Anesthésie fiable des extrémités supérieures distales.
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FACTS

• Indications : chirurgie du coude, de l'avant-bras et de la main
• Position du transducteur : axe court au bras, juste en aval de l'insertion du grand pectoral
• Objectif : diffusion de l'anesthésique local autour de l'artère axillaire
• Anesthésique local : 15 à 20 mL

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le bloc du plexus brachial axillaire est relativement simple à réaliser et peut être associé à un moindre risque de complications par rapport au interscalène (p. ex., ponction de la moelle épinière ou de l'artère vertébrale) et blocs supraclaviculaires du plexus brachial (par exemple, pneumothorax). Dans les scénarios cliniques dans lesquels l'accès aux parties supérieures du plexus brachial est difficile ou impossible (p. ex., infection locale, brûlures, cathéters veineux à demeure), la capacité d'anesthésier le plexus à un niveau plus distal peut être importante. Bien que les nerfs individuels puissent généralement être identifiés, cela n'est pas absolument nécessaire car le dépôt d'anesthésique local autour de l'artère axillaire est suffisant pour un blocage efficace.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Les structures d'intérêt sont superficielles (1 à 3 cm sous la peau) et l'artère axillaire est facilement identifiée à moins d'un centimètre de la surface de la peau sur la face médiale du bras proximal (Illustration 1-A). L'artère est accompagnée d'une ou plusieurs veines axillaires, souvent situées en dedans de l'artère. Il est important de noter qu'une pression excessive avec le transducteur pendant l'imagerie peut comprimer les veines, rendant les veines invisibles et sujettes à la perforation avec l'aiguille. Autour de l'artère axillaire, trois des quatre branches principales du plexus brachial peuvent être vus : le médian (superficiel et latéral à l'artère), l'ulnaire (superficiel et médial à l'artère) et le radial (postérieur et latéral ou médial à l'artère). Les nerfs apparaissent comme des structures hyperéchogènes rondes (Illustration 1-B). Plusieurs auteurs ont rapporté les variations anatomiques des nerfs par rapport à l'artère axillaire ; Figure 2 illustre les modèles les plus courants.

Trois muscles entourent le faisceau neurovasculaire : le biceps (antérieur et superficiel), le coracobrachial en forme de coin (antérieur et profond) et le tendon conjoint du grand rond et du grand dorsal (médial et postérieur). Le nerf musculo-cutané est situé dans les couches fasciales entre les muscles biceps et coracobrachial, bien que son emplacement soit variable et puisse être vu dans l'un ou l'autre muscle. Il est généralement considéré comme une structure ovale aplatie hypoéchogène avec un bord hyperéchogène brillant. En déplaçant le transducteur de manière proximale et distale le long de l'axe longitudinal du bras, le nerf musculo-cutané semble se déplacer vers ou s'éloigner du faisceau neurovasculaire dans le plan fascial entre les deux muscles. Les variations sont déterminées par la position du nerf musculo-cutané par rapport au nerf médian et par la position du nerf cubital par rapport à la veine axillaire. Pour plus d'informations, voir Anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale.

FIGURE 1. (A) Anatomie en coupe de la fosse axillaire et image échographique (B) des nerfs terminaux du plexus brachial. Le BP est vu dispersé autour de l'artère axillaire et enfermé dans le compartiment du tissu adipeux contenant l'artère axillaire (AA) et les veines axillaires (AV). MCN, nerf musculo-cutané. MN, nerf médian ; RN, nerf radial ; ONU, nerf cubital ; MACN, nerf cutané antébrachial médial ; CBM, muscle coracobrachial.

FIGURE 2. Schémas les plus courants de localisation nerveuse autour de l'artère axillaire dans le bloc du plexus brachial axillaire guidé par échographie.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

Le bloc du plexus brachial axillaire (y compris le nerf musculo-cutané) entraîne une anesthésie du membre supérieur depuis le milieu du bras jusqu'à la main incluse. Fait important, le bloc tire son nom de l'approche et non du nerf axillaire, qui lui-même n'est pas bloqué car il part du cordon postérieur plus proximalement dans l'aisselle. Par conséquent, la peau sur le muscle deltoïde n'est pas anesthésiée (Figure 3). Avec stimulateur nerveux et basé sur des repères techniques, le blocage du nerf musculo-cutané est souvent peu fiable. Cependant, le nerf musculo-cutané est facilement visualisé et anesthésié de manière fiable par une injection séparée sous guidage échographique. Si nécessaire, la peau médiale du haut du bras (nerf intercostobrachial, T2) peut être bloquée par une injection sous-cutanée supplémentaire juste en aval de l'aisselle.

FIGURE 3. Distribution sensorielle après bloc axillaire du plexus brachial.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

• Échographe avec transducteur linéaire (8–14 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Seringues avec anesthésique local (20 mL)
• Aiguille stimulante isolée de 5 cm, calibre 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Système de surveillance de la pression d'injection d'ouverture
• Gants stériles

En savoir plus sur le Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Une abduction du bras à 90 degrés est nécessaire pour permettre le placement du transducteur et l'avancement de l'aiguille, (Figure 4). Des précautions doivent être prises pour ne pas sur-enlever le bras, car cela peut entraîner une gêne pour le patient ainsi qu'une traction sur le plexus brachial, le rendant théoriquement plus vulnérable aux blessures par aiguille ou injection. Le muscle grand pectoral est palpé lorsqu'il s'insère sur l'humérus, et le transducteur est placé sur la peau immédiatement en aval de ce point, perpendiculairement à l'axe du bras. Le point de départ doit avoir le transducteur recouvrant à la fois les muscles biceps et triceps (c'est-à-dire sur la face médiale du bras). Verrière coulissante le transducteur de manière proximale mettra en vue l'artère axillaire, le tendon conjoint et les branches terminales du plexus brachial, s'ils ne sont pas facilement apparents.

FIGURE 4. Position du patient et insertion de l'aiguille pour le bloc du plexus brachial axillaire guidé par échographie (dans le plan). Toutes les redirections d'aiguilles sont effectuées via le même site d'insertion d'aiguille.

BUT

Le but est de déposer un anesthésique local autour de l'artère axillaire. Généralement, deux ou trois injections sont nécessaires. De plus, une aliquote d'anesthésique local doit être injectée autour du nerf musculo-cutané.

Anatomie échographique inversée pour un bloc axillaire du plexus brachial avec insertion de l'aiguille dans le plan et diffusion de l'anesthésique local (en bleu). La figure montre 3 injections. AA : artère axillaire ; AV : veine axillaire ; McN : nerf musculocutané ; MN : nerf médian ; UN : nerf ulnaire ; RN : nerf radial ; MbCN : nerf cutané brachial médial.

TECHNIQUE

La peau est désinfectée et le transducteur est positionné dans l'orientation de l'axe court pour identifier l'artère axillaire à environ 1 à 3 cm de la surface de la peau. Une fois l'artère identifiée, on tente d'identifier les nerfs médian, cubital et radial hyperéchogènes (Figure 5). Cependant, ceux-ci peuvent ne pas toujours être bien visualisés par échographie. Fréquemment présent, un artefact d'amélioration acoustique profonde de l'artère est souvent interprétée à tort comme le nerf radial. La préscan doit également révéler la position du nerf musculo-cutané, dans le plan entre les muscles coracobrachial et biceps ou dans l'un ou l'autre des muscles (un léger mouvement proximal-distal du transducteur est souvent nécessaire pour faire apparaître ce nerf) (Figure 6).

FIGURE 5. Les nerfs médian (MN), ulnaire (UN) et radial (RN) sont dispersés autour de l'artère axillaire (AA). Le nerf musculo-cutané (MCN) est vu entre le biceps et le muscle coracobrachial (CBM), loin du reste du plexus brachial. AV, veine axillaire.

FIGURE 6. Le nerf musculo-cutané (NCM) est situé à quelques centimètres de l'artère axillaire (AA) entre le biceps et le muscle coracobrachial. Le trajet du MCN le long de la partie supérieure du bras présente de fréquentes variations anatomiques. Un balayage systématique pour identifier le nerf et une injection séparée d'anesthésique local sont généralement nécessaires pour un bloc du plexus brachial axillaire réussi.

L'aiguille est insérée dans le plan de la face antérieure et dirigée vers la face postérieure de l'artère axillaire (Figure 7). Étant donné que les nerfs et les vaisseaux sont positionnés étroitement ensemble dans le faisceau neurovasculaire par la musculature adjacente, l'avancement de l'aiguille peut nécessiter une hydrodissection soigneuse avec une petite quantité d'anesthésique local ou d'autres injectats. Cette technique implique l'injection de 0.5 à 2 ml, indiquant le plan dans lequel se trouve la pointe de l'aiguille. L'aiguille est ensuite soigneusement avancée par étapes de quelques millimètres à la fois. L'utilisation de stimulation nerveuse est recommandé pour diminuer le risque de blessure au nerf de l'aiguille pendant l'avancement de l'aiguille. L'anesthésique local doit d'abord être déposé en arrière de l'artère, pour éviter de déplacer les structures d'intérêt plus profondément et d'obscurcir les nerfs, ce qui peut se produire si des injections pour les nerfs médian ou ulnaire sont effectuées en premier.

FIGURE 7. Insertions d'aiguilles pour bloc axillaire du plexus brachial. Le bloc axillaire peut être réalisé par deux à quatre injections séparées, selon la disposition des nerfs autour de l'artère axillaire (AA) et la qualité de l'image. MCN, nerf musculo-cutané ; MN, nerf médian ; RN, nerf radial ; ONU, nerf cubital. AA, veine axillaire, AV, veine axillaire.

Le nerf radial situé en arrière est souvent visualisé plus clairement une fois entouré d'anesthésique local. Une fois que 5 à 7 ml ont été administrés, l'aiguille est retirée presque au niveau de la peau, redirigée vers les nerfs médian et ulnaire, et 7 à 10 ml supplémentaires sont injectés dans ces zones pour compléter la propagation autour des nerfs. La séquence d'injection décrite est démontrée dans Figure 8.

FIGURE 8. Cette image montre le schéma de distribution idéal de l'anesthésique local. Dans cette disposition particulière des nerfs, une seule aiguille passée superficiellement à l'artère permet deux injections : une pour la médiane (MN) et une seconde entre l'ulnaire (UN) et la radiale (RN). Le musculo-cutané (MCN) nécessite une injection séparée.

Une autre approche périvasculaire consiste simplement à injecter un anesthésique local profondément dans l'artère, à la position 6 heures, au lieu de cibler les trois nerfs individuellement. Cette technique peut raccourcir la durée de la procédure de bloc, mais également retarder le temps d'apparition, ce qui n'entraîne aucune différence dans le temps total entre la ponction cutanée et le début du bloc chirurgical. Dernière étape de la procédure, l'aiguille est retirée et redirigée vers le nerf musculo-cutané. Une fois adjacent au nerf (la stimulation entraînera une flexion du coude), 5 à 7 ml d'anesthésique local sont déposés. Parfois, le nerf musculo-cutané se trouvera à proximité du nerf médian, rendant inutile une injection séparée. Chez un patient adulte, 20 ml d'anesthésique local sont généralement suffisants pour un bloc réussi, bien que des blocs réussis aient été décrits avec des volumes plus petits. Une propagation adéquate dans la gaine du plexus brachial axillaire est nécessaire pour réussir, mais rarement observée avec une seule injection. Ceci est accompli avec deux à trois redirections et des injections de 5 à 7 ml sont généralement nécessaires pour un bloc fiable, ainsi qu'une injection séparée pour bloquer le nerf musculo-cutané.

CONSEILS

• L'aspiration fréquente et l'administration lente de l'anesthésique local sont essentielles pour réduire le risque d'injection intravasculaire. Les cas de toxicité systémique ont été rapportés après des blocs du plexus brachial axillaire échoguidés apparemment simples.
• Si aucune propagation n'est visible sur l'image échographique malgré l'injection d'anesthésique local, la pointe de l'aiguille peut être située dans une veine. Si cela se produit, l'injection doit être arrêtée immédiatement et l'aiguille doit être légèrement retirée. La pression sur le transducteur doit être relâchée avant de réévaluer l'image échographique pour la présence de structures vasculaires.
• Des variations anatomiques de la position du nerf musculo-cutané ont été décrites. Dans 16 % des cas, le nerf musculo-cutané se sépare du nerf médian distalement à l'aisselle. Dans ce cas, une injection séparée n'est pas nécessaire pour bloquer le nerf musculo-cutané car il sera bloqué par l'anesthésique local injecté autour du nerf médian.

BLOC AXILLAIRE ÉCHOGUIDÉ EN CONTINU

Le cathéter axillaire à demeure est une technique utile pour l'analgésie et le bloc sympathique. Le but du bloc axillaire continu est de placer le cathéter au voisinage des branches du plexus brachial (c'est-à-dire à l'intérieur de la « gaine » du plexus brachial). La procédure est similaire à celle décrite précédemment dans Plexus brachial interscalène guidé par échographie. L'aiguille est généralement insérée dans le plan de la direction antérieure à postérieure, tout comme dans la technique d'injection unique). Après une injection initiale d'anesthésique local pour confirmer la bonne position de la pointe de l'aiguille en arrière de l'artère axillaire, le cathéter est inséré 3 à 5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille. L'injection est ensuite répétée à travers le cathéter pour documenter la diffusion adéquate de l'anesthésique local, enveloppant l'artère axillaire. En variante, l'artère axillaire peut être visualisée en vue longitudinale avec le cathéter inséré dans le plan longitudinal le long de l'artère axillaire. L'approche longitudinale nécessite un degré significativement plus élevé de compétences en échographie; aucune donnée suggérant qu'une approche est plus efficace que l'autre n'existe actuellement.

Continuer la lecture: Bloc du plexus brachial axillaire - Technique des repères et du stimulateur nerveux

Une vidéo supplémentaire liée à ce bloc peut être trouvée à Vidéo du bloc du plexus brachial axillaire guidé par ultrasons

Mises à jour cliniques

Nijs et al. (Journal de médecine clinique, 2024Une revue systématique et une méta-analyse de 28 essais contrôlés randomisés (n ≈ 6 100) rapportent que le bloc axillaire du plexus brachial guidé par échographie permet d’obtenir des taux d’anesthésie chirurgicale adéquate à 30 minutes similaires à ceux du bloc sus-claviculaire, mais un taux de succès légèrement inférieur à celui du bloc infraclaviculaire. Aucune différence n’a été observée concernant la conversion à une anesthésie générale ou le besoin d’analgésie supplémentaire. Les blocs infraclaviculaires ont été réalisés plus rapidement, tandis que les délais d’action étaient comparables entre les différentes approches. Surtout, le bloc axillaire du plexus brachial a démontré un profil de sécurité plus favorable, avec une incidence significativement plus faible de syndrome de Horner et une absence de pneumothorax ou d’atteinte du nerf phrénique. Ces résultats confortent l’utilisation du bloc axillaire du plexus brachial comme option privilégiée chez les patients présentant un risque plus élevé de complications liées aux blocs proximaux.

• En savoir plus sur l'étude ICI. (en anglais seulement).

Grape et al. (Journal européen d'anesthésiologie, 2021Une étude randomisée en simple aveugle menée auprès de 50 patients a démontré qu'un bloc du plexus brachial axillaire par injection unique, guidé par échographie et réalisé avec une abduction extrême du bras, réduit significativement la durée de la procédure (environ 4 min contre 6 min) par rapport à une technique à injections multiples, tout en obtenant un taux de succès du bloc similaire à 30 minutes. Le principal inconvénient réside dans un délai d'action plus long avec l'approche par injection unique, bien que tous les échecs aient été facilement résolus par des blocs complémentaires. Ces résultats suggèrent qu'une technique à injection unique pourrait améliorer l'efficacité et réduire le nombre de ponctions, au prix d'un délai d'action plus long, et justifie des études complémentaires avec le succès du bloc comme critère d'évaluation principal.

Kubulus et al. (Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2024) ont analysé 26 947 blocs du plexus brachial issus du registre net-ra et ont constaté que les blocs axillaires présentaient les risques ajustés les plus élevés d’échec du bloc (OR 2.3), de défaillance du cathéter (OR 1.4) et de dysfonctionnement neurologique postopératoire (OR 3.0) comparativement aux approches interscaléniques. Les blocs infraclaviculaires présentaient les risques les plus faibles de complications neurologiques (OR 0.3), mais le taux le plus élevé d’infections liées au cathéter lorsque celui-ci restait en place pendant plus de 72 heures.

Malgré ces différences, aucune technique d'anesthésie du plexus brachial n'a démontré un profil de sécurité globalement supérieur, chacune présentant des avantages et des inconvénients distincts : les blocs axillaires ont permis d'éviter des complications telles que le pneumothorax et la parésie diaphragmatique, tandis que les blocs interscaléniques ont été spécifiquement associés au syndrome de Horner et aux taux les plus élevés d'insuffisance respiratoire. Les auteurs concluent que le choix du bloc doit être individualisé en fonction des exigences chirurgicales, des caractéristiques du patient et de l'expertise du praticien, plutôt que de se fonder sur les avantages globaux présumés d'une seule technique en matière de sécurité.

• En savoir plus à ce sujet ICI. (en anglais seulement).