FACTS

• Indications : chirurgie du pied et de la cheville, amputation sous le genou, analgésie après chirurgie du genou impliquant la loge postérieure (Figure 1)
• Emplacement du transducteur :
  • Abord antérieur : transversal sur la partie médiale proximale de la cuisse
  • Abord transfessier : transversal sur la fesse postérieure, entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter
  • Approche sous-fessière : transversale sur le pli fessier
  • D'autres approches (par exemple, parasacrée, latérale) ont été décrites mais ne seront pas détaillées ici.
• Objectif : propagation de l'anesthésique local dans la gaine du nerf sciatique
• Anesthésique local : 10 à 20 mL

FIGURE 1. Répartition sensorielle et motrice après bloc sciatique au niveau fessier et sous-fessier.

PARTIE I : APPROCHE ANTÉRIEURE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

L'approche antérieure du bloc du nerf sciatique peut être utile chez les patients qui ne peuvent pas être positionnés en position latérale en raison de douleurs, d'un traumatisme, de la présence de dispositifs de fixation externe qui interfèrent avec le positionnement ou d'autres problèmes. Le guidé par ultrasons (US) Cette approche peut réduire le risque de ponction de l'artère fémorale par rapport à l'approche approche basée sur les points de repère.
Le balayage proprement dit et l'insertion de l'aiguille sont effectués sur la face antéro-médiale de la partie proximale de la cuisse, plutôt que sur la face antérieure, et peuvent nécessiter une légère abduction et une rotation externe de la cuisse. Ce bloc n'est pas bien adapté à l'insertion du cathéter car une grosse aiguille doit traverser plusieurs muscles (inconfort lors de la procédure et risque d'hématome), c'est un emplacement de cathéter inconfortable (cuisse médiale) et l'insertion du cathéter à un angle approximativement perpendiculaire à la sciatique nerf est difficile.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le nerf sciatique est imagé approximativement au niveau du petit trochanter. À cet endroit, un transducteur incurvé placé sur la face antéro-médiale de la cuisse révélera la musculature des trois compartiments fasciaux de la cuisse : antérieur, médial et postérieur (Chiffres 2 et 3). Sous le muscle sartorius se trouve l'artère fémorale, et profonde et médiale à ce vaisseau se trouve l'artère profonde de la cuisse. Les deux peuvent être identifiés avec couleur Doppler US pour l'orientation. Le fémur est considéré comme un bord hyperéchogène avec une ombre correspondante sous le vastus intermedius.

FIGURE 2. Anatomie en coupe du nerf sciatique (ScN). L'artère fémorale (FA), le muscle long adducteur (ALM), le muscle grand adducteur (AMM), le muscle court adducteur (ABM) et le fémur sont représentés. Le nerf sciatique est vu en arrière de

FIGURE 3. Anatomie échographique du nerf sciatique. De la surface vers la profondeur, vue latérale : artère fémorale (AF), fémur, muscle grand adducteur (MA) et nerf sciatique (NS). Le nerf sciatique se situe généralement à une profondeur de 6 à 8 cm.

Médial au fémur se trouve le muscle grand adducteur, antérieur aux muscles ischio-jambiers. Le nerf sciatique est visualisé comme une structure ovale hyperéchogène prise en sandwich entre ces deux muscles. Le nerf est généralement visualisé à une profondeur de 6 à 8 cm (voir Figure 3).

Pour un examen plus complet de la distribution du nerf sciatique, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

La sciatique bloc nerveux entraîne une anesthésie de la face postérieure du genou, des muscles ischio-jambiers et de tout le membre inférieur sous le genou, bloc moteur et sensoriel, à l'exception de la peau de la jambe médiale et du pied (approvisionnée par le nerf saphène) (Figure 1). La peau de la face postérieure de la cuisse est alimentée par le nerf fémoro-cutané postérieur, qui s'écarte dans le nerf sciatique en amont du niveau de l'abord antérieur, et n'est donc pas obstrué. A moins que l'incision chirurgicale ne touche la partie postérieure de la cuisse, l'absence d'anesthésie dans sa distribution est de peu de conséquence clinique, la douleur provoquée par un garrot de cuisse, par exemple, étant davantage due à une ischémie musculaire qu'à une pression sur la peau.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

Le matériel recommandé pour un bloc du nerf sciatique par voie antérieure est le suivant :

• Échographe avec transducteur incurvé (phased array) (2–8 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Une seringue de 20 ml contenant un anesthésique local
• Une aiguille stimulante isolée de 100 ou 120 mm, calibre 21, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Gants stériles
• Moniteur de pression d'injection

En savoir plus sur le Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

L'abord antérieur du bloc du nerf sciatique est réalisé avec le patient en décubitus dorsal. La hanche est enlevée pour faciliter le placement du transducteur et de l'aiguille (Chiffres 4 et 5). Lorsque cela est possible, la hanche et le genou doivent être quelque peu fléchis pour faciliter l'exposition. Si stimulation nerveuse doit être utilisé en même temps (ceci est recommandé), l'exposition du mollet et du pied est nécessaire pour observer les réponses motrices. Dans les deux cas, il est utile d'exposer toute la cuisse pour apprécier la distance entre l'aine et le genou.

FIGURE 4. Positionnement du transducteur pour visualiser le nerf sciatique par voie antérieure.

FIGURE 5. Trajet simulé de l'aiguille utilisant une technique hors plan pour atteindre le nerf sciatique (ScN) en utilisant l'approche antérieure.

BUT

L'objectif est de placer la pointe de l'aiguille juste à côté du nerf sciatique, entre le muscle grand adducteur et le muscle biceps fémoral.

TECHNIQUE

Avec le patient dans la bonne position, la peau est désinfectée et le transducteur positionné pour identifier le nerf sciatique. Si le nerf n'est pas immédiatement apparent, coulissant et inclinable le transducteur de manière proximale ou distale peut être utile pour améliorer le contraste et faire sortir le nerf « de l'arrière-plan » de la musculature. Si le patient est capable d'effectuer une flexion dorsale et/ou plantaire de la cheville, cette manœuvre provoque souvent un déplacement du nerf dans le plan intermusculaire, facilitant l'identification. L'aiguille est insérée dans le plan depuis la face médiale de la cuisse, ou hors du plan, et avancée vers le nerf sciatique (voir Figure 5).

Une approche dans le plan peut s'avérer moins pratique en raison de l'angle raide de l'aiguille et de l'utilisation d'une sonde courbe (non linéaire). Si stimulation nerveuse est utilisé (1.0 mA, 0.1 msec), le contact de la pointe de l'aiguille avec le nerf sciatique est généralement associé à une réponse motrice du mollet ou du pied. Une fois que la pointe de l'aiguille est dans la bonne position, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer la distribution adéquate de l'injectat. Une telle injection aide à délimiter le nerf sciatique dans son tunnel musculaire et devrait éloigner le nerf sciatique de l'aiguille. Une propagation incorrecte de l'anesthésique local ou un déplacement nerveux peut nécessiter un ajustement de la position de la pointe de l'aiguille.

Chez un patient adulte, 10 à 15 ml d'anesthésique local suffisent généralement pour réussir un bloc (Figure 6). Bien qu'une seule injection d'un tel volume d'anesthésique local suffise, il peut être avantageux d'injecter deux à trois aliquotes plus petites à différents endroits pour assurer la propagation de l'anesthésique local autour du nerf sciatique.

FIGURE 6. Trajet simulé de l'aiguille (1) utilisant une technique hors plan avec une distribution anesthésique locale appropriée (zone ombrée en bleu) pour anesthésier le nerf sciatique (ScN).

La dynamique du bloc et la prise en charge périopératoire sont similaires à celles décrites dans le section technique du stimulateur nerveux.

Lire la suite Bloc sciatique poplité échoguidé.

PARTIE II : APPROCHE POSTÉRIEURE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Avec l'abord transglutéal, le nerf sciatique est abordé en profondeur jusqu'au muscle grand fessier, où il est identifié entre deux repères osseux (la tubérosité ischiatique et le grand trochanter). Pour obtenir une vue du nerf sciatique et des structures osseuses à ce niveau, la sonde curviligne est généralement nécessaire.
Avec l'approche sous-fessière, le nerf est juste en dessous du niveau du pli fessier où le nerf se trouve plus superficiel et peut être imagé même avec une sonde linéaire. La préférence d'une approche par rapport à l'autre est basée sur les caractéristiques anatomiques du patient et la préférence personnelle de l'opérateur. L'approche sous-fessière peut être un meilleur choix pour la plupart des patients et des indications, y compris les patients obèses.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Au niveau transglutéal, le nerf sciatique est visualisé dans le petit axe entre les deux proéminences osseuses hyperéchogènes de la tubérosité ischiatique et le grand trochanter du fémur (Chiffres 7 et 8). Le muscle grand fessier est considéré comme la couche musculaire la plus superficielle reliant les deux structures osseuses, généralement de plusieurs centimètres d'épaisseur. Le nerf sciatique est situé immédiatement en profondeur du muscle grand fessier et en surface du muscle carré fémoral. Souvent, il est légèrement plus proche de la tubérosité ischiatique que du grand trochanter. À cet endroit de la cuisse, il se présente comme une structure hyperéchogène ovale ou à peu près triangulaire. Au niveau sous-fessier, le nerf sciatique est positionné entre le long chef du muscle biceps fémoral et la face postérieure du grand adducteur.

FIGURE 7. Anatomie en coupe transversale du nerf sciatique au niveau transglutéal. Le nerf sciatique (NSc) est visible entre le grand trochanter du fémur et la tubérosité ischiatique, juste en profondeur du muscle grand fessier (MG) et en superficie du muscle carré ferripriv (QF).

FIGURE 8. Image échographique illustrant l'anatomie du nerf sciatique (NS). Le NS prend souvent une forme ovoïde ou triangulaire et se situe en profondeur par rapport au muscle grand fessier (MGF), entre la tubérosité ischiatique (TI) et le fémur.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

Le bloc du nerf sciatique entraîne une anesthésie de tout le membre inférieur sous le genou (bloc moteur et sensitif), à l'exception de la peau de la jambe médiale et du pied qui est innervée par le nerf saphène. Les approches transfessière et sous-fessière fournissent un bloc moteur des muscles ischio-jambiers. La peau de la face postérieure de la cuisse, alimentée par le nerf fémoro-cutané postérieur, ne l'est pas par le sous-fessier et, lorsque cela est indiqué, le nerf fémoro-cutané postérieur peut être anesthésié séparément. Pour un examen plus complet de la distribution du nerf sciatique, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

Le matériel recommandé pour un bloc sciatique par voie transglutéale ou sous-glutéale est le suivant :

• Échographe avec transducteur incurvé (phase array) (2–8 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Une seringue de 20 ml contenant un anesthésique local
• Une aiguille de stimulation isolée de 100 mm, de calibre 21 à 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Gants stériles

En savoir plus sur le Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Pour l'approche transglutéale ou sous-glutéale, le patient est placé en position de décubitus latéral (Chiffres 9 et 10). Les membres sont fléchis au niveau de la hanche et du genou. Lorsque stimulation nerveuse est utilisé simultanément (recommandé), l'exposition des ischio-jambiers, du mollet et du pied est nécessaire pour détecter et interpréter les réponses motrices.

FIGURE 9. Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour l'approche sous-fessière du bloc du nerf sciatique.

FIGURE 10. Abord transglutéal du bloc sciatique : position du patient, placement du transducteur (courbe) et insertion de l'aiguille.

Les proéminences osseuses du grand trochanter et de la tubérosité ischiatique sont palpées et, si désiré, marquées avec un marqueur cutané. La position initiale du transducteur se trouve dans la dépression entre les deux structures osseuses.

BUT

L'objectif est de placer la pointe de l'aiguille à côté du nerf sciatique, en profondeur du muscle grand fessier (la technique transfessière) et de déposer 15 à 20 ml d'anesthésique local jusqu'à ce qu'une propagation adéquate à côté du nerf soit visualisée.

TECHNIQUE

La description de la technique dans ce chapitre portera principalement sur l'approche transfessière. Cependant, étant donné que l'approche sous-fessière est effectuée quelques centimètres plus distalement et qu'elle est techniquement plus simple à réaliser, le bloc peut être réalisé en utilisant l'une ou l'autre approche en suivant les directives générales fournies ici et en se référant à Figure 9 et Figure 11.

La peau est désinfectée et le transducteur est positionné pour identifier le nerf sciatique (voir Figure 10). Inclinaison le transducteur de manière proximale ou distale peut aider à améliorer le contraste et à faire sortir le nerf "de l'arrière-plan" de la musculature. Souvent, le nerf est mieux imagé après l'injection d'anesthésique local. Alternativement, glisse le transducteur légèrement proximal ou distal peut améliorer la qualité de l'image et permettre une meilleure visualisation.
Une fois identifiée, l'aiguille est insérée dans le plan, généralement depuis l'aspect latéral du transducteur, et avancée vers le nerf sciatique. Si stimulation nerveuse est utilisé (1.0 mA, 0.1 msec), le passage de l'aiguille à travers le fascia sur la face antérieure du muscle grand fessier est souvent associé à une réponse motrice du mollet ou du pied.

FIGURE 11. Le nerf sciatique (ScN) tel qu'il est vu en position sous-glutéale (à l'aide d'un transducteur linéaire) et le trajet simulé de l'aiguille jusqu'au plan interfacial (flèches blanches) entre le muscle grand fessier (GMM) et le grand adducteur.

Une fois que la pointe de l'aiguille est positionnée à côté du nerf (Figure 12), et après une aspiration soigneuse pour exclure un placement d'aiguille intravasculaire, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour visualiser le site d'injection approprié. Une telle injection éloigne souvent le nerf sciatique de l'aiguille; par conséquent, un avancement supplémentaire de l'aiguille de 1 à 2 mm vers le nerf peut être nécessaire pour assurer une bonne diffusion de l'anesthésique local. Des repositionnements d'aiguille et des injections supplémentaires peuvent être nécessaires. S'assurer de l'absence de résistance élevée à l'injection pour réduire le risque d'injection intrafasciculaire est de la plus haute importance car la pointe de l'aiguille est difficile à visualiser en raison de l'angle raide et de la profondeur du placement de l'aiguille.
Bien qu'une seule injection de 15 à 20 ml d'anesthésique local suffise généralement, il peut être avantageux d'injecter deux à trois aliquotes plus petites à différents endroits pour assurer la propagation de la solution anesthésique locale autour du nerf sciatique.

FIGURE 12. (a) Trajet simulé de l'aiguille (1) pour atteindre le nerf sciatique (NS) par une technique in-plane et une approche transglutéale. L'aiguille traverse le muscle fessier, son extrémité étant positionnée latéralement par rapport au nerf sciatique. (b) Trajet simulé de l'aiguille (1) et distribution de l'anesthésique local (zone bleue) pour bloquer le NS par voie transglutéale.

CONSEILS

• Ne jamais injecter contre haute résistance (> 15 psi) car cela peut signaler une injection intraneurale. Même les experts peuvent manquer des signes d'injection intraneurale.
• Alors que certains auteurs ont suggéré que l'injection intraneurale est sans danger pour le nerf sciatique, étant donné la forte proportion de tissu conjonctif par rapport aux faisceaux, il vaut mieux l'éviter car un blocage fiable peut être obtenu en injectant autour du nerf. La capacité à distinguer le nerf sciatique de son environnement de tissus mous est souvent améliorée après l'injection d'anesthésique local ; cela peut être utilisé comme marqueur pour identifier le nerf au début de l'injection.

BLOC SCIATIQUE SOUS-GLUTEAL GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE CONTINUE

Le but du bloc du nerf sciatique continu est similaire à celui des techniques non américaines : placer le cathéter à proximité du nerf sciatique entre les muscles grand fessier et carré fémoral. La procédure est similaire à celle décrite précédemment dans la section du bloc guidé par ultrasons en continu dans Bloc du plexus cervical guidé par ultrasons.
L'avancement de l'aiguille dans le plan dans une direction latérale à médiale jusqu'à ce que la pointe soit adjacente au nerf et profondément au fascia du grand fessier devrait assurer un positionnement approprié du cathéter. Le placement correct de l'aiguille peut également être confirmé en obtenant une réponse motrice du mollet ou du pied, moment auquel 4 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés. Cette petite dose d'anesthésique local sert à assurer une distribution adéquate de l'anesthésique local ainsi qu'à faciliter l'avancement du cathéter. Cette première phase de la procédure ne diffère pas significativement de la technique d'injection unique.

Alternativement, le cathéter peut être inséré en utilisant une vue longitudinale. Avec cette approche, après une imagerie réussie du nerf sciatique dans la vue en coupe, le transducteur est tourné de 90 degrés afin que le nerf sciatique soit visualisé dans la vue longitudinale. Cependant, cette approche nécessite des compétences en imagerie américaine beaucoup plus importantes.

Le cathéter est fixé soit en le collant à la peau, soit en creusant un tunnel. Une stratégie de perfusion courante consiste en la ropivacaïne 0.2 % à un débit de 5 ml/minute avec un bolus contrôlé par le patient de 5 ml/h.

Suivez le lien pour plus d'informations sur Blocs nerveux périphériques continus

Mises à jour cliniques

Kull et al. (Journal of Clinical Anesthesia, 2024Une étude randomisée en simple aveugle a comparé le bloc fémoral au bloc sciatique pour l'analgésie après une ostéotomie tibiale haute médiale d'ouverture, dans le cadre d'un protocole analgésique multimodal complet. L'étude n'a révélé aucune différence concernant la consommation de morphine postopératoire sur 24 heures (environ 24 mg dans les deux groupes), ni concernant l'intensité de la douleur, les effets secondaires, la durée d'hospitalisation ou les résultats fonctionnels jusqu'à 6 mois. Ces résultats suggèrent que, lorsqu'une analgésie multimodale complète est mise en œuvre, ni le bloc fémoral ni le bloc sciatique n'offrent un avantage analgésique supérieur pour cette intervention. Le choix du bloc devrait donc reposer sur la préservation de la fonction motrice, des considérations techniques ou la préférence du clinicien plutôt que sur une supériorité analgésique attendue.

Shevlin et al. (BJA Education, 2020Cet article propose une revue pédagogique détaillant l'anatomie, les indications et les techniques échoguidées du bloc du nerf sciatique, notamment les voies parasacrée, sous-fessière, antérieure et poplitée. Il souligne que le niveau du bloc doit être choisi en fonction du site chirurgical, de la nécessité de couvrir le nerf cutané fémoral postérieur et de l'objectif de préservation motrice, et met en évidence l'importance de l'injection périneurale pour une diffusion efficace. Cette revue conforte les pratiques actuelles qui privilégient une sélection échoguidée et adaptée à l'indication du bloc sciatique plutôt qu'une approche standardisée.