INTRODUCTION

Strauss a fourni la première description du bloc numérique en 1889 pour l'état d'un ongle incarné, en utilisant 20% de cocaïne à la base et sous l'ongle. En 1905, Heinrich Braun a signalé l'avantage synergique de l'ajout d'épinéphrine aux anesthésiques locaux. Cependant, l'utilisation de l'épinéphrine dans l'anesthésie par bloc digital a été évitée en raison du risque théorique d'ischémie et de gangrène possible. Cependant, Bradon Wilhelmi et ses collègues ont démontré l'innocuité et l'efficacité de l'anesthésique local contenant de l'épinéphrine pour le bloc numérique.

Le bloc numérique est l'une des techniques de bloc nerveux les plus courantes. Il est fréquemment utilisé dans les services d'urgence et les établissements de soins primaires pour diverses procédures telles que les lacérations du doigt ou de l'orteil, l'ablation des ongles, la réparation du lit de l'ongle, le drainage de la paronychie, l'élimination des corps étrangers et toute autre procédure douloureuse sur les doigts.

En 1990, près d'un siècle après la première publication sur le bloc digital traditionnel, David Chiu décrit une technique de bloc digital qui réalise une anesthésie complète du doigt avec une seule injection dans la gaine du tendon fléchisseur au niveau du pli palmaire distal. Dans des investigations anatomiques, il a montré qu'après injection de bleu de méthylène dans la gaine du tendon fléchisseur, il y avait "une coloration complète de toute la gaine du tendon fléchisseur et une diffusion centrifuge du colorant bleu circonscrivant toute la circonférence de la phalange proximale" (voir Transthecal Digital Block) .

Les avantages de cette technique sont (1) un délai d'action rapide, (2) un faible volume de solution anesthésique est nécessaire, (3) une seule injection est nécessaire et (4) l'absence de risque de traumatisme direct du système neurovasculaire. liasses.

Bien que Chevaleraud et ses collègues n'aient pas trouvé d'anesthésie du dos du doigt dans tous les cas, certains chercheurs considèrent que la méthode transthécale est aussi efficace qu'un bloc nerveux digital traditionnel. D'autres ont découvert qu'il entraînait une anesthésie comparable aux nouveaux blocs numériques sous-cutanés à injection unique, à la fois dans des situations expérimentales et cliniques.

L'anesthésie transthécale semble être sûre et efficace sans causer de dommages à long terme à la gaine du tendon. Plusieurs techniques différentes de bloc numérique et leurs modifications sont disponibles : Dans ce chapitre, nous décrivons les deux qui sont les plus couramment utilisées dans notre établissement.

ANATOMIE DE L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE

Les nerfs numériques communs sont dérivés des nerfs médian et cubital et se divisent dans la paume distale en l'aspect palmaire, la pointe et la zone du lit de l'ongle (Figure 1). Les nerfs digitaux principaux, accompagnés de vaisseaux digitaux, courent sur la face ventrolatérale du doigt immédiatement latéralement à la gaine du tendon fléchisseur (Figure 2). De petits nerfs digitaux dorsaux courent sur la face dorsolatérale du doigt et alimentent l'innervation du dos des doigts jusqu'à l'articulation proximale.

Figure 1. L'origine et la distribution des nerfs digitaux

Figure 2. Vue en coupe de l'anatomie de la phalange.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

• Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. des tampons de gaze
• Une seringue contrôlée de 10 ml avec un anesthésique local
• Une aiguille de 1.5 po, calibre 25                    

En savoir plus sur le Équipement pour l'anesthésie régionale.

TECHNIQUE

Bloc des nerfs digitaux palmaire et dorsal à la base du doigt

Un calibre 25, 1.5 po. l'aiguille est insérée en un point sur la face dorsolatérale de la base du doigt, et une petite papule cutanée est soulevée. L'aiguille est alors dirigée vers l'avant vers la base de la phalange (Chiffres 3 et 4 ). L'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la phalange, tandis que l'anesthésiste observe toute saillie du derme palmaire directement en face du trajet de l'aiguille (Figure 5A et B). Un millilitre de solution est injecté lorsque l'aiguille est retirée de 1 à 2 mm du contact osseux. 1 ml supplémentaire est injecté en continu pendant que l'aiguille est retirée vers la peau.

FIGURE 3. Angle d'insertion de l'aiguille pour bloc digital transthécal.

FIGURE 4. L'aiguille est montrée insérée à la base de la phalange proximale pour bloquer le nerf digital médial.

FIGURE 5. Au fur et à mesure que l'aiguille est insérée et que l'injection est en cours, l'opérateur observe la zone palmaire pour arrêter l'avancement de l'aiguille si une saillie du derme palmaire à l'opposé de la pointe du nerf est vue.

La même procédure est répétée de chaque côté de la base du doigt pour obtenir une anesthésie de tout le doigt (Figure 6A et B).

FIGURE 6. A et B : La procédure identique est répétée du côté radial de la phalange proximale pour bloquer la branche radiale du nerf digital.

Bloc numérique transthécal

Le bloc numérique transthécal est placé en utilisant la gaine du tendon fléchisseur pour l'injection d'anesthésique local. Dans cette technique, la main du patient est en supination et le tendon fléchisseur est localisé. À l'aide d'un calibre 25 à 27, 1 po. aiguille, 2 ml d'anesthésique local sont injectés dans la gaine du tendon fléchisseur au niveau du pli palmaire distal (Chiffres 3 et 7). L'aiguille doit percer la peau à un angle de 45 degrés. La résistance à l'injection suggère que la pointe de l'aiguille est contre le tendon fléchisseur. Un retrait prudent de l'aiguille entraîne la libre circulation du médicament lorsque l'espace potentiel entre le tendon et la gaine est pénétré. Une pression proximale est ensuite appliquée sur la surface palmaire pendant toute la durée de l'injection pour la diffusion du médicament dans toute la gaine synoviale

FIGURE 7. Bloc digital transthécal. L'aiguille est placée dans la gaine du tendon fléchisseur. Pour confirmer le placement correct de l'aiguille dans la gaine du tendon, l'aiguille peut être placée sans la seringue, auquel cas l'opérateur fléchit et déplie le doigt. Cela devrait entraîner un balancement libre et substantiel de l'aiguille.

DYNAMIQUE DES BLOCS ET GESTION PÉRIOPÉRATOIRE

Une papule cutanée au point d'insertion de l'aiguille réduit considérablement l'inconfort lors de la mise en place du bloc. Un bloc numérique nécessite une petite dose de sédatif ou de narcotique lors de la mise en place. Le temps d'apparition typique de ce bloc est de 10 à 20 min, en fonction de la concentration et du volume d'anesthésique local utilisé.

CHOIX DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL

Le choix du type et de la concentration d'anesthésique local pour un bloc numérique est basé sur la durée de bloc souhaitée (Tableau 1).

LES COMPLICATIONS ET COMMENT LES EVITER

Une complication spécifique des blocs digitaux est l'insuffisance vasculaire et la gangrène. Cette catastrophe est le résultat d'une occlusion de l'artère digitale associée à une insuffisance de circulation collatérale. Une série de facteurs causaux est souvent impliquée dans la production de cette complication rare mais grave (Tableau 2).

Mises à jour cliniques

Morales et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleur, 2025Une étude comparative de coloration sur cadavres a révélé que la technique WALANT colorait systématiquement les nerfs digitaux appropriés (100 %) sans affecter le nerf digital commun, démontrant ainsi une diffusion périneurale plus sélective que les blocs transthécaux ou interdigitaux. En revanche, les injections interdigitales et transthécales ont montré une extension aux nerfs digitaux palmaires communs et aux nerfs des doigts adjacents (jusqu'à 100 % dans le groupe interdigital), suggérant une diffusion proximale et collatérale plus importante. Ces résultats confirment l'intérêt de la technique WALANT, ciblée anatomiquement et présentant potentiellement un risque moindre d'exposition nerveuse accidentelle, tout en maintenant un blocage digital efficace.

Gottlieb et al. (Journal de médecine d'urgence, 2022Cette étude comparative des techniques de bloc nerveux digital montre que les approches par injection unique, notamment le bloc sous-cutané palmaire, présentent des taux de succès similaires, voire supérieurs (≈ 89 %), à ceux du bloc interdigital dorsal classique (60 à 92 %), avec un délai d'action plus court et une douleur procédurale moindre. Le bloc transthécal a démontré un taux de succès très élevé (94 à 100 %), mais peut être associé à une gêne post-injection au niveau de la gaine et à un délai d'action plus long. Les approches dorsales offrent une anesthésie supérieure du lit unguéal et de la région dorsale. Les auteurs recommandent le bloc sous-cutané palmaire en première intention pour les lésions palmaires, les techniques dorsales ou transthécales pour les atteintes dorsales, et le bloc annulaire à trois côtés pour les lésions du pouce ou du gros orteil.