresthésies et l'analgésie inadéquate.
• Les données actuelles suggèrent que les résultats cliniques sont similaires avec l'utilisation de cathéters à ressort uniport et multiport ; la flexibilité offerte par la bobine en acier inoxydable semble annuler tous les avantages potentiels d'une conception multiport.

L'équipement supplémentaire qui peut être nécessaire pour l'initiation des procédures péridurales comprend 0.5 % de chlorhexidine avec de l'éthanol (Hydrex®) ou 2 % de chlorhexidine avec 70 % d'alcool isopropylique (ChloraPrep®), qui n'est pas fourni dans les plateaux de péridurale ; un pansement occlusif stérile transparent pour le site de ponction ; et du ruban adhésif pour fixer le cathéter. Pour minimiser le risque à distance d'arachnoïdite chimique, la solution de désinfection de la peau ne doit pas entrer en contact avec les médicaments ou l'équipement périduraux et doit avoir suffisamment de temps pour sécher. Habituellement, un grand pansement transparent (par exemple, Tegaderm) et du ruban adhésif sont suffisants pour empêcher le déplacement du cathéter et pour garder le site d'insertion épidural visible et propre. Un stylo stérile pour étiqueter les médicaments et une aiguille spinale de calibre 25 ou 27 (pour les CSE) peuvent être déposés sur le champ stérile.

Conseils NYSORA


• Un pansement occlusif stérile transparent est recommandé pour empêcher le déplacement du cathéter.
• Le cathéter et ses repères centimétriques doivent être visibles par le prestataire d'anesthésie pour s'assurer que le cathéter reste au site d'insertion d'origine et que le LCR et le retour de l'hème sont absents avant le dosage.

Analgésie et sédation pendant l'initiation du bloc nerveux

Une analgésie ou une sédation peuvent être fournies pour améliorer le confort du patient pendant le bloc neuraxial. Cependant, il existe de nouvelles preuves que les sédatifs intraveineux peuvent augmenter la perception de la douleur d'une manière spécifique au type d'agent et au type de douleur. Une sédation légère avec une benzodiazépine (le plus souvent du midazolam) ou un opioïde à courte durée d'action avant la mise en place d'une péridurale est généralement suffisante. Cela peut également convenir aux patientes obstétricales. Dans une petite étude randomisée en double aveugle, Frölich et ses collègues ont constaté que l'analgésie maternelle et la sédation avec du fentanyl et du midazolam avant le placement rachidien n'étaient pas associées à des effets néonataux indésirables. Il est important de noter que les mères du groupe ayant reçu une prémédication et du groupe témoin n'ont montré aucune différence dans leur capacité à se souvenir des naissances de leurs bébés.
Pour ceux qui préfèrent être « endormis » pendant la mise en place de la péridurale, une perfusion de propofol peut être titrée pour maintenir la sédation sans insuffisance respiratoire dans certains contextes cliniques.
Cependant, il est préférable que les patients adultes soient suffisamment éveillés et coopératifs pour alerter l'anesthésiste de la présence de paresthésies lors de l'initiation du bloc neuraxial et pour participer à l'évaluation du niveau sensoriel. Dans les scénarios cliniques dans lesquels l'administration d'une prémédication avant la mise en place d'une péridurale peut ne pas être appropriée, il semble y avoir un effet placebo de l'utilisation de mots plus doux et plus rassurants pendant l'administration de la papule cutanée à la lidocaïne, qui est souvent considérée comme la partie la plus douloureuse de la procédure. Des études suggèrent que les conseils suivants peuvent également servir à réduire la douleur lors de l'injection d'AL : la chloroprocaïne (avec ou sans bicarbonate de sodium) peut être moins douloureuse que la lidocaïne pour l'infiltration cutanée ; l'ajustement du pH de la lidocaïne à un pH physiologique approximatif réduit la douleur lors de l'injection ; et la cryoanalgésie (refroidissement de la peau) peut être aussi efficace que le tamponnement de la solution LA avec du bicarbonate de sodium.

Conseils NYSORA


Les conseils suivants peuvent servir à réduire la douleur lors de l'injection d'AL pour l'infiltration cutanée :
• Communication avec le patient pendant la procédure et réassurance verbale
• Ajustement du pH de la lidocaïne avec l'ajout de bicarbonate de sodium pour se rapprocher plus étroitement du pH physiologique
• Refroidissement de la peau (cryoanalgésie) ou anesthésie topique avant la ponction cutanée

Positionnement du patient

Le positionnement optimal du patient est essentiel pour une mise en place réussie de la péridurale. Selon l'état médical du patient (p. ex., habitus corporel et capacité à coopérer), la procédure prévue, l'expérience de l'anesthésiste, la baricité de la solution intrathécale (pour le placement du CSE) et plusieurs autres facteurs, la position assise, le décubitus latéral, le jackknife , ou la position couchée peut être utilisée.
Chaque poste présente des avantages et des inconvénients. Quelle que soit la position choisie pour l'initiation des procédures neuraxiales, il est utile d'avoir un assistant pour aider à maintenir la position jusqu'à la fin de la procédure. Dans l'ensemble, alors que le bloc nerveux épidural peut être initié avec le patient dans n'importe quelle position permettant l'accès au dos, un positionnement incorrect peut transformer un placement épidural autrement facile en un placement inutilement difficile. Plusieurs dispositifs de positionnement sont disponibles dans le commerce pour faciliter le positionnement du patient sans l'aide du personnel infirmier.

Position assise
En général, il est techniquement plus facile d'identifier la ligne médiane en position assise, en particulier chez les patients obèses et scoliotiques. Les prestataires d'anesthésie peuvent également être plus expérimentés et plus à l'aise pour effectuer des procédures neuraxiales en position assise. Il a également été observé que la position assise fournit la voie la plus directe vers l'espace péridural, avec une distance plus courte entre la peau et l'espace et, dans le cas des CSE avec AL sans dextrose et opioïdes intrathécaux hypobares, une plus grande propagation céphalique du bloc nerveux sensoriel . Cependant, les patientes âgées, les parturientes à un stade avancé du travail, les patientes souffrant de fractures de la hanche, les patientes fortement sous sédation et les patientes non coopératives peuvent ne pas être en mesure d'assumer ou de maintenir la position assise (Tableau 22).

TABLE 22. Avantages de la position assise pour
initiation du bloc neuraxial.

Identification plus facile de la ligne médiane, en particulier chez les personnes obèses et
patients scoliotiques
Praticiens plus expérimentés en position assise
Temps de procédure plus court
Distance plus courte entre la peau et l'espace épidural
Plus grande propagation céphalique des solutions hypobares

Si la position assise est choisie, le patient doit être aidé à s'asseoir sur la table ou le lit de la salle d'opération, l'arrière des genoux touchant le bord du lit et les pieds reposant sur un tabouret ou suspendus au-dessus du lit. Le patient doit détendre les épaules et courber le dos vers le clinicien, en adoptant une position « affaissée » ou « chat fou ». Il est utile d'avoir un assistant debout devant le patient et d'aider le patient à atteindre une flexion vertébrale maximale (Figure 17). La flexion du cou devrait aider à fléchir le bas de la colonne vertébrale et à ouvrir les espaces vertébraux (Figure 18). Demander au patient de serrer un oreiller dans ses bras peut également aider au positionnement.

Figure 17. UN B: Placement péridural en position assise avec assistant aidant à positionner le patient.

Figure 18. Flexion versus extension lors de la mise en place de la péridurale.

Décubitus latéral
La position en décubitus latéral peut être plus appropriée pour les patients qui ne peuvent pas assumer confortablement la position assise. Les avantages supplémentaires incluent les éléments suivants : la sédation peut être utilisée plus généreusement ; les réflexes vagaux peuvent être minimisés; les modifications hémodynamiques peuvent être mieux tolérées ; il peut y avoir moins besoin d'un assistant bien formé pour aider à maintenir le positionnement ; et il semble y avoir une incidence réduite de canulation veineuse péridurale non intentionnelle et de ponction durale (Tableau 23). Enfin, dans le cas des CSE avec AL hyperbares, les blocs nerveux unilatéraux pour certaines interventions orthopédiques peuvent être plus facilement atteints en position latérale.

TABLE 23.

La sédation peut être utilisée plus généreusement
Réduction des mouvements du patient
Confort accru du patient
Amélioration de la coopération des patients
Amélioration de la satisfaction des patients
Déplacement réduit du cathéter
Diminution de l'incidence de canulation veineuse épidurale
Atténuation des réflexes vagaux
Modifications hémodynamiques mieux tolérées
L'assistance au chevet peut ne pas être nécessaire
Bloc unilatéral intentionnel pour les interventions chirurgicales réalisable

En position de décubitus latéral, le dos du patient doit être parfaitement aligné avec le bord de la table ou du lit (Figure 19).

Figure 19. Placement péridural en position latérale.

La position couchée latérale gauche peut être préférable pour les médecins droitiers et peut fournir une stabilité hémodynamique améliorée pour les parturientes. Le plan coronal du patient doit être perpendiculaire au sol, les pointes des apophyses épineuses pointant vers le mur. Les cuisses doivent être fléchies vers l'abdomen et les genoux tirés vers la poitrine; le cou doit être dans une position neutre ou fléchi de manière à ce que le menton repose sur la poitrine. Demander au patient de "prendre la position fœtale" peut aider à fléchir au maximum la colonne vertébrale. Les hanches doivent être alignées l'une au-dessus de l'autre et le bras non dépendant doit s'étendre vers et reposer sur la hanche non dépendante. La tête du patient peut devoir être surélevée avec un oreiller pour éviter la rotation de la colonne vertébrale. Les patients obèses ou ceux qui ont des hanches plus larges peuvent avoir besoin d'oreillers supplémentaires pour maintenir un bon alignement. Diriger l'aiguille vers une ligne imaginaire qui s'étend vers le haut et caudad de l'ombilic peut optimiser les chances d'insertion de la ligne médiane, ce qui est particulièrement important lors de l'initiation des CSE (Tableau 24). Le biseau de l'aiguille péridurale est dirigé vers la tête du patient.

TABLE 24. Conseils pour atteindre une position latérale optimale.

Aligner le dos du patient avec le bord de la table ou du lit
Aligner le plan coronal perpendiculairement au sol
Fléchir les cuisses vers l'abdomen
Le cou doit être neutre ou fléchi
Alignez les hanches l'une au-dessus de l'autre
Reposer le bras non dépendant sur la hanche non dépendante
Élevez la tête avec un oreiller pour éviter la rotation de la colonne vertébrale

Contrôle d'infection

Le respect de techniques aseptiques strictes est essentiel lors de l'initiation et du maintien du bloc neuraxial. Le groupe de travail de l'ASA sur les complications infectieuses associées aux techniques neuraxiales recommande les mesures suivantes : retirer les bijoux sur les doigts et les poignets ; se laver soigneusement les mains avant de mettre des gants ; utiliser des bonnets, des masques (changés à chaque nouveau contact avec un patient) et des gants stériles ; utiliser de la chlorhexidine avec de l'alcool pour préparer la peau; draper le patient dans des conditions stériles ; et couvrir le site d'insertion du cathéter avec un pansement occlusif stérile. Une seule application de chlorhexidine avec de l'alcool apparaît aussi efficace que deux applications pour la désinfection de la peau. Lorsque la chlorhexidine, qui n'est pas fournie dans les kits périduraux, n'est pas disponible, l'utilisation de la povidone iodée avec de l'alcool est préférable à la povidone iodée seule. Toutes les solutions antiseptiques sont considérées comme neurotoxiques si elles entrent en contact direct avec les méninges ; des précautions doivent être prises pour garder les aiguilles et les médicaments dans le plateau péridural séparés des désinfectants cutanés. Les filtres bactériens peuvent être utiles pour les patients avec des perfusions épidurales continues chroniques ou prolongées, mais il n'y a pas de données pour soutenir qu'ils diminuent l'incidence des infections liées au cathéter. Le cathéter doit
rester en place pas plus longtemps que nécessaire, et les déconnexions du cathéter et les changements de filtre doivent être réduits au minimum. Les données sont insuffisantes pour justifier le port d'une blouse chirurgicale lors de l'initiation des procédures péridurales (Tableau 25).

TABLE 25. Technique aseptique lors de l'initiation et de l'entretien du bloc épidural.

Retirer les bijoux sur les doigts et les poignets
Effectuer un lavage soigneux des mains avant de mettre des gants
Utiliser un bonnet, un masque et des gants stériles
Utiliser de la chlorhexidine avec de l'alcool pour la préparation de la peau
Drapez le patient dans des conditions stériles
Couvrir le site d'insertion du cathéter avec un pansement occlusif stérile
Ne laissez pas le cathéter en place plus longtemps que nécessaire
Limitez au minimum la déconnexion du cathéter et les changements de filtre

Techniques d'identification de l'espace épidural

Trois techniques peuvent être utilisées pour identifier l'espace épidural : LOR, goutte pendante et échographie. Malgré l'intérêt croissant pour les procédures neuraxiales assistées par ultrasons, la technique LOR, qui repose sur les différentes densités tissulaires lorsque l'aiguille passe à travers les ligaments dans l'espace épidural, est la technique la plus couramment utilisée. LOR au liquide, avec ou sans bulle d'air, et à l'air sont reconnus comme des moyens acceptables d'identification de l'espace épidural. Des essais randomisés comparant une solution saline à l'air pour la LOR ont suggéré que la solution saline est supérieure. Cependant, ces essais peuvent exagérer la différence entre les deux médias en forçant le fournisseur d'anesthésie à utiliser une technique moins préférée. Quelle que soit la technique utilisée lors de la mise en place d'une péridurale de routine, il est important de garder à l'esprit que le LOR à l'air n'est pas recommandé pour les procédures EBP.
Les preuves dans la littérature manquent concernant la meilleure méthode pour identifier l'espace péridural chez les enfants, qui sont généralement anesthésiés pendant le placement. Récemment, l'utilisation de l'échographie a été préconisée. Cependant, la technique peut être lourde et nécessite une expérience de l'imagerie par ultrasons. Avec les améliorations technologiques et l'expérience croissante des praticiens, le guidage échographique peut faciliter le placement des cathéters épiduraux dans cette population de patients.

Perte de résistance à l'air
La technique LOR to air est associée à plusieurs complications (Tableau 26). L'air est compressible et peut entraîner un faux LOR et, par conséquent, une incidence accrue d'ADP. L'ADP dans le cadre du LOR à l'air peut entraîner une pneumocéphalie, un mal de tête sévère qui se développe immédiatement après l'injection d'air dans l'espace sous-arachnoïdien. La pneumocéphalie, à son tour, peut entraîner des lésions neurologiques graves, telles qu'une hémiparésie et des convulsions généralisées, ainsi que des nausées et des vomissements et une récupération retardée de l'AG.

TABLE 26. Complications associées à la perte de résistance à l'air.

Pneumocéphalie
Risque accru de ponction durale accidentelle
Apparition plus rapide des signes et symptômes de PDPH
Incidence plus élevée de PDPH
Bloc incomplet/inégal
Compression de la moelle épinière ou de la racine nerveuse par voie aérienne
Embolie gazeuse veineuse
Emphysème sous-cutané
Incidence accrue de la canulation veineuse épidurale
Insertion difficile du cathéter

L'incidence de la PDPH et l'apparition des symptômes peuvent également être plus élevées lorsque la technique LOR-air est utilisée pour identifier l'espace épidural. De plus, la technique LOR to air a été associée à une incidence plus élevée de segments non bloqués ou de soulagement inégal de la douleur et de déficits neurologiques liés à la compression des racines nerveuses ou de la moelle épinière par des bulles d'air. Une embolie gazeuse veineuse (EVA) en présence de déchirures du plexus veineux épidural ou si la pression de la source d'air est supérieure à la pression veineuse a été rapportée. Enfin, une incidence accrue de canulation veineuse épidurale et une insertion difficile du cathéter ont été associées à la LOR à l'air, en particulier en l'absence de prédistension liquidienne de l'espace épidural, bien que les données soient contradictoires.
Les partisans du LOR à l'air estiment qu'il est plus facile de détecter l'ADP si l'air seul est utilisé, car tout retour de liquide est indéniablement du LCR en l'absence d'injection de solution saline. En cas d'ADP équivoque, le LCR peut être distingué de la solution saline grâce à l'utilisation d'une bandelette réactive urinaire pour vérifier le glucose et les protéines ; s'il est positif, le diagnostic de PPC peut être posé. Le LCR peut également être distingué de la solution saline ou LA par le différentiel de température ; Le LCR devrait être la température corporelle. Les partisans de l'approche LOR-air soulignent également le bloc nerveux sensoriel inadéquat et le retard dans l'apparition du bloc nerveux qui peuvent survenir si de grands volumes de solution saline sont injectés dans l'espace péridural, probablement en raison d'un effet de dilution. Ceci, cependant, peut être évité en limitant la quantité de solution saline injectée. Pour les praticiens qui effectuent régulièrement des CSE, un argument pourrait également être avancé que l'injection de solution saline complique l'identification du LCR avant l'administration de médicaments intrathécaux.

Pour identifier l'espace péridural avec la technique LOR à air, faire avancer l'aiguille lentement, en exerçant une pression continue ou intermittente sur la seringue LOR. Au fur et à mesure que l'aiguille pénètre dans le ligament jaune, il y a généralement une sensation distincte de résistance accrue suivie d'un « coup » subtil lorsqu'une légère pression est exercée sur le piston. Éviter d'injecter de l'air lors de l'identification de l'espace péridural en raison de risques de pneumocéphalie (en cas de PDA) et d'analgésie inégale et inadéquate.

Perte de résistance à la solution saline avec ou sans bulle d'air
La seringue est remplie de 2 à 3 ml de solution saline ou de solution saline avec une bulle d'air clairement visible. La bulle fournit une jauge de la pression appropriée à appliquer sur la seringue LOR ; il se comprimera et fournira une certaine résistance si la pointe de l'aiguille épidurale est engagée dans le ligament mais se dissipera sans effort avec seulement une légère pression une fois que l'aiguille pénètre dans l'espace épidural. La solution saline peut être injectée directement pour la prédistension liquidienne. La petite bulle d'air ne devrait pas entraîner de complications associées à LOR à l'air si elle est également injectée. Omettre la bulle d'air lors de l'exécution d'un EBP en raison de la faible possibilité que l'air puisse être introduit dans l'espace sous-arachnoïdien via la brèche méningée.
Avec LOR à une solution saline avec ou sans air, l'aiguille est avancée de la même manière qu'avec de l'air. Une pression continue ou intermittente peut être exercée sur le piston de l'aiguille.

La technique de la goutte suspendue
La technique de la goutte pendante repose sur la pression sous-atmosphérique de l'espace épidural, qui est plus prononcée et fiable dans les régions cervicales et thoraciques que dans les segments lombaires. La tente durale de l'aiguille péridurale qui avance contribue également à la pression qui semble "aspirer" la goutte de liquide. Pour identifier l'espace péridural avec cette approche, une aiguille péridurale avec des ailettes est nécessaire. Une goutte de solution saline est placée au niveau du moyeu de l'aiguille une fois l'aiguille engagée dans le ligament. L'aiguille est avancée en continu avec le pouce et l'index saisissant fermement les ailes et les troisième à cinquième doigts des deux mains positionnés contre le dos du patient. L'entrée dans l'espace péridural est signalée par l'entrée de la goutte dans le moyeu de l'aiguille.
La technique de la goutte suspendue est la plus efficace dans la région thoracique, où la pression sous-atmosphérique est plus notable. Cependant, cette technique comporte un risque plus élevé de déchirure méningée, en partie à cause de la proximité de l'aiguille péridurale avec la dure-mère. En outre, les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive sévère peuvent avoir une pression sous-atmosphérique atténuée, même dans la région thoracique ; la technique de la goutte suspendue peut ne pas être appropriée dans ce contexte.

Échographie
La technologie des ultrasons est de plus en plus utilisée pour faciliter l'identification de l'espace épidural. Des études suggèrent que l'utilisation de l'échographie pour identifier la profondeur anticipée de l'espace, en particulier chez les parturientes obèses, et pour identifier la ligne médiane avant le placement réduit le nombre de tentatives, minimise le risque de complications et facilite la procédure sans prolonger de manière significative la procédure. Le guidage échographique sert également à aider à identifier le bon espace intermédiaire, ce qui peut être difficile en se basant uniquement sur les repères anatomiques. Voir le chapitre 40 pour des informations plus détaillées sur les techniques neuraxiales guidées par ultrasons.

Technique du bloc péridural

Il existe quatre approches courantes de l'espace épidural : médiane, paramédiane, Taylor (paramédiane modifiée) et caudale. L'expertise clinique dans chacune de ces techniques donne à l'anesthésiste plus de flexibilité lors de la réalisation d'un bloc épidural. Pour toutes les approches, des moniteurs doivent être en place et la peau doit être préparée et drapée de manière stérile avant le début de la procédure. Le matériel d'urgence et les médicaments doivent être immédiatement disponibles. La sédation peut être utilisée, le cas échéant. En général, le biseau de l'aiguille épidurale doit être orienté vers la tête, quelle que soit l'approche utilisée pour accéder à l'espace épidural, à moins qu'un bloc nerveux unilatéral intentionnel ne soit souhaité (par exemple, pour les interventions orthopédiques des membres inférieurs réalisées sous CST).

Approche médiane
Cette approche est le plus souvent utilisée pour le placement péridural en position assise et pour les procédures péridurales dans la région lombaire, thoracique basse et cervicale.
1. Un plateau péridural peut être placé à droite de l'anesthésiste pour les droitiers et à gauche pour les gauchers.
2. Identifiez l'espace intermédiaire souhaité par des repères anatomiques de surface et la palpation ou par échographie. L'aiguille utilisée pour anesthésier la peau peut également être utilisée comme « aiguille de recherche » pour aider à identifier les repères osseux, en particulier chez les patients obèses.
3. Infiltrer la peau et le tissu sous-cutané avec LA (le plus souvent 1 % de lidocaïne) le long du trajet prévu de l'aiguille épidurale entre les apophyses épineuses adjacentes. Une grande papule cutanée avec un plus petit volume de LA dans le tissu sous-cutané servira à anesthésier la peau de manière adéquate sans
obscurcissant les repères.
4. Insérez l'aiguille de péridurale à stylet le long de la même piste avec le biseau orienté vers le haut. Pendant l'insertion de l'aiguille, le dos de la main non injectrice de l'anesthésiste peut reposer sur le dos du patient avec le pouce et l'index tenant le moyeu de l'aiguille péridurale. Une approche modifiée consiste à avancer avec la main dominante fermement enroulée autour du moyeu de l'aiguille épidurale tandis que l'index et le pouce de la main non dominante saisissent et guident la tige de l'aiguille. Placer le bout des doigts du milieu sur le dos du patient et saisir les ailes de l'aiguille avec les pouces et les index est une méthode alternative pour engager l'aiguille.
Pour engager correctement l'aiguille péridurale, avancez à travers la peau, le tissu sous-cutané, le tissu adipeux, le ligament supra-épineux, le ligament inter-épineux et, éventuellement, dans le ligament jaune ; à ce stade, l'aiguille doit reposer fermement sur la ligne médiane (Figure 20). Si la tige de l'aiguille vacille ou dévie latéralement, elle n'est pas correctement ancrée dans le ligament. L'aiguille péridurale peut être engagée dans le ligament interépineux ou le ligament jaune.

Figure 20. Aiguille péridurale engagée dans le ligament médian.

Conseils NYSORA


• L'aiguille épidurale avance à travers la peau, le tissu sous-cutané, le ligament supra-épineux, le ligament inter-épineux et le ligament jaune avant d'atteindre l'espace épidural.
• L'aiguille peut être engagée soit dans le ligament interépineux, soit dans le ligament jaune lors de l'initiation du bloc épidural.
• Une déviation latérale ou une aiguille « vacillante » indique que l'aiguille n'est pas correctement engagée dans le ligament, nécessitant un retrait et une redirection vers la ligne médiane.

Déterminer quels ligaments sont traversés est une compétence acquise. Le ligament interépineux peut sembler "granuleux" contre l'aiguille qui avance, tandis que le ligament jaune offre plus de résistance. Cependant, les lacunes de la ligne médiane dans le ligament jaune ne sont pas rares et les patientes obstétricales peuvent avoir des ligaments plus mous. La profondeur entre la peau et le ligament jaune varie généralement de 4 à 6 cm chez les adultes de taille normale, bien qu'il existe une grande variabilité. Une fois les ligaments pénétrés, il n'est plus conseillé de changer le sens de la pointe de l'aiguille sans retirer l'aiguille de plusieurs centimètres ou jusqu'au niveau de la peau. Le stylet doit être placé dans l'aiguille épidurale lors de la redirection pour éviter l'accumulation de débris osseux ou de bouchons de tissus mous qui pourraient entraver l'écoulement du LCR en cas d'ADP.
5. Retirez le stylet de l'aiguille péridurale et fixez fermement la seringue LOR avec de l'air ou du sérum physiologique (avec ou sans bulle d'air) sur l'embase de l'aiguille. Des seringues LOR en verre ou en plastique à faible résistance sont appropriées. Des précautions doivent être prises pour s'assurer que les seringues en verre ne sont pas "collantes".

Plusieurs positions de la main sont appropriées pour faire avancer l'aiguille péridurale dans l'espace péridural : le dos de la main non dominante peut reposer fermement sur le dos du patient, le pouce et l'index saisissant la tige de l'aiguille, tandis qu'une pression est exercée sur le piston LOR soit en continu, soit par intermittence par le pouce de la main dominante. La main non dominante peut reposer sur le dos du patient avec le pouce et l'index s'étendant jusqu'au moyeu de l'aiguille et le stabilisant, tandis que le pouce de la main dominante applique une pression (Figure 21). Ou, le milieu jusqu'au quatrième ou au cinquième doigt des mains non dominantes peut reposer sur le dos, les pouces et les index saisissant les ailes de l'aiguille épidurale et la main dominante relâchant par intermittence sa position et exerçant une pression sur le piston de la seringue LOR (Figure 22).

Figure 21. Aiguille péridurale avancée : main non dominante sur le dos du patient avec le pouce et l'index sur le moyeu de l'aiguille.

Figure 22. Aiguille péridurale avancée : pouces et index saisissant les ailes.

Lorsque l'aiguille pénètre dans l'espace péridural, le piston de la seringue LOR "cède" soudainement. Éviter d'injecter tout le contenu de la seringue, en particulier avec LOR dans l'air, si possible. Pour les épidurales continues, un petit volume de solution saline peut être injecté dans l'espace épidural pour dilater l'espace, réduisant ainsi le risque de canulation de la veine épidurale et facilitant l'insertion du cathéter. Notez la profondeur de l'aiguille au niveau de la peau. Le marquage sur l'aiguille au niveau de la peau représente la profondeur entre la peau et l'espace épidural. Étant donné que les marques en centimètres ne sont pas numérotées, il peut être utile de compter le nombre de marques en centimètres entre la peau et le moyeu de l'aiguille épidurale et de soustraire ce nombre de la longueur de l'aiguille. Par exemple, si 4 marques restent visibles entre la peau et le moyeu de l'aiguille, soustrayez 4 de 9 (la longueur commune d'une aiguille épidurale) pour déterminer que la profondeur de l'espace épidural est de 5 cm.
Insérez le cathéter à l'aide du dispositif d'insertion qui s'insère dans le moyeu de l'aiguille péridurale jusqu'à ce que la marque de 15 cm soit visualisée entrant dans le moyeu de l'aiguille ; puis retirer l'aiguille sans déloger le cathéter (Figure 23). Le cathéter ne doit pas être vissé à plus de 5 à 6 cm dans l'espace épidural ; 2–3 cm est approprié pour les interventions chirurgicales courtes. Pour déterminer où le cathéter doit être fixé au niveau de la peau, ajouter 2 à 6 cm, en fonction de la distance sur laquelle le cathéter doit être enfilé, à la profondeur précédemment calculée par rapport à l'espace épidural. Par exemple, si l'aiguille est entrée dans l'espace épidural à 7 cm, le cathéter doit être fixé à la marque de 12 cm sur la peau pour s'assurer que 5 cm du cathéter reposent dans l'espace épidural.

Figure 23. Insertion du cathéter péridural.

Conseils NYSORA


• Un moyen simple de mesurer la profondeur de l'espace épidural lors de l'utilisation de la technique LOR consiste à compter le nombre de marques en centimètres visibles entre la peau et l'embase de l'aiguille. Soustrayez ce nombre de la longueur de l'aiguille. Par exemple, la plupart des aiguilles péridurales mesurent 9 cm de long. Si des marques de 4 centimètres sont visibles après l'identification de l'espace épidural, soustrayez 4 de 9 pour conclure que la profondeur de l'espace est de 5 cm. Le cathéter péridural ne doit pas être inséré à plus de 5 ou 6 cm au-delà de cette distance (c'est-à-dire, scotché à 10–11 cm au niveau de la peau).

Pour la technique péridurale à injection unique moins courante, le LA peut être administré directement à travers l'aiguille en doses fractionnées sur plusieurs minutes. Cependant, cette technique nécessite que le patient reste immobile pendant l'administration et peut entraîner une pression douloureuse avec de grandes tomes. Pour la technique du cathéter continu, l'administration d'AL par l'aiguille n'est pas recommandée, car le placement correct du cathéter ne peut pas être vérifié.

Un pansement occlusif transparent doit être appliqué sur le site d'insertion pour permettre l'inspection du cathéter. Le cathéter doit être fixé au dos du patient avec le connecteur à l'épaule du patient. L'utilisation d'un ruban adhésif transparent a l'avantage de permettre au praticien de visualiser les fenêtres proximale et distale « flashback » du cathéter avant d'administrer des bolus d'AL.

Approche paramédiane
L'approche paramédiane offre une plus grande ouverture dans l'espace péridural que l'approche médiane et est particulièrement utile pour les patients qui ne peuvent pas être positionnés facilement ou qui ne peuvent pas fléchir la colonne vertébrale lors de la mise en place de la péridurale ; pour les patients présentant des ligaments calcifiés ou des déformations de la colonne vertébrale (par exemple, cyphoscoliose, chirurgie lombaire antérieure) ; et pour les techniques épidurales dans la région thoracique basse à moyenne. Les apophyses épineuses de T4 à T9 sont fortement inclinées et ont des extrémités qui pointent caudalement, ce qui rend plus difficile l'insertion médiane de l'aiguille épidurale.
La «sensation» de l'approche paramédiane est différente de celle de l'approche médiane car différents tissus sont pénétrés. Les ligaments sus-épineux et interépineux sont des structures médianes non traversées dans l'abord paramédian.
Au lieu de cela, l'aiguille péridurale pénètre dans le tissu parépineux avec peu de résistance avant d'entrer dans le ligament jaune. Plusieurs approches de la technique paramédiane ont été décrites. Essentiellement, l'entrée de l'aiguille est dirigée caudale et latérale vers la face inférieure de l'apophyse épineuse supérieure de l'espace intermédiaire souhaité et quitte la lame dans une direction céphalique (Figure 24).
1. Identifiez l'espace intermédiaire prévu avec des repères de surface, la palpation ou le guidage par ultrasons. Soulevez une papule cutanée d'environ 1 cm latéralement et 1 cm caudad à la face inférieure de l'apophyse épineuse supérieure du niveau rachidien souhaité.
2. L'aiguille péridurale est insérée à 15° du plan sagittal, inclinée vers la ligne médiane avec une inclinaison céphalique.
3. Si de l'os (probablement la lame, si la profondeur et l'angle d'approche sont appropriés) est rencontré, l'aiguille est redirigée dans une direction céphalique et médiale (voir partie VI, Anesthésie pédiatrique). Si la face latérale de l'apophyse épineuse est rencontrée, l'aiguille doit être redirigée latéralement et céphalique.

Figure 24. Technique péridurale paramédiane.

Approche de Taylor
L'approche de Taylor est une approche paramédiane modifiée utilisant le grand espace intermédiaire L5-S1. C'est une excellente approche pour la chirurgie de la hanche ou pour toute chirurgie des membres inférieurs chez les patients traumatisés qui ne peuvent pas tolérer la position assise. Cette approche peut fournir le seul accès disponible à l'espace péridural chez les patients présentant des ligaments ossifiés.
1. Le patient étant en position assise ou latérale, une papule cutanée est placée à 1 cm médialement et 1 cm caudad par rapport à l'épine iliaque postéro-supérieure.
2. L'aiguille péridurale est insérée dans ce site dans une direction médiale et céphalique à un angle de 45° à 55°.
3. Comme dans l'approche paramédiane classique, la première résistance ressentie avant l'entrée dans l'espace péridural se situe à l'entrée dans le ligament jaune.
4. Si l'aiguille entre en contact avec l'os (habituellement le sacrum), l'aiguille doit être éloignée de l'os dans le ligament, puis dans l'espace épidural dans des directions progressivement plus médiales et céphaliques.

Approche caudale
L'approche caudale est couramment utilisée en pédiatrie pour le placement d'un cathéter épidural en une seule fois ou en continu pour l'analgésie peropératoire et postopératoire. Chez l'adulte, elle est habituellement réservée aux interventions nécessitant un blocage des nerfs sacré et lombaire (p. ex., chirurgie anale et vaginale, herniorraphie inguinale, cystoscopie) ; épidurographie; et lyse des adhérences chez les patients lombalgiques avec radiculopathie après chirurgie rachidienne.
Le sacrum est un os de forme triangulaire formé par la fusion des vertèbres sacrées. La non-fusion du cinquième arc vertébral sacré crée la structure connue sous le nom de hiatus sacré, qui est recouverte par le ligament sacro-coccygien (une extension du ligamentum flavum) et bordée par des proéminences osseuses appelées cornes sacrées. Le hiatus sacré est le point d'accès à l'espace péridural sacré. Il est généralement identifié comme une rainure au-dessus du coccyx (Figure 25).

Figure 25. Approche caudale pour le placement du cathéter péridural.

Si la fluoroscopie n'est pas utilisée, il existe deux méthodes pour identifier le hiatus : (1) Le hiatus sacré se situe au sommet d'un triangle équilatéral reliant les épines iliaques postéro-supérieures et pointant vers la caudade. (2) Les protubérances osseuses (les cornes sacrées) qui entourent le hiatus sacré peuvent être palpées en appliquant une pression ferme avec l'index lorsqu'il se déplace vers le haut du coccyx.
1. Placer le patient en position latérale ou ventrale (avec oreiller sous le bassin et hanches en rotation interne, si ventral). En position latérale, la jambe dépendante est légèrement fléchie, tandis que la jambe non dépendante est fléchie davantage (jusqu'à ce que le genou touche le lit).
2. Avancez l'aiguille selon une inclinaison de 45° (par rapport à la surface de la peau).
3. Un « pop » ou un « claquement » distinct est ressenti lorsque l'aiguille perce la membrane sacro-coccygienne.
4. Si la face dorsale de la plaque ventrale du sacrum est rencontrée, retirer légèrement l'aiguille, diminuer la angle d'insertion, et avancez à nouveau. L'angle de l'aiguille est abaissé jusqu'à ce qu'il soit presque à plat contre la peau (c'est-à-dire parallèle au plan coronal) pour les patients masculins. Les patientes peuvent nécessiter une inclinaison de 15°.

5. Une fois la LOR rencontrée, faire avancer légèrement l'aiguille dans le canal caudal. Avancer trop loin peut entraîner une ADP ou une injection intravasculaire involontaire ou une canulation veineuse épidurale lors de la mise en place du cathéter. Si LOR est équivoque, plusieurs millilitres de solution saline peuvent être injectés à travers l'aiguille caudale tout en palpant la peau recouvrant le sacrum. L'aiguille est probablement positionnée correctement si un renflement cutané ne se développe pas.
6. Aspirez le sang ou le LCR avant d'injecter LA.
7. Un cathéter épidural peut être inséré à travers l'aiguille et avancé jusqu'au niveau souhaité.

Bloc péridural cervical

Les techniques de péridurale cervicale à injection unique ou continue sont utilisées pour une variété d'interventions chirurgicales et de douleur, y compris l'endartériectomie carotidienne, la thyroïdectomie et les affections cervicales chroniques. Les approches médianes et paramédianes sont utilisées pour effectuer des procédures cervicales, bien que le guidage fluoroscopique soit de plus en plus courant. Le bloc épidural cervical peut être initié en position ventrale, latérale ou assise. La position couchée est utilisée le plus souvent pour les procédures assistées par fluoroscopie, bien que la position assise puisse être utilisée. Quelle que soit la position utilisée, la flexion du cou permet d'augmenter la distance entre le ligament jaune et la dure-mère, augmentant la marge de sécurité de ces gestes, et d'élargir l'espace interlaminaire.
Comme dans le cas des procédures épidurales lombaires et thoraciques, les techniques LOR et goutte suspendue sont des méthodes appropriées pour identifier l'espace épidural. L'air (de préférence un petit volume) ou une solution saline (avec ou sans bulle d'air) peut être utilisé pour le LOR. Cependant, le ligament jaune est discontinu sur la ligne médiane de la région cervicale chez un grand pourcentage de patients, ce qui contribue à un faux LOR. Aussi, il est important de garder à l'esprit que le ligament jaune est plus fin à ce niveau (1.5–3 mm) qu'aux niveaux lombaire et thoracique.
Dans la région cervicale, l'espace intermédiaire C7-T1 est le plus large et le plus facile d'accès. De plus, la profondeur entre la peau et l'espace épidural est plus grande à cet espace intermédiaire, et la distance entre l'espace épidural et le sac dural est plus grande qu'aux autres niveaux cervicaux. Cependant, l'utilisation de la palpation et des repères de surface pour identifier le niveau C7-T1 n'est pas toujours fiable ; la vertèbre proéminente (présumée être C7) n'est pas rare confondue avec C6 et T1 dans certaines populations de patients. Les injections uniques à ce niveau doivent être administrées lentement. Pour les techniques de cathéter continu, le cathéter n'est généralement pas fileté de plus de 2 à 3 cm.

Initiation et prise en charge du bloc épidural

Dose d'essai
Avant d'administrer des médicaments par le cathéter péridural, le placement sous-arachnoïdien, intravasculaire et sous-dural doit être exclu. Bien que rare, la migration du cathéter peut se produire après la confirmation initiale que le cathéter se trouve dans l'espace épidural ; chaque bolus doit être précédé d'une confirmation de l'emplacement correct du cathéter.
Bien que l'efficacité de l'AL avec épinéphrine dans la détection des cathéters égarés ait été remise en question, de nombreux cliniciens se fient encore systématiquement à la dose d'essai pharmacologique. La dose classique associe 3 mL de lidocaïne 1.5 % à 15 μg d'épinéphrine.
L'injection intrathécale de 45 mg de lidocaïne devrait produire un blocage important du nerf moteur si le cathéter se trouve dans l'espace sous-arachnoïdien, bien que des preuves récentes suggèrent que ce n'est pas toujours fiable. Une modification de la fréquence cardiaque de 20 % ou plus (ou, alternativement, une augmentation de la fréquence cardiaque de 10 à 25 battements par minute) en 1 minute suggère que le cathéter a été placé (ou a migré dans) un vaisseau et doit être remplacé. Si la fréquence cardiaque n'augmente pas de 20 % ou plus ou si un bloc nerveux moteur important ne se développe pas dans les 5 minutes, la dose test est considérée comme négative. Des exceptions à cette règle ont été observées chez les patientes en travail, les patientes anesthésiées et les patientes recevant des agents bloquants β-adrénergiques.
S'appuyer sur les modifications de l'ECG après la dose test et l'utilisation de stimulateurs nerveux ont été préconisés comme méthodes alternatives pour confirmer la mise en place de la péridurale, bien que ces méthodes présentent également des lacunes.
L'innocuité et l'efficacité de la dose test traditionnelle sont débattues dans la littérature. Chez les patientes en travail, une modification de la fréquence cardiaque attribuée à l'épinéphrine peut en fait être due à une contraction douloureuse, contribuant à une interprétation faussement positive. Alternativement, un résultat de test vraiment positif dans cette population de patients peut entraîner une diminution induite par l'épinéphrine du débit sanguin utérin. Les patientes atteintes d'HTN, y compris les femmes atteintes de prééclampsie, peuvent subir une forte augmentation de la pression artérielle qui peut ne pas être bien tolérée après une dose intraveineuse de 15 μg d'épinéphrine. Les anesthésiques généraux volatils peuvent interférer avec la réponse à l'épinéphrine et contribuer à un pourcentage élevé de résultats faussement négatifs chez les enfants, qui sont le plus souvent anesthésiés lors de la mise en place d'une péridurale. Chez les patients prenant des agents bloquants β-adrénergiques, les modifications de la fréquence cardiaque peuvent ne pas être fiables. Une augmentation de la pression artérielle systolique supérieure à 20 mm Hg a été utilisée comme indicateur d'injection intravasculaire dans cette population de patients.
Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la stratégie optimale pour détecter le placement du cathéter intrathécal et intravasculaire. Heureusement, avec l'utilisation généralisée des perfusions d'AL à faible concentration pour l'analgésie péridurale, le risque de toxicité systémique de l'AL est considérablement réduit ; l'utilité d'une dose test traditionnelle pour évaluer la canulation intravasculaire dans ce contexte est limitée. En outre, les innovations en matière de conception de cathéters épiduraux au cours des dernières décennies, en particulier l'introduction de cathéters flexibles, ont contribué à une diminution marquée de l'incidence de la migration du cathéter intrathécal et de la canulation ou de la migration veineuse épidurale. Néanmoins, un dosage progressif d'AL (c'est-à-dire des aliquotes de 3 à 5 ml), avec aspiration simultanée de sang et de LCR et observation attentive, est nécessaire lors de l'administration d'une péridurale. À l'avenir, de nouvelles méthodes de détection des cathéters mal placés, telles que le guidage par signal acoustique, la stimulation nerveuse et l'insertion guidée par ultrasons, pourraient remplacer la dose test classique.

Schéma posologique
Après que le cathéter péridural a été aspiré pour vérifier la présence de sang ou de LCR ou après une dose test négative, le cathéter peut être dosé pour fournir une analgésie ou une anesthésie. Comme mentionné, la concentration en LA détermine la densité du bloc nerveux, tandis que le volume et la dose totale de LA déterminent la propagation. En règle générale, la dose de charge initiale peut être déterminée comme suit : 1 à 2 ml d'AL par segment à bloquer dans une péridurale lombaire, 0.7 ml par segment pour une péridurale thoracique et 3 ml par segment pour une péridurale caudale. La dose de charge doit être administrée par le cathéter en aliquotes de 3 à 5 ml à des intervalles de 3 à 5 minutes, ce qui laisse le temps d'évaluer la réponse du patient au dosage et d'éviter une toxicité systémique. Les doses de charge appropriées pour l'analgésie postopératoire comprennent 10 mL de bupivacaïne, de lévobupivacaïne ou de ropivacaïne à 0.2 %-0.25 % avec ou sans adjuvant ; cependant, les patients peuvent présenter divers degrés de bloc nerveux moteur. Des preuves récentes suggèrent que des volumes plus élevés d'AL à faible concentration peuvent fournir une meilleure diffusion et une analgésie améliorée. Jusqu'à 20 mL de bupivacaïne 0.0625 % à 0.125 % ou la dose équipotente de ropivacaïne peuvent être administrés progressivement comme dose de charge. Les LA à concentration plus élevée sont nécessaires pour l'anesthésie chirurgicale. Jusqu'à 20 ml de lidocaïne à 2 %, avec ou sans épinéphrine 1:200,000 15 et bicarbonate de sodium, ou 0.5 ml de bupivacaïne ou de ropivacaïne à XNUMX % peuvent être utilisés pour initier une anesthésie péridurale dans la région lombaire.
Le maintien du niveau d'anesthésie souhaité peut être réalisé par une administration intermittente ou continue après la dose de charge initiale. Avec les bolus manuels, un quart à un tiers de la quantité initiale peut être administré à intervalles réguliers, en fonction de la durée d'action de l'AL initial (c.-à-d. courte, moyenne ou longue durée d'action), bien que plusieurs régimes d'entretien soient appropriés. Les bolus manuels sont généralement administrés lors d'une intervention chirurgicale prolongée; une perfusion continue peut cependant être démarrée après le bolus initial pour maintenir l'anesthésie chirurgicale. Les perfusions continues nécessitent la même attention diligente au patient que tout autre anesthésique. Le débit de perfusion habituel est compris entre 4 et 15 mL/h. La large gamme dépend généralement de l'âge, du poids, de l'étendue du bloc sensoriel ou moteur souhaité chez un patient particulier; site d'insertion du cathéter ; et le type et la dose d'AL. Ainsi, l'individualisation est nécessaire et une règle fixe ne peut pas être appliquée à cette fin.
L'analgésie épidurale contrôlée par le patient (PCEA), le plus souvent avec des perfusions d'AL à faible concentration et d'adjuvants opioïdes, est de plus en plus utilisée pour l'analgésie postopératoire et pour les patients en travail. Un bolus à la demande à intervalles réguliers, avec ou sans dose de charge et perfusion de fond, peut être programmé pour optimiser le confort du patient avec une consommation moindre d'AL. Des pompes qui délivrent des bolus obligatoires automatisés à intervalles réguliers, avec ou sans perfusion basale, ont été développées, bien qu'elles ne soient pas encore largement disponibles.
Pour le bloc épidural thoracique, plusieurs schémas posologiques peuvent être utilisés pour minimiser les modifications hémodynamiques et les troubles respiratoires (chez les patients éveillés). Une dose initiale de 3 à 6 mL de bupivacaïne diluée à 0.125 %–0.25 % ou de ropivacaïne à 0.1 %–0.2 % avec ou sans fentanyl, hydromorphone ou morphine sans conservateur peut être suivie de 3 mL de bupivacaïne à 0.25 %–0.5 % toutes les 30 min. Un régime alternatif est le suivant : Administrer une dose de charge avec 3 à 6 mL de bupivacaïne à 0.125 % ou de ropivacaïne à 0.1 % à 0.2 % avec un opioïde (fentanyl 2 μg/mL ou hydromorphone 20 μg/mL) au moins 30 minutes avant la fin du cas, comme toléré. Commencer une perfusion de bupivacaïne à 0.0625 % ou de ropivacaïne à 0.1 % avec du fentanyl ou de l'hydromorphone à raison de 3 à 5 mL/h avant que le patient ne quitte la salle d'opération.
Le niveau et la durée de l'anesthésie péridurale dépendent principalement du site d'injection ainsi que du volume et de la concentration du médicament. D'autres facteurs tels que l'âge, la grossesse et le sexe sont des facteurs moins importants mais doivent être pris en compte. L'ajout d'épinéphrine fraîche et de bicarbonate de sodium à 8.4 % à la lidocaïne, à la mépivacaïne et à la chloroprocaïne réduira la latence, améliorera la qualité et prolongera la durée du bloc nerveux. L'épinéphrine est moins efficace avec les AL à action prolongée. L'ajout de bicarbonate à la ropivacaïne et à la bupivacaïne peut provoquer des précipitations. Il a été démontré que l'ajout d'opioïdes (p. ex., fentanyl) améliore la qualité du bloc nerveux sans aucun effet sur la durée.

Dosage d'appoint
Des doses répétées, communément appelées « compléments », doivent être administrées avant que le niveau du bloc nerveux ait reculé de plus de deux dermatomes. Un quart à un tiers ou plus de la dose de charge initiale d'AL peut être administré pour chaque dose répétée, bien que différentes doses supplémentaires puissent être nécessaires pour différents scénarios cliniques. Par exemple, si le patient est à l'aise mais que le niveau sensoriel n'est pas adéquat, un complément d'AL à volume élevé et à faible concentration peut être approprié. Cela peut également être le cas si le bloc est unilatéral ou inégal mais que le patient souhaite maintenir sa force motrice. Cependant, si le patient a besoin d'un bloc nerveux plus dense pour l'anesthésie chirurgicale ou pour la deuxième étape du travail, par exemple, un volume moindre d'un AL à concentration plus élevée peut être un meilleur choix. Dans l'ensemble, l'anesthésiste doit avoir une connaissance pratique des caractéristiques de l'AL utilisé pour mettre en œuvre correctement un protocole de redosage.

Résolution de problème

Le placement péridural présente des défis uniques qui sont directement liés à l'expérience du praticien, au scénario clinique et aux caractéristiques du patient, entre autres choses. La plupart de ces problèmes peuvent être surmontés si le clinicien reconnaît le problème, connaît l'anatomie de la colonne vertébrale et sait comment faire des ajustements techniques (Tableau 27).

TABLE 27. Résolution de problèmes lors de l'initiation d'un bloc épidural.

Problème Explication possible Action
Aiguille disquette ; aiguille
angles latéralement
Entrée hors de la ligne médiane ; supra-épineux manqué
ligament
Réévaluer la ligne médiane ; rediriger l'aiguille
Contact osseux à < 2 cm Processus épineux contacté ; flexion vertébrale
insuffisant
Réidentifier l'espace intermédiaire ; placer l'aiguille dans la caudale
région d'interspace
Contact osseux à ≥ 4 cm Pénétration de l'aiguille trop latérale ; lame contactée Rediriger l'aiguille vers la ligne médiane
Résistance osseuse
tout au long de
Ligaments ossifiés ; colonne vertébrale arthritique Envisager une approche paramédiane
Impossibilité d'avancer
cathéter
Fausse perte de résistance; péridurale étroite
espace; aiguille trop près de la dure-mère ;
orifice d'aiguille obstrué
Prédistension liquidienne ; faire pivoter le biseau de l'aiguille ; utiliser plus rigide
cathéter; avancer légèrement l'aiguille péridurale;
tenter un nouveau placement à un espace différent ;
retirer l'aiguille du ligament jaune et
réavancer
Heme dans le cathéterCanulation veineuse péridurale ; entrée d'aiguille aussi
latéral; veines péridurales engorgées
Retirer le cathéter de 1 à 2 cm et rincer avec une solution saline ;
effectuer un nouveau placement si l'hème persiste ;
envisager d'initier une procédure péridurale
position
Retour de liquide chaud et clair
dans une aiguille ou un cathéter
Ponction durale accidentelle ; intrathécal
placement
Distinguer le liquide céphalo-rachidien de la solution saline ou
anesthésie locale; si liquide céphalo-rachidien, envisager
colonne vertébrale continue ou nouveau placement à
espace différent
Douleur/paresthésie sur
insertion de cathéter
Cathéter avancé > 6 cm dans la péridurale
espace; cathéter près de la racine nerveuse
Retirer le cathéter à < 6 cm dans l'espace épidural
(2–3 cm pour les interventions chirurgicales courtes) ; effectuer
nouveau placement si la douleur persiste
Incapacité à palper
apophyses épineuses
Obésité; arthrite sévère; patient avec
opération précédente du dos
Optimiser la position du patient ; considérer la ligne médiane
approche pour les patients obèses; utiliser le chercheur long
aiguille pour aider à identifier les repères osseux ;
envisager le placement en position latérale si le patient
incapable de fléchir la colonne vertébrale; utiliser l'échographie
Incapacité à fléchir la colonne vertébraleÂgé; arthrite; patient avec des antécédents
instrumentation rachidienne
Envisager une approche paramédiane ; envisager
placement en position latérale
Courbure de la colonne vertébraleScolioseUtiliser l'échographie ; si possible, effectuez
procédure sous le niveau de courbure (sinon
aiguille directe dans la courbe)

Difficulté à identifier l'espace épidural
Plusieurs mesures de dépannage peuvent aider si un LOR équivoque se produit lors de la tentative d'identification de l'espace épidural. Tout d'abord, assurez-vous que la seringue LOR est bien connectée à l'aiguille péridurale. Si vous utilisez la technique LOR à l'air, mettez ensuite 2 à 3 ml de solution saline dans la seringue LOR et poussez doucement (c'est-à-dire avec le petit doigt). Si vous utilisez LOR pour une solution saline, omettez la bulle pour cette étape. La solution saline s'écoulera facilement si la pointe de l'aiguille péridurale se trouve dans l'espace péridural mais rencontrera une résistance si la pointe de l'aiguille se trouve dans les tissus mous.

Si une résistance est rencontrée, continuez à injecter la solution saline dans les tissus mous, puis reprenez la technique LOR d'origine. Souvent, le retour familier de la seringue LOR revient après que la solution saline se soit dissipée dans les plans des tissus mous.
Une autre méthode pour faire la distinction entre les tissus mous et l'espace péridural au cours de la technique LOR à solution saline consiste à placer une petite bulle dans la seringue LOR. La bulle doit se comprimer à des degrés divers lorsque l'aiguille épidurale est dans un tissu mou ou un ligament, mais s'injectera sans effort si l'aiguille est dans l'espace épidural.
Si LOR est toujours équivoque, insérez une aiguille spinale de calibre 25 ou 27 à travers l'aiguille péridurale pour percer la dure-mère. Si le LCR est visible dans l'aiguille rachidienne, l'aiguille épidurale est correctement placée. L'absence de LCR indique que l'espace épidural n'a pas encore été rencontré ou que l'aiguille épidurale est hors de la ligne médiane, dans l'espace épidural latéral. Si LOR reste équivoque, essayez d'enfiler le cathéter.
De nombreux cathéters, en particulier les versions flexibles ou renforcées de fil, n'avanceront pas si l'aiguille épidurale n'est pas complètement dans l'espace épidural.

Paresthésies lors de la pose d'une aiguille péridurale ou d'un cathéter
Il n'est pas rare que des patients signalent des paresthésies lors d'interventions épidurales, en particulier lors d'un interrogatoire direct par le clinicien. Étant donné qu'une paresthésie indique que l'aiguille ou le cathéter se trouve à proximité d'un nerf, l'aiguille doit être retirée et redirigée si la sensation persiste. En variante, la procédure épidurale peut être initiée à un autre espace intermédiaire. Le plus souvent, cependant, l'aiguille peut simplement être redirigée loin du côté où la paresthésie a été détectée. Lors de la mise en place du cathéter, la prédistension liquidienne peut aider à réduire l'incidence des paresthésies, bien que les données soient contradictoires. Enfiler le cathéter sur 5 à 6 cm maximum semble réduire le risque de paresthésies. L'utilisation de cathéters flexibles et, en particulier, de cathéters à fil renforcé semble également réduire l'incidence des paresthésies. Si une paresthésie est transitoire, il est acceptable de continuer à avancer l'aiguille ou à enfiler le cathéter.

Ponction durale accidentelle
La ponction dure-mérienne accidentelle complique environ 1 % des procédures péridurales, bien que l'incidence rapportée varie considérablement dans la littérature. Les options de gestion comprennent la mise en place d'un cathéter rachidien continu ou le retrait de l'aiguille épidurale et la répétition de la procédure épidurale à un espacement différent. Qu'un cathéter rachidien soit placé ou qu'un nouveau placement péridural soit effectué, le choix doit être fait rapidement pour éviter une évacuation excessive du LCR par l'aiguille péridurale de gros calibre. Une technique rachidienne continue peut avoir le léger avantage de réduire l'incidence de PDPH et la nécessité d'un EBP (voir la discussion qui suit), bien que les données soient limitées et contradictoires. Dans les cas où l'identification de l'espace épidural était difficile ou avec des patients à haut risque (par exemple, les parturientes obèses avec une forte probabilité de conversion en césarienne et les patients chirurgicaux avec des voies respiratoires difficiles anticipées), le placement d'un cathéter rachidien continu peut également être avantageux. Cette option évite le risque d'une deuxième ponction durale et a été rapportée comme fournissant une analgésie et une anesthésie fiables, bien que les données soient contradictoires. Les inconvénients de l'enfilage d'un cathéter rachidien continu comprennent le risque d'injection accidentelle de fortes doses d'AL destinées à l'espace épidural et, éventuellement, un risque accru d'infection. Des protocoles doivent être en place pour alerter tous les prestataires lorsqu'un cathéter rachidien a été placé.
Si le praticien choisit de placer la péridurale à un autre espace intercalaire, il encourt le risque d'un second ADP. En outre, le passage de l'AL de la péridurale à l'espace sous-arachnoïdien via la brèche durale est préoccupant, entraînant un bloc nerveux plus élevé que prévu. Bien que cela ne soit pas nécessaire, il est raisonnable de réduire le débit basal pour les pompes continues ou PCEA ; comme toujours, soyez prudent lorsque vous injectez des bolus d'AL ou de morphine péridurale. Les données probantes ne soutiennent pas l'utilisation du cathéter épidural pour un EBP prophylactique, bien que des études plus récentes puissent démontrer certains avantages. Des considérations plus élaborées sur l'anatomie, la physiopathologie et le traitement de la PDPH sont abordées dans Céphalée de ponction postdurale.

Difficulté à enfiler le cathéter
La difficulté à enfiler le cathéter n'est pas rare, même si l'aiguille est correctement engagée dans l'espace épidural. Ce problème est plus fréquent avec les cathéters flexibles à bout souple. Les mesures de dépannage comprennent la confirmation que l'aiguille péridurale est correctement positionnée dans l'espace épidural (voir la discussion précédente) ; injecter plusieurs millilitres de sérum physiologique pour « ouvrir » l'espace épidural ; avancer légèrement l'aiguille péridurale de manière à ce que tout le biseau soit engagé dans l'espace péridural (la seringue LOR avec solution saline sans bulle d'air doit être fixée lors de cette étape) ; faire tourner le biseau de l'aiguille péridurale ; insérer un cathéter différent, moins flexible ; rétracter l'aiguille vers le ligament et identifier à nouveau l'espace épidural ; et répéter la procédure épidurale à un niveau spinal différent. Parfois, l'aiguille péridurale est bouchée par des débris tissulaires qui bloquent le passage du cathéter. Le remplacement puis le retrait du stylet peuvent servir à éliminer les débris obstruant. La pression sous-atmosphérique est variable dans la région lombaire ; il est peu probable que le fait de demander au patient de respirer profondément facilite l'enfilage du cathéter, en particulier lorsqu'il s'agit de cathéters flexibles renforcés de fil. Dans l'ensemble, effectuer un nouveau placement à un autre espace intermédiaire semble conférer moins de risque d'ADP que de faire tourner l'aiguille ou d'avancer prudemment l'aiguille épidurale. Si vous choisissez de recommencer à un autre espace intermédiaire, retirez l'aiguille et le cathéter simultanément pour éviter le cisaillement du cathéter.

Bloc nerveux unilatéral
Après qu'une péridurale a été dosée de manière adéquate, le patient peut se plaindre qu'un côté est densément bloqué, tandis que le côté opposé a une douleur et une fonction motrice intactes. L'explication la plus courante d'un bloc nerveux unilatéral est que le cathéter a avancé trop loin dans l'espace épidural, permettant à l'extrémité du cathéter d'entrer dans le foramen intervertébral ou d'être à proximité d'un nerf. Les données actuelles suggèrent qu'il n'y a aucune indication d'avancer un cathéter (qu'il s'agisse d'un trou à une extrémité ou d'orifices multiples) de plus de 6 cm dans l'espace épidural. Si un bloc nerveux unilatéral persiste malgré une profondeur d'insertion appropriée, envisager de retirer le cathéter de 1 à 2 cm, en laissant 3 à 4 cm (2 à 3 cm pour les procédures courtes) dans l'espace péridural. Si le patient reste mal à l'aise malgré la manipulation du cathéter, placez le patient en position latérale avec le côté non bloqué vers le bas et administrez plusieurs millilitres d'AL dilué. Si ces manœuvres n'ont aucun effet, remplacer le cathéter.

Sang dans l'aiguille péridurale ou le cathéter
La canulation veineuse péridurale n'est pas rare, bien que l'incidence ait considérablement diminué avec l'utilisation généralisée des cathéters flexibles. Les veines épidurales se trouvent principalement dans l'espace épidural antérieur, bouclées par le ligament longitudinal postérieur et son fascia. Un tapotement sanglant peut indiquer que l'insertion de l'aiguille ou du cathéter est trop latérale et doit être redirigée vers la ligne médiane. D'autres mesures pour minimiser le risque de canulation de la veine épidurale lors de l'insertion du cathéter comprennent l'utilisation de cathéters renforcés de fil métallique, l'administration de liquide pour ouvrir l'espace péridural avant d'enfiler le cathéter et éviter l'insertion du cathéter au-delà de 5 à 6 cm, entre autres ( voir Toxicité systémique des anesthésiques locaux). Si du sang revient à travers le cathéter malgré ces mesures, le cathéter peut être légèrement retiré et rincé avec une solution saline. Ceci peut être répété jusqu'à ce que le sang cesse de revenir ou que la longueur du cathéter dans l'espace épidural soit insuffisante, moment auquel le cathéter doit être remplacé.

Douleur malgré une hauteur et une densité de bloc nerveux adéquates
Une douleur persistante malgré une hauteur et une densité adéquates du bloc nerveux peut être le résultat d'un bloc incomplet ("fenêtre" de la douleur), d'un bloc "inégal" ou d'une mauvaise propagation sacrée. Une fenêtre de douleur dans laquelle une petite zone distincte reste non bloquée malgré un bloc nerveux par ailleurs dense peut être difficile à résoudre. Il est raisonnable d'administrer des compléments et de retourner le patient avec le côté fenêtre du cathéter vers le bas. L'injection d'opioïdes dans l'espace épidural peut également aider. Cependant, effectuer une technique CSE qui fournit de la densité à partir de la partie vertébrale ou remplacer la péridurale
à un autre espacement peut être nécessaire. Une extrême prudence doit être exercée lors de la décision d'effectuer une anesthésie CSE en cas d'échec de l'anesthésie péridurale car il peut y avoir un risque plus élevé d'anesthésie rachidienne élevée. Dans la mesure du possible, un cathéter rachidien continu avec dosage progressif de l'anesthésique rachidien doit être envisagé.
Un bloc nerveux « inégal » ou « inégal » peut résulter de l'injection d'air lors de l'utilisation de la technique LOR-air, de variations anatomiques individuelles qui contribuent à des dermatomes « manqués » ou de la migration du cathéter. L'administration d'AL supplémentaire, avec ou sans opioïde, après qu'un laps de temps suffisant s'est écoulé depuis la dose initiale est appropriée. Il peut également être utile de retirer le cathéter de 1 à 2 cm et de placer le patient avec le côté le moins bloqué en position dépendante. Cependant, il est également raisonnable de remplacer le cathéter, en particulier si plusieurs recharges ont été administrées et s'il existe une forte probabilité de conversion en anesthésie chirurgicale.
En cas de mauvaise propagation sacrée, les mesures suivantes peuvent aider : Relever la tête du lit et redoser le cathéter avec un LA plus concentré ; administrer 100 μg de fentanyl péridural pour améliorer la qualité du bloc nerveux ; ou injecter de la néostigmine sans conservateur 500–750 μg ou de la clonidine 75 μg par voie péridurale.
Le remplacement d'une péridurale autonome par un CSE améliore également l'analgésie sacrée, car le nerf sacré est gros et parfois difficile à bloquer avec des AL administrés dans l'espace épidural.

Analgésie inadéquate malgré un cathéter péridural entièrement dosé
Le plus souvent, la meilleure stratégie consiste à remplacer le cathéter péridural. Pour évaluer si une péridurale fonctionne correctement, sentez si les deux jambes sont chaudes au toucher (la vasodilatation induite par l'AL devrait réchauffer les membres inférieurs si la péridurale est correctement placée et fonctionne pleinement). Évaluer également si le patient a une diminution de la perception de la température et une diminution de la réponse à la piqûre d'épingle dans les dermatomes qui correspondent au bloc sensoriel attendu. Envisager l'administration d'une dose définitive d'AL (p. ex., 5 à 10 mL de lidocaïne à 2 % avec ou sans épinéphrine en doses incrémentielles) pour déterminer si le cathéter fonctionne, à condition que le bloc moteur qui en résulte ne soit pas contre-indiqué. Évaluez la force motrice du patient ainsi que la perception de la température et de la douleur après chaque dose. Surveiller les signes vitaux pour toute indication d'hypotension induite par sympathectomie. Il est conseillé de ne pas administrer plus de 10 mL d'AL si le cathéter reste équivoque ; le retrait du cathéter et la réalisation d'une rachianesthésie entraînent le risque d'une rachialèse haute ou totale si une quantité excessive d'AL a déjà été administrée par voie péridurale. Des preuves récentes suggèrent que le nombre de compléments est un indicateur fiable pour savoir si une péridurale utilisée pour l'analgésie peut être utilisée avec succès pour l'anesthésie chirurgicale. Si plusieurs recharges ont été administrées et que le degré d'analgésie reste équivoque, le cathéter doit être retiré et remplacé.

Dissipation du bloc nerveux nécessitant des doses plus importantes
Ce problème se produit pour plusieurs raisons possibles. Les patients qui ont reçu des CSE avec du fentanyl rachidien ou une combinaison d'opioïdes et d'AL peuvent subir une transition brutale du soulagement à un bloc nerveux épidural inadéquat, en particulier si l'anesthésie rachidienne s'est résolue avant qu'un volume suffisant de perfusion épidurale ne se soit accumulé. Des doses de plus en plus importantes d'AL par péridurale peuvent être nécessaires pour compenser la dose de charge épidurale inadéquate et pour répondre aux attentes élevées des patients après avoir expérimenté le confort de la partie vertébrale. Alternativement, si le cathéter péridural a été utilisé pour l'analgésie et a été dosé fréquemment, une tachyphylaxie à l'AL peut se produire. Une autre possibilité est que le cathéter a migré dans un vaisseau (voir discussion précédente) ou s'est complètement délogé de l'espace épidural. Si le cathéter reste dans son site d'insertion initial, administrer un bolus d'AL à concentration plus élevée et augmenter le débit de perfusion (si continu). Envisagez d'ajouter un opioïde ou de la clonidine pour améliorer la qualité du bloc nerveux.

Échec de l'analgésie péridurale
Le problème de l'échec de l'analgésie péridurale est souvent rencontré en obstétrique. Un cathéter péridural est placé et dosé, mais le patient reste mal à l'aise. Plus d'AL est administré, avec une amélioration subjective. Par la suite, la patiente est emmenée au bloc opératoire pour une césarienne, qui nécessite un niveau sensoriel T4 dense, et le bloc nerveux est insuffisant. Plusieurs options existent si une péridurale échoue malgré les mesures de dépannage. Dans des situations électives, le cathéter épidural peut être remplacé, de préférence à un espacement différent, et redosé avec précaution pour diminuer le risque de bloc épidural élevé. Pour les procédures plus urgentes, un CSE peut être réalisé. Une dose réduite de médicament pour la colonne vertébrale est nécessaire si un grand volume d'AL épidural a été administré pendant le dépannage ou si le patient a un bloc nerveux partiel. Avec un CSE, le niveau sensoriel peut être augmenté si nécessaire avec une dose péridurale supplémentaire. Un spinal à dose réduite peut également être approprié si la vitesse d'apparition est un problème.
Cependant, le remplacement d'une péridurale défaillante par une technique rachidienne comporte le risque d'une rachianesthésie élevée ou totale. L'infiltration de la peau et des tissus sous-cutanés avec AL ou la réalisation d'un bloc nerveux périphérique, selon le temps restant dans la chirurgie et le type de chirurgie, peuvent constituer des alternatives. La conversion en AG est appropriée s'il n'y a pas suffisamment de temps pour répéter la technique neuraxiale ou pour placer un bloc nerveux périphérique ou si la réalisation d'une autre procédure neuraxiale présente un risque excessif.
De manière optimale, une péridurale non fonctionnelle sera reconnue et remplacée avant que de fortes doses d'AL aient été administrées et avant que des techniques anesthésiques alternatives ne soient nécessaires. Le nombre de bolus requis pour maintenir une analgésie adéquate est un indicateur fiable qu'une péridurale utilisée pour l'analgésie peut échouer lors de la conversion en anesthésie chirurgicale. En règle générale, si la fonction du cathéter reste équivoque pendant le dosage, arrêtez l'injection après un volume prédéterminé (par exemple, 10 ml) pour vous assurer que la réalisation d'une autre technique régionale n'entraîne pas une rachianesthésie élevée ou totale ou une toxicité systémique LA (LAST).

Difficulté à retirer le cathéter péridural
Parfois, une résistance est rencontrée lors de la tentative de retrait du cathéter épidural. L'utilisation d'une force excessive peut entraîner la rupture du cathéter et la rétention de fragments de cathéter. En cas de coincement du cathéter, placer le patient en position de décubitus latéral ou dans la position d'insertion d'origine et appliquer une traction continue et douce peut faciliter le retrait. Parfois, le positionnement du patient dans la position identique dans laquelle le cathéter a été inséré peut être nécessaire. Il a également été observé que le fait de coller le cathéter sur la peau sous traction et de réessayer de le retirer plus tard, d'enfiler un stylet et d'injecter une solution saline dans un cathéter renforcé de fil aide au retrait. Les rapports de séquelles neurologiques de fragments retenus sont rares, ce qui suggère que l'ablation chirurgicale n'est pas justifiée chez le patient asymptomatique.

COMPLICATIONS ET EFFETS SECONDAIRES COURANTS

Les complications du bloc péridural peuvent être classées globalement comme liées au médicament ou à la procédure. Les complications potentielles liées aux médicaments comprennent le LAST, l'allergie aux AL, les lésions directes du tissu nerveux induites par les AL et les erreurs de médicament ou de mode d'administration. Les complications liées à la procédure peuvent être légères à modérées ou transitoires, telles que les maux de dos, la pneumocéphalie et le PDPH. Les complications potentiellement mortelles comprennent l'injection sous-durale d'AL, la méningite spinale totale ou haute, infectieuse ou aseptique, l'arrêt cardiaque, l'ASE, la formation d'hématome épidural et les lésions neurologiques permanentes. Contrairement aux complications, plusieurs effets secondaires connus ou attendus accompagnent l'initiation et le maintien du bloc épidural sans affecter négativement les résultats à long terme pour les patients. Cette section examine à la fois les complications et les effets secondaires courants associés au bloc épidural, en mettant l'accent sur les facteurs de risque, les mesures préventives et le traitement. Plusieurs des complications sont traitées plus en détail ailleurs dans ce manuel.

Toxicité systémique des anesthésiques locaux

La toxicité systémique de l'anesthésique local résulte d'une concentration plasmatique excessive dans le sang due à une injection intravasculaire involontaire ou, moins fréquemment, à une absorption systémique à partir du site d'injection. L'injection intravasculaire directe peut se produire avec une canulation veineuse épidurale non intentionnelle pendant le placement du cathéter ou la migration ultérieure du cathéter dans un vaisseau. Les facteurs de risque de canulation intravasculaire comprennent, entre autres, le traumatisme des vaisseaux périduraux lors de l'initiation du bloc nerveux, l'utilisation de cathéters rigides, la grossesse et le positionnement du patient lors de la mise en place de la péridurale (Tableau 28).

TABLE 28. Facteurs de risque de canulation veineuse péridurale.

Traumatisme des vaisseaux épiduraux lors de l'initiation du bloc
Plusieurs tentatives de placement
Cathéter rigide et non flexible
Veines épidurales engorgées (p. ex., grossesse)
Position assise

Le risque de cathétérisme veineux épidural chez les patientes obstétriques peut être réduit avec l'initiation du bloc épidural en position latérale, l'utilisation de cathéters renforcés de fil métallique, l'utilisation de cathéters à un seul trou d'extrémité (par rapport à plusieurs orifices), une prédistension liquidienne avec une solution saline normale avant pour enfiler le cathéter et limiter la profondeur du cathéter à 6 cm ou moins (Tableau 29). Limiter le nombre de tentatives de pose péridurale ; éviter l'espace épidural latéral, où la ponction vasculaire est plus probable ; et éviter l'administration directe d'AL par l'aiguille épidurale peut également réduire le risque d'injection intravasculaire directe.

TABLE 29. Stratégies pour éviter la canulation veineuse épidurale.

Placement en position latérale
Utilisation d'un cathéter flexible renforcé de fil
Utilisation d'un cathéter à un ou plusieurs orifices
Prédistension liquidienne avant l'enfilage du cathéter
Limiter la profondeur d'insertion du cathéter à < 6 cm d'insertion

Bien que les données ne soient pas concluantes concernant le rôle du matériau du cathéter et la configuration de la pointe, l'utilisation de cathéters flexibles peut réduire le risque de migration ultérieure du cathéter dans un vaisseau. En raison de l'efflux préférentiel du port proximal des cathéters multiports pendant les techniques de perfusion continue, il reste une faible possibilité qu'un port distal puisse migrer dans un vaisseau sans être remarqué jusqu'à ce qu'un bolus manuel soit administré. Ceci peut être évité avec l'utilisation d'un cathéter à orifice unique.
Il est recommandé de doser le cathéter épidural par incréments de 3 à 5 ml avec une aspiration négative fréquente de sang et de LCR pour détecter les cathéters mal placés. La plupart des cathéters périduraux disponibles dans le commerce ont des fenêtres de « flashback » distales et proximales pour faciliter la visualisation du sang ou du LCR lors de l'aspiration. L'utilisation d'un pansement transparent et de ruban adhésif améliore la visualisation de ces fenêtres. Bien que l'utilisation de la dose test traditionnelle d'épinéphrine soit controversée, une dose test peut être utilisée pour déterminer si l'extrémité du cathéter se trouve dans un vaisseau sanguin.
Le degré d'absorption systémique est déterminé en partie par le site d'injection, la dose et la concentration d'AL injecté, les propriétés de l'AL administré, la vascularisation du site d'injection et la présence ou l'absence d'épinéphrine dans la solution. Certaines conditions et comorbidités, telles que l'âge avancé, l'insuffisance hépatique, une faible concentration de protéines plasmatiques, un dysfonctionnement cardiaque sévère, une cardiopathie ischémique, des anomalies de la conduction cardiaque et une acidose métabolique et respiratoire, peuvent également prédisposer les patients à une toxicité systémique. En général, l'absorption systémique à partir de l'espace épidural est moins susceptible de
se produire que dans les zones de vascularisation plus élevée. Les zones de concentration plasmatique la plus élevée par absorption par ordre décroissant sont les suivantes : intercostale, caudale, paracervicale, péridurale, plexus brachial et sciatique/fémorale (Tableau 30).

TABLE 30. Ordre relatif de la concentration plasmatique maximale de l'anesthésique local associé à l'anesthésie régionale (ordre décroissant).

Intercostal
Débit
Paracervical
Épidurale
Plexus brachial
Sciatique/fémoral

Cependant, un traumatisme des vaisseaux lors de l'initiation de la procédure épidurale peut conduire à une absorption intravasculaire plus rapide que prévu depuis l'espace épidural. L'ajout d'épinéphrine à la solution d'AL diminue l'absorption systémique mais peut ne pas être approprié dans les zones hautement vasculaires, où l'absorption systémique est probable, ou pour toutes les populations de patients. L'épinéphrine peut également prolonger inutilement la durée d'action des AL. La toxicité associée à l'absorption systémique des AL peut être réduite par une sélection rigoureuse des patients, en restant vigilant quant aux signes et symptômes de toxicité, en limitant la dose totale d'AL administrée, en utilisant des concentrations d'AL appropriées et, éventuellement, en utilisant les nouveaux AL amides, tels que que la ropivacaïne et la lévobupivacaïne.
La bupivacaïne racémique a été associée à une plus grande cardiotoxicité en raison d'une meilleure liaison et d'une dissociation plus lente des canaux ioniques dans le myocarde.
Les premiers signes et symptômes de la toxicité de l'AL sur le SNC comprennent des étourdissements, des étourdissements, des acouphènes, des engourdissements et des picotements périoraux, des troubles de l'élocution, une diplopie ou une vision floue, de l'agitation et de la confusion. Des contractions musculaires, des tremblements des muscles faciaux et des extrémités, des frissons et des convulsions généralisées se produisent à des concentrations plasmatiques plus élevées, suivis d'une dépression globale du SNC, se manifestant par une somnolence, une perte de conscience et un arrêt respiratoire. L'acidose, l'hypercapnie et l'hypoxie prédisposent à la toxicité du SNC et l'exacerbent. Les manifestations cardiovasculaires à des concentrations plasmatiques élevées comprennent l'hypotension, la bradycardie et d'autres arythmies, ainsi que l'arrêt cardiaque (Tableau 31).
Lorsque LAST est reconnu ou suspecté, s'abstenir d'administrer des LA supplémentaires et demander de l'aide. Le traitement nécessite une attention immédiate au soutien des voies respiratoires, à la suppression de l'activité convulsive et à la préparation à la réanimation cardiorespiratoire et, éventuellement, à la CEC. Les lignes directrices actuelles recommandent de limiter les doses individuelles d'épinéphrine à moins de 1 μg/kg pendant les efforts de réanimation. Le traitement par émulsion lipidique (20 %) doit être débuté avec une dose de charge initiale de 1.5 ml/kg, suivie d'une perfusion continue de 0.25 ml/kg/min pendant au moins 10 minutes après le rétablissement de la stabilité circulatoire. Faire référence à Toxicité systémique de l'anesthésique local pour une discussion plus détaillée de LAST.

TABLE 31. Signes et symptômes de l'anesthésie locale
toxicité systémique.

Système nerveux central
Phytotoxicité
Toxicité cardiovasculaire
Picotements périoraux et
engourdissement
Hypotension
Étourdissements/vertiges Vasodilatation périphérique
Acouphènes Bradycardie, conduction
retards
Troubles visuels Troubles du rythme ventriculaire
Agitation, agitation Arrêt cardiaque
Élocution incompréhensible
Shivering
Crises généralisées
Dépression respiratoire/
arrêter

Allergie aux anesthésiques locaux

De vraies réactions allergiques aux AL peuvent survenir, mais heureusement elles sont rares. La plupart des réactions documentées ne sont pas médiées par l'immunoglobuline E (IgE) et peuvent être attribuées à des réactions à d'autres agents administrés simultanément (p. ex., additifs, épinéphrine, conservateurs, antibiotiques) ou à une réaction d'hypersensibilité retardée de type IV (c.-à-d., dermatite de contact légère). Alternativement, les réactions rapportées peuvent être dues à l'anxiété, à un épisode vasovagal, à une stimulation sympathique endogène ou à une réponse indésirable du patient à la procédure chirurgicale, dentaire, ophtalmique ou obstétrique elle-même.
Sur la base d'un examen approfondi de la littérature, Bhole et ses collègues ont estimé que la prévalence des véritables allergies médiées par les IgE était inférieure à 1 %. Une réaction médiée par un complexe immun associée à des taux de complément sérique réduits ou appauvris est encore plus rare.
Lorsqu'un patient signale des antécédents d'allergie aux AL, il est important d'obtenir un historique détaillé, y compris quel AL a été impliqué, la dose et la voie d'administration, la réaction qui s'est produite et le contexte clinique. Les véritables réactions allergiques peuvent se présenter avec une gamme de signes et symptômes dermatologiques, cardiaques ou respiratoires, tels que urticaire, prurit, œdème de Quincke, hypotension, choc et bronchospasme. Bien que la littérature actuelle suggère que les réactions allergiques aux AL amides sont plus fréquentes que les réactions aux AL de type ester, cela peut refléter l'utilisation préférentielle actuelle des premiers. Historiquement, les effets indésirables, en particulier la dermatite de contact, ont été signalés plus souvent avec des agents esters, tels que la procaïne, la benzocaïne, la tétracaïne et la chloroprocaïne. Cela peut être en partie attribuable au fait que les composés esters sont des dérivés de l'acide para-aminobenzoïque (PABA), un additif présent dans de nombreux articles ménagers (par exemple, lotion, crème solaire, cosmétiques) ; on a émis l'hypothèse que l'exposition antérieure au PABA sensibilisait les individus aux esters LA. Alternativement, le méthylparabène, un conservateur dans les LA amides et esters qui est métabolisé en PABA, peut être à l'origine de bon nombre des réactions allergiques signalées. Une réactivité croisée entre les groupes amide et ester a été signalée, mais elle est extrêmement rare et probablement attribuable à un conservateur commun. Une réactivité croisée peut se produire entre les LA d'ester et, moins fréquemment, entre les LA d'amide.
Des tests fiables pour identifier la sensibilité aux AL font actuellement défaut. La présence de tryptase mastocytaire sérique peut confirmer une réaction anaphylactique immédiatement après, tandis que les tests cutanés, les tests intradermiques et les tests de provocation sous-cutanés peuvent aider à identifier l'agent causal. La prise en charge d'une réaction allergique aux AL comprend l'élimination de l'agent incriminé ; l'administration précoce d'épinéphrine intraveineuse pour traiter l'hypotension et le collapsus cardiovasculaire ; soutien des voies respiratoires, si nécessaire ; et, éventuellement, l'administration intraveineuse d'antagonistes des récepteurs de l'histamine-1 et -2, de bronchodilatateurs et de corticostéroïdes.

Arachnoïdite

L'arachnoïdite est une maladie rare caractérisée par des modifications inflammatoires de la mère arachnoïdienne. Bien que le mécanisme précis reste incertain, une fibrose se développe et des adhérences se forment entre les racines nerveuses et les membranes qui entourent le cerveau, la moelle épinière et la queue de cheval. Dans les cas chroniques et adhésifs, les dépôts de collagène finissent par encapsuler les racines nerveuses, créant une atrophie des racines nerveuses à la suite d'une interruption de l'approvisionnement en sang. Les traumatismes, la chirurgie, les infections, les contaminants, les désinfectants, les produits de contraste, les tumeurs, les hémorragies sous-arachnoïdiennes et l'administration sous-arachnoïdienne d'irritants (p. ex., stéroïdes) peuvent précipiter ces changements inflammatoires. L'administration intrathécale accidentelle de grands volumes de chloroprocaïne contenant le bisulfite de sodium conservateur a également été liée à l'arachnoïdite, bien que le rôle du conservateur ait été remis en question dans des études récentes.
Un lien entre bloc nerveux épidural ou placement de cathéter et arachnoïdite n'a pas été clairement établi dans la littérature. Aucune donnée n'existe sur le risque d'arachnoïdite avec l'utilisation de la solution antiseptique chlorhexidine chez l'homme ; néanmoins, il est prudent de garder la solution à l'écart de tous les médicaments et équipements des kits rachidiens et épiduraux et de lui permettre de sécher avant d'initier les procédures neuraxiales. La chlorhexidine dans l'alcool reste la solution de choix pour la désinfection de la peau avant l'initiation du bloc neuraxial central.
La présentation clinique de l'arachnoïdite est complexe, avec une symptomatologie variée, et peut être retardée de plusieurs mois. Les caractéristiques cliniques les plus courantes sont les maux de dos qui irradient vers les membres inférieurs et augmentent à l'effort ; douleurs aux fesses; spasmes musculaires; diminution de l'amplitude des mouvements du tronc; anomalies sensorielles; faiblesse motrice ou paralysie en dessous du niveau de blessure qui ne progresse généralement pas ; et dysfonctionnement du sphincter urinaire (Tableau 32).
Malheureusement, la présentation clinique mixte peut conduire à un diagnostic erroné et l'arachnoïdite peut être attribuée à tort à une sténose spinale, à une discopathie lombaire, à des tumeurs vertébrales ou à d'autres lésions compressives de la colonne vertébrale. Le diagnostic peut être confirmé par myélographie, tomodensitométrie (TDM) ou IRM. Les résultats caractéristiques de l'IRM montrent des conglomérats de racines résidant au centre du sac dural, des adhérences attachant les racines nerveuses à la périphérie et des tissus mous remplaçant l'espace sous-arachnoïdien.

TABLE 32. Présentation clinique de l'arachnoïdite.

Mal de dos irradiant vers les membres inférieurs, s'aggrave avec l'activité
Douleur aux fesses
Spasmes musculaires
Faiblesse motrice/paralysie
Diminution de l'amplitude des mouvements du tronc
Dysfonctionnement du sphincter urinaire

Malheureusement, une amélioration neurologique significative est peu probable avec les thérapies actuelles, y compris les corticostéroïdes intraveineux, les AINS et l'antibiothérapie. Les déficits peuvent évoluer vers une invalidité grave et permanente.

Mal au dos

La rachialgie est une plainte postopératoire fréquente, avec une incidence qui varie de 3 % à 31 % après chirurgie non obstétricale, quelle que soit la technique d'anesthésie. Bien que l'étiologie soit multifactorielle, les rachialgies postopératoires et péripartum sont souvent attribuées aux techniques neuraxiales lorsqu'il existe une association temporelle.
Les maux de dos après un bloc épidural sont plus fréquents, plus graves et plus durables qu'après des interventions rachidiennes. Un traumatisme local, une inflammation des ligaments, une ponction à l'aiguille d'un disque intervertébral, un étirement des capsules articulaires et des ligaments au-delà de leur plage physiologique et des spasmes musculaires peuvent expliquer certaines des douleurs dorsales post-épidurales signalées. L'utilisation d'aiguilles plus grosses, l'insertion de cathéters et le volume accru d'AL, par rapport aux techniques rachidiennes, peuvent également jouer un rôle. De fortes doses épidurales de 2-chloroprocaïne contenant le conservateur EDTA ont également été associées à des maux de dos; des complications similaires n'ont pas été observées avec la 2-chloroprocaïne sans conservateur. Dans une étude récente, Hakim et ses collègues ont identifié les facteurs de risque indépendants suivants de lombalgie persistante (c.-à-d. ≥ 3 mois) après une chirurgie non obstétricale avec anesthésie péridurale : plusieurs tentatives de mise en place d'une péridurale, indice de masse corporelle (IMC) plus élevé, chirurgie en la position de lithotomie et un temps opératoire supérieur à 2.5 heures.
Les douleurs dorsales après un bloc péridural sont généralement spontanément résolutives et devraient disparaître dans les 7 à 10 jours. Les patients doivent être encouragés à s'abstenir de rester au lit. Les AINS, l'acétaminophène ou la chaleur peuvent apporter un soulagement symptomatique. Si la douleur persiste, progresse ou est disproportionnée par rapport à ce à quoi on pourrait s'attendre, d'autres étiologies, telles que le SNT, une hernie discale, une sténose vertébrale, une arachnoïdite, une sacro-iliite, une lésion musculo-squelettique, une lésion nerveuse, un abcès épidural et un hématome épidural, doivent être envisagées . Les interventions prophylactiques qui peuvent aider à prévenir les maux de dos associés aux procédures péridurales comprennent la réalisation d'un bloc nerveux de champ pour anesthésier les nerfs rachidiens récurrents qui innervent les ligaments et les muscles interépineux avant d'initier le bloc péridural ; ajouter des AINS à l'AL utilisé pour l'infiltration cutanée ; et l'administration épidurale de dexaméthasone.
Malgré l'association généralisée entre les douleurs dorsales musculo-squelettiques et les procédures neuraxiales, les études sur les femmes enceintes qui ont reçu une analgésie péridurale pour la douleur du travail fournissent des preuves convaincantes que les douleurs dorsales ne sont pas liées aux techniques neuraxiales. Plusieurs essais contrôlés randomisés et études de cohorte prospectives ont montré que les nouvelles douleurs dorsales post-partum à long terme ne sont pas causées par l'analgésie péridurale intrapartum.

Céphalée de ponction postdurale

La céphalée post-ponction durale est une complication courante de la rachianesthésie, des ponctions lombaires ("rachicentèses") et des procédures épidurales compliquées par l'ADP ou une déchirure durale non reconnue. L'incidence de l'ADP est généralement acceptée comme étant égale ou inférieure à 1 % ; jusqu'à 80 % des patients peuvent présenter une PDPH après l'ADP. Bien que le mécanisme précis reste mal compris, les signes et symptômes de PDPH semblent résulter d'une fuite de LCR à travers le trou dural. En position verticale, le tissu cérébral s'affaisse dans la voûte crânienne, créant une traction douloureuse sur la dure-mère, la faux du cerveau, les vaisseaux sanguins cérébraux, la tente, les nerfs crâniens et les racines nerveuses. Cette traction contribue également aux paralysies des nerfs crâniens qui ne sont pas rares chez les patients atteints de PDPH. La vasodilatation cérébrale compensatoire en réponse à la diminution du LCR semble également jouer un rôle dans la genèse et la sévérité de la PDPH.
Une définition universellement acceptée de la PDPH fait défaut dans la littérature. Selon l'International Headache Society, un PDPH se développe dans les 5 jours suivant une ponction lombaire, s'accompagne généralement d'une raideur de la nuque ou de symptômes auditifs subjectifs,
et disparaît spontanément dans les 2 semaines ou après un traitement efficace avec un EBP. Cliniquement, les patients se plaignent fréquemment d'une céphalée fronto-occipitale légère ou absente en décubitus dorsal et s'intensifiant lorsque la tête est surélevée. La douleur peut s'étendre au cou, aux épaules et aux membres supérieurs et peut s'accompagner de nausées et de vomissements, d'étourdissements, de diplopie, d'acouphènes, d'une vision floue, d'un nystagmus et d'une perte auditive. L'atteinte des nerfs crâniens doit inciter à une évaluation et à un traitement rapides. La céphalée se développe dans les 48 heures dans la grande majorité des cas (le plus souvent dans les 24 premières heures) (Tableau 33). Les maux de tête qui surviennent pendant ou immédiatement après les procédures péridurales sont plus susceptibles d'être dus à une injection accidentelle d'air lors de l'identification de l'espace épidural avec la technique LOR-air (pneumocéphalie).

TABLE 33. Signes et symptômes de la céphalée post-ponction durale.

Céphalée fronto-occipitale ; s'intensifie lorsque la tête est
élevée
Raideur de la nuque
Douleurs au cou, aux épaules et/ou aux bras
Perte d'audition des acouphènes
Nausées, vomissements, vertiges
Diplopie, vision floue, nystagmus

Le PDPH se résout généralement spontanément en 1 à 2 semaines, mais peut durer des mois, voire des années ; un pourcentage substantiel de patients peut développer des maux de tête chroniques après ADP avec une aiguille de Tuohy de gros calibre.
Les facteurs de risque de PDPH comprennent le jeune âge, le sexe féminin, un IMC inférieur, la grossesse, les poussées pendant la deuxième phase du travail, l'utilisation d'aiguilles coupantes plutôt que d'aiguilles spinales atraumatiques et l'utilisation d'aiguilles de plus gros calibre (Tableau 34). Il existe des preuves moins convaincantes concernant le rôle de l'orientation du biseau de l'aiguille, le nombre de ponctions durales, l'approche utilisée pour pénétrer dans l'espace péridural (paramédian vs ligne médiane), le positionnement du patient lors de l'initiation de la procédure péridurale et la technique utilisée pour identifier la péridurale. l'espace (LOR à l'air par rapport à une solution saline avec ou sans bulle d'air).

TABLE 34. Facteurs de risque de céphalée post-ponction durale.

Jeune âge
Sexe féminin
Indice de masse corporelle faible
Perte de résistance à l'air
Pousser pendant la deuxième phase du travail
Utilisation d'une aiguille coupante
Utilisation d'une aiguille de plus gros calibre

Plusieurs interventions pour la prévention ou le traitement de la PDPH ont été proposées. Il semble y avoir peu d'avantages à des mesures conservatrices, telles que le repos au lit et l'administration agressive de liquides. Cependant, un soulagement symptomatique peut être obtenu avec des antalgiques, des agents pharmacologiques aux propriétés vasoconstrictrices (caféine, théophylline, sumatriptan) et, éventuellement, de la corticotropine (ACTH). Dans une revue systématique quantitative des preuves disponibles pour les mesures de prévention du PDPH, Apfel et al ont constaté que l'administration de morphine péridurale avant le retrait du cathéter peut conférer un certain avantage, mais cette conclusion était basée sur un petit essai contrôlé randomisé. Dans une méta-analyse récente, Heesen et al. ont suggéré que l'insertion d'un cathéter intrathécal après ADP peut protéger contre PDPH et peut réduire le besoin d'un EBP, mais des études supplémentaires sont justifiées. Les preuves à ce jour concernant l'utilisation systématique de l'EBP prophylactique ne sont pas concluantes. Il existe des données limitées pour soutenir le patch péridural avec une solution saline normale, du dextran 40, de la gélatine et de la colle de fibrine.
Le patch sanguin péridural, de préférence au début de la céphalée, reste le traitement de référence. Des études observationnelles ont rapporté une récupération rapide chez plus de 90 % des patients après EBP, bien que le soulagement puisse être transitoire chez un petit pourcentage de ces patients. Un essai contrôlé randomisé bien conçu chez des patients en neurologie a démontré que l'EBP offre une résolution complète des symptômes chez un grand pourcentage de patients et réduit la gravité des symptômes chez ceux qui ne connaissent pas une résolution complète. De plus, un traitement précoce avec un EBP réduit la durée du séjour à l'hôpital et des visites aux urgences et permet aux patients de reprendre leurs activités de la vie quotidienne plus tôt que cela ne serait autrement possible avec une prise en charge en attente.

Avant d'effectuer un EBP, d'autres causes de maux de tête, telles que la prééclampsie/éclampsie et la méningite, doivent être exclues. Dans certains scénarios cliniques, il peut également être nécessaire d'exclure une ICP élevée. À l'aide de techniques stériles, l'espace épidural au niveau ou au-dessous du niveau de l'ADP antérieur est identifié à l'aide de LOR à une solution saline normale. La bulle d'air est omise en raison de la crainte que de l'air puisse pénétrer dans la brèche dure-mérienne, entraînant une pneumocéphalie. Jusqu'à 20 ml de sang du patient (prélevé de manière aseptique) sont lentement injectés dans l'espace ; le clinicien doit arrêter d'injecter du sang si le patient ressent une douleur ou une pression modérée à sévère dans le bas du dos ou la région du cou. Bien que le volume de sang optimal reste à déterminer, une injection de plus de 20 ml ne semble apporter aucun bénéfice supplémentaire. Le patient reste généralement en décubitus dorsal pendant au moins 1 heure après l'EBP. Des douleurs dorsales et, moins fréquemment, des douleurs cervicales sont couramment ressenties au cours de la procédure et, lorsqu'elles sont graves, peuvent alerter le clinicien pour qu'il arrête l'injection de sang. Afin de minimiser le risque d'infections et de séquelles associées, l'acquisition de sang autologue et l'identification de l'espace péridural doivent être réalisées en utilisant des techniques aseptiques strictes. Pour une discussion plus approfondie de PDPH, reportez-vous à Céphalée de ponction postduralee.

Injection sous-durale

L'espace sous-dural a été décrit historiquement comme un espace potentiel entre l'arachnoïde normalement étroitement adhérent et la dure-mère sus-jacente, bien qu'il puisse représenter une fente le long de la couche cellulaire de la bordure durale qui ne résulte que de lésions tissulaires directes. L'injection d'une petite dose d'AL dans la région peut avoir de profonds effets hémodynamiques et sympatholytiques.
L'injection sous-durale est un événement relativement rare, avec une incidence estimée de 0.1 % à 0.82 % des injections péridurales. Les caractéristiques cliniques qui peuvent aider à distinguer l'anesthésie sous-durale de l'anesthésie péridurale ou rachidienne comprennent un bloc sensoriel plus élevé que prévu avec une mauvaise propagation caudale et une épargne sacrée ; un niveau de blocage moteur plus élevé que prévu de densité variable ; et une vitesse d'apparition qui ressemble plus à une anesthésie péridurale (10 à 20 minutes). Les injections sous-durales entraînent généralement un bloc bilatéral, bien que des blocs nerveux unilatéraux ou inégaux puissent survenir, avec des modifications sensorielles et motrices plus notables dans les membres supérieurs et une analgésie et une anesthésie inadéquates dans les membres inférieurs. Les patients peuvent développer un syndrome de Horner (ptosis, myosis et anhidrose), une anesthésie faciale et cornéenne et une dyspnée. De plus, une hypotension légère à modérée peut se développer (Tableau 35). Le traitement peut nécessiter une assistance cardiovasculaire et respiratoire, y compris l'administration de liquide intraveineux et de vasopresseurs et, éventuellement, une intubation endotrachéale avec ventilation mécanique. Cependant, des rapports de cas ont décrit l'utilisation de cathéters sous-duraux pour obtenir une anesthésie chirurgicale.

TABLE 35. Présentation clinique d'un bloc nerveux sous-dural.

Blocage sensoriel plus élevé que prévu
Mauvaise propagation caudale, épargne sacrée
Bloc moteur plus élevé que prévu de densité variable
bloc habituellement bilatéral, mais peut être unilatéral ou asymétrique
Syndrome de Horner (ptosis, myosis, anhidrose)
Anesthésie faciale et cornéenne
Dyspnée
Hypotension

Anesthésie rachidienne totale

Le bloc rachidien total, qui complique environ 1 tentative d'intervention épidurale sur 1400, peut résulter d'une ADP non reconnue avec l'injection involontaire d'une dose épidurale d'AL, l'administration d'une forte dose d'AL dans le compartiment sous-dural et la migration non détectée de l'extrémité du cathéter péridural dans l'espace sous-arachnoïdien. Il a également été observé lorsqu'un trou d'un cathéter multiorifice est logé dans l'espace sous-arachnoïdien ; avec translocation de LA par une brèche durale accidentelle ou intentionnelle ; après techniques CSE; et après l'échec d'un bloc péridural, il est remplacé par une technique rachidienne.

La rachianesthésie totale se développe généralement dans les minutes suivant l'administration d'AL, bien qu'elle puisse survenir de manière inattendue plus tard avec des changements de positionnement du patient ou après qu'un cathéter épidural fonctionnant précédemment ait migré dans l'espace sous-arachnoïdien. Pendant le bloc rachidien total, le LA se propage suffisamment haut pour bloquer nerveusement toute la moelle épinière et, occasionnellement, le tronc cérébral. Des modifications sensorielles et motrices ascendantes se développent rapidement, suivies d'une hypotension profonde, d'une bradycardie, d'une dyspnée et de difficultés à phoner et à avaler. L'inconscience et l'apnée peuvent résulter de l'action directe des AL sur le tronc cérébral, de la paralysie des muscles respiratoires et de l'hypoperfusion cérébrale. Le traitement comprend une assistance respiratoire et, si nécessaire, une intubation endotrachéale ; l'administration d'oxygène à 100 % ; et un soutien hémodynamique avec des fluides intraveineux et des vasopresseurs. L'épinéphrine doit être utilisée tôt et à des doses croissantes pour stabiliser la fréquence cardiaque et la tension artérielle chez les patients instables. Au fur et à mesure que le bloc nerveux recule, le patient reprend conscience et contrôle sa respiration, suivi d'une récupération des fonctions motrices et sensorielles. L'administration d'une sédation jusqu'à la régression du bloc nerveux peut être appropriée une fois le patient stabilisé.
La rachianesthésie totale peut généralement être évitée pendant les techniques de cathéter épidural continu par une administration prudente d'AL en petites doses fractionnées, avec une aspiration fréquente et, éventuellement, l'utilisation d'une dose test épidurale. Les patients doivent être surveillés pendant les recharges, pendant les doses incrémentielles pour obtenir une anesthésie chirurgicale et pendant les PCEA. Des plaintes inhabituelles du patient et des changements hémodynamiques inattendus peuvent justifier le retrait et le remplacement immédiats du cathéter. Si une ponction dure-mérienne accidentelle est détectée lors du placement de l'aiguille, l'aiguille peut être retirée et placée à un autre espacement ou un cathéter rachidien peut être inséré. Si l'ADP est reconnu après l'insertion du cathéter, il est approprié de procéder à une technique rachidienne continue ou de répéter la procédure péridurale à un autre espace intermédiaire. Une dose réduite d'AL peut être nécessaire si un cathéter est placé avec succès à un niveau rachidien différent après une ponction dure-mérienne antérieure. Si un cathéter rachidien est placé, le cathéter doit être clairement étiqueté, la pompe à perfusion doit être étiquetée et configurée à une dose réduite, et tous les praticiens concernés doivent être informés. De manière optimale, des procédures et des politiques devraient être en place concernant la gestion des cathéters rachidiens.

Abcès épidural rachidien

L'abcès épidural rachidien est une maladie rare qui touche de manière disproportionnée les patients âgés et immunodéprimés. Les personnes en séjour prolongé dans une unité de soins intensifs, les toxicomanes par voie intraveineuse et les patients atteints de bactériémie, de diabète, de dépendance à l'alcool, de cancer, de VIH et d'insuffisance rénale terminale courent un risque accru par rapport à la population générale (Tableau 36). Au cours des dernières décennies, l'incidence de l'EAS a augmenté, en partie en raison de l'augmentation de l'instrumentation vertébrale, de l'augmentation de la consommation de drogues illicites et du vieillissement de la population.

TABLE 36. Conditions prédisposant à l'abcès épidural rachidien.

Personnes âgées Injection de stéroïdes
Le diabète sucré Alcoolisme
VIH / SIDA Maladie du foie
Utilisation chronique de stéroïdes Vous faites de l'insuffisance rénale
Insuffisance surrénale La polyarthrite rhumatoïde
Cathéter épidural chronique Cellulite
Urinaire prolongé
cathétérisme
Abcès du psoas
Dispositif vasculaire à demeure Consommation de drogues par voie intraveineuse
Colonne vertébrale récente
instrumentation
Ostéomyélite

On estime que 5 % des EAS sont associés à des procédures épidurales. Les facteurs de risque de cette complication rare comprennent les perfusions péridurales prolongées par cathéter et une infection localisée ou systémique au moment de l'initiation du bloc nerveux. Le site de mise en place de la péridurale semble également exposer certains patients à un risque plus élevé de formation d'ASE, les cathéters thoraciques et lombaires étant plus souvent impliqués que les cathéters cervicaux. Une mauvaise adhésion à la technique stérile et, éventuellement, de multiples tentatives de mise en place d'une péridurale peuvent exposer les patients à un risque supplémentaire.
Les bactéries accèdent à l'espace péridural soit par propagation hématogène (le plus souvent) soit par propagation contiguë; la source d'accès n'est pas identifiée dans le reste des cas. Staphylococcus aureus et, de plus en plus, S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) représentent la grande majorité des cas d'EAS. Les agents pathogènes moins fréquemment impliqués comprennent Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa et Staphylococcus epidermidis, ce dernier étant plus souvent associé aux procédures neuraxiales, y compris le bloc épidural et les injections épidurales de stéroïdes. L'infection semble blesser la moelle épinière via une compression mécanique directe ou une thrombose (occlusion vasculaire due à une thrombophlébite septique) ou une combinaison des deux, bien que le mécanisme précis n'ait pas été élucidé.

Un diagnostic précoce, un traitement rapide et un suivi constant sont essentiels pour éviter les dommages neurologiques irréversibles de l'EAS. Les symptômes cliniques les plus courants sont les maux de dos, la fièvre et les changements neurologiques, tels que la faiblesse des jambes ou les déficits sensoriels, mais la majorité des patients ne présentent pas cette triade. Au lieu de cela, les patients peuvent présenter un dysfonctionnement de la vessie, une septicémie, une méningite, une paraplégie ou une quadriplégie, une infection des voies urinaires (IVU), des modifications de l'état mental, une inflammation au site du cathéter, des maux de tête, une raideur de la nuque ou des nausées et des vomissements. Les symptômes se présentent le plus souvent dans les 7 jours mais peuvent être retardés de 60 jours ou plus. Un nombre élevé de globules blancs (WBC) et une vitesse de sédimentation érythrocytaire (ESR) élevée ou une protéine C-réactive peuvent également être présents, mais ces résultats de laboratoire ne sont pas spécifiques. En cas de suspicion d'ASE, l'IRM injectée au gadolinium est l'outil diagnostique de choix. Certains chercheurs ont proposé d'envisager une IRM chez les patients ayant reçu des cathéters périduraux si des signes systémiques et locaux d'infection (p. ex., pus ou érythème au site d'insertion péridurale) se développent, même en l'absence de déficits neurologiques.
L'administration intraveineuse d'antibiotiques à large spectre, adaptée en fin de compte aux cultures de sang ou de tissus, sans drainage chirurgical, peut constituer un traitement approprié de l'EAS en l'absence de symptômes neurologiques. Cependant, une intervention chirurgicale rapide (laminectomie décompressive, débridement des tissus infectés et drainage de l'abcès) peut être nécessaire, selon la présentation clinique. Très probablement en raison d'un retard de diagnostic ou d'un diagnostic initial erroné, la morbidité associée à l'EAS reste élevée à 33 %-47 %, tandis que la mortalité est estimée à 5 %. L'état neurologique avant l'intervention est le meilleur prédicteur du résultat final. Il existe également une forte association entre un mauvais résultat et un âge supérieur à 70 ans, une infection par la souche SARM et la présence de DM ou d'insuffisance surrénalienne.
Le risque et les séquelles à long terme de l'EAS peuvent être réduits grâce à une sélection rigoureuse des patients, au maintien de techniques stériles strictes lors de l'initiation des procédures épidurales, à l'administration d'antibiotiques avant l'initiation du bloc neuraxial chez les patients présentant de la fièvre ou une infection localisée, au retrait des cathéters à demeure au premier signe d'infection au site de ponction, et maintien d'un indice de suspicion élevé chez les patients présentant des facteurs de risque qui présentent des plaintes neurologiques non spécifiques ou des signes locaux et systémiques d'infection, éventuellement plusieurs semaines après une procédure péridurale.

La méningite

La méningite bactérienne après anesthésie péridurale est un événement rare. Les micro-organismes peuvent être transmis via des seringues, des cathéters, des aiguilles, des tubulures de perfusion et des médicaments injectés dans l'espace épidural, ainsi que par le clinicien ou le patient. Des complications infectieuses similaires peuvent survenir avec des procédures non anesthésiques, telles que l'EBP, la myélographie, l'injection épidurale de stéroïdes et la ponction lombaire diagnostique. La plupart des cas semblent être causés par la contamination du site de ponction par des organismes du naso- ou de l'oropharynx du fournisseur de soins de santé. Moins fréquemment, des contaminants provenant d'une peau incomplètement stérilisée et une propagation directe ou hématogène à partir d'un site infectieux endogène sont impliqués. On pense qu'une ponction durale, comme dans le cadre d'un CSE, d'une colonne vertébrale ou d'un ADP, expose les patients à un risque plus élevé en permettant le transfert d'agents pathogènes à diffusion hématogène à travers la barrière hémato-encéphalique. Cependant, l'incidence de la méningite bactérienne reste faible malgré l'utilisation croissante des techniques CSE et rachidiennes. De plus, la ponction lombaire diagnostique dans le cadre d'une bactériémie est rarement associée à une méningite. Les facteurs de risque supplémentaires comprennent les manquements à la technique aseptique, la réinsertion du stylet qui a été exposé à l'air ambiant, la difficulté à effectuer la procédure neuraxiale et, de manière connexe, les multiples tentatives de placement rachidien ou épidural.
Les signes et symptômes de la méningite comprennent la fièvre, les maux de tête, la léthargie, la confusion, la rigidité nucale, les nausées/vomissements, la photophobie et le signe de Kernig (Tableau 37).

TABLE 37. Signes et symptômes de la méningite bactérienne.

Fever
Modifications de l'état mental (léthargie, confusion)
Mal de tête
Rigidité nucale
Nausées Vomissements
Mal au dos
Photophobie
Saisies
Déficits neurologiques focaux
Signe de Kernig
Signe de Brudzinski

Les symptômes apparaissent généralement dans les 6 à 36 heures suivant la procédure anesthésique. Parce que la présentation clinique initiale est similaire à celle d'un PDPH, le diagnostic de méningite peut être retardé. La méningite peut être distinguée de la PDPH par la présence d'une fièvre, des changements de l'état mental (c.-à-d., léthargie et confusion) et un mal de tête qui n'est pas de nature positionnelle. Le diagnostic est confirmé par l'analyse et la culture du LCR avec ou sans scanner crânien préalable. Le LCR est souvent trouble, avec une leucocytose (principalement des neutrophiles), une teneur élevée en protéines et une faible concentration de glucose. Un diagnostic précoce est essentiel. Les agents pathogènes courants comprennent Streptococcus salivarius et d'autres souches de streptocoques viridans, S. aureus, P. aeruginosa, Neisseria meningitidis et Enterococcus faecalis. Dans de nombreux cas, aucun organisme n'est isolé. Le traitement de la méningite bactérienne comprend une antibiothérapie empirique immédiate à large spectre, telle que la vancomycine avec une céphalosporine de troisième génération, finalement adaptée aux résultats des cultures de sang ou de LCR. Les séquelles neurologiques peuvent inclure des paralysies des nerfs crâniens, une hémiparésie, une quadriparésie et une aphasie. Si le diagnostic et le traitement sont retardés, la mort peut en résulter. Respect des précautions aseptiques complètes, y compris le retrait des bijoux, le lavage des mains, la préparation appropriée de la peau avec des sachets individuels de solution antiseptique (de préférence de la chlorhexidine avec de l'alcool), l'utilisation d'un champ et d'un pansement stériles et, au minimum, l'utilisation de bonnets, des gants stériles et des masques faciaux (changés entre chaque rencontre avec un patient) sont essentiels pour minimiser le risque de méningite bactérienne associée à l'instrumentation neuraxiale. Des alternatives aux techniques neuraxiales doivent être proposées aux patients à haut risque de complications infectieuses, et les patients présentant une bactériémie connue ou suspectée doivent être mis sous antibiothérapie avant l'instrumentation neuraxiale.

Lésion de la moelle épinière et des racines nerveuses

Les déficits neurologiques peuvent être causés par un traumatisme direct de la moelle épinière ou des nerfs spinaux, par une ischémie de la moelle épinière, par une injection accidentelle de médicaments ou de produits chimiques neurotoxiques, ou par des hématomes ou des abcès. Heureusement, les lésions neurologiques graves sont une complication extrêmement rare de l'anesthésie neuraxiale, avec une incidence estimée de 0.03 % à 0.1 %. Horlocker et ses collègues ont évalué les dossiers de plus de 4000 patients qui avaient reçu des péridurales lombaires pour une chirurgie thoracique alors qu'ils étaient sous AG et n'ont trouvé aucun cas de complications neurologiques. Dans un autre examen approfondi de 45,000 40 patients subissant un placement épidural, 22 cas de lésions neurologiques ont été signalés. Il convient de noter que XNUMX de ces patients ont subi des paresthésies au cours de la procédure péridurale. Il y a eu quelques rapports de cas de myélopathie et de paraplégie survenant avec des péridurales thoraciques placées chez des patients anesthésiés, mais ces complications sont extrêmement rares. La plupart des neuropathies périphériques associées aux techniques neuraxiales disparaissent spontanément. Ceux qui deviennent permanents se limitent généralement à des paresthésies persistantes et à une faiblesse motrice limitée.

Syndrome de Cauda Equina

Le syndrome de la queue de cheval (CES), un état rare de compromis neurologique dû à la compression de la racine lombo-sacrée, se caractérise par un dysfonctionnement de l'intestin et de la vessie, des lombalgies, une perte sensorielle périnéale et d'autres déficits sensoriels épars, une sciatique unilatérale ou bilatérale et des troubles moteurs des membres inférieurs. la faiblesse. Il a été associé à un traumatisme, une infection, une position de lithotomie et une compression ischémique par un hématome, un abcès, une tumeur, un prolapsus du disque intervertébral ou un spondylolisthésis. Le CES a également été lié à la neurotoxicité directe de grands volumes ou de fortes concentrations d'AL hyperbares dans le LCR sacré. Les racines nerveuses de la queue de cheval ont un épinèvre peu développé et un flux sanguin limité et semblent être particulièrement sensibles à la mise en commun des AL qui peuvent accompagner les perfusions rachidiennes continues avec des cathéters microbores, l'injection intrathécale accidentelle de fortes doses d'AL destinées à l'anesthésie péridurale, et répéter les injections intrathécales après l'échec d'un bloc nerveux spinal. Des cas de CES ont également été signalés après des rachis à un seul coup.
Que ce soit la neurotoxicité intrinsèque des AL, les facteurs microenvironnementaux, des doses excessivement élevées d'AL, le cathéter microbore utilisé pour la rachianesthésie continue, le positionnement du patient, l'intervention chirurgicale ou une combinaison de ces facteurs est principalement responsable de la CES n'a pas été entièrement élucidé dans la littérature . La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a retiré du marché les cathéters rachidiens continus de petit calibre au début des années 1990 après une série de rapports de CES en association avec leur utilisation. Cependant, la rachianesthésie continue reste une technique utile. L'utilisation de concentrations plus faibles d'AL, la limitation de la dose totale d'AL, la limitation de la profondeur d'insertion du cathéter rachidien et l'utilisation de manœuvres pour augmenter la propagation de l'AL si une mauvaise distribution est suspectée peuvent minimiser le risque de CES. Certains chercheurs ont également préconisé l'utilisation d'alternatives à la lidocaïne hyperbare à 5% étant donné que des alternatives sûres existent. Malheureusement, la CES est une invalidité permanente.
Les symptômes compatibles avec ce syndrome doivent inciter à une consultation précoce en neurologie et à des études d'imagerie. corticostéroïdes à forte dose ; décompression chirurgicale (p. ex., dans le cas d'un kyste synovial lombaire, d'un hémangiome ou de tumeurs métastatiques); et le traitement du trouble sous-jacent avec des agents chimiothérapeutiques ou des antibiotiques (par exemple, dans le cas d'une tumeur maligne ou de la formation d'un abcès) ont été utilisés, mais des données limitées sont disponibles sur les thérapies optimales et le cours de la guérison.

Hématome épidural

L'hématome épidural est un événement rare qui peut entraîner une compression du cordon, une ischémie du cordon ou une myélopathie similaire à celle causée par une tumeur occupant de l'espace. L'incidence des hématomes associés au bloc péridural est estimée à 1:150,000 1, un peu plus élevée que celle des anesthésiques rachidiens (220,000:XNUMX XNUMX). Cependant, l'incidence varie considérablement avec la population de patients et peut être significativement plus élevée dans un sous-ensemble de patients avec un espace péridural moins conforme et une plus grande probabilité de troubles de la coagulation. En effet, des anomalies hémostatiques lors de l'initiation du bloc péridural ou du retrait du cathéter péridural sont présentes dans la majorité des cas rapportés, bien qu'une grande partie des cas documentés surviennent également spontanément, sans facteurs prédisposants.
Le placement compliqué d'une aiguille ou d'un cathéter épidural semble également exposer le patient à un risque de formation d'hématome épidural. Les troubles de la coagulation qui prédisposent les patients au développement d'un hématome épidural peuvent être iatrogènes ou secondaires à une maladie sous-jacente. Les troubles iatrogènes qui peuvent prédisposer les patients à la formation d'un hématome épidural sont souvent associés à un traitement antithrombotique ou thrombolytique. Les directives les plus récentes de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine peuvent être utilisées pour aider l'anesthésiologiste à déterminer la période la plus appropriée et la plus sûre pour initier un bloc péridural chez les patients sous anticoagulation (voir Anesthésie neuraxiale et blocs nerveux périphériques chez les patients sous anticoagulants).
La thrombocytopénie est une cause relativement fréquente de coagulopathie et peut être liée à la grossesse (thrombocytopénie gestationnelle, syndrome HELLP ou prééclampsie/éclampsie), à ​​des troubles immunitaires (p. ex. PTI) ou à un dysfonctionnement hépatique, entre autres. Malheureusement, il n'existe pas de numération plaquettaire universellement acceptée qui puisse être considérée comme sûre pour la réalisation d'un bloc neuraxial, et il n'existe pas de test de chevet largement disponible pour évaluer la fonction plaquettaire. La nature du trouble sous-jacent doit être prise en compte (p. ex., le processus est-il dynamique, avec une chute rapide des plaquettes ? La fonction plaquettaire est-elle intacte malgré un faible nombre ? Le patient est-il sous traitement antiplaquettaire concomitant ?
Présente-t-il un autre trouble affectant la coagulation ? et ainsi de suite), et les patients atteints de thrombocytopénie doivent être abordés avec prudence avant le début du bloc neuraxial.
Les signes et les symptômes de l'hématome épidural peuvent évoluer rapidement de légers déficits sensoriels ou moteurs à une paraplégie et une incontinence dévastatrices. Les premiers signes comprennent des maux de dos et une pression, avec des déficits moteurs et sensoriels. Les maux de dos associés à l'hématome épidural peuvent être sévères et persistants.
Il s'ensuit une incontinence intestinale et vésicale, des douleurs radiculaires et une aggravation des déficits neurologiques des membres inférieurs. L'apparition des symptômes survient généralement dans les 12 heures à 2 jours suivant le début du bloc neuraxial ou le retrait d'un cathéter péridural. Malheureusement, les déficits moteurs et sensoriels dans ce laps de temps peuvent être confondus avec un bloc épidural résiduel. La récidive d'un bloc moteur et sensoriel après résolution partielle ou totale ou, alternativement, un bloc nerveux prolongé doit faire craindre un hématome épidural et nécessiter une consultation immédiate avec un neurologue ou un neurochirurgien, ainsi qu'une IRM rapide. Une IRM négative ne peut pas exclure un hématome en développement, qui peut ne pas être reconnu par un radiologue inexpérimenté. La décompression chirurgicale dans les 8 heures est préconisée pour minimiser le risque de lésion neurologique permanente.

Syndrome de l'artère spinale antérieure

Le syndrome de l'artère spinale antérieure (ASA) survient le plus souvent chez les patients présentant une maladie vasculaire et une diminution concomitante du débit sanguin spinal due à une obstruction, une compression ou une hypotension. Cependant, il a également été décrit dans le cadre d'une hernie discale thoracique aiguë, d'une spondylose, d'une malformation artério-veineuse et d'affections pathologiques similaires qui peuvent perturber le flux sanguin ténu dans la distribution de l'artère spinale antérieure. L'ASAS est la complication neurologique la plus fréquente après une chirurgie de l'aorte abdominale, mais a également été rapportée après une chirurgie du rachis thoracique. Une perte de sang massive et une hypotension persistante induites par l'anesthésie neuraxiale ont été impliquées dans le développement peropératoire de ce syndrome potentiellement mortel. ASAS se présente avec une paraplégie immédiate et indolore et une perte de la fonction sensorielle des membres inférieurs. La proprioception et le sens vibratoire sont épargnés. Le pronostic est mauvais, avec des déficits neurologiques permanents et invalidants. La correction de l'hypotension peropératoire est essentielle chez les patients à haut risque d'ASAS.

Arrêt cardiaque

L'arrêt cardiaque entraînant la mort ou des lésions cérébrales est une complication rare du bloc péridural. Les causes comprennent la rachianesthésie totale non intentionnelle, le LAST, l'ischémie myocardique, l'insuffisance respiratoire ou l'un des nombreux événements circulatoires qui n'entrent pas dans ces catégories, comme le blocage complet des fibres accélératrices cardiaques préganglionnaires ou la prédominance vagale dans le cadre d'un bloc sympathique. Bien que le mécanisme de l'augmentation du tonus vagal n'ait pas été entièrement élucidé, le blocage des efférents sympathiques entraîne une vasodilatation et une diminution du retour veineux. Une diminution de la précharge, à son tour, peut améliorer le tonus vagal cardiaque. Une bradycardie, une réduction du CO et un arrêt cardiaque peuvent en résulter et peuvent être attribués en partie à l'activité réflexe. Le réflexe paradoxal de Bezold-Jarisch, par exemple, déclenche un ralentissement de la fréquence cardiaque en réponse à une diminution du volume ventriculaire pour laisser plus de temps au remplissage complet du cœur.
Pour minimiser le risque d'arrêt cardiaque associé à la prédominance vagale après les procédures neuraxiales, Pollard et ses collègues ont proposé le maintien d'une précharge adéquate, l'utilisation de médicaments vagolytiques et d'agents vagolytiques, si nécessaire, la sélection appropriée des patients et la prudence lors du changement de positionnement du patient. L'administration précoce d'épinéphrine est recommandée si la bradycardie est marquée. La vasopressine peut être plus efficace que l'épinéphrine pour la réanimation cardiopulmonaire pendant l'anesthésie péridurale en raison de son effet plus durable et de l'amélioration du profil acido-basique après plusieurs doses, bien que l'adhésion au protocole avancé de réanimation cardiovasculaire (ACLS) le plus récent soit recommandé. Les facteurs de risque d'arrêt cardiaque liés au patient après une anesthésie neuraxiale comprennent le sexe masculin, l'état physique ASA I, une fréquence cardiaque de base faible (inférieure à 60), un niveau sensoriel supérieur à T6, un âge inférieur à 50 ans, l'utilisation d'agents bloquants β-adrénergiques et intervalle PR prolongé. Le début d'action rapide des AL, l'utilisation d'AL qui provoquent un bloc nerveux sympathique plus profond et une propagation plus large du bloc nerveux ont également été associés à l'hypotension et à la bradycardie après un bloc épidural. Ligouri et ses collègues ont identifié les facteurs secondaires suivants qui peuvent précipiter ou contribuer à la sévérité de l'augmentation du tonus vagal associé à la bradycardie et à l'asystolie pendant l'anesthésie péridurale : administration d'opioïdes, hypoxémie, sédation, hypercapnie, utilisation chronique de médicaments et maladie médicale coexistante.

Side Effects

Plusieurs effets secondaires courants accompagnent les procédures péridurales, notamment une fièvre passagère chez les patientes obstétricales, des nausées et des vomissements, un prurit associé aux opioïdes neuraxiaux, des frissons et une rétention urinaire. De nombreuses études ont trouvé une association entre l'analgésie péridurale du travail et l'apparition d'une nouvelle fièvre maternelle intrapartum, bien que la relation puisse ne pas être causale. L'augmentation de la température maternelle est souvent subclinique et spontanément résolutive et ne semble pas avoir d'effet néfaste sur le fœtus.
Les nausées et les vomissements sont fréquents après l'AG et le bloc neuraxial. Dans le cadre de l'anesthésie péridurale et de l'analgésie, les nausées et les vomissements peuvent être attribués à l'hypotension ou aux adjuvants périduraux, tels que les opioïdes. Les opioïdes lipophiles, tels que le fentanyl et le sufentanil, administrés par voie péridurale semblent conférer une diminution du risque de nausées et de vomissements par rapport à la morphine péridurale. L'administration intraveineuse d'ondansétron (éventuellement en association avec d'autres agents antiémétiques), d'oxygène supplémentaire et d'anxiolytiques, ainsi que la correction rapide de l'hypotension et de l'hypovolémie, sont recommandées dans l'approche multimodale du traitement. La dexaméthasone intraveineuse semble également être efficace pour réduire les nausées et les vomissements associés à la morphine péridurale. L'éphédrine, dont on pense qu'elle a des effets antiémétiques sans rapport avec ses effets hémodynamiques, les antihistaminiques et les anticholinergiques sont également prometteurs.
Le prurit, un effet secondaire courant des opioïdes neuraxiaux, est observé plus souvent pendant les spinales que les épidurales. Elle est généralement transitoire et affecte le plus souvent le nez et d'autres zones du visage. L'antagoniste opioïde pur naloxone inverse efficacement le prurit induit par les opioïdes, mais au prix de l'inversion de l'analgésie. La nalbuphine agoniste-antagoniste partiel semble être le traitement le plus efficace du prurit induit par les opioïdes. Une dose unique de 5 mg est souvent suffisante ; une deuxième dose de 5 mg est parfois nécessaire. Les antihistaminiques sont inefficaces; Le prurit induit par les opioïdes n'est pas une réaction médiée par l'histamine.
Le frisson est un autre effet secondaire courant de l'analgésie et de l'anesthésie neuraxiale, survenant plus rapidement et plus intensément dans l'anesthésie rachidienne par rapport à l'anesthésie péridurale. Le mécanisme reste incertain mais peut être lié en partie à une altération du contrôle central de la thermorégulation et à la redistribution de la chaleur corporelle.
L'hypotension, définie par une réduction supérieure à 20 % de la pression artérielle systolique, diastolique ou moyenne, est fréquente après un bloc épidural. Les blocs nerveux thoraciques hauts, l'obésité, les anesthésies générale et neuraxiale concomitantes, l'hypovolémie et les pertes sanguines peropératoires excessives font partie des facteurs de risque. Les patients peuvent présenter des nausées, des vomissements, des étourdissements, des modifications de l'état mental, un essoufflement, des difficultés respiratoires et des arythmies cardiaques. Un collapsus cardiovasculaire peut accompagner les cas graves. De manière optimale, la pression artérielle doit être maintenue à moins de 20 % de la ligne de base au repos du patient. Les méthodes proposées pour réduire l'incidence de l'hypotension après un bloc neuraxial comprennent l'administration judicieuse de vasopresseurs (le plus souvent, l'éphédrine ou la phényléphrine); expansion volumique avec une solution cristalloïde ou colloïde au moment de l'initiation du bloc nerveux (c'est-à-dire une cocharge) ; maintien du déplacement utérin gauche après 18 à 20 semaines de gestation chez les patientes obstétricales ; changer progressivement la position du patient (p. ex., de couché à assis) ; placer le bloc nerveux au niveau d'un segment inférieur de la colonne vertébrale, lorsque cela est possible ; titrage lent des LA péridurales ; et réduire la dose d'AL intrathécale ou épidurale. En cas d'hypotension sévère, l'élévation des membres inférieurs ou la mise en place d'un pantalon antichoc militaire réduira l'accumulation veineuse. Des agents presseurs α- et β-adrénergiques alternatifs, tels que la noradrénaline et l'épinéphrine, doivent également être envisagés. Le positionnement du patient en Trendelenburg inversé pour tenter de limiter la propagation de l'AL doit être évité ; Trendelenburg servira à atténuer l'accumulation veineuse dans les membres inférieurs et à améliorer le flux sanguin vers le cœur et le cerveau (Tableau 38). Bon nombre de ces mesures visant à réduire l'incidence et la sévérité de l'hypotension après un bloc neuraxial restent débattues dans la littérature et sortent du cadre de ce chapitre.

TABLE 38. Traitement de l'hypotension après bloc neuraxial.

Interrompre la perfusion épidurale, le cas échéant
Expansion du volume avec administration de liquide par voie intraveineuse
Administration intraveineuse de vasopresseurs (phényléphrine
et/ou éphédrine)
Placer le patient en position de Trendelenburg
Assurer le déplacement utérin après 18 à 20 semaines de gestation
Surélever les membres inférieurs
Administrer de l'atropine 0.4–0.5 mg IV avec
bradycardie
Envelopper les jambes avec des bas anti-thrombo-emboliques/
tuyau de compression pneumatique; placer un antichoc militaire
pantalon
Administration de norépinéphrine ou d'épinéphrine au besoin

RÉSUMÉ

Les indications des techniques neuraxiales et la population de patients considérée comme appropriée pour ces procédures se sont élargies au cours des dernières décennies. Le bloc péridural est actuellement préconisé comme adjuvant à l'AG pour les chirurgies cardiothoraciques, vasculaires majeures et autres chirurgies à haut risque ; comme seul anesthésique dans les chirurgies qui étaient auparavant effectuées exclusivement sous GA ; et pour la gestion de la douleur aiguë et chronique. Les techniques neuraxiales sont également de plus en plus utilisées en ambulatoire, où la diminution des NVPO et l'amélioration du soulagement de la douleur permettent une sortie plus précoce ; pour une variété de procédures de diagnostic; et pour soulager la douleur chez les adultes et les enfants en fin de vie.
Les avantages du bloc péridural sont bien établis. Les techniques épidurales procurent un soulagement optimal de la douleur après des chirurgies majeures et ont été associées à moins de complications cardiovasculaires, respiratoires, gastro-intestinales et hématologiques par rapport à l'AG. L'incidence des événements thromboemboliques périopératoires, le délai de retour de la fonction gastro-intestinale et la durée du séjour en soins intensifs, entre autres, semblent être réduits avec le bloc épidural. De plus, l'anesthésie péridurale a été associée à une survie prolongée et à une diminution des taux de récidive du cancer chez les patients atteints de cancers du sein, du côlon localisé, de la prostate et de l'ovaire. Cependant, le rôle potentiel du bloc épidural dans la réduction de la mortalité après une chirurgie majeure est encore débattu dans la littérature.
Malgré les nombreux avantages potentiels du bloc péridural, les techniques neuraxiales ne sont pas sans risques, bien que les complications majeures soient rares. Une analyse risque-bénéfice au cas par cas et le consentement éclairé du patient sont justifiés avant le début du bloc péridural.

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Lecture supplémentaire

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  • Curbelo MM : Anesthésie segmentaire péridurale continue au moyen d'un cathéter urétéral. Curr Res Anesth Analg 1949;28:13–23.
  • Modig J, Borg T, Karlström G, et al : thromboembolie après remplacement total de la hanche : rôle de l'anesthésie péridurale et générale. Anesth Analg 1983;62:174–180.
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