Anesthésie régionale buccale et maxillo-faciale

Benaifer D. Preziosi, Adam T. Hershkin, Paul J. Seider et Gregory M. Casey

INTRODUCTION

Les interventions chirurgicales et dentaires buccales sont souvent effectuées dans un milieu ambulatoire. L'anesthésie régionale est la méthode la plus courante d'anesthésier le patient avant les procédures en cabinet.
Plusieurs techniques très efficaces et pratiques peuvent être utilisées pour réaliser une anesthésie de la dentition et entourant les tissus durs et mous du maxillaire et de la mandibule. Le type d'intervention à réaliser ainsi que le lieu de l'intervention déterminent la technique d'anesthésie à utiliser. Techniques d'anesthésie bucco-faciale peuvent être classés en trois catégories principales : infiltration locale, bloc de champ et bloc nerveux.
La technique d'infiltration locale anesthésie les terminaisons nerveuses terminales du plexus dentaire (Figure 1).

Figure 1. Anatomie du nerf trijumeau. La racine sensorielle du nerf trijumeau donne naissance à la division ophtalmique (V1), à la division maxillaire (V2) et à la division mandibulaire (V3) du ganglion trijumeau.

Cette technique est indiquée lorsqu'une dent individuelle ou une zone isolée spécifique nécessite une anesthésie. La procédure est réalisée à proximité directe du site d'infiltration.
Le bloc de champ anesthésie les branches nerveuses terminales dans la zone à traiter. Le traitement peut alors être effectué dans une zone légèrement distale par rapport au site d’injection. Les praticiens dentaires et maxillo-faciaux utilisent souvent le dépôt d'anesthésique local au sommet d'une dent dans le but de réaliser une anesthésie pulpaire et des tissus mous. Bien que cela soit communément appelé « infiltration locale », depuis le terminal. Les branches nerveuses terminales sont anesthésiées dans cette technique, une telle infiltration est plus correctement appelée bloc de champ. En revanche, le bloc nerveux anesthésie la branche principale d'un nerf spécifique, permettant ainsi d'effectuer un traitement dans la région innervée par le nerf.
Cette section passe en revue l'anatomie essentielle des nerfs orofaciaux et détaille les approches pratiques pour effectuer des blocs nerveux et une anesthésie par infiltration pour une variété d'interventions chirurgicales dans cette région.

ANATOMIE DU NERF TRIJUMEAU

considérations générales

L'anesthésie des dents et des tissus mous et durs de la cavité buccale peut être réalisée par blocage des branches du nerf trijumeau (cinquième nerf crânien). En fait, l'anesthésie régionale, de terrain et locale du maxillaire et de la mandibule est réalisée par le dépôt de la solution anesthésique près des branches nerveuses terminales ou d'un tronc nerveux principal du nerf trijumeau.
Le plus grand de tous les nerfs crâniens, le nerf trijumeau donne naissance à une petite racine motrice, originaire du noyau moteur à l'intérieur du pont et du bulbe rachidien, et à une racine sensorielle plus grande, qui trouve son origine dans la face antérieure du pont (voir Figure 1). Le nerf se déplace vers l'avant de la fosse crânienne postérieure à la partie pétreuse de l'os temporal dans la fosse crânienne moyenne. Ici, la racine sensorielle forme le ganglion trijumeau (semi-lunaire ou gassérien), situé dans la cavité de Meckel sur la surface antérieure de la partie pétreuse de l'os temporal. Les ganglions sont appariés, un innervant de chaque côté du visage. La racine sensorielle du nerf trijumeau donne naissance à la division ophtalmique (V1), la division maxillaire (V2) et la division mandibulaire (V3) du ganglion trijumeau (voir Figure 1).
La racine motrice part du tronc cérébral avec la racine sensorielle, mais séparée de celle-ci. Il quitte ensuite la fosse crânienne moyenne par le foramen ovale après être passé sous le ganglion trijumeau dans une direction latérale et inférieure. La racine motrice sort de la fosse crânienne moyenne avec la troisième division de la racine sensorielle : le nerf mandibulaire. Il s'unit ensuite au nerf mandibulaire pour former un seul tronc nerveux après sa sortie du crâne. Les fibres motrices alimentent les muscles de la mastication (mastéter, temporal, ptérygoïdien médial et ptérygoïdien latéral) et le mylohyoïdien, le ventre antérieur des muscles digastrique, tenseur du voile palatin et tenseur du tympan.

La division ophtalmique

La plus petite des trois divisions, la division ophtalmique (V1) est purement sensorielle et se déplace en avant dans la paroi latérale du sinus caverneux de la fosse crânienne moyenne jusqu'à la partie médiale de la fissure orbitaire supérieure. Avant son entrée dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure, le nerf ophtalmique se divise en trois branches : frontale, nasocillaire et lacrymale.
Le nerf frontal est la plus grande branche de la division ophtalmique et se déplace vers l'avant dans l'orbite, se terminant par les nerfs supratrochléaire et supraorbitaire. Le nerf supratrochléaire se situe en dedans du nerf supraorbitaire et alimente la peau et la conjonctive de la partie médiale de la paupière supérieure et la peau sur le front inférieur près de la ligne médiane. Le nerf supraorbitaire fournit la peau et la conjonctive de la partie centrale de la paupière supérieure, la peau du front et le cuir chevelu jusqu'à l'os pariétal et la suture lambdoïde.
La branche nasociliaire se déplace le long de la face médiale du toit orbitaire, dégageant diverses branches. La cavité nasale et la peau à l'apex et à l'aile du nez sont innervées par l'ethmoïde antérieur et les nerfs nasaux externes. Le nerf nasal interne innerve la membrane muqueuse de la partie antérieure du septum nasal et la paroi latérale de la cavité nasale. La branche infratrochléaire innerve la peau du sac lacrymal, de la caroncule lacrymale et de la partie adjacente du côté du nez. Le nerf ethmoïdal postérieur irrigue les sinus ethmoïdal et sphénoïdal. Les nerfs ciliaires court et long innervent le globe oculaire.
Le nerf lacrymal fournit la peau et la conjonctive de la partie latérale de la paupière supérieure et est la plus petite branche de la division ophtalmique.

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La division maxillaire

La division maxillaire (V2) du nerf trijumeau est également une division purement sensorielle. Issu du ganglion trijumeau dans la fosse crânienne moyenne, le nerf maxillaire se déplace vers l'avant le long de la paroi latérale du sinus caverneux. Peu de temps après être issu du ganglion trijumeau, le nerf maxillaire dégage la seule branche du crâne : le nerf méningé moyen. Il quitte ensuite le crâne par le foramen rotundum, situé dans la grande aile du sphénoïde. Après avoir quitté le foramen rotundum, le nerf pénètre dans un espace situé derrière et sous la cavité orbitaire connue sous le nom de fosse ptérygopalatine. Après avoir émis plusieurs branches dans la fosse, le nerf pénètre dans l'orbite par la fissure orbitaire inférieure, à quel point il devient le nerf infraorbitaire. Courant le long du plancher de l'orbite dans le sillon sous-orbitaire, le nerf pénètre dans le canal sous-orbitaire et émerge sur le visage par le foramen sous-orbitaire.
Le nerf méningé moyen est la seule branche de la division maxillaire dans le crâne; il assure l'innervation sensorielle de la dure-mère dans la fosse crânienne moyenne. Dans la fosse ptérygopalatine, plusieurs branches sont dégagées, notamment les nerfs ptérygopalatin, zygomatique et alvéolaire supérieur postérieur. Les nerfs ptérygopalatins sont deux nerfs courts qui se confondent au sein du ganglion ptérygopalatin et donnent ensuite naissance à plusieurs branches. Ils contiennent des fibres parasympathiques postganglionnaires, qui passent le long du nerf zygomatique jusqu'au nerf lacrymal innervant la glande lacrymale, ainsi que des fibres sensorielles vers l'orbite, le nez, le palais et le pharynx. Les fibres sensorielles de l'orbite innervent le périoste orbitaire.

Les branches nasales innervent la face postérieure de la cloison nasale, la membrane muqueuse des cornets supérieur et moyen et le sinus ethmoïdal postérieur. Le septum nasal antérieur, le plancher du nez et le prémaxillaire de canine à canine sont innervés par une branche connue sous le nom de nerf naso-palatin. Le nerf naso-palatin descend et avance du toit de la cavité nasale jusqu'au sol pour pénétrer dans le canal incisif. Il pénètre ensuite dans la cavité buccale par le foramen incisif pour alimenter la muqueuse palatine du prémaxillaire.

Le palais dur et le palais mou sont innervés par les branches palatines : les nerfs palatins grand (antérieur) et petit (moyen et postérieur). Après avoir traversé le canal ptérygopalatin, le nerf grand palatin sort du grand foramen palatin sur le palais dur. Le nerf assure l'innervation sensorielle de la muqueuse palatine et de l'os du palais dur et mou. Les nerfs palatins inférieurs émergent du foramen palatin inférieur pour innerver le palais mou et la région amygdalienne.
La branche pharyngée quitte le ganglion ptérygopalatin par sa face postérieure pour innerver le nasopharynx.
Le nerf zygomatique donne naissance à deux branches après être passé antérieurement de la fosse ptérygopalatine à l'orbite. Le nerf traverse la fissure orbitaire inférieure et se divise en nerfs zygomaticofacial et zygomaticotemporal, alimentant la peau sur la proéminence malaire et la peau sur le côté du front, respectivement. Le nerf zygomatique communique également avec la division ophtalmique via le nerf lacrymal, envoyant des fibres à la glande lacrymale.

Le nerf alvéolaire supérieur postérieur (PSA) se ramifie dans la fosse ptérygopalatine avant que le nerf maxillaire n'entre dans l'orbite. Le PSA se déplace vers le bas le long de la face postérieure du maxillaire pour alimenter la dentition molaire maxillaire, y compris le ligament parodontal et les tissus pulpaires, ainsi que la gencive adjacente et le processus alvéolaire. Le PSA innerve également la membrane muqueuse du sinus maxillaire. Il est cliniquement significatif de noter que le PSA n'innerve pas toujours la racine mésiobuccale de la première molaire. Plusieurs études de dissection ont été réalisées pour retracer l'innervation de la première molaire jusqu'au tronc parent. Ces études ont démontré les variations des schémas d'innervation de la première molaire, ce qui revêt une importance clinique lorsqu'une anesthésie de cette dent est souhaitée.

Dans une étude de Loetscher et Walton, 29 maxillaires humains ont été disséqués pour observer les schémas d'innervation de la première molaire. L'étude a évalué les schémas d'innervation par les nerfs alvéolaires postérieur, moyen et antérieur supérieur sur la première molaire.

Les nerfs alvéolaires postérieur et antéro-supérieur étaient présents dans 100 % (29/29) des échantillons. Le nerf alvéolaire supérieur moyen (MSA) était présent 72 % du temps (21/29 spécimens). Les nerfs ont été tracés de la première molaire aux branches mères dans 18 des spécimens. Le nerf PSA s'est avéré fournir l'innervation dans 72 % (13/18) des échantillons. Le nerf MSA a assuré l'innervation dans 28 % (5/18) des spécimens, tandis que le nerf alvéolaire antéro-supérieur n'a fourni l'innervation de la première molaire dans aucun des spécimens. En l'absence du nerf MSA, le nerf PSA peut assurer l'innervation de la région prémolaire. Dans une étude de McDaniel, 50 maxilles ont été décalcifiées et disséquées pour démontrer les schémas d'innervation des dents maxillaires. Le nerf PSA s'est avéré innervé la région prémolaire dans 26% des dissections lorsque le nerf MSA n'était pas présent. Tableau 1 répertorie les branches des divisions ophtalmique, maxillaire et mandibulaire.

Dans le canal infraorbitaire, la division maxillaire est connue sous le nom de nerf infraorbitaire et dégage les nerfs alvéolaires supérieurs moyen et antérieur. Lorsqu'il est présent, le nerf MSA descend le long de la paroi latérale du sinus maxillaire pour innerver les première et deuxième dents prémolaires. Il procure une sensation au ligament parodontal, aux tissus pulpaires, à la gencive et au processus alvéolaire de la région prémolaire, ainsi qu'à la racine mésiobuccale de la première molaire dans certains cas. Dans une étude menée par Heasman, des dissections de 19 têtes de cadavres humains ont été réalisées et la MSA s'est avérée présente dans sept spécimens. Loetscher et Walton3 ont découvert que la position mésiale ou distale à laquelle le nerf MSA rejoint le plexus dentaire (une anastomose des nerfs alvéolaires postérieur, moyen et antérieur supérieur décrite ci-dessous) détermine sa contribution à l'innervation de la première molaire. Les spécimens dans lesquels le MSA rejoignait le plexus mésial à la première molaire présentaient une innervation de la première molaire par le PSA et des prémolaires par le MSA.

Les spécimens dans lesquels le MSA rejoignait le plexus en aval de la première molaire démontraient une innervation de la première molaire par le MSA. En son absence, la région prémolaire tire son innervation du PSA et des nerfs alvéolaires antéro-supérieurs. Le nerf alvéolaire antéro-supérieur descend dans la paroi antérieure du sinus maxillaire. Une petite branche terminale du nerf alvéolaire antéro-supérieur communique avec le MSA pour alimenter une petite zone de la paroi latérale et du plancher du nez. Il assure également l'innervation sensorielle du ligament parodontal, du tissu pulpaire, de la gencive et du processus alvéolaire des incisives centrales et latérales et des canines. En l'absence de MSA, il a été démontré que le nerf alvéolaire antéro-supérieur assure l'innervation des prémolaires. Dans l'étude mentionnée précédemment par McDaniel, il a été démontré que le nerf alvéolaire antéro-supérieur fournit une innervation à la région prémolaire dans 36% des spécimens dans lesquels aucun nerf MSA n'a été trouvé.
Les trois nerfs alvéolaires supérieurs s'anastomosent pour former un réseau connu sous le nom de plexus dentaire, qui comprend des branches terminales issues des plus grands troncs nerveux. Ces branches terminales sont connues sous le nom de nerfs dentaires, interdentaires et interradiculaires. Les nerfs dentaires innervent chaque racine de chaque dent individuelle du maxillaire en pénétrant dans la racine par le foramen apical et en fournissant une sensation à la pulpe. Les branches interdentaires et interradiculaires procurent une sensation aux ligaments parodontaux, aux papilles interdentaires et à la gencive buccale des dents adjacentes.
Le nerf infraorbitaire se divise en trois branches terminales après avoir émergé à travers le foramen infraorbitaire sur le visage. Les nerfs palpébral inférieur, nasal externe et labial supérieur fournissent l'innervation sensorielle à la peau de la paupière inférieure, à la face latérale du nez et à la peau et aux muqueuses de la lèvre supérieure, respectivement.

La division mandibulaire

La plus grande branche du nerf trijumeau, la branche mandibulaire (V3), est à la fois sensorielle et motrice (Figure 2). La racine sensorielle provient du ganglion trijumeau, tandis que la racine motrice provient du noyau moteur du pont et du bulbe rachidien. La racine sensorielle traverse le foramen ovale presque immédiatement après avoir quitté le ganglion trijumeau. La racine motrice passe sous le ganglion et à travers le foramen ovale pour s'unir à la racine sensorielle juste à l'extérieur du crâne, formant le tronc principal du nerf mandibulaire. Le nerf se divise ensuite en divisions antérieure et postérieure. Le nerf mandibulaire donne des branches à partir de son tronc principal ainsi qu'à partir des divisions antérieure et postérieure.

Figure 2. Anatomie du nerf mandibulaire.

Le tronc principal dégage deux branches appelées nerf épineux (branche méningée) et le nerf du ptérygoïdien médial. Après avoir bifurqué du tronc principal, le nerf épineux rentre dans le crâne, avec l'artère méningée moyenne, à travers le foramen spinosum. Le nerf épineux alimente les méninges de la fosse crânienne moyenne ainsi que les cellules mastoïdiennes. Le nerf du ptérygoïdien médial est une petite branche motrice qui alimente le muscle ptérygoïdien médial (interne). Il dégage deux branches qui alimentent les muscles tenseur tympanique et tenseur veli palatini. Trois branches motrices et une branche sensorielle sont émises par la branche antérieure du nerf mandibulaire. Les nerfs massétérique, temporal profond et ptérygoïdien latéral alimentent respectivement les muscles masséter, temporal et ptérygoïdien latéral (externe). La division sensorielle connue sous le nom de nerf buccal (buccinateur ou long buccal) s'étend vers l'avant entre les deux têtes du muscle ptérygoïdien latéral, ainsi que la face inférieure du muscle temporal jusqu'au bord antérieur du muscle masséter. Ici, il passe antérolatéralement pour entrer dans le muscle buccinateur ; cependant, il n'innerve pas ce muscle. Le muscle buccinateur est innervé par la branche buccale du nerf facial. Le nerf buccal assure l'innervation sensorielle de la peau de la joue, de la muqueuse buccale et de la gencive buccale dans la région molaire mandibulaire. La branche postérieure de la branche mandibulaire dégage deux branches sensorielles (les nerfs auriculotemporal et lingual) et une branche composée à la fois de fibres sensorielles et motrices (le nerf alvéolaire inférieur).

Le nerf auriculotemporal traverse la partie supérieure de la glande parotide, remontant derrière l'articulation temporo-mandibulaire et dégageant plusieurs branches sensorielles vers la peau de l'oreillette, le méat auditif externe, la membrane tympanique, la région temporale, l'articulation temporo-mandibulaire et la glande parotide via un sécrétomoteur parasympathique postganglionnaire. fibres du ganglion otique.
Le nerf lingual chemine vers le bas dans l'espace ptérygomandibulaire entre la face médiale de la branche rameuse de la mandibule et la face latérale du muscle ptérygoïdien médial. Il se déplace ensuite de manière antéro-médiale sous le bord inférieur du muscle constricteur pharyngé supérieur en profondeur jusqu'au raphae ptérygomandibulaire. Le nerf lingual continue ensuite vers l'avant dans la région sous-maxillaire le long du muscle hyoglosse, traversant le canal sous-mandibulaire en bas et en dedans pour se terminer profondément dans la glande sublinguale. Le nerf lingual assure l'innervation sensorielle des deux tiers antérieurs de la langue, de la muqueuse du plancher buccal et de la gencive linguale.

La branche alvéolaire inférieure du nerf mandibulaire descend dans la région comprise entre la face latérale du ligament sphéno-mandibulaire et la face médiale de la branche rameuse de la mandibule. Il voyage avec, mais latéralement et en arrière du nerf lingual. Alors que le nerf lingual continue à descendre dans l'espace ptérygomandibulaire, le nerf alvéolaire inférieur pénètre dans le canal mandibulaire par le foramen mandibulaire. Juste avant d'entrer dans le canal mandibulaire, le nerf alvéolaire inférieur dégage une branche motrice connue sous le nom de nerf mylohyoïdien (voir ci-dessous). Le nerf accompagne l'artère et la veine alvéolaires inférieures dans le canal mandibulaire et se divise en branches nerveuses mentonnière et incisive au niveau du foramen mentonnier. Le nerf alvéolaire inférieur procure une sensation aux dents postérieures mandibulaires.

Le nerf incisif est une branche du nerf alvéolaire inférieur qui continue dans le canal mandibulaire pour assurer l'innervation sensorielle des dents antérieures mandibulaires.
Le nerf mentonnier émerge du foramen mentonnier pour assurer l'innervation sensorielle de la muqueuse de la région prémolaire/canine, ainsi que de la peau du menton et de la lèvre inférieure.
Le nerf mylohyoïdien se ramifie du nerf alvéolaire inférieur avant son entrée dans le canal mandibulaire. Il se déplace dans le sillon mylohyoïdien et le long de la face médiale du corps de la mandibule pour alimenter le muscle mylohyoïdien ainsi que le ventre antérieur du muscle digastrique.

ÉQUIPEMENT POUR ANESTHÉSIE RÉGIONALE MAXILLAIRE ET MANDIBULAIRE

L'administration de l'anesthésie régionale du maxillaire et de la mandibule est réalisée à l'aide d'une seringue dentaire, d'une aiguille et d'une cartouche anesthésique. Plusieurs types de seringues dentaires sont disponibles. Cependant, la plus courante est la seringue d'aspiration métallique de type cartouche à chargement par le culasse. La seringue comprend un anneau de pouce, une prise pour les doigts, un corps contenant le piston avec un harpon et un adaptateur d'aiguille (Figure 3). Une aiguille est fixée à l'adaptateur d'aiguille, qui engage le diaphragme en caoutchouc de la cartouche dentaire (Figure 4). La cartouche anesthésique est placée dans le corps de la seringue par le côté (chargement par la culasse). Le canon contient un piston avec un harpon qui engage le bouchon en caoutchouc à l'extrémité de la cartouche anesthésique (Figure 5). Une fois que l'aiguille et la cartouche ont été fixées, un coup sec est donné à l'arrière de l'anneau de pouce pour s'assurer que le harpon a engagé le bouchon en caoutchouc à l'extrémité de la cartouche anesthésique (Figure 6).

En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.

Figure 3. Seringue aspirante métallique à chargement par la culasse de type cartouche.

Figure 4. Assemblage aiguille-seringue. Une aiguille est fixée à l'adaptateur d'aiguille.

Figure 5. A: Assemblage aiguille-seringue. La cartouche anesthésique est placée dans le corps de la seringue par le côté (chargement par le siège). B: Un piston avec un harpon engage le bouchon en caoutchouc à l'extrémité de la cartouche anesthésique tandis que l'adaptateur d'aiguille engage le diaphragme en caoutchouc de la cartouche dentaire.

Figure 6. A et B: Assemblage aiguille-seringue. Un coup sec est donné à l'arrière de l'anneau de pouce pour s'assurer que le harpon a engagé le bouchon en caoutchouc à l'extrémité de la cartouche anesthésique. C : Une seringue d'anesthésie entièrement chargée.

Les aiguilles dentaires sont désignées par leur calibre, qui correspond au diamètre de la lumière de l'aiguille. L'augmentation de la jauge correspond à un diamètre de lumière plus petit. Les aiguilles de calibre 25 et 27 sont les plus couramment utilisées pour l'anesthésie régionale maxillaire et mandibulaire et sont disponibles en longueurs longues et courtes. La longueur de l'aiguille est mesurée de la pointe de l'aiguille au moyeu. L'aiguille longue conventionnelle mesure environ 40 mm de long, tandis que l'aiguille courte mesure environ 25 mm. Des variations de longueur d'aiguille existent, selon le fabricant.

Les cartouches anesthésiques sont des cylindres en verre préremplis de 1.8 ml avec un bouchon en caoutchouc à une extrémité et un capuchon en aluminium avec un diaphragme à l'autre extrémité (Figure 7). Le contenu d'une cartouche d'anesthésique est l'anesthésique local, le vasoconstricteur (un anesthésique sans vasoconstricteur est également disponible), le conservateur du vasoconstricteur (bisulfite de sodium), le chlorure de sodium et l'eau distillée. Les anesthésiques les plus couramment utilisés en pratique clinique sont les anesthésiques amides : la lidocaïne et la mépivacaïne. Les autres anesthésiques amides disponibles sont la prilocaïne, l'articaïne, la bupivacaïne et l'étidocaïne. Les anesthésiques Esther ne sont pas aussi couramment utilisés mais restent disponibles. La procaïne, la procaïne plus la propoxycaïne, la chloroprocaïne et la tétracaïne sont des anesthésiques esther courants (Tableau 2). Les armements supplémentaires comprennent la gaze sèche, l'antiseptique topique et l'anesthésique. Le site d'injection doit être asséché avec de la gaze et un antiseptique topique doit être utilisé pour nettoyer la zone. Un anesthésique topique est appliqué sur la zone d'injection pour minimiser l'inconfort lors de l'insertion de l'aiguille dans la muqueuse (Figure 8). Les préparations topiques courantes comprennent la benzocaïne, le sulfate de butacaïne, le chlorhydrate de cocaïne, le chlorhydrate de dyclonine, la lidocaïne et le chlorhydrate de tétracaïne.

Figure 7. A: Cartouches dentaires. Le bouchon en caoutchouc se trouve à l'extrémité droite de la cartouche tandis que le capuchon en aluminium avec le diaphragme se trouve à l'extrémité gauche de la cartouche. B: Conteneurs d'anesthésique dentaire.

Le clinicien doit toujours observer les précautions universelles ; ceux-ci incluent l'utilisation de gants de protection, d'un masque et d'une protection oculaire. Après avoir retiré l'aiguille lorsqu'un bloc est terminé, l'aiguille doit toujours être soigneusement recapuchonnée pour éviter que l'opérateur ne se blesse accidentellement par piqûre d'aiguille.

La rétraction des tissus mous pour la visualisation du site d'injection doit être effectuée à l'aide d'un miroir dentaire ou d'un instrument de rétraction. Ceci est recommandé pour toutes les techniques régionales maxillaires et mandibulaires décrites ci-dessous. L'utilisation d'un instrument plutôt que de ses doigts aide à prévenir les blessures accidentelles par piqûre d'aiguille à l'opérateur.

Figure 8. Anesthésie topique. Avant l'injection, un anesthésique topique peut être appliqué sur la muqueuse dans la zone d'injection pour minimiser l'inconfort du patient.

TECHNIQUES D'ANESTHESIE MAXILLAIRE REGIONALE

Les techniques les plus couramment utilisées dans l'anesthésie maxillaire comprennent l'infiltration suprapériostée (locale), l'injection de ligament parodontal (intraligamentaire), le bloc nerveux PSA, le bloc nerveux MSA, le bloc nerveux alvéolaire supérieur antérieur, le bloc nerveux palatin supérieur, le bloc nerveux naso-palatin, l'infiltration locale du palais. , et injection intrapulpaire (Tableau 3). D'application moins clinique sont le bloc nerveux maxillaire et l'injection intraseptale.

Infiltration suprapériostée (locale)

L'infiltration suprapériostée, ou locale, est l'une des techniques les plus simples et les plus couramment utilisées pour réaliser l'anesthésie de la dentition maxillaire. Cette technique est indiquée lorsqu'une dent individuelle ou un tissu mou dans une zone localisée doit être traité. Les contre-indications à cette technique sont la nécessité d'anesthésier plusieurs dents adjacentes (auquel cas un bloc nerveux est une technique préférée), une inflammation et une infection aiguës dans la zone à anesthésier et, de manière moins significative, la densité de l'os recouvrant la apex des dents. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure
Identifiez la dent à anesthésier et la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la dent. Ce sera le site d'injection. L'opérateur droitier doit se tenir à la position 9 heures-10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit se tenir à la position 2 heures-3 heures. Rétractez la lèvre et orientez la seringue avec le biseau vers l'os. Cela évite l'inconfort dû au contact de l'aiguille avec l'os et minimise le risque de déchirure du périoste avec la pointe de l'aiguille. Insérez l'aiguille à la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la dent à une profondeur ne dépassant pas quelques millimètres et aspirez (Figure 9). Si l'aspiration est négative, injectez lentement un tiers à la moitié (0.6 à 1.2 ml) d'une cartouche de solution anesthésique en 30 secondes. Retirez la seringue et rebouchez l'aiguille. Une administration réussie permet d'anesthésier la dent et les tissus mous associés en 2 à 4 minutes. Si une anesthésie adéquate n'a pas été obtenue, répétez la procédure et déposez un autre tiers à la moitié de la cartouche de solution anesthésique.

Figure 9. A: Localisez la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la dent à anesthésier. B: Tableau clinique illustrant une infiltration locale de l'incisive centrale maxillaire gauche. Notez la pénétration de l'aiguille à la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de l'incisive centrale maxillaire gauche.

Injection de ligament parodontal (intraligamentaire)

L'injection du ligament parodontal, ou intraligamentaire, est un complément utile à l'injection suprapériostée ou à un bloc nerveux. Souvent, il est utilisé en complément de ces techniques pour réaliser une anesthésie profonde de la zone à traiter. Les indications pour l'utilisation de la technique d'injection intraligamentaire sont la nécessité d'anesthésier une ou plusieurs dents individuelles, la nécessité d'une anesthésie des tissus mous à proximité immédiate d'une dent et une anesthésie partielle après un bloc de champ ou un bloc nerveux. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure
Identifiez la dent ou la zone de tissus mous à anesthésier. Le sulcus entre la gencive et la dent est le site d'injection pour l'injection du ligament parodontal. Placer le patient en décubitus dorsal. Pour l'opérateur droitier, rétractez la lèvre avec un instrument de rétraction tenu dans la main gauche et placez-vous là où la dent et la gencive sont clairement visibles. Il en va de même pour l'opérateur gaucher, sauf que l'instrument de rétraction est tenu dans la main droite. Tenez la seringue parallèlement au grand axe de la dent sur la face mésiale ou distale. Insérer l'aiguille (biseau face à la racine) jusqu'à la profondeur du sillon gingival (Figure 10). Avancez l'aiguille jusqu'à ce que vous rencontriez une résistance. Ensuite, administrez une petite quantité d'anesthésique (0.2 ml) lentement pendant 20 à 30 secondes. Il est normal d'éprouver une résistance au flux d'anesthésique. L'exécution réussie de cette technique fournit une anesthésie pulpaire et des tissus mous à la ou aux dents individuelles à traiter.

Figure 10. Tableau clinique illustrant une injection du ligament parodontal. Notez la position de l'aiguille entre le sillon gingival et la dent avec l'aiguille parallèle au grand axe de la dent.

Bloc nerveux alvéolaire supérieur postérieur

Le bloc nerveux PSA, autrement appelé bloc tubérositaire ou bloc zygomatique, permet de réaliser une anesthésie des molaires maxillaires jusqu'à la première molaire, à l'exception de sa racine mésiobuccale dans certains cas. Une complication possible de cette technique est le risque de formation d'hématome par injection d'anesthésique dans le plexus veineux ptérygoïdien ou par ponction accidentelle de l'artère maxillaire. L'aspiration avant injection est indiquée lors de l'administration du bloc PSA. Les indications de cette technique sont la nécessité d'anesthésier plusieurs molaires. L'anesthésie peut être réalisée avec moins de pénétrations d'aiguille qu'avec la technique suprapériostée, offrant un plus grand confort au patient. Le bloc PSA peut être administré pour anesthésier les molaires maxillaires en cas d'inflammation et d'infection aiguës.

Si une anesthésie inadéquate est obtenue par la technique suprapériostée, le bloc PSA peut être utilisé pour obtenir une anesthésie plus profonde d'une durée plus longue. Le bloc PSA fournit également une anesthésie de la région prémolaire chez un certain pourcentage de patients chez lesquels le MSA est absent. Les contre-indications à la procédure sont liées au risque de formation d'hématomes. Chez les personnes présentant des troubles de la coagulation, des précautions doivent être prises pour éviter l'injection dans le plexus ptérygoïdien ou la ponction de l'artère maxillaire. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure
Identifiez la hauteur du pli mucobuccal sur la deuxième molaire. C'est le site d'injection. L'opérateur droitier doit se tenir à la position 9 heures-10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit se tenir à la position 2 heures-3 heures. Rétracter la lèvre avec un instrument de rétraction. Tenez la seringue avec le biseau vers l'os. Insérez l'aiguille à la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la deuxième molaire maxillaire à un angle de 45 degrés dirigé vers le haut, médialement et postérieurement (un mouvement continu). Avancez l'aiguille jusqu'aux trois quarts de sa longueur totale (Figure 11). Aucune résistance ne doit être ressentie lors de l'avancement de l'aiguille à travers les tissus mous. En cas de contact avec l'os, l'angulation médiale est trop importante. Rétracter lentement l'aiguille (sans la retirer) et ramener le corps de la seringue vers le plan occlusal. Cela permet à l'aiguille d'être angulée légèrement plus latéralement par rapport à la face postérieure du maxillaire. Avancez l'aiguille, aspirez et injectez lentement une cartouche de solution anesthésique pendant 1 minute, en aspirant fréquemment pendant l'administration.

Figure 11. A: Localisation du nerf alvéolaire postérieur supérieur (PSA). B: Position de l'aiguille lors du bloc nerveux PSA. L'aiguille est insérée à la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la deuxième molaire maxillaire à un angle de 45 degrés dirigé vers le haut, en dedans et en arrière.

Avant l'injection, il faut aspirer dans deux plans pour éviter une injection accidentelle dans le plexus ptérygoïdien. Après la première aspiration, l'aiguille doit être tournée d'un quart de tour. L'opérateur doit alors réaspirer. Si une aspiration positive se produit, rétractez lentement l'aiguille et réaspirez dans deux plans. Une technique d'injection réussie entraîne une anesthésie des molaires maxillaires (à l'exception de la racine mésiobuccale de la première molaire dans certains cas) et des tissus mous associés sur la face vestibulaire.

Bloc du nerf alvéolaire supérieur moyen

Le bloc nerveux MSA est utile pour les procédures dans lesquelles les prémolaires maxillaires ou la racine mésiobuccale de la première molaire nécessitent une anesthésie. Bien qu'il ne soit pas toujours présent, il est utile si les blocages du nerf alvéolaire postérieur ou antéro-supérieur ou l'infiltration suprapériostée ne permettent pas d'obtenir une anesthésie adéquate.

Pour les personnes chez qui le nerf MSA est absent, le PSA et les nerfs alvéolaires antéro-supérieurs assurent l'innervation des prémolaires maxillaires et de la racine mésiobuccale de la première molaire. Les contre-indications à la procédure comprennent une inflammation aiguë et une infection dans la zone d'injection ou une procédure impliquant une dent dans laquelle une infiltration locale sera suffisante. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Identifiez la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la deuxième prémolaire maxillaire. C'est le site d'injection. L'opérateur droitier doit se tenir à la position 9 heures-10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit se tenir à la position 2 heures-3 heures. Rétractez la lèvre avec un instrument de rétraction et insérez l'aiguille jusqu'à ce que la pointe soit au-dessus de l'apex de la deuxième dent prémolaire (Figure 12). Aspirez et injectez lentement les deux tiers d'une cartouche de solution anesthésique en 1 minute. L'exécution réussie de cette technique fournit une anesthésie de la pulpe, des tissus mous environnants et de l'os des première et deuxième dents prémolaires et de la racine mésiobuccale de la première molaire.

Figure 12. A: Localisation du nerf alvéolaire supérieur moyen. B: L'aiguille est insérée à la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la deuxième prémolaire maxillaire.

Bloc nerveux alvéolaire supérieur antérieur (infraorbitaire)

Le bloc nerveux alvéolaire antéro-supérieur, ou infraorbitaire, est une technique utile pour réaliser une anesthésie des incisives centrales et latérales maxillaires et de la canine ainsi que des tissus mous environnants sur la face vestibulaire. Chez les patients qui n'ont pas de nerf MSA, le nerf alvéolaire antéro-supérieur peut également innerver les dents prémolaires et la racine mésiobuccale de la première molaire. Les indications d'utilisation de cette technique comprennent les procédures impliquant plusieurs dents et une anesthésie inadéquate de la technique suprapériostée. Une aiguille longue de calibre 25 est préférable pour cette technique.

Procédure
Placer le patient en décubitus dorsal. Identifiez la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la première prémolaire maxillaire. C'est le site d'injection. L'opérateur droitier doit se tenir à la position 10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit se tenir à la position 2 heures. Identifiez l'encoche sous-orbitaire sur le rebord orbitaire inférieur (Figure 13a). Le foramen sous-orbitaire se trouve juste en dessous de l'encoche, généralement aligné avec la deuxième prémolaire. Un léger inconfort est ressenti par le patient lorsqu'une pression digitale est exercée sur le foramen. Il est utile mais pas nécessaire de marquer la position du foramen sous-orbitaire. Rétracter la lèvre avec un instrument de rétraction tout en notant l'emplacement du foramen. Orientez le biseau de l'aiguille vers l'os et insérez l'aiguille à la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la première prémolaire (Figure 13b).

Figure 13. A: Localisation du nerf sous-orbitaire. B: L'aiguille est maintenue parallèle au grand axe de la première prémolaire maxillaire et insérée à la hauteur du pli mucobuccal au-dessus de la première prémolaire.

La seringue doit être inclinée vers le foramen sous-orbitaire et maintenue parallèle au grand axe de la première prémolaire pour éviter de heurter prématurément l'os maxillaire. L'aiguille est avancée dans les tissus mous jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec l'os au-dessus du toit du foramen. C'est environ la moitié de la longueur de l'aiguille; cependant, la longueur varie d'un individu à l'autre. Après l'aspiration, environ la moitié aux deux tiers (0.9 à 1.2 ml) de la cartouche d'anesthésique se déposent lentement en 1 minute. Il est recommandé de maintenir une pression sur le site d'injection pour faciliter la diffusion de la solution anesthésique dans le foramen. L'exécution réussie de cette technique se traduit par une anesthésie de la paupière inférieure, de la face latérale du nez et de la lèvre supérieure. Une anesthésie pulpaire des incisives centrales et latérales maxillaires, de la canine, des tissus mous buccaux et de l'os est également réalisée. Chez un certain pourcentage de personnes, les dents prémolaires et la racine mésiobuccale de la première molaire sont également anesthésiées.

Bloc du nerf palatin supérieur

Le bloc du nerf grand palatin est utile lorsqu'un traitement est nécessaire sur la face palatine de la dentition prémolaire et molaire maxillaire. Cette technique cible la zone juste en avant du canal grand palatin. Le nerf grand palatin sort du canal et se déplace vers l'avant entre l'os et les tissus mous du palais.

Les contre-indications à cette technique sont l'inflammation aiguë et l'infection au site d'injection. Une aiguille longue de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en décubitus dorsal avec le menton incliné vers le haut pour la visibilité de la zone à anesthésier. L'opérateur droitier doit se tenir à la position 8 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit se tenir à la position 4 heures. À l'aide d'un coton-tige, localisez le grand foramen palatin en le plaçant sur le tissu palatin à environ 1 cm en dedans de la jonction des deuxième et troisième molaires (Figure 14). Bien que ce soit la position habituelle du foramen, il peut être situé légèrement en avant ou en arrière de cet emplacement. Appuyez doucement sur l'écouvillon dans le tissu jusqu'à ce que la dépression créée par le foramen soit ressentie.

Figure 14. A: Localisation du nerf grand palatin. B: La zone d'insertion du bloc du nerf grand palatin est de 1 cm en dedans de la jonction des deuxième et troisième molaires maxillaires.

Malamed et Trieger ont découvert que le foramen se trouve en dedans de la moitié antérieure de la troisième molaire environ 50 % du temps, en dedans de la moitié postérieure de la deuxième molaire environ 39 % du temps et en dedans de la moitié postérieure de la troisième. molaire environ 9 % du temps. La zone d'environ 1 à 2 mm en avant du foramen est le site d'injection cible. À l'aide du coton-tige, appliquez une pression sur la zone du foramen jusqu'à ce que le tissu blanchisse. Visez la seringue perpendiculairement au site d'injection, qui est de 1 à 2 mm en avant du foramen. Tout en maintenant la pression sur le foramen, injecter de petits volumes de solution anesthésique au fur et à mesure que l'aiguille avance dans le tissu jusqu'à ce qu'il y ait contact avec l'os. Le tissu blanchira dans la zone entourant le site d'injection. La profondeur de pénétration ne dépasse généralement pas quelques millimètres. Une fois le contact établi avec l'os, aspirer et injecter environ un quart (0.45 ml) de la solution anesthésique. La résistance au dépôt de solution anesthésique est normalement ressentie par l'opérateur. Cette technique permet d'anesthésier la muqueuse palatine et le palais dur de la première prémolaire en avant à la face postérieure du palais dur et à la ligne médiane en dedans.

Bloc nerveux naso-palatin

Le bloc nerveux naso-palatin, également appelé bloc nerveux incisif ou bloc nerveux sphéno-palatin, anesthésie les nerfs naso-palatins de manière bilatérale. Dans cette technique, la solution anesthésique est déposée au niveau du foramen incisif. Cette technique est indiquée lorsque le traitement nécessite une anesthésie de la face linguale de plusieurs dents antérieures. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en décubitus dorsal avec le menton incliné vers le haut pour la visibilité de la zone à anesthésier. L'opérateur droitier doit être à la position 9 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être à la position 3 heures. Identifier les papilles incisives. La zone directement latérale à la papille incisive est le site d'injection. Avec un coton-tige, maintenez la pression sur la papille incisive. Insérez l'aiguille juste latéralement à la papille avec le biseau contre le tissu (Figure 15). Avancez lentement l'aiguille vers le foramen incisif tout en déposant de petits volumes d'anesthésique et en maintenant la pression sur la papille. Une fois le contact établi avec l'os, rétractez l'aiguille d'environ 1 mm, aspirez et injectez un quart (0.45 ml) d'une cartouche de solution anesthésique en 30 secondes. Le blanchissement des tissus environnants et la résistance au dépôt de solution anesthésique sont normaux. L'anesthésie est fournie aux tissus mous et durs de la face linguale des dents antérieures de la partie distale de la canine d'un côté à la partie distale de la canine du côté opposé.

Figure 15. A: Localisation du nerf naso-palatin. B: L'insertion de l'aiguille est juste latérale à la papille incisive pour le bloc nerveux naso-palatin.

Infiltration palatine locale

L'administration d'un anesthésique local pour l'anesthésie palatine d'une ou deux dents seulement est courante dans la pratique clinique. Lorsqu'un bloc est indésirable, une infiltration locale permet une anesthésie palatine efficace de chaque dent à traiter. Les contre-indications comprennent l'inflammation aiguë et l'infection de la zone à anesthésier. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en décubitus dorsal avec le menton incliné vers le haut pour la visibilité de la zone à anesthésier. Identifiez la zone à anesthésier. L'opérateur droitier doit être à la position 10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être à la position 2 heures. La zone de pénétration de l'aiguille est de 5 à 10 mm palatin au centre de la couronne. Appliquez une pression directement derrière le site d'injection avec un coton-tige. Insérez l'aiguille à un angle de 45 degrés par rapport au site d'injection avec le biseau orienté vers les tissus mous (Figure 16). Tout en maintenant la pression derrière le site d'injection, faites avancer l'aiguille et déposez lentement la solution anesthésique au fur et à mesure que le tissu mou est pénétré. Avancer l'aiguille jusqu'au contact avec l'os. La profondeur de pénétration ne dépasse généralement pas quelques millimètres. Le tissu adhère très fermement au périoste sous-jacent dans cette région, provoquant une résistance au dépôt d'anesthésique local. Pas plus de 0.2 à 0.4 ml de solution anesthésique sont nécessaires pour fournir une anesthésie palatine adéquate. Le blanchiment des tissus au site d'injection suit immédiatement le dépôt de l'anesthésique local. L'administration réussie d'anesthésique à l'aide de cette technique entraîne une hémostase et une anesthésie du tissu palatin dans la zone d'injection.

Figure 16. Infiltration locale sur la face palatine de la première prémolaire maxillaire droite. L'aiguille est insérée à environ 5–10 mm palatin du centre de la couronne.

Injection intrapulpaire

L'injection intrapulpaire implique l'anesthésie du nerf dans le canal pulpaire de la dent individuelle à traiter. Lorsque le contrôle de la douleur ne peut être obtenu par aucune des méthodes susmentionnées, la méthode intrapulpaire peut être utilisée une fois la chambre pulpaire ouverte. Il n'y a pas de contre-indications à l'utilisation de cette technique car c'est parfois la seule méthode efficace de contrôle de la douleur. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en décubitus dorsal avec le menton incliné vers le haut pour la visibilité de la zone à anesthésier. Identifiez la dent à anesthésier. L'opérateur droitier doit être à la position 10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être à la position 2 heures. En supposant que la chambre pulpaire a été ouverte par un professionnel dentaire expérimenté, placez l'aiguille dans la chambre pulpaire et déposez une goutte d'anesthésique. Avancez l'aiguille dans le canal pulpaire et déposez encore 0.2 ml de solution anesthésique locale. Il peut être nécessaire de plier l'aiguille pour accéder à la chambre, en particulier avec les dents postérieures. Le patient ressent généralement une brève période de douleur importante lorsque la solution pénètre dans le canal, suivie d'un soulagement immédiat de la douleur.

Bloc nerveux maxillaire

Moins utilisé en pratique clinique, le bloc nerveux maxillaire (bloc de deuxième division) assure l'anesthésie d'un hémimaxillaire. Cette technique est utile pour les procédures qui nécessitent une anesthésie de plusieurs dents et des tissus mous buccaux et palatins environnants dans un quadrant ou lorsqu'une inflammation et une infection aiguës empêchent l'administration réussie de l'anesthésie par les méthodes susmentionnées. Il existe deux techniques pour réaliser le bloc nerveux maxillaire : l'abord de la tubérosité haute et l'abord du canal palatin supérieur. L'approche de la tubérosité haute comporte un risque de formation d'hématome et est donc contre-indiquée chez les patients présentant des troubles de la coagulation. L'artère maxillaire est le vaisseau de première préoccupation avec l'abord de la tubérosité haute.

Les deux techniques sont contre-indiquées en cas d'inflammation et d'infection aiguës au niveau du site d'injection.

Approche de la haute tubérosité

Une aiguille longue de calibre 25 est préférable pour cette technique. Le patient doit être en décubitus dorsal avec le menton incliné vers le haut pour la visibilité de la zone à anesthésier. Identifiez la zone à anesthésier. L'opérateur droitier doit être à la position 10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être à la position 2 heures. Cette technique anesthésie le nerf maxillaire lors de son parcours dans la fosse ptérygopalatine. Identifiez la hauteur du pli mucobuccal juste en aval de la deuxième molaire maxillaire. C'est le site d'injection. L'aiguille doit pénétrer dans le tissu à un angle de 45 degrés dirigé vers l'arrière, vers le haut et vers l'intérieur, comme dans le bloc nerveux PSA (Figure 11b). Le biseau doit être orienté vers l'os. L'aiguille est avancée à une profondeur d'environ 30 mm ou à quelques millimètres du moyeu.

A cette profondeur, l'aiguille se trouve dans la fosse ptérygopalatine. L'opérateur doit alors aspirer, faire tourner l'aiguille d'un quart de tour et aspirer à nouveau. Une fois l'aspiration négative dans deux plans établie, injectez lentement une cartouche de solution anesthésique en 1 minute. L'aiguille est ensuite lentement retirée et recapuchonnée.

L'administration réussie d'un anesthésique à l'aide de l'approche de la tubérosité haute fournit une anesthésie à l'ensemble de l'hémimaxillaire du côté ipsilatéral du bloc. Cela comprend l'anesthésie pulpaire des dents maxillaires ; les tissus mous buccaux et palatins jusqu'à la ligne médiane ; et la peau de la lèvre supérieure, de la face latérale du nez et de la paupière inférieure.

Approche du canal du Grand Palatin

Une aiguille longue de calibre 25 est préférable pour cette technique. Placer le patient en décubitus dorsal. L'opérateur droitier doit être à la position 10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être à la position 2 heures. Identifier le grand foramen palatin comme décrit dans la technique du bloc nerveux grand palatin. Le tissu directement au-dessus du grand foramen palatin est la cible de l'injection. Cette technique anesthésie le nerf maxillaire lorsqu'il traverse la fosse ptérygopalatine via le canal grand palatin. Appliquez une pression sur la zone située au-dessus du grand foramen palatin à l'aide d'un coton-tige.

Administrer un bloc du nerf grand palatin selon la technique susmentionnée (voir Figure 14b). Lorsqu'une anesthésie palatine adéquate est obtenue, sondez doucement le grand foramen palatin avec la pointe de l'aiguille. Pour cette technique, la seringue doit être tenue de manière à ce que l'aiguille soit dirigée vers l'arrière. Il peut être nécessaire de modifier l'angulation de l'aiguille pour localiser le foramen.
Dans une étude de cas réalisée par Malamed et Trieger, la majorité des canaux étaient inclinés de 45 à 50 degrés. Une fois le foramen localisé, avancer l'aiguille jusqu'à une profondeur de 30 mm. Si une résistance est rencontrée, retirez l'aiguille de quelques millimètres et réintroduisez-la sous un angle différent. Malamed et Trieger ont trouvé des obstructions osseuses empêchant le passage de l'aiguille dans environ 5 à 15 % des canaux. Si une résistance est rencontrée tôt et que l'opérateur est incapable d'avancer l'aiguille dans le canal de plus de quelques millimètres, la procédure doit être interrompue et l'approche de la tubérosité haute doit être envisagée. Si aucune résistance n'est rencontrée et que la pénétration du canal est réussie, aspirez dans deux plans comme décrit ci-dessus et déposez lentement une cartouche de solution anesthésique locale. Comme pour l'approche de la tubérosité haute, l'hémimaxillaire du côté ipsilatéral au moment de l'injection devient anesthésié avec l'exécution réussie de cette technique.

Injection intraseptale

La technique intraseptale est un complément utile aux techniques précitées (suprapériostée, PSA, MSA et alvéolaire antéro-supérieure). Bien qu'elle ne soit pas utilisée aussi souvent dans la pratique clinique, la technique offre l'avantage supplémentaire de l'hémostase dans la zone d'injection. Les terminaisons nerveuses terminales dans les tissus durs et mous environnants des dents individuelles sont anesthésiées avec cette technique. Les contre-indications à la procédure comprennent une inflammation aiguë et une infection au site d'injection. Une aiguille courte de calibre 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Placer le patient en décubitus dorsal. La zone cible est les palpilles interdentaires 2–3 mm apical à l'apex du triangle papillaire (Figure 17). L'opérateur droitier doit être à la position 10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être à la position 2 heures. L'opérateur peut demander au patient de tourner la tête pour une visibilité optimale. La seringue est maintenue à un angle de 45 degrés par rapport à l'axe longitudinal de la dent avec le biseau face à l'apex de la racine. L'aiguille est insérée dans les tissus mous et est avancée jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec l'os. Quelques gouttes d'anesthésique doivent être administrées à ce moment. L'aiguille est ensuite avancée dans le septum interdentaire et 0.2 mL de solution anesthésique est déposé. Une résistance à l'écoulement de la solution anesthésique est attendue et une ischémie des tissus mous entourant le site d'injection s'ensuit peu de temps après l'administration de la solution anesthésique.
Tableau 4 énumère les techniques d'anesthésie maxillaire et mandibulaire pour le traitement d'un quadrant ou de plusieurs dents.

Figure 17. Technique intraseptale. Notez la position de l'aiguille à 3 mm apical de l'apex du triangle papillaire.

TECHNIQUES D'ANESTHESIE REGIONALE MANDIBULAIRE

Les techniques utilisées en pratique clinique pour l'anesthésie des tissus durs et mous de la mandibule comprennent la technique suprapériostée, l'injection du ligament parodontal, l'anesthésie intrapulpaire, l'injection intraseptale, le bloc nerveux alvéolaire inférieur, le bloc nerveux buccal long, la technique Gow-Gates, Vazirani-Akinosi bloc mandibulaire à bouche fermée, bloc nerveux mental et bloc nerveux incisif.

Les techniques suprapériostées, ligamentaires parodontales, intrapulpaires et intraseptales sont exécutées de la même manière que celle décrite pour l'anesthésie maxillaire. Lors de l'anesthésie de la mandibule, le patient doit être en position semi-couchée ou inclinée. L'opérateur droitier doit se tenir à la position 9 heures-10 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit se tenir à la position 3 heures-4 heures.

Bloc du nerf alvéolaire inférieur

Le bloc nerveux alvéolaire inférieur est l'une des techniques les plus utilisées en anesthésie régionale mandibulaire. Il est extrêmement utile lorsque plusieurs dents dans un quadrant nécessitent un traitement. Bien qu'efficace, cette technique comporte un taux d'échec élevé même lorsque le strict respect du protocole est maintenu. La cible de cette technique est le nerf mandibulaire qui se déplace le long de la face médiale de la branche montante avant son entrée dans le foramen mandibulaire. Les nerfs lingual, mental et incisif sont également anesthésiés. Une aiguille longue de calibre 25 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en position semi-couchée. L'opérateur droitier doit être en position 8 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être en position 4 heures.
Avec la bouche du patient ouverte au maximum, identifiez l'encoche coronoïde et le rapha ptérygomandibulaire. Les trois quarts de la distance antéropostérieure entre ces deux points de repère et environ 6 à 10 mm au-dessus du plan occlusal constituent le site d'injection. Utilisez un instrument de rétraction pour rétracter la joue et amenez l'aiguille au site d'injection depuis la région prémolaire controlatérale. Au passage de l'aiguille dans les tissus mous, déposez 1 ou 2 gouttes de solution anesthésique. Avancer l'aiguille jusqu'au contact avec l'os. Ensuite, retirer l'aiguille de 1 mm, et rediriger l'aiguille vers l'arrière en ramenant le corps de la seringue vers le plan occlusal (Figures 18a et 18b). Avancez l'aiguille aux trois quarts de sa profondeur, aspirez et injectez lentement les trois quarts d'une cartouche de solution anesthésique en 1 minute. Au fur et à mesure du retrait de l'aiguille, continuer à déposer le quart restant de solution anesthésique de manière à anesthésier le nerf lingual (Figure 18c). L'exécution réussie de cette technique se traduit par une anesthésie des dents mandibulaires du côté ipsilatéral à la ligne médiane, des tissus mous buccaux et linguaux associés, de la face latérale de la langue du côté ipsilatéral et de la lèvre inférieure du côté ipsilatéral.

Figure 18. A : Localisation du nerf alvéolaire inférieur. B: Après contact avec l'os, l'aiguille est redirigée vers l'arrière en ramenant le corps de la seringue vers le plan occlusal. L'aiguille est alors avancée aux trois quarts de sa profondeur. C: Localisation du nerf lingual, qui est anesthésié lors de l'administration d'un bloc nerveux alvéolaire inférieur.

Bloc nerveux buccal

Le bloc nerveux buccal, également connu sous le nom de bloc buccal long ou bloc buccinateur, est un complément utile au bloc nerveux alvéolaire inférieur lorsqu'une manipulation des tissus mous buccaux dans la région molaire mandibulaire est indiquée. La cible de cette technique est le nerf buccal lorsqu'il passe sur la face antérieure de la branche montante. Les contre-indications à la procédure comprennent une inflammation aiguë et une infection au site d'injection. Une aiguille longue de calibre 25 est préférable pour cette technique.

Procédure
Le patient doit être en position semi-couchée. L'opérateur droitier doit être en position 8 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être en position 4 heures. Identifiez la dent molaire la plus distale du côté à traiter. Le tissu juste distal et vestibulaire de la dernière molaire est la zone cible pour l'injection (Figure 19). Utilisez un instrument de rétraction pour rétracter la joue. Le biseau de l'aiguille doit être orienté vers l'os et la seringue doit être maintenue parallèle au plan occlusal du côté de l'injection. L'aiguille est insérée dans les tissus mous et quelques gouttes de solution anesthésique sont administrées. L'aiguille est avancée d'environ 1 à 2 mm jusqu'au contact avec l'os. Une fois le contact avec l'os établi et l'aspiration négative, 0.2 ml de solution anesthésique locale est déposé. L'aiguille est retirée et recapuchonnée. L'exécution réussie de cette technique se traduit par une anesthésie des tissus mous buccaux de la région molaire mandibulaire.

Figure 19. A: Localisation du nerf buccal. B: Le tissu juste distal et vestibulaire de la dernière molaire est la zone cible pour l'injection.

Technique Gow-Gates

La technique de Gow-Gates, ou bloc nerveux de troisième division, est une alternative utile au bloc nerveux alvéolaire inférieur et est souvent utilisée lorsque ce dernier ne parvient pas à fournir une anesthésie adéquate. Les avantages de cette technique par rapport à la technique alvéolaire inférieure sont son faible taux d'échec et sa faible incidence d'aspiration positive. La technique de Gow-Gates anesthésie les nerfs auriculotemporal, alvéolaire inférieur, buccal, mental, incisif, mylohyoïdien et lingual. Les contre-indications comprennent l'inflammation aiguë et l'infection au site d'injection et les patients trismatiques. Une aiguille longue de calibre 25 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en position semi-couchée. L'opérateur droitier doit être en position 8 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être en position 4 heures. La zone cible de cette technique est le col du condyle sous la zone d'insertion du muscle ptérygoïdien latéral. Un instrument de rétraction est utilisé pour rétracter la joue. Le patient est invité à ouvrir au maximum et la cuspide mésiolinguale de la deuxième molaire maxillaire du côté de l'anesthésie souhaitée est identifiée. Le site d'insertion de l'aiguille doit être juste en aval de la deuxième molaire maxillaire au niveau de la cuspide mésiolinguale. Amenez l'aiguille au site d'insertion dans un plan parallèle à une ligne imaginaire tracée de l'encoche intertragique au coin de la bouche du même côté que l'injection (Figure 20). L'orientation du biseau de l'aiguille n'est pas importante dans cette technique. Faire avancer l'aiguille à travers les tissus mous d'environ 25 mm jusqu'à ce qu'il y ait contact avec l'os. C'est le col du condyle. Une fois le contact établi avec l'os, retirer l'aiguille de 1 mm et aspirer. Rediriger l'aiguille vers le haut et réinspirer. Si l'aspiration dans deux plans est négative, injectez lentement une cartouche de solution anesthésique locale en 1 minute. L'exécution réussie de cette technique permet d'anesthésier les dents mandibulaires homolatérales jusqu'à la ligne médiane et les tissus durs et mous buccaux et lingual associés. Les deux tiers antérieurs de la langue ; le plancher de la bouche; et la peau sur le zygoma, la face postérieure de la joue et la région temporale du côté ipsilatéral de l'injection sont également anesthésiées.

Figure 20. A: Le patient est invité à ouvrir la bouche au maximum. La cuspide mésiolinguale de la deuxième molaire supérieure est le point de référence pour la hauteur de l'injection. B: L'aiguille est ensuite déplacée distalement et maintenue parallèlement à une ligne imaginaire tracée de l'échancrure intertragique jusqu'au coin de la bouche.

Bloc mandibulaire bouche fermée Vazirani-Akinosi

Le bloc mandibulaire à bouche fermée Vazirani-Akinosi est une technique utile pour les patients dont l'ouverture est limitée en raison d'un trismus ou d'une ankylose de l'articulation temporo-mandibulaire. L'ouverture mandibulaire limitée empêche l'administration du bloc nerveux alvéolaire inférieur ou l'utilisation de la technique de Gow-Gates, qui nécessitent toutes deux une ouverture maximale du patient. Les autres avantages de cette technique sont le risque minimal de traumatisme du nerf alvéolaire inférieur, de l'artère et de la veine et du muscle ptérygoïdien ; un faible taux de complications ; et un minimum d'inconfort lors de l'injection. Les contre-indications à cette technique sont une inflammation aiguë et une infection de l'espace ptérygomandibulaire, une déformation ou une tumeur dans la région de la tubérosité maxillaire et une incapacité à visualiser la face médiale de la branche montante. Une aiguille longue de calibre 25 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en position semi-couchée. L'opérateur droitier doit être en position 8 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être en position 4 heures. La marge gingivale au-dessus des deuxième et troisième molaires maxillaires et les raphae ptérygomandibulaires servent de repères pour cette technique. Un instrument de rétraction est utilisé pour étirer la joue latéralement. Le patient doit occlure doucement sur les dents postérieures. L'aiguille est maintenue parallèle au plan occlusal au niveau du bord gingival des deuxième et troisième molaires maxillaires. Le biseau est dirigé loin de l'os face à la ligne médiane. L'aiguille est avancée à travers la membrane muqueuse et le muscle buccinateur pour pénétrer dans l'espace ptérygomandibulaire. L'aiguille est insérée à environ la moitié aux trois quarts de sa longueur. À ce stade, l'aiguille sera dans la section médiane de l'espace ptyérygomandibulaire. Aspirer; si négatif, une cartouche de solution anesthésique locale est déposée en 1 minute. La diffusion et la gravitation de la solution anesthésique locale anesthésient les nerfs lingual et long buccal en plus du nerf alvéolaire inférieur. L'exécution réussie de cette technique fournit une anesthésie des dents mandibulaires homolatérales jusqu'à la ligne médiane et des tissus durs et mous buccaux et lingual associés. Les deux tiers antérieurs de la langue et le plancher de la bouche sont également anesthésiés.

Bloc nerveux mental

Le bloc nerveux mentonnier est indiqué pour les procédures dans lesquelles la manipulation des tissus mous buccaux antérieurs au foramen mentonnier est nécessaire. Les contre-indications à cette technique sont une inflammation aiguë et une infection au niveau du site d'injection. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en position semi-couchée. L'opérateur droitier doit être en position 8 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être en position 4 heures. La zone cible est la hauteur du pli mucobuccal au-dessus du foramen mentonnier (Figures 21a et 21b). Le foramen peut être palpé manuellement en appliquant une légère pression du doigt sur le corps de la mandibule dans la zone des apex des prémolaires. Le patient ressentira une légère gêne à la palpation du foramen. Utilisez un instrument de rétraction pour rétracter les tissus mous. L'aiguille est dirigée vers le trou mentonnier avec le biseau face à l'os. Pénétrer les tissus mous à une profondeur de 5 mm, aspirer et injecter environ 0.6 ml de solution anesthésique. L'exécution réussie de cette technique entraîne une anesthésie des tissus mous buccaux antérieurs au foramen, à la lèvre inférieure et au menton du côté de l'injection.

Figure 21. A: Localisation des nerfs mentonnier et incisif. B: Blocage des nerfs mentaux et incisifs. L'aiguille est insérée à la hauteur du pli mucobuccal sur le foramen mentonnier pour le bloc nerveux mentonnier et le bloc nerveux incisif.

Bloc nerveux incisif

Le bloc nerveux incisif n'est pas aussi fréquemment utilisé en pratique clinique; cependant, il s'avère très utile lorsque le traitement est limité aux dents antérieures mandibulaires et qu'une anesthésie complète du quadrant n'est pas nécessaire. La technique est presque identique au bloc nerveux mental mais avec une étape supplémentaire. Les nerfs mentonnier et incisif sont anesthésiés à l'aide de cette technique. Les contre-indications à cette technique sont l'inflammation aiguë et l'infection au site d'injection. Une aiguille courte de calibre 25 ou 27 est préférable pour cette technique.

Procédure

Le patient doit être en position semi-couchée. L'opérateur droitier doit être en position 8 heures, tandis que l'opérateur gaucher doit être en position 4 heures. La zone cible est la hauteur du pli mucobuccal au-dessus du foramen mentonnier (voir Figure 21b). Identifiez le trou mentonnier comme décrit précédemment. Donnez au patient un bloc nerveux mental comme décrit ci-dessus et appliquez une pression digitale au site d'injection pendant l'administration de la solution anesthésique. Continuez à appliquer une pression digitale au site d'injection 2 à 3 minutes après la fin de l'injection pour aider l'anesthésique à se diffuser dans le foramen. La mise en œuvre réussie de cette technique permet d'anesthésier les prémolaires, les canines, les incisives, la lèvre inférieure, la peau du menton et les tissus mous buccaux antérieurs au foramen mentonnier.

Références

• Malamed SF : Manuel d'anesthésie locale, 4e éd. Maryland Heights, Michigan : Mosby, 1997
• Snell RS: Anatomie clinique pour les étudiants en médecine, 5e éd. New York : Petit, Brun, 1995
• Loetscher CA, Walton RE : Modèles d'innervation de la première molaire maxillaire : une étude de dissection. Oral Surg Oral Med Oral Pathologie 1988 ; 65:86–90
• McDaniel WM : Variations des distributions nerveuses des dents maxillaires. J Dent Res 1956;35:916–921
• Heasman PA : Anatomie clinique des nerfs alvéolaires supérieurs. Br J Oral Maxillofacial Surg 1884; 22: 439–447
• Malamed SF, Trieger N: Bloc nerveux maxillaire intra-oral: une étude anatomique et clinique. Programme d'anesthésie 1983;30:44–48
• Poore TE, Carney F : Bloc nerveux maxillaire : une technique utile. J Oral Surg 1973;31:749–755
• Gow-Gates GAE : Anesthésie de conduction mandibulaire : une nouvelle technique utilisant des repères extra-oraux. Chirurgie orale 1973 ; 36 : 321–328
• Akinosi JO : Une nouvelle approche du bloc nerveux mandibulaire. Br J Oral Maxillofacial Surg 1977; 15: 83–87
• Vazirani SJ : Bloc nerveux mandibulaire bouche fermée : une nouvelle technique. Dent Digest 1960; 66: 10–13