Bloc du plexus cervical – Repères et technique de stimulation nerveuse

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai et Cedric Bouts

INTRODUCTION

L'anesthésie du plexus cervical a été développée au début du 20ème siècle avec deux approches principales utilisées. En 1912, Kappis décrit une approche postérieure de la plexus cervical et brachial, qui tentait de bloquer les nerfs à leur point d'émergence de la colonne vertébrale. L'approche postérieure a été préconisée car l'artère et la veine vertébrales se situent en avant du plexus. Cependant, l'aiguille doit traverser les muscles extenseurs du cou, ce qui provoque une gêne considérable, et le long trajet de l'aiguille est plus dangereux. Par conséquent, cette technique n'est pas recommandée en routine pour le bloc cervical ou du plexus brachial.

En 1914, Heidenhein a décrit l'approche latérale, qui a formé la base des techniques ultérieures d'anesthésie du plexus cervical. Victor Pauchet a également décrit une approche latérale pour bloquer le plexus cervical en 1920 et l'a recommandée par rapport à l'approche postérieure. Winnie a revisité l'approche latérale du bloc du plexus cervical en 1975 et a décrit une technique simplifiée à injection unique. L'approche latérale est actuellement l'approche la plus couramment utilisée et sera décrite dans ce chapitre.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Les blocs profonds et superficiels du plexus cervical peuvent être utilisés dans une variété d'interventions chirurgicales, y compris la chirurgie superficielle du cou et des épaules et la chirurgie de la thyroïde. Son utilisation est la plus courante dans l'endartériectomie carotidienne, dans laquelle un patient éveillé s'auto-surveille pour assurer un flux sanguin cérébral adéquat pendant le clampage de l'artère carotide (Figure 1). Depuis la description de la première endartériectomie carotidienne en 1954 par Eastcott, le nombre de ces opérations ne cesse de croître chaque année. L'anesthésie régionale est un choix anesthésique viable pour la chirurgie carotidienne, bien que le débat se poursuive quant à savoir si elle améliore les résultats pour les patients. Le plus grand essai randomisé à ce jour sur ce sujet (essai GALA) n'a montré aucune différence dans les taux d'AVC ou de mortalité à 30 jours, une conclusion qui a été étayée par une méta-analyse récente.

Figure 1. Endartériectomie carotidienne. L'image montre une artère carotide ouverte et clampée et une plaque à l'intérieur de sa paroi.

Le bloc superficiel du plexus cervical peut être utilisé pour de nombreuses chirurgies superficielles dans la région du cou, y compris la dissection des ganglions lymphatiques, l'excision des kystes de la fente thyréoglosse ou branchiale, l'endartériectomie carotidienne et la chirurgie d'accès vasculaire.

Les comparaisons des blocs superficiels et profonds du plexus cervical pour l'endartériectomie carotidienne ont soit montré une équivalence, soit favorisé le bloc superficiel en raison du moindre risque de complications.

Bien que les blocs du plexus cervical profond et superficiel puissent être réalisés séparément, ils ont été utilisés par certains également en combinaison pour l'anesthésie et l'analgésie postopératoire pour la chirurgie de la tête et du cou.

Les contre-indications à la réalisation d'un bloc du plexus cervical comprennent le refus du patient, infection, et chirurgie antérieure ou radiothérapie au cou. De même, en raison du risque de parésie du nerf phrénique, le bloc du plexus cervical profond est relativement contre-indiqué chez les patients présentant une paralysie du nerf phrénique controlatéral et une atteinte pulmonaire importante.

Bloc ANATOMIE FONCTIONNELLE DU PLEXUS CERVICAL PROFOND

La plexus cervical est formé par les divisions antérieures des quatre nerfs cervicaux supérieurs (Figure 2). Le plexus est situé sur la face antérieure des quatre vertèbres cervicales supérieures, reposant sur les muscles releveur de l'angle de l'omoplate et scalène moyen, et est recouvert par le muscle sternocléidomastoïdien.

Figure 2. Anatomie du plexus cervical.

Les racines dorsale et ventrale se combinent pour former les nerfs rachidiens lorsqu'ils sortent par le foramen intervertébral. La première racine cervicale est avant tout un nerf moteur et présente peu d'intérêt pour l'anesthésie locorégionale. Les branches antérieures des deuxième à quatrième nerfs cervicaux forment le plexus cervical. Les branches du plexus cervical superficiel innervent la peau et les structures superficielles de la tête, du cou et des épaules (Figure 3). Les branches du plexus cervical profond innervent les structures profondes du cou, y compris les muscles du cou antérieur et le diaphragme, qui est innervé par le nerf phrénique. Les troisième et quatrième nerfs cervicaux envoient une branche au nerf spinal accessoire, ou directement dans la surface profonde du trapèze pour fournir des fibres sensorielles à ce muscle. Le quatrième nerf cervical peut envoyer une branche vers le bas pour rejoindre le cinquième nerf cervical et participer à la formation du plexus brachial.

Figure 3.. Innervation de la tête et du cou

L'innervation cutanée des blocs profonds et superficiels du plexus cervical comprend la peau du col antérolatéral et les zones antéauriculaire et rétroauriculaire (Figure 3). Pour en savoir plus sur la distribution du plexus cervical, voir Anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale. 

Repères anatomiques

Les trois points de repère suivants pour un bloc du plexus cervical profond sont identifiés et marqués (Figure 4):

1. Processus mastoïde
2. Tubercule de Chassaignac (apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale)
3. Le bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien

Figure 4. Repères anatomiques du plexus cervical. Les estimations des apophyses transverses C2-C3-C4-C5-C6 sont présentées.

Pour estimer la ligne d'insertion de l'aiguille qui recouvre les apophyses transverses, l'apophyse mastoïdienne (MP) et le tubercule de Chassaignac, qui est l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale (C6), sont identifiés et marqués (Figure 5).

Figure 5. Palpation de l'apophyse transverse de C6.

L'apophyse transverse de C6 est généralement facilement palpable derrière la tête claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien au niveau juste en dessous du cartilage cricoïde (Figure 6). Ensuite, une ligne est tracée reliant le MP au tubercule de Chassaignac. Placez la main palpatrice juste derrière le bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien. Une fois cette ligne tracée, étiquetez les sites d'insertion sur les C2, C3 et C4, qui sont respectivement situés sur la ligne MP-C6 2 cm, 4 cm et 6 cm, respectivement, caudal au processus mastoïdien.

Figure 6. Palpation de l'apophyse mastoïdienne.

Il est également possible d'effectuer une seule injection au niveau C3, ce qui est considéré comme sûr et efficace.

• Les distances spécifiées pour l'espacement le long des apophyses transverses à différents niveaux sont au mieux des estimations.
• Une fois que deux processus transverses voisins sont identifiés, l'espacement entre les autres processus transverses suit un schéma similaire.

Matériel

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

• Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. des tampons de gaze
• Seringue(s) de 20 ml avec anesthésique local
• Gants stériles et marqueur
• Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po pour l'infiltration cutanée
• Une aiguille de 1.5 po de long, de calibre 22, à biseau court

En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.

Technique

Après avoir nettoyé la peau avec une solution antiseptique, un anesthésique local est infiltré par voie sous-cutanée le long de la ligne estimant la position des processus transverses. L'aiguille doit entrer en contact avec le tubercule postérieur de l'apophyse transverse où les nerfs rachidiens aux niveaux individuels sont situés juste devant l'apophyse transverse.

L'aiguille de bloc est reliée à une seringue avec anesthésique local via un tube flexible. L'aiguille de bloc est insérée entre les doigts palpateurs et avancée à un angle perpendiculaire à la peau. Une légère orientation caudale de l'aiguille empêche l'insertion par inadvertance de l'aiguille vers la moelle épinière cervicale. L'aiguille ne doit jamais être orientée vers la tête. L'aiguille est avancée lentement jusqu'au contact de l'apophyse transverse (Figure 7). À ce stade, l'aiguille est retirée de 1 à 2 mm et stabilisée pour l'injection de 4 ml d'anesthésique local par niveau après aspiration négative du sang. L'aiguille de bloc est ensuite retirée et la procédure est répétée à des niveaux consécutifs.

Figure 7. Insertion de l'aiguille pour bloquer un seul niveau cervical lors d'un bloc cervical profond.

Dynamique des blocs et gestion périopératoire

Bien que la mise en place d'un bloc cervical profond puisse être inconfortable pour le patient, une sédation excessive doit être évitée. Pendant la chirurgie, la gestion des voies respiratoires peut être difficile en raison de la proximité du champ opératoire. Les chirurgies comme l'endartériectomie carotidienne exigent que le patient soit coopératif pour l'évaluation neurologique peropératoire. Une sédation excessive et le manque de coopération du patient qui en résulte peuvent entraîner une agitation et des mouvements du patient pendant l'opération.

Le temps d'apparition de ce bloc est de 10 à 15 min. Le premier signe d'apparition est une diminution de la sensation dans la distribution des composants respectifs du plexus cervical. Il convient de noter qu'en raison de la disposition complexe de la couverture neuronale des différentes couches de la région du cou ainsi que de la couverture transversale du côté controlatéral, l'anesthésie réalisée avec un bloc du plexus cervical est souvent incomplète et son utilisation nécessite souvent une connaissance approfondie. chirurgien qui est qualifié pour compléter le bloc avec un anesthésique local si nécessaire.

Bloc ANATOMIE FONCTIONNELLE DU PLEXUS CERVICAL SUPERFICIEL

Le superficiel plexus cervical innerve la peau du col antérolatéral (voir Figure 3). Les branches terminales émergent sous la forme de quatre nerfs distincts du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien. Le nerf occipital inférieur est généralement une branche directe de la tige principale du deuxième nerf cervical. La plus grande partie restante de cette tige s'unit ensuite à une partie du troisième nerf cervical pour former un tronc qui donne naissance aux nerfs cervicaux auriculaires et transversaux. Une autre partie du troisième nerf cervical descend pour s'unir à une partie majeure du quatrième nerf cervical pour former un tronc supraclaviculaire, qui se divise ensuite en trois groupes de nerfs supraclaviculaires.

Repères anatomiques

Une ligne s'étendant de l'apophyse mastoïdienne à C6 est tracée comme décrit ci-dessus (Figure 8). Le site d'insertion de l'aiguille est marqué au milieu de cette ligne. C'est là que les branches du plexus cervical superficiel émergent derrière le bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien.

Figure 8. Bloc nerveux supraclaviculaire. Une injection initiale de 3 ml d'anesthésique local est déposée au point médian du muscle sternocléidomastoïdien, suivie de 7 ml injectés par voie sous-cutanée dans une direction caudale et céphalique le long du bord postérieur du muscle.

Choix de l'anesthésique local

Le bloc superficiel du plexus cervical nécessite 10 à 15 ml d'anesthésique local (3 à 5 ml par redirection/injection). Étant donné qu'un bloc moteur n'est pas recherché avec cette technique, une concentration plus faible d'anesthésique local à action prolongée est le plus souvent utilisée (p. ex., 0.2 à 0.5 % de ropivacaïne ou 0.25 % de bupivacaïne). Une concentration plus élevée, cependant, peut entraîner à la fois un taux de réussite plus élevé et une durée de blocage plus longue. Tableau 1 montre les choix d'anesthésie locale, avec l'heure de début et la durée de l'anesthésie et de l'analgésie.

Matériel

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

• Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. des tampons de gaze
• Seringue de 20 ml avec anesthésique local
• Gants stériles, marqueur
• Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po pour l'infiltration des blocs

En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.

Technique

Les repères anatomiques et le point d'insertion de l'aiguille sont marqués comme décrit ci-dessus. Après avoir nettoyé la peau avec une solution antiseptique, une papule cutanée est soulevée au site d'insertion de l'aiguille à l'aide d'une aiguille de calibre 25. À l'aide d'une technique « en éventail » avec des redirections d'aiguille supérieur-inférieur, l'anesthésique local est injecté le long du bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien 2 à 3 cm en dessous puis au-dessus du site d'insertion de l'aiguille. L'objectif est d'obtenir un blocage des quatre branches principales du plexus cervical superficiel.

Le but de l'injection est d'infiltrer l'anesthésique local par voie sous-cutanée et derrière le muscle sternocléidomastoïdien. L'insertion profonde de l'aiguille doit être évitée (p. ex., > 1 à 2 cm).

Dynamique des blocs et gestion périopératoire

Le bloc superficiel du plexus cervical est associé à un léger inconfort du patient, donc peu ou pas de sédation devrait être nécessaire.

Semblable au bloc du plexus cervical profond, la couverture sensorielle du cou est complexe et un degré de couverture croisée des branches du plexus cervical du côté opposé du cou doit être attendu. Le temps d'apparition de ce bloc est de 10 à 15 minutes; le premier signe du bloc est une diminution de la sensation dans la distribution du plexus cervical superficiel.

Le guidage échographique peut également être utilisé lors de la réalisation du bloc superficiel du plexus cervical, bien que les études à ce jour n'aient pas démontré un avantage par rapport à une technique basée sur les repères.

LES COMPLICATIONS ET COMMENT LES EVITER

Des complications peuvent survenir avec les blocs du plexus cervical profonds et superficiels (Tableau 2). Infection, ecchymose formation, bloc nerveux phrénique, toxicité anesthésique locale, lésions nerveuses, et sous-arachnoïdien par inadvertance ou anesthésie péridurale peuvent tous se produire lors de l'exécution de ces blocs. Dans une vaste étude prospective de 1000 blocs pour la chirurgie de l'artère carotide, Davies et ses collègues ont rapporté seulement 6 blocs (0.6 %) montrant des signes d'injection intravasculaire. D'autres complications possibles comprennent les accidents ischémiques transitoires pendant la chirurgie ou dans la période postopératoire et le bloc du nerf laryngé récurrent. Comme pour les autres blocs nerveux, le risque de complications peut être réduit par une technique méticuleuse et une attention aux détails.

RÉSUMÉ

En résumé, les blocs du plexus cervical sont utilisés en clinique depuis près d'un siècle. Bien que des modifications aient été apportées aux approches décrites pour la première fois, l'approche la plus courante reste l'approche latérale du bloc du plexus cervical profond.

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