INTRODUCTION

Traditionnellement, bloc du plexus lombaire (LPB) est réalisée à l'aide de repères anatomiques de surface pour identifier le site d'insertion de l'aiguille et provoquer la contraction du muscle quadriceps en réponse à l'électro-localisation nerveuse, comme décrit dans le chapitre guidé par le stimulateur nerveux. Les principaux défis liés à la réalisation du LPB sont liés à la profondeur à laquelle se situe le plexus lombaire et à la taille du plexus, qui nécessite un grand volume d'anesthésique local pour réussir. En raison de l'emplacement anatomique profond du plexus lombaire, de petites erreurs dans l'estimation des points de repère ou des erreurs de calcul d'angle lors de l'avancement de l'aiguille peuvent entraîner le placement de l'aiguille loin du plexus ou à des endroits indésirables. Par conséquent, la surveillance du trajet de l'aiguille et du placement final de la pointe de l'aiguille devrait augmenter la précision du placement de l'aiguille et l'administration de l'anesthésique local. Bien que la tomodensitométrie et la fluoroscopie puissent être utilisées pour augmenter la précision pendant la LPB, ces technologies ne sont pas pratiques dans l'environnement occupé de la salle d'opération, coûteuses et associées à l'exposition aux rayonnements. Il est donc logique que guidé par ultrasons (US) LPB présente un intérêt du fait de la disponibilité toujours croissante d'appareils portables et de l'amélioration de la qualité des images obtenues.

ANATOMIE ET ​​CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le LPB, également connu sous le nom de bloc du compartiment du psoas, comprend l'injection d'un anesthésique local dans le plan fascial dans la face postérieure du muscle majeur du psoas, généralement au niveau L3–4 (parfois aux niveaux L2–3 ou L4–5). Comme les racines du plexus lombaire sont situées dans ce plan, une injection d'un volume suffisant d'anesthésique local dans le compartiment postéro-médial du muscle psoas entraîne un blocage de la majorité du plexus (le nerf fémoral, nerf cutané fémoral latéral et nerf obturateur). La limite antérieure du plan fascial qui contient le plexus lombaire est formée par le fascia entre les deux tiers antérieurs du compartiment du muscle psoas qui provient de la face antérolatérale du corps vertébral et le tiers postérieur du muscle qui provient de la face antérieure des processus transverses. Les bords latéraux et dorsaux du muscle grand psoas sont constitués du quadratus lumborum muscle et le muscle érecteur de la colonne vertébrale, respectivement. Compte tenu de la riche vascularisation de la région paravertébrale lombaire, comme la branche dorsale de l'artère lombaire, l'utilisation d'aiguilles de plus petit calibre et l'évitement de ce bloc chez les patients sous anticoagulants sont prudents. La LPB chez les patients obèses peut être difficile.

Pour plus d'informations, suivez le lien vers Échographie paravertébrale lombaire 

TECHNIQUE TRANSVERSALE DANS LE PLAN

Quelle que soit la technique, le patient est placé en décubitus latéral avec le côté à bloquer vers le haut. L'opérateur doit identifier les processus transverses sur une échographie longitudinale (Figures 1a, b, c). Une technique consiste à identifier la surface plane du sacrum puis à balayer de manière proximale jusqu'à ce que l'espace intervertébral entre L5 et S1 soit reconnu comme une interruption de la continuité de la ligne sacrée (Figure 1b). Une fois que l'opérateur a identifié l'apophyse transverse de L5, les apophyses transverses des autres vertèbres lombaires sont facilement identifiées par un scanner céphalique dynamique en ordre croissant (Figure 1c, d).

FIGURE 1. (A) Position du transducteur pour imager l'espace paravertébral lombaire longitudinal incluant les apophyses transverses. Le bloc du plexus lombaire peut être réalisé avec cette position du transducteur en utilisant à la fois des approches hors plan et dans le plan (voir également la figure 4a). (B) Image américaine longitudinale de l'espace paravertébral lombaire montrant le sacrum et l'apophyse transverse de L5. Lorsque la surface du sacrum disparaît, la structure osseuse suivante est l'apophyse transverse L5. (C) Anatomie américaine de l'espace paravertébral lombaire montrant des apophyses transverses à une profondeur d'environ 3 cm. Les ombres acoustiques des processus transverses ressemblent à un trident. Un transducteur à réseau incurvé à basse fréquence est utilisé pour optimiser l'imagerie à cet endroit profond et obtenir une vue angulaire plus grande. (D) Image américaine étiquetée de la figure 1C.

Les paramètres suivants sont généralement utilisés pour démarrer l'analyse :

• Préréglage abdominal ou préréglage nerveux si disponible
• Profondeur : 9–12 cm
• Transducteur à réseau incurvé (4–8 MHz)
• Fonctions d'imagerie harmonique tissulaire et d'imagerie composée activées lorsqu'elles sont disponibles
• Réglage du gain global et de la compensation du gain temporel

En savoir plus sur le Optimisation d'une image échographique.

Le transducteur est positionné à environ 4 cm latéralement de la ligne médiane au niveau juste en dessus de la crête iliaque et dirigé légèrement vers l'intérieur pour adopter une orientation oblique transversale (Figure 2a). Cette approche permet l'imagerie de la région paravertébrale lombaire avec les muscles psoas major, erector spinae et quadratus lumborum ; la lame vertébrale ; et la face antérolatérale du corps vertébral (Figures 2b, c, d). Dans cette vue, le muscle majeur du psoas apparaît légèrement hypoéchogène avec de multiples stries hyperéchogènes à l'intérieur. La veine cave inférieure sur le scan du côté droit (Figure 2e) ou l'aorte abdominale sur le scanner du côté gauche peut être vue en profondeur jusqu'au muscle majeur du psoas, fournissant des informations supplémentaires concernant l'emplacement du muscle majeur du psoas, qui est positionné à la surface de ces vaisseaux. Lors d'un balayage au niveau L2-L4, le pôle inférieur du rein peut être vu comme une structure ovale qui monte et descend avec les respirations (voir Figure 2e).

FIGURE 2. (A) Position du transducteur et point d'insertion de l'aiguille pour réaliser un bloc du plexus lombaire guidé par échographie en vue oblique transversale en utilisant une approche dans le plan. (B) Anatomie échographique de l'espace paravertébral lombaire en coupe oblique transversale. La racine du plexus lombaire est vue juste en dessous de la lame lorsqu'elle sort de l'espace interlaminaire et pénètre dans la face postéro-médiale du muscle majeur du psoas. (C) Trajectoire de l'aiguille dans le bloc du plexus lombaire guidé par US en utilisant une vue oblique transversale et une approche dans le plan de la direction latérale à médiale. (D) Propagation de solution anesthésique locale avec injection de bloc du plexus lombaire. En raison de l'emplacement profond du plexus, la propagation de l'anesthésique local peut ne pas toujours être bien vue. L'imagerie Doppler couleur peut être utilisée pour aider à déterminer l'emplacement de l'njectat. (E) Image transversale de l'espace paravertébral lombaire droit. Le Doppler couleur US capture le flux dans la veine cave inférieure. Le rein droit est également visible.

La clé pour obtenir des images adéquates du muscle majeur du psoas et plexus lombaire avec le balayage oblique transversal est d'insonoriser entre deux processus transverses adjacents (l'espace intertransversal lombaire). Cette méthode de balayage évite l'ombre acoustique des processus transverses, qui obscurcit le muscle psoas majeur sous-jacent et le foramen intervertébral (angle entre le processus transverse et le corps vertébral), et permet également de visualiser le processus articulaire de l'articulation facettaire. Étant donné que le foramen intervertébral est situé à l'angle entre le processus articulaire de l'articulation facettaire et le corps vertébral, les racines nerveuses lombaires peuvent être représentées. L'aiguille peut être insérée latéralement ou médialement au transducteur et avancée vers la face postérieure du muscle majeur du psoas jusqu'à ce que le contact de l'aiguille avec le plexus lombaire soit visible ou qu'une contraction du muscle quadriceps ipsilatéral soit provoquée. L'injection d'anesthésique local dans la région paravertébrale lombaire doit être effectuée sans force excessive car haute pression d'injection peut entraîner une propagation épidurale indésirable et/ou une injection intravasculaire rapide.

Récemment, la «méthode du shamrock» est devenue l'une des approches standard pour la LPB guidée par les États-Unis. Dans cette méthode, le transducteur est placé transversalement dans le flanc abdominal adjacent à la crête iliaque (Figure 3a). Une forme comme un trèfle à trois feuilles peut être vue avec le muscle psoas majeur en avant, le muscle érecteur de la colonne vertébrale en arrière et le muscle quadratus lumborum au sommet de l'apophyse transverse (Figure 3b). Le plexus lombaire peut être identifié comme une structure ovale hyperéchogène dans le compartiment postéro-médial du muscle psoas majeur près de l'apophyse transverse. Par inclinaison le transducteur caudalement, le processus transverse de L3 disparaît de l'image échographique, ce qui permet un abord postéro-antérieur dans le plan à l'aiguille (Figure 3c). Le point d'insertion de l'aiguille est basé sur le méthode guidée par repère; c'est-à-dire environ 4 cm latéralement à la ligne médiane ou à la jonction du tiers latéral et des deux tiers médiaux d'une ligne entre l'apophyse épineuse de L4 et une ligne parallèle à la colonne vertébrale passant par l'épine iliaque postéro-supérieure. Le point d'insertion de l'aiguille peut être déterminé par une estimation échographique de la distance entre le bas du transducteur et le quadrant postéro-médial du muscle majeur du psoas, où le plexus lombaire devrait se situer. Ensuite, l'aiguille est avancée vers l'avant sous guidage américain jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille atteigne le plexus lombaire ou qu'une contraction musculaire appropriée soit observée. Dans cette vue, la veine cave inférieure et l'aorte abdominale peuvent être vues simultanément en avant du corps vertébral (Figure 3d).

FIGURE 3. (A) Position du transducteur et point d'insertion de l'aiguille pour réaliser un bloc du plexus lombaire guidé par échographie avec la méthode du trèfle en utilisant une approche dans le plan. Le transducteur est placé transversalement sur le côté gauche du flanc abdominal adjacent à la crête iliaque pour imager le « trèfle » avec l'apophyse transverse (1). En inclinant le transducteur (2), l'apophyse transverse disparaît de l'image échographique, ce qui permet un abord postéro-antérieur à l'aiguille dans le plan. (B) Anatomie échographique de la région paravertébrale lombaire droite au niveau de l'apophyse transverse de L3 en coupe de trèfle. Une forme qui ressemble à un trèfle à trois feuilles se compose des muscles érecteurs du rachis, du carré des lombes et du psoas et de l'apophyse transverse. (A continué) (C) Anatomie échographique de la région paravertébrale lombaire droite juste caudale au processus transverse de L3 (espace intertransversal lombaire dans la vue en trèfle). La racine du plexus lombaire est vue juste en dehors du foramen intervertébral. La dure-mère est confirmée comme une ligne hyperéchogène dans le canal rachidien à travers le foramen intervertébral. (D) L'aorte abdominale et la veine cave inférieure sont confirmées par un Doppler couleur antérieur au corps vertébral au niveau de l'espace intertransversal lombaire dans la vue en trèfle du côté droit.

Il a été rapporté que la méthode du trèfle présente plusieurs avantages par rapport à la LPB guidée par les États-Unis en utilisant un balayage transversal paramédian. Premièrement, la trajectoire de l'aiguille est presque la même que dans le LPB traditionnel guidé par repère, ce qui signifie que cette méthode ajoute simplement des informations échographiques à l'approche LPB guidée par repère. Deuxièmement, l'aiguille peut être avancée perpendiculairement au faisceau américain, ce qui permet une visualisation plus claire de l'aiguille.

TECHNIQUES LONGITUDINALES HORS PLAN ET DANS LE PLAN

Sur l'image échographique longitudinale parasagittale, l'ombre acoustique de l'apophyse transverse a un aspect caractéristique, appelé « signe du trident » (voir Figure 1c, d).
Une fois les apophyses transverses reconnues à environ 4 cm latéralement et parallèlement au rachis lombaire, réaliser un balayage longitudinal de la région paravertébrale lombaire (Figure 4a), le muscle grand psoas est imagé à travers la fenêtre acoustique des apophyses transverses.

FIGURE 4. (A) Position du transducteur et point d'insertion de l'aiguille pour réaliser un bloc du plexus lombaire guidé par échographie dans la vue parasagittale longitudinale en utilisant une approche hors du plan. (B) Anatomie américaine de l'espace paravertébral lombaire longitudinal aux niveaux L2–L3 et L3–L4 montrant le pôle inférieur du rein sur le côté gauche de l'image à une profondeur d'environ 5 cm. (C) Image américaine étiquetée de Figure 4b. (A continué) (D) Voies d'insertion d'aiguille simulées (1, 2) pour injecter un anesthésique local à deux niveaux différents afin de réaliser un bloc du plexus lombaire à l'aide d'une technique hors plan. (E) Disposition anesthésique locale lors de l'injection dans le muscle psoas et le niveau L2-L3. La propagation de l'anesthésique local n'est souvent pas bien visualisée à l'aide de l'imagerie bidimensionnelle.

Le muscle psoas apparaît comme une combinaison de stries hyperéchogènes longitudinales dans un aspect musculaire hypoéchogène typique juste en profondeur des processus transverses (voir Figure 1c, d). Certaines stries hyperéchogènes peuvent apparaître particulièrement intenses et peuvent induire l'opérateur en erreur pour les interpréter comme des racines du plexus lombaire ; par conséquent, l'identification des racines dans un balayage longitudinal n'est pas fiable sans stimulation nerveuse. Ce manque de fiabilité est en partie dû au fait que les tissus conjonctifs intramusculaires (p. ex. septa, tendons) dans le muscle psoas sont épais et peuvent être impossibles à distinguer des racines nerveuses à un endroit aussi profond.
Au fur et à mesure que le transducteur est déplacé progressivement vers le haut, le pôle inférieur du rein apparaît souvent aussi bas que le niveau de L2–L4 (Figures 4b, c). Le but de la technique est de guider l'aiguille à travers la fenêtre acoustique entre les apophyses transverses (entre les "dents" du "trident") de L3-L4 ou L2-L3 dans la partie postérieure du muscle grand psoas contenant les racines du plexus lombaire.

Les deux hors du plan (voir Figure 4a) et les approches dans le plan peuvent être utilisées avec la technique longitudinale parasagittale. Après avoir obtenu des contractions musculaires quadriceps homolatérales, un anesthésique local est injecté (Figures 4d) avec visualisation en temps réel de l'injection dans la partie postérieure du muscle grand psoas (Figure 4e).

Continuer la lecture: Échographie paravertébrale lombaire et considérations pour le bloc du plexus lombaire guidé par ultrasons.

Mises à jour cliniques

Wu et al. (Médecine, 2025Une méta-analyse de 10 essais contrôlés randomisés comparant le bloc du fascia iliaque (BFI) guidé par échographie au bloc du plexus lombaire (BPL) pour la chirurgie de la hanche sous anesthésie générale a mis en évidence un compromis clair : le BFI est plus rapide à réaliser (temps d’échographie et de ponction plus courts) et est associé à une durée d’hospitalisation plus courte, tandis que le BPL procure une analgésie précoce plus intense et permet de réduire la consommation d’opioïdes. Plus précisément, le BPL a permis un délai d’action plus court, une douleur moins intense une heure après l’intervention, et une réduction des besoins en sufentanil peropératoires et postopératoires à 24 heures, ainsi qu’une hémodynamique plus stable en fin d’intervention (fréquence cardiaque et pression artérielle plus basses à la fermeture cutanée), sans différence globale en termes d’événements indésirables entre les deux techniques. Les auteurs soulignent que la couverture proximale plus étendue du BPL (incluant le nerf obturateur) explique probablement son avantage analgésique précoce, tandis que la simplicité du BFI et sa faisabilité en décubitus dorsal facilitent l’organisation du travail et les décisions de sortie.

Cao (Revue européenne de recherche médicale, 2025Cette étude examine les données probantes selon lesquelles les blocs combinés des plexus lombaire et sacré permettent une hémodynamique peropératoire plus stable que l'anesthésie générale ou neuraxiale chez les patients âgés opérés de la hanche et présentant des comorbidités importantes (notamment des maladies cardiovasculaires/cérébrovasculaires ou la prise d'anticoagulants), réduisant ainsi potentiellement le risque d'hypotension. L'article souligne l'hétérogénéité des pratiques en situation réelle : les protocoles publiés varient considérablement quant au choix, à la concentration et au volume de l'anesthésique local (souvent confirmés par échographie et neurostimulation), et des techniques complémentaires telles qu'un bloc paravertébral T12 ou une infiltration au site d'incision peuvent être nécessaires pour couvrir l'innervation cutanée et optimiser l'anesthésie chirurgicale. Les principales précautions à prendre concernent la complexité de la procédure et les complications telles que les lésions nerveuses ou organiques, les hématomes et la toxicité systémique des anesthésiques locaux.