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Tissus conjonctifs des nerfs périphériques

Miguel A. Reina, Xavier Sala-Blanch, Fabiola Machés, Riánsares Arriazu et Alberto Prats-Galino

INTRODUCTION

Une meilleure compréhension de certaines caractéristiques de la structure fine des nerfs périphériques peut nous fournir des informations essentielles qui peuvent être utiles dans la pratique clinique anesthésique. Ce chapitre passe en revue l'ultrastructure des tissus conjonctifs des nerfs périphériques pour faciliter la compréhension de son rôle en tant que barrière de diffusion périneurale et son implication dans l'anesthésie régionale.

FASCICULES

Les nerfs et leurs branches principales (Chiffres 1 à 3) se composent de faisceaux parallèles de fibres nerveuses (fascicules nerveux, faisceaux). La taille, le nombre et la configuration des faisceaux varient selon les nerfs et à différentes distances de leur origine. Lorsque le tissu conjonctif du nerf périphérique est retiré, 20 structures ou faisceaux tubulaires ou plus sont généralement observés.

FIGURE 1. Nerf sciatique au niveau du creux poplité. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×25. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux.
Un examen structurel et ultrastructural basé sur des données expérimentales et de laboratoire originales, Rev Esp Anestesiol Reanim. décembre 2013;60(10):552-562.)

FIGURE 2. Image au microscope électronique à balayage des fascicules du nerf tibial humain et du tissu adipeux entre les fascicules.
Grossissement ×75. (Reproduit avec la permission de Wikinski J, Reina MA, Bollini C, et al : Diagnóstico, prevención y tratamiento de las complicaciones neurológicas asociadas con la anestesia regional periférica y central. Buenos Aires : Panamericana Ed ; 2011.)

FIGURE 3. Nerf sciatique au niveau du creux poplité. Hématoxyline-éosine. (Reproduit avec la permission de Reina MA, De Andres JA, Hernández JM, et al : Changements successifs dans les structures extraneurales des racines nerveuses sous-arachnoïdiennes au nerf périphérique, influençant le bloc anesthésique et le traitement de la douleur postopératoire aiguë. Eur J Pain. Suppl 2011 ;5(2):377-385.)

À l'intérieur de chaque nerf, les axones forment un plexus intraneural de telle manière qu'un axone peut contribuer à différents fascicules le long du nerf (Figure 4). En d'autres termes, un axone peut voyager d'une position périphérique à une position plus centrale ainsi qu'échanger les fascicules tout au long de sa descente plus périphériquement. En effet, l'anatomie en coupe transversale des nerfs à courte distance les uns des autres démontre que l'emplacement et le nombre de faisceaux dans les nerfs sont très variables (voir Figure 3) avec la présence de plexus intraneuraux (Chiffres 5 et un 6). Le nombre, la taille et l'emplacement des fascicules dans les nerfs périphériques sont également variables même au sein d'un seul nerf et peuvent varier autant de fois le long d'une longueur de nerf de 4 à 5 cm.

FIGURE 4. Schéma du plexus intraneural enfermé dans un nerf périphérique. (Reproduit avec la permission de De Andrés JA, Reina MA,
López A, et al: Blocs nerveux périphériques, paresthésies et injections intraneurales, Le Practicien en Anesthésie Réanimation 2010;14:213-221.)

FIGURE 5. Plexus intraneural au sein d'un nerf périphérique, à partir du plexus brachial. Hématoxyline-éosine. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales, Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

FIGURE 6. Plexus intraneural à l'intérieur d'un nerf périphérique. Connexion interfasciculaire des axones entre deux faisceaux, obtenue à partir du plexus brachial. Hématoxyline-éosine. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

Conseils NYSORA

A l'intérieur de chaque nerf, les axones forment un plexus intraneural de telle sorte qu'un axone peut occuper différents faisceaux.

Dans une coupe transversale d'un nerf sciatique, les fascicules représentent 25 % à 75 % de la surface de la section transversale (voir Chiffres 1 et un 3). Cette proportion varie selon les nerfs et à différents niveaux d'un même nerf. Jusqu'à 50 % de la surface de la section transversale est constituée de tissu non neuronal, y compris le liquide endoneural et le stroma conjonctif. Le nombre de faisceaux augmente au niveau de la ramification nerveuse. A proximité des articulations, les faisceaux sont plus fins, plus nombreux et ont un périnèvre plus épais, ce qui peut conférer une meilleure protection contre les pressions et les étirements.

GAINES DU TISSU CONJONCTIF DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

Le tissu conjonctif à l'intérieur des nerfs a pour fonction de soutenir et de protéger les nerfs, les vaisseaux sanguins et lymphatiques (voir Figure 1 et un 2). Le tissu conjonctif des nerfs périphériques prend des noms différents selon sa localisation. À l'extérieur de chaque nerf périphérique, il y a du tissu collagène : l'épinèvre. Autour de chaque fascicule du nerf se trouve le périnèvre. Les fibres nerveuses individuelles dans les fascicules sont intégrées dans l'endonèvre, qui remplit l'espace délimité par le périnèvre. Au fur et à mesure que le nerf périphérique se divise et que le nombre de fascicules diminue, les gaines du tissu conjonctif s'amincissent progressivement. Par exemple, dans les nerfs monofasciculaires, l'épinèvre est absent, distribué irrégulièrement ou semble intégré au périnèvre. Le tissu conjonctif qui relie les nerfs aux structures environnantes est plus fin et dispersé, perdant souvent toute caractéristique distincte de celle du tissu conjonctif général.

ENDONEURIUM

L'endonèvre (Chiffres 7 et un 8) entoure intimement les cellules de Schwann et remplit l'espace délimité extérieurement par le périnèvre. L'endoneurium contient des fibres de collagène, des fibroblastes, des capillaires et quelques mastocytes et macrophages. Les fibres de collagène sont perméables et concentrées dans une zone sous le périnèvre et autour des fibres nerveuses et des vaisseaux sanguins. Les fibres de collagène entourent les fibres nerveuses myélinisées et non myélinisées. Cependant, les gaines endoneurales autour des fibres myélinisées plus petites et autour de certains axones non myélinisés sont moins bien organisées (Figure 9).

FIGURE 7. Endonèvre en forme de canalicules multiples, renfermant des faisceaux de nerf tibial. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×900. (Reproduit avec la permission de Reina
MA : Atlas d'anatomie fonctionnelle pour l'anesthésie régionale et la médecine de la douleur. New York : Springer ; 2015.)

FIGURE 8. L'endoneurium enveloppe les axones myélinisés dans les faisceaux d'un nerf périphérique. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×3300. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

FIGURE 9. Axones non myélinisés et myélinisés entourés d'endoneurium. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×20000. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013 Dec;60(10):552-562.

Les fibroblastes sont parmi les types cellulaires les plus abondants de l'endonèvre. Ils sont responsables de la formation des fibres et de la production de la substance fondamentale. Lorsqu'ils sont sectionnés transversalement, les fibroblastes endoneuraux ont des péricaries triangulaires ou rectangulaires. L'aspect des fibroblastes varie en fonction de leur activité fonctionnelle. Lorsque la cellule est métaboliquement active, comme c'est le cas avec la croissance et la régénération des tissus après une blessure, le noyau est plus gros et les nucléoles sont plus proéminents. Le cytoplasme se colore également plus profondément et est basophile contrairement au cytoplasme légèrement coloré et légèrement acidophile d'une cellule relativement inactive. Comme ceux de l'épinèvre, les fibroblastes de l'endonèvre n'ont pas de lame basale.

Les mastocytes sont particulièrement nombreux le long du trajet des vaisseaux sanguins. Les granules de mastocytes sont solubles dans l'eau et ne sont donc pas facilement révélés dans les coupes préparées en routine avec une coloration à l'hématoxyline et à l'éosine. Après une fixation adéquate, les granules se colorent avec la plupart des colorants basiques et deviennent métachromatiques après certains colorants, comme le bleu de toluidine. Les microphotographies électroniques montrent que les granules sécrétoires sont liés à la membrane et que les matrices de granules ont des densités variables et des motifs caractéristiques de type hélicoïdal (Figure 10). Les macrophages se trouvent également fréquemment autour de l'endonèvre périvasculaire (Figure 11). L'endonèvre contribue à la stabilité du milieu interne où se trouvent les cellules de Schwann et les axones. L'endonèvre des nerfs cutanés contient plus de fibres de collagène que les nerfs profonds ; ceci est probablement lié à son rôle protecteur. On pense que le collagène endoneural provient des cellules de Schwann, qui sont 9:1 plus proéminentes que les fibroblastes. Les cellules de Schwann représentent 90 % des cellules intrafasciculaires, tandis que les fibroblastes représentent moins de 5 % du nombre restant. L'endonèvre ainsi que l'épinèvre et le périnèvre contribuent à la protection nerveuse contre l'allongement sous contrainte. Les trajectoires sinueuses des axones confèrent une protection supplémentaire aux nerfs. Les gaines endoneurales autour des axones sont démontrées dans chiffres 7, 8 et un 9. Au lieu de couches endoneuriales de forme individuelle, l'endoneurium apparaît plutôt comme un continuum, formant plusieurs canalicules dans lesquels les axones sont intégrés.

FIGURE 10. Mastocyte à l'intérieur des fascicules du nerf tibial. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×7000. (Reproduit avec la permission de Reina MA : Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York : Springer ; 2015.)

FIGURE 11. Macrophage dans les fascicules comme on le voit au microscope électronique à transmission. Grossissement ×7000.

Conseils NYSORA

L'endonèvre entoure les cellules de Schwann et remplit l'espace à l'intérieur du périnèvre.

PÉRINÈVRE

Chaque fascicule est entouré d'une gaine de tissu conjonctif, le périnèvre. Le périnèvre est constitué de couches concentriques de cellules aplaties séparées par des couches de collagène (Chiffres 12 à 16). Le nombre de couches de cellules périneurales dépend de la taille du fascicule. Jusqu'à 8 à 16 couches concentriques peuvent être présentes autour de grands faisceaux nerveux, mais une seule couche de cellules périneurales entoure de petits faisceaux distaux. Dans les nerfs périphériques plus gros, des couches de cellules concentriques alternent avec des couches de fibres de collagène disposées longitudinalement, semblables à celles de l'épinèvre. Les fibres de collagène sont plus fines que celles de l'épinèvre et seules quelques fibres élastiques sont dispersées entre elles. Les cellules périneurales ont une lame basale de chaque côté qui peut être considérablement dense. Aux sites appelés hémidesmosomes, la membrane plasmique des cellules périneurales adhère fortement à la lame basale.

FIGURE 12. Couches périneurales concentriques. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×30,000 2013. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 60 Dec;10(552):562-XNUMX.)

FIGURE 13. Couches périneurales et jonctions spécialisées. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×20,000 2013. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 60 Dec;10(552):562-XNUMX.)

FIGURE 14. Fibres de collagène parmi les couches périneurales. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×30,000 2015. (Reproduit avec la permission de Reina MA : Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York : Springer ; XNUMX.)

FIGURE 15. Périnèvre et fascicules : caractéristiques tridimensionnelles des couches périneurales. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×150. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

FIGURE 16. Image tridimensionnelle des couches périneurales. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×500. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

En microscopie électronique, les cellules périneurales sont considérées comme de fines feuilles de cytoplasme contenant de petites quantités de réticulum endoplasmique, de filaments et de nombreuses vésicules endocytaires. Des jonctions serrées et des jonctions lacunaires entre des cellules adjacentes au sein d'une même couche de périnèvre sont également observées. Des jonctions serrées similaires peuvent également apparaître entre les couches successives du périnèvre lorsque leurs cellules sont à proximité. Les jonctions serrées dans les couches internes du périnèvre et les jonctions serrées dans les capillaires endoneuraux forment une structure de barrière hémato-nerveuse (Chiffres 17 et un 18). La barrière hémato-nerveuse n'est pas équivalente à la barrière hémato-encéphalique car les astrocytes de la barrière hémato-encéphalique aident à réguler le flux de composés entre le sang et le cerveau. Les cellules périneurales sont métaboliquement actives et leurs cytoplasmes contiennent des enzymes telles que l'ATPase (adénosine triphosphatase), la 5-nucléotidase, etc. Ces cellules jouent probablement un rôle dans le maintien de l'équilibre électrolytique et glycémique autour des cellules nerveuses.

FIGURE 17. Endonèvre et capillaires à l'intérieur des faisceaux des nerfs périphériques. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×3000. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

FIGURE 18. Cellule endothéliale du capillaire intrafasciculaire. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×20,000 2003. (Reproduit avec la permission de Reina MA, López A, Villanueva MC, et al: La barrière hémato-nerveuse dans les nerfs périphériques. Rev Esp Anestesiol Reanim. 50 Feb;2(80):86-XNUMX.)

Le périnèvre forme une enveloppe tubulaire qui permet un certain mouvement axonal à l'intérieur des fascicules. L'épaisseur de l'épinèvre varie entre 1 et 100 μm. À mesure que le nombre de fascicules dans un nerf augmente, l'épaisseur du périnèvre diminue généralement. Par exemple, le long de la trajectoire du nerf médian, l'épinèvre apparaît proportionnellement plus épais au poignet qu'à l'aisselle. Il y a trois zones où le périnèvre est absent et l'épinèvre entre en contact avec l'endonèvre : les terminaisons nerveuses, autour des vaisseaux sanguins et dans les zones où les fibres réticulaires pénètrent dans le périnèvre.

Le rôle du périnèvre est de maintenir la pression intrafasciculaire et de contribuer à l'effet barrière. La pression exercée sur le périnèvre est transmise à l'endonèvre et finalement aux fibres nerveuses (axones). Le périnèvre augmente en épaisseur autour des points de ramification nerveuse pour fournir une protection supplémentaire. Le périnèvre peut également être protecteur en limitant l'extension de l'infection et des réactions inflammatoires. Par exemple, lorsqu'un nerf dont le périnèvre est intact traverse une zone infectée, le nerf répond généralement par un épaississement de sa couche périnèvre. À l'inverse, lorsque le périnèvre n'est pas intact, l'infection se propage facilement à travers les faisceaux nerveux. Une blessure à l'épinèvre, cependant, ne compromet pas la sécurité axonale dans la même mesure. Söderfelt a démontré que l'effet barrière de l'épinèvre est préservé jusqu'à 22 heures post-mortem dans des conditions d'ischémie. Olsson a étudié la perte de l'effet de barrière nerveuse in vivo après lésion nerveuse. Il a également démontré une récupération de l'effet entre 2 et 30 jours après la blessure.

Conseils NYSORA

  • Les faisceaux à l'intérieur du nerf sont entourés de périnèvre qui confère une protection structurelle contre la pénétration et les blessures par étirement excessif.
  • Une barrière hémato-nerveuse est formée par des jonctions serrées dans les couches internes du périnèvre et des jonctions serrées dans les capillaires endoneuraux.

ÉPINEURIUM

La gaine la plus externe de l'épinèvre est constituée de tissu conjonctif modérément dense qui lie les faisceaux nerveux (Chiffres 3, 19 et 20). L'épinèvre fusionne avec le tissu adipeux entourant les nerfs périphériques, en particulier dans le tissu sous-cutané. La quantité de tissu épineurial varie le long d'un nerf et est plus abondante autour des articulations. L'épaisseur de l'épinèvre varie dans différents nerfs et à différents endroits du même nerf. Par exemple, l'épaisseur moyenne de l'épinèvre est de 22 % du nerf cubital au niveau du coude et de 88 % du nerf sciatique au niveau fessier.

FIGURE 19. Epineurium dans le nerf tibial humain. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×20. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

FIGURE 20. Epineurium dans le nerf tibial humain. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×180. (Reproduit avec la permission de Reina MA, Arriazu R, Collier CB, et al : Microscopie électronique des nerfs périphériques humains d'importance clinique pour la pratique des blocs nerveux. Une revue structurelle et ultrastructurale basée sur des données expérimentales et de laboratoire originales. Rev Esp Anestesiol Reanim . 2013 Dec;60(10):552-562.)

En général, l'épinèvre représente entre 30 % et 75 % de la section transversale d'un nerf. La proportion d'épinèvre est plus élevée dans les gros nerfs avec un nombre croissant de faisceaux nerveux. Cependant, l'épinèvre est absent autour des nerfs monofasciculaires et au niveau des terminaisons nerveuses. L'épinèvre contient des adipocytes, des fibroblastes, des fibres du tissu conjonctif, des mastocytes, de petits vaisseaux sanguins et lymphatiques et de petites fibres nerveuses innervant les vaisseaux. L'épineurium est une structure perméable et ses fibroblastes sont ultrastructurellement identiques aux fibroblastes ailleurs dans le corps. Dispersés dans l'épinèvre, les fibroblastes forment le collagène épineurial, le composant le plus important de cette couche. Le collagène étant une protéine colorée par la plupart des colorants acides, les fibres de collagène virent au rose pâle avec l'éosine dans les préparations colorées à l'hématoxyline-éosine. Au microscope électronique, les fibres de collagène mature présentent de fréquentes bandes croisées. Des fibres élastiques sont également présentes, et celles-ci sont considérablement plus compactes que les fibres de collagène. Ils se colorent en rose pâle dans les coupes colorées avec de l'hématoxyline et de l'éosine, en brun avec de l'orcéine et en bleu-violet avec de la résorcine-fuchsine. Dans les micrographies électroniques, les fibres d'élastine apparaissent généralement plus colorées (plus foncées) à la périphérie et sont noyées dans une sous-position contenant des filaments d'élastine plus fins. L'épinèvre de certains nerfs contient une quantité considérable de graisse, comme c'est le cas avec le nerf sciatique. Les nerfs péronier et tibial communs contiennent cependant moins de graisse que le nerf sciatique, et généralement le premier contient moins de graisse que le second.

Vues au microscope, les cellules adipeuses intraneurales ressemblent à des nids d'abeilles, avec des vacuoles vides dues à la dissolution des graisses, lors du processus de fixation (Figure 21). Les mastocytes sont répartis dans tout le tissu conjonctif et sont souvent situés à proximité de petits vaisseaux sanguins. Les vasa nervorum alimentant les nerfs périphériques proviennent des branches des artères régionales. Les branches de ces artères pénètrent dans l'épinèvre pour former un plexus vasculaire (Chiffres 22 et un 23). À partir du plexus, les vaisseaux pénètrent dans le périnèvre et pénètrent dans l'endonèvre sous forme d'artérioles et de capillaires. Dans les nerfs constitués de plusieurs faisceaux, les artères, les veines et les lymphatiques courent longitudinalement et parallèlement aux faisceaux nerveux.

L'épinèvre projette également des «ondulations» longitudinales le long de sa trajectoire, fournissant de l'élasticité, en particulier aux nerfs assurant l'innervation des extrémités.

FIGURE 21. Adipocytes dans le tissu interfasciculaire du nerf sciatique. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×400. (Reproduit avec la permission de Reina MA, López A, De Andrés JA : Tissu adipeux dans les nerfs périphériques. Étude du nerf sciatique humain. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Oct;49(8):397-402.)

FIGURE 22. Tissu interfasciculaire et vaisseaux du nerf sciatique. La microscopie électronique à balayage. Grossissement ×50. (Reproduit avec la permission de Reina MA, López A, De Andrés JA : Tissu adipeux dans les nerfs périphériques. Étude du nerf sciatique humain. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Oct;49(8):397-402.)

FIGURE 23. Vaisseau sanguin à l'intérieur du tissu interfasciculaire du nerf sciatique. La microscopie électronique à transmission. Grossissement ×7000. (Utilisé avec la permission de Miguel Angel Reina, MD.)

Conseils NYSORA

  • L'épinèvre est la gaine la plus externe des nerfs périphériques.
  • L'épinèvre est perméable et se compose de tissu conjonctif modérément dense qui lie les faisceaux nerveux.
  • L'épinèvre contient des adipocytes, des fibroblastes, des fibres du tissu conjonctif, des mastocytes, de petits vaisseaux lymphatiques, ainsi que des vaisseaux sanguins et de petites fibres nerveuses innervant les vaisseaux.

GAINES PARANEURALES ET GAINE EPINEURALE COMMUNE

Alors que les descriptions anatomiques grossières des nerfs périphériques distaux identifient avec précision chaque couche conjonctive entourant les axones (endonèvre), les fascicules nerveux ou les faisceaux d'axones (périnèvre) et les nerfs périphériques uniques (épinèvre), cela devient plus complexe lorsque le tissu conjonctif lie plus d'un nerf. . Un exemple de ceci est le nerf sciatique au niveau de la fosse poplitée. Divers termes, tels que paraneurium, gaines paraneurales, gaine épineurale commune, conjonctive nerveuse ou adventice, sont utilisés de manière interchangeable pour désigner le même tissu conjonctif. Les petits nerfs formés par un seul groupe de faisceaux comportent une couche de périnèvre entourant chaque faisceau ainsi que de rares quantités de tissu adipeux. Un tissu conjonctif connu sous le nom d'épinèvre composé de fibres de collagène entoure le nerf. Des techniques spécifiques permettent l'identification du périnèvre par des méthodes de coloration positives à l'EMA (antigène de la membrane épithéliale) et du collagène par le trichrome de Masson et la coloration EMA-négative.

De même, les techniques de coloration facilitent l'identification des structures dans des nerfs plus complexes, tels que le nerf sciatique, où des groupes de nombres variables de fascicules sont présents. Dans ces types de nerfs, la coloration EMA révèle que le périnèvre renferme chaque fascicule nerveux, par opposition au tissu conjonctif constitué de fibres de collagène généralement présentes dans l'épinèvre qui renferme des groupes de faisceaux (détectés avec la coloration trichromique de Masson). L'analyse microscopique des structures nerveuses complexes telles que le nerf sciatique à des endroits de plus en plus proximaux montre que les branches nerveuses au sein de ces structures nerveuses semblent divisées par leurs couches épineurales respectives avant même que la division physique des branches ne se matérialise. Chaque nerf périphérique au niveau du plexus et des sites terminaux est entouré de grappes concentriques de tissu adipeux, qui apparaissent juste avant la division du nerf (Figure 24 et un 25). Le tissu adipeux s'étend le long de ses branches collatérales ou terminales. La quantité et la forme du tissu adipeux varient le long du nerf, perdant progressivement leur contour concentrique et devenant inégalement réparties. La couche de collagène, similaire à l'épinèvre, qui enveloppe les composants nerveux et le tissu adipeux entre les deux, a été appelée paraneurium, gaine paraneurale, gaine épineurale commune, conjonctive nerveuse ou adventice par différents auteurs.

FIGURE 24. Nerf sciatique et son paraneurium environnant au niveau de la fosse poplitée. Hématoxyline-éosine. (Reproduit avec la permission de Reina MA : Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York : Springer ; 2015.)

FIGURE 25. Nerf tibial, nerf fibulaire et son paraneurium au creux poplité. Hématoxyline-éosine. (Reproduit avec la permission de Reina MA : Atlas of Functional Anatomy for Regional Anesthesia and Pain Medicine. New York : Springer ; 2015.)

En pratique clinique, l'injection guidée par ultrasons d'anesthésiques locaux permet l'identification indirecte du paraneurium lorsque l'espace entre cette couche et le nerf se dilate en affichant une forme concentrique. Les couches neurales entourant les faisceaux, les groupes de faisceaux, les nerfs, ainsi que les structures nerveuses plus complexes ont une morphologie similaire et sont principalement composées de fibres de collagène. Par conséquent, il peut sembler raisonnable d'unifier la terminologie en notant que les dénominations actuelles basées sur la localisation anatomique de chaque fascia neural semblent plutôt déroutantes. Cependant, l'épinèvre et le paraneurium peuvent mieux éviter les termes pour éviter la confusion actuelle. L'épinèvre et le paraneurium ont des fonctions similaires, notamment l'isolation et la protection des nerfs contre les blessures. Les compartiments paraneuraux facilitent le déplacement longitudinal des nerfs contrôlant les mouvements du corps. Ce mouvement est nécessaire pour neutraliser la compression latérale en modifiant leur forme. Si le tissu est exposé à une irritation externe, il réagit, entraînant une fibrose interfasciculaire.

En ce qui concerne les caractéristiques anatomiques des nerfs sciatiques, Andersen et al ont découvert que la gaine entourant le nerf sciatique était une fine structure transparente qui était clairement distinctive, à la fois macroscopiquement et microscopiquement différente de l'épinèvre. La gaine a facilité la propagation de l'injectat le long du nerf. Cependant, ses saillies n'entouraient pas complètement le nerf. Les couches internes du paraneurium autour du nerf sciatique avaient une structure similaire à celle de cette gaine. Vloka et al ont utilisé le terme gaine épineurale commune. Tran et al ont comparé l'efficacité du bloc sciatique par rapport à ce qu'ils appelaient l'injection «sous-épineuse» à la «bifurcation», qui comble un compartiment paraneural commun partagé par les nerfs tibial et péronier à proximité de leur division macroscopique.

Orebaugh et al ont rapporté que le placement de la pointe de l'aiguille dans la région interscalène et l'injection de solution anesthésique avaient lieu fréquemment à l'intérieur de l'épinèvre. Cela s'est produit dans environ 50 % des blocs nerveux sans signe de lésion fasciculaire ou axonale et aucune trace de colorant dans les fascicules suggérant que l'aiguille les avait traversés Spinner et al ont démontré que l'injection intra-épineuriale de colorant entraîne sa dissection le long des voies de moindre résistance, suggérant la présence de contraintes anatomiques entre les compartiments épineuriaux. Lorsque Spinner a injecté l'épineurium interne, le colorant s'est dilaté dans le même compartiment mais n'a pas traversé ou s'est étendu à l'espace épineurial externe commun. Par conséquent, le concept «d'injection intraneurale» doit être révisé pour chaque nerf examiné, en évitant les extrapolations basées sur des études d'un seul nerf en raison de la grande variabilité anatomique entre les nerfs périphériques.

Conseils NYSORA

Un nerf périphérique au niveau du plexus et des sites terminaux est encerclé par des amas concentriques de tissu adipeux. Ceci explique pourquoi les injections périneurales entraînent une faible pression d'injection à l'ouverture.

BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES

La diffusion de l'anesthésique dans les axones est influencée par la présence et les caractéristiques des gaines de tissu conjonctif (p. ex., périnèvre, myéline) et par la taille et l'emplacement des axones à l'intérieur des fascicules. Lors d'une anesthésie périphérique intraveineuse (bloc de Bier), l'anesthésique local atteint très probablement les terminaisons nerveuses périphériques par le réseau capillaire intraneural. Le périnèvre et l'endothélium capillaire endoneural protègent les axones des substances étrangères grâce à leurs jonctions étroites entre les cellules endothéliales et entre les cellules périneurales. L'anesthésique local injecté à l'extérieur de l'épinèvre d'un nerf doit traverser à la fois l'épinèvre et le périnèvre pour atteindre les axones. Par la suite, seule une petite proportion de l'anesthésique injecté entre en contact direct avec les axones, ce qui entraîne un bloc neural d'apparition retardée, incomplet ou défaillant. Par exemple, Popitz et ses collaborateurs ont injecté 1 % de lidocaïne dans le nerf sciatique de rats et ont découvert que lorsque le bloc était terminé, la quantité intraneurale d'anesthésique local était d'environ 1.6 % de la dose injectée.

RÉSUMÉ

La composition et la disposition du tissu conjonctif des nerfs périphériques jouent un rôle majeur dans la protection des nerfs périphériques et dans la pratique de l'anesthésie régionale. Les caractéristiques et la variabilité du tissu conjonctif peuvent influencer considérablement la propagation de l'anesthésique local lors de l'injection du bloc nerveux et donc la dynamique et la qualité du bloc neural. Une vidéo supplémentaire liée à ce sujet peut être trouvée à Vidéo sur l'anatomie du bloc nerveux.

Références

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