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Blocs nerveux périphériques pour la chirurgie ambulatoire

Christina M. Spofford, Peter Foldes et John Laur

INTRODUCTION

De plus en plus de patients subissent des interventions chirurgicales dans les services ambulatoires des hôpitaux (HOPD) ou les centres de chirurgie ambulatoire (ASC). Les procédures chirurgicales ambulatoires sont devenues plus complexes et les patients se présentent pour une intervention chirurgicale avec un plus grand nombre de conditions comorbides que par le passé. L'anesthésie régionale (RA) et les blocs nerveux périphériques (PNB) peuvent aider à atteindre les objectifs de prise en charge de ces patients en ambulatoire.

En 1976, il y avait 67 ASC certifiés Medicare aux États-Unis, et en 2011, il y en avait 5,344 1982. En 30, 15 interventions chirurgicales ambulatoires étaient couvertes par Medicare ; aujourd'hui il y en a des centaines. Dans une analyse des données du National Survey of Ambulatory Surgery (NSAS), Tighe et al. ont constaté que 4 % des quelque 580,000 millions de cas ambulatoires orthopédiques mettaient en œuvre un « bloc régional » dans le cadre de l'anesthésie utilisée. Plus de 2006 XNUMX PNB ont été réalisés en HOPD ou ASC en XNUMX.

De 2006 à 2010, les services ambulatoires par inscrit à Medicare ont augmenté de 5.7 % par an. En 2011, le taux a augmenté de 1.9 %, ce qui représente 3.4 milliards de dollars de charges, soit une augmentation de 2.2 % par rapport à 2010. Actuellement, environ 57 millions d'interventions ambulatoires (chirurgicales et non chirurgicales) sont pratiquées aux États-Unis pour un coût de 3.2 milliards de dollars. En 2014, plus de 3 millions de ces cas seraient des interventions orthopédiques. Dans certains établissements, y compris celui des auteurs, la plupart des PNB sont effectués pour des cas orthopédiques. D'après les données du NSAS de 1996 à 2006, les interventions arthroscopiques du genou aux États-Unis ont augmenté de 49 %. Alors que la chirurgie mini-invasive devient disponible pour les chirurgies qui nécessitent une hospitalisation en raison de la gravité de la douleur postopératoire, la PR peut permettre une sortie le jour même en toute sécurité. Une étude de Koenig et Gu a indiqué que la croissance des ASC pourrait réduire les dépenses de Medicare en raison de la baisse des remboursements par rapport au nombre d'hôpitaux. Il existe des preuves préliminaires que les résultats dans les ASC sont meilleurs que ceux en milieu hospitalier pour des cas de chirurgie oto-rhino-laryngologique similaires. Des recherches futures dans ce domaine doivent être complétées pour d'autres services.

Avec la croissance des chirurgies ambulatoires complexes et des ASC, il y a un besoin pour plus d'anesthésiologistes avec une formation spécifique à l'utilisation de la médecine de la douleur aiguë avec des techniques intégrées de PR et de PNB. Avec l'utilisation de ces techniques, la première priorité doit être la sécurité, la deuxième la réduction de la douleur du patient et la minimisation des effets secondaires des opioïdes et de l'anesthésie générale (AG), la troisième l'économie et la quatrième l'efficacité.

Intervenants en chirurgie ambulatoire

Les patients, les prestataires, les payeurs et les « clients internes », y compris les anesthésistes, les infirmières et le personnel de soutien, peuvent avoir des opinions différentes sur la valeur des différents résultats opérationnels et cliniques des patients externes. Dans le domaine de la santé, la valeur est définie comme le résultat pour le patient par rapport aux coûts utilisés pour atteindre ces résultats. Pour les payeurs, la valeur consiste à fournir un service avec de bons résultats à un coût inférieur à celui des concurrents. En règle générale, un centre de chirurgie ambulatoire autonome peut fournir des soins aux patients avec une plus grande commodité et des frais généraux inférieurs à ceux d'un service de chirurgie ambulatoire d'hôpital. Les chirurgiens occupés se concentrent sur l'efficacité de l'ASC et comprennent la valeur de la PR et des PNB, mais ils peuvent s'opposer à des procédures supplémentaires qui pourraient retarder la chirurgie. Cependant, les données disponibles indiquent que plus de la moitié des retards de début de chirurgie sont causés par le chirurgien plutôt que par la pose d'un bloc nerveux. Les facteurs qui contribuent aux retards comprennent la nécessité d'un consentement chirurgical, la mise à jour des antécédents médicaux du patient et la réalisation de l'examen physique, le désir du patient de parler avec le chirurgien avant de se rendre en salle d'opération (OU) et la nécessité de tests préopératoires supplémentaires.

Les anesthésiologistes s'efforcent de fournir des soins sécuritaires de haute qualité en appliquant des méthodes qui réduisent ou préviennent les événements indésirables et les effets secondaires. Minimiser ou éliminer les nausées, les vomissements et la douleur est important pour maintenir la satisfaction du patient. Les objectifs secondaires pour les anesthésiologistes comprennent le placement précis et rapide de la PR et l'apparition du bloc nerveux, une durée suffisante d'analgésie, l'évitement de la « douleur de rebond » lorsque le bloc nerveux se résout, le contournement de l'unité de soins post-anesthésie (USPA) et la sortie rapide du patient de l'établissement. Éviter les effets secondaires, donc contourner la PACU, peut réduire les coûts hospitaliers d'environ 12 % tout en répondant aux objectifs des chirurgiens, des anesthésistes, des payeurs et des patients.

Les patients craignent les nausées, les vomissements, les haut-le-cœur sur le tube endotrachéal, la douleur chirurgicale, le rappel, la faiblesse résiduelle, les frissons, les maux de gorge et la somnolence. Ils souhaitent faire l'expérience d'un sommeil réparateur, puis retourner au travail et à la fonction physique avec peu de douleur ou de bloc moteur. La plupart de ces objectifs centrés sur le patient peuvent être atteints en concevant un régime d'anesthésie approprié adapté au patient et à la ou aux procédures chirurgicales. Dans de nombreux cas, l'utilisation de la PR permet d'atteindre ces objectifs.

Conseils NYSORA

  • Les priorités de l'anesthésiste sont (1) la sécurité ; (2) réduire la douleur du patient et minimiser les effets secondaires des opioïdes et de l'AG ; (3) économie; et (4) efficacité.
  • Les facteurs qui contribuent aux retards du début de la chirurgie comprennent la nécessité d'un consentement chirurgical, la mise à jour des antécédents médicaux du patient et la réalisation de l'examen physique, le désir du patient de parler avec le chirurgien avant de se rendre au bloc opératoire et la nécessité de tests préopératoires supplémentaires.
  • Les coûts hospitaliers peuvent être réduits en contournant la PACU tout en répondant aux objectifs du chirurgien, de l'anesthésiste, des payeurs et du patient en évitant les effets secondaires.
  • La plupart des objectifs centrés sur le patient peuvent être atteints en concevant un régime d'anesthésie approprié adapté au patient et à la ou aux procédures chirurgicales.

Définir le succès de l'anesthésie régionale ambulatoire

Il existe plusieurs paramètres, qui se chevauchent peut-être, définissant le succès de la PR ambulatoire. Un seul ensemble de résultats peut ne pas plaire à toutes les parties prenantes. Dans les essais contrôlés randomisés (ECR), le succès est déterminé en évitant les éléments suivants : la conversion en AG, la perte de sensation de piqûre d'épingle ou de froid, la perte de la fonction motrice et le délai avant la première demande d'analgésique. De nombreux ECR posent des questions sur la satisfaction des patients à l'égard de la PR, et il est important de comprendre ce que les patients préfèrent en ce qui concerne les résultats après la PR. Récemment, un questionnaire validé, multidimensionnel et autodéclaré a été créé pour évaluer la PR dans le cadre d'une chirurgie ambulatoire.

Les facteurs comprenaient le fait d'éviter les retards et les complications liés à la PR, de fournir une anesthésie pendant l'intervention chirurgicale et de poursuivre une analgésie postopératoire adéquate, de réduire les coûts des médicaments et de l'équipement, de réduire le temps passé par le patient dans l'établissement de santé, d'éviter les hospitalisations imprévues, d'assurer la satisfaction du patient, de maintenir la postopératoire fonction (en particulier avec une région du corps partiellement ou totalement insensible), la sécurité à domicile et d'autres résultats cliniques et économiques. La faiblesse motrice peut être souhaitable pour la chirurgie, mais est souvent indésirable par la suite lorsqu'une thérapie physique est nécessaire ou que les patients veulent marcher ou tenir un objet. Tout en reconnaissant que la PR est supérieure à l'AG en termes de contrôle de la douleur et de réduction des nausées et vomissements postopératoires, les chirurgiens orthopédistes signalent souvent qu'ils évitent la PR en raison des retards de démarrage des cas et du succès imprévisible de la PR.

Perle clinique

De nombreux facteurs doivent être pris en compte dans le cadre d'une chirurgie ambulatoire, notamment éviter les retards et les complications liés à la PR, fournir une anesthésie pendant l'intervention chirurgicale et maintenir une analgésie postopératoire adéquate, réduire les coûts des médicaments et du matériel, réduire le temps passé par le patient dans l'établissement de santé, éviter les admissions à l'hôpital non planifiées, assurer la satisfaction des patients, maintenir la fonction postopératoire (en particulier avec une région corporelle partiellement ou totalement insensible), la sécurité à domicile et d'autres résultats cliniques et économiques.

Blocs nerveux périphériques et analgésie multimodale

La gestion de la douleur postopératoire avec un minimum d'effets secondaires est un facteur important pour déterminer si un cas chirurgical peut se dérouler en ambulatoire. Un anesthésiste dispose d'un arsenal d'agents et de méthodes pour fournir une thérapie analgésique multimodale. Boezaart et Tighe soutiennent que les PNB font partie intégrante du domaine en développement rapide de la médecine de la douleur aiguë qui, selon eux, devrait se concentrer sur le patient et son contrôle de la douleur. En ambulatoire, la PR avec PNB est une pierre angulaire de l'analgésie multimodale et des stratégies d'épargne des opioïdes. Les opioïdes à forte dose peuvent provoquer une hyperalgésie en activant les neurones et les cellules gliales. De plus, les opioïdes puissants, tels que le rémifentanil et le fentanyl, peuvent provoquer une hyperalgésie et une tolérance rapide chez l'homme. D'autres effets secondaires indésirables sont les nausées, la somnolence et la dépression respiratoire, qui sont tous hautement indésirables en milieu ambulatoire.

Une analgésie multimodale bien planifiée est importante en chirurgie ambulatoire pour plusieurs raisons. Premièrement, les patients préfèrent éviter les effets secondaires tels que les nausées, les vomissements et la somnolence. Deuxièmement, des effets secondaires non contrôlés peuvent entraîner une hospitalisation non planifiée, ce qui est coûteux et peu pratique pour toutes les parties. Troisièmement, l'utilisation de l'analgésie multimodale a le potentiel d'effets positifs synergiques réels tout en réduisant la probabilité d'effets secondaires graves. Enfin, les schémas antalgiques multimodaux améliorent la probabilité de guérison précoce.

Un exemple est la sortie le jour même de patients subissant une arthroplastie unicompartimentale du genou. En utilisant un bloc du nerf fémoral continu et en minimisant les opioïdes dans le cadre d'un régime d'analgésie multimodale, ces patients peuvent subir une intervention chirurgicale en toute sécurité dans un ASC.

Utilisés dans un schéma analgésique multimodal, les gabapentinoïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les inhibiteurs de l'acyclooxygénase-1 et -2 (COX-1 et COX-2), les glucocorticoïdes, la kétamine, la clonidine et les perfusions de lidocaïne peuvent réduire l'utilisation postopératoire d'opioïdes en 20 % à 60 %. Les perfusions intraveineuses de lidocaïne ont démontré un effet analgésique préventif d'une durée de 8.5 à 72 heures, supérieure à 5.5 demi-vies de lidocaïne. Les anesthésiques locaux peuvent réduire les scores de douleur et la consommation d'opioïdes lorsqu'ils sont administrés par PNB ou par voie intraveineuse (à l'aide de lidocaïne), bien que les preuves en soient parfois contradictoires.

Certains établissements pratiquent des arthroplasties totales de la hanche et du genou « accélérées » en ambulatoire avec une observation de 23 heures. Les directives de l'American Academy of Orthopaedic Surgeons sur la prévention de la thromboembolie veineuse recommandent anesthésie neuraxiale pendant les procédures de remplacement de la hanche et du genou pour réduire la perte de sang. En fait, en raison de son analgésie supérieure dans la chirurgie de remplacement articulaire, la PR est la pièce maîtresse d'un algorithme d'analgésie multimodale dans de telles chirurgies.

Conseils NYSORA

  • Les PNB ont progressé pour devenir une composante du domaine plus large de la médecine de la douleur aiguë qui se concentre sur les patients et leur contrôle de la douleur.
  • En ambulatoire, la PR avec PNB est la pierre angulaire de l'analgésie multimodale.

Blocs nerveux chez les patients ambulatoires

Une grande variété de PNB peut être utilisée dans le cadre ambulatoire, y compris les blocs des membres supérieurs et inférieurs, les blocs du tronc et les PNB de la tête et du cou (Tableau 1). De plus, les techniques de PR neuraxiale peuvent atteindre les objectifs d'anesthésie ambulatoire. Dans un cadre ambulatoire, les blocs effectués par le chirurgien peuvent également être rapides, rentables et remarquablement sûrs. Réalisés au moment de l'intervention, ils comprennent souvent des anesthésiques locaux à action rapide. Certains des blocs nerveux périphériques les plus couramment utilisés sont répertoriés dans Tableau 2.

TABLE 1. Blocages nerveux périphériques.

PNB des membres supérieursPNB des membres inférieursBlocs Truncal
Paravertébral cervicalSciatique sous-fessièreParavertébral thoracique
InterscalèneFémoralPlan transverse de l'abdomen
InterscalènePoplitéIlio-inguinal
InfraclaviculaireSaphène
AxillaireCheville

TABLE 2. Blocs d'anesthésie régionale couramment utilisés.

ServiceType de bloc
OphtalmologieRétrobulbaire, péribulbaire
Chirurgie généraleIlio-inguinal
UrologiePénis
OrthopédieInjections articulaires, infiltration locale
Chirurgie vasculaireBlocs du plexus cervical
GynécologieBloc paracervical

Latence de bloc

Une stratégie pour réduire le délai d'apparition consiste à ajouter de la mépivacaïne aux anesthésiques locaux à action prolongée traditionnellement utilisés (p. ex., ropivacaïne, bupivacaïne), mais au prix d'une réduction de la durée du bloc. La meilleure stratégie consiste à demander à un prestataire d'effectuer le bloc nerveux dans la salle de bloc et à ce que les autres prestataires restent dans la salle d'opération. Cette procédure permet d'éviter les retards de roulement, d'optimiser les soins en ayant une personne dédiée aux soins spécialisés et de créer une ambiance d'équipe. Ce modèle peut soit être coûteux, soit s'autofinancer, selon le système et les modalités de remboursement des soins. Par exemple, cela peut être d'un coût prohibitif dans les pratiques où il y a trop peu de blocs placés en une seule journée ou trop peu de personnel formé au bloc nerveux périphérique.

Blocs nerveux périphériques et adjuvants

Les anesthésiologistes régionaux associent des anesthésiques locaux à des médicaments adjuvants pour obtenir une analgésie prolongée, réduire la dose d'anesthésique local pour éviter la toxicité et potentiellement réduire le blocage moteur. Les doses cliniques de clonidine, de buprénorphine, de dexaméthasone et de midazolam n'ont aucune neurotoxicité in vitro. On pense que ces médicaments agissent par un mécanisme indirect sans influencer la puissance ou la durée de l'anesthésique local, en particulier la ropivacaïne ou la lidocaïne.

Fournir une anesthésie chirurgicale puis maintenir la force motrice du patient tout en obtenant une analgésie postopératoire peut être difficile avec des injections locales uniques. Les adjuvants peuvent prolonger la durée de l'analgésie avec les PNB à injection unique. Cette application réduit les obstacles mécaniques, logistiques, de facturation et de gestion clinique associés aux cathéters PNB à demeure des patients externes et améliore le confort du patient. Bien que la clonidine et la dexmédétomidine puissent prolonger la durée de l'analgésie dans certains blocs, ces agents peuvent ne pas avoir le même bénéfice dans d'autres blocs (p. ex., sciatique) lorsqu'ils sont associés à un anesthésique local à action prolongée. Les effets secondaires indésirables de la clonidine (et d'autres alpha-2 bloquants) comprennent l'hypotension, la bradycardie, l'hypotension orthostatique et la sédation. La clonidine augmente la durée du bloc moteur, ce qui peut être souhaitable ou non selon le type de chirurgie.

La dexaméthasone est un adjuvant qui peut améliorer ou prolonger la durée de l'analgésie lorsqu'il est injecté par voie périneurale ou intraveineuse. Des travaux récents suggèrent que les adjuvants périneuraux peuvent contrôler la douleur post-chirurgicale tout en épargnant la force motrice. Cependant, les données de sécurité sur les injections périneurales chez les animaux sont limitées et les données de sécurité chez l'homme font également défaut. La plupart des médicaments adjuvants PNB sont utilisés hors AMM aux États-Unis. En savoir plus en suivant le lien vers Adjuvants analgésiques dans le système nerveux périphérique.

Conseils NYSORA

  • Les doses cliniques de clonidine, de buprénorphine, de dexaméthasone et de midazolam n'ont montré aucune neurotoxicité in vitro.
  • Les adjuvants peuvent prolonger la durée de l'analgésie avec les PNB à injection unique. La dexaméthasone améliore et prolonge l'analgésie injectée par voie périneurale ou intraveineuse.

Sédation pour blocs nerveux périphériques ambulatoires

Les patients opérés en ambulatoire sont généralement en meilleure santé que les patients opérés en hospitalisation et peuvent avoir une expérience antérieure limitée ou inexistante de la chirurgie. De nombreux patients subissant des interventions chirurgicales éprouvent de l'anxiété préopératoire. Afin d'améliorer l'expérience périopératoire, des agents anxiolytiques à courte durée d'action et/ou d'autres médicaments (p. ex., midazolam, opioïdes, kétamine, gabapentinoïdes) sont souvent administrés avant la mise en place d'un PNB. Historiquement, la mise en place d'un PNB à l'aide de repères anatomiques a conduit à de multiples tentatives de localisation nerveuse (c'est-à-dire la recherche d'une réponse motrice spécifique à la stimulation nerveuse électrique). L'ajout d'une stimulation nerveuse peut aider à confirmer le bon emplacement de l'aiguille, mais peut causer un inconfort considérable au patient. Même avec un guidage échographique et l'utilisation d'anesthésiques locaux pour anesthésier le trajet de l'aiguille, de nombreux patients bénéficient d'une prémédication judicieuse avant de subir la PNB. Cependant, une prémédication lourde peut entraîner une perte de tonicité des voies respiratoires et une hypoxie et une hypercapnie subséquentes.

La prémédication judicieuse des patients tout en maintenant un contact significatif avec le patient peut améliorer l'expérience du patient et permettre une rétroaction bénéfique du patient pendant la procédure.

Du point de vue des coûts, les patients prémédiqués nécessitent une surveillance au chevet du patient, et davantage de personnel peut être nécessaire en fonction de l'aménagement physique, de la charge de travail des cas chirurgicaux et des effectifs actuels. De plus, les patients fortement prémédiqués peuvent mettre plus de temps à se rétablir et doivent rester plus longtemps dans le centre chirurgical, ce qui entraîne une insatisfaction du patient. Enfin, du point de vue de la satisfaction des patients, les patients peuvent apprécier un dialogue continu et être rassurés pendant la mise en place du blocage et la possibilité de participer activement à leurs soins.

Dans un effort pour réduire les temps d'attente des patients, les patients sont invités à arriver près de l'heure du début de la chirurgie sur la base de principes mathématiques.

L'équipe du bloc et l'infirmière du bloc

Dans les centres de formation académique, les résidents et les boursiers peuvent être organisés en équipes de blocs. Ces équipes peuvent fournir une RA sûre et efficace tout en permettant aux stagiaires de se concentrer sur un seul aspect de leur formation. Un groupe multidisciplinaire de l'Université Duke a lancé une équipe « d'infirmières de bloc » en 2010. Les infirmières de bloc ont suivi un programme de formation ciblé qui mettait l'accent sur le flux des patients, l'éducation et la préparation des patients, l'assistance aux anesthésistes, la surveillance des patients et l'amélioration de la sécurité pendant les phases pré, intra et post -périodes de procédure. En un an, le temps de rotation rapide en salle d'opération a augmenté de 26 %, les démarrages ponctuels en salle d'opération ont augmenté de 7 %, les cas orthopédiques recevant des blocs préopératoires ont augmenté de 19 % et la sécurité des patients (p. ex., pas de blocs du mauvais côté) s'est améliorée. Alors que les ressources sont maigres dans les ASC autonomes, le concept d'infirmière en bloc pourrait peut-être être intégré à une équipe d'infirmières existante, améliorant ainsi potentiellement les processus d'un établissement en augmentant le nombre de patients pouvant bénéficier de la PNB préopératoire, en augmentant les taux de contournement de l'USPA et en améliorant satisfaction des patients.

Critères de contournement de la PACU

Le suivi rapide des patients est un objectif important de la stratégie d'anesthésie ambulatoire. Dans une méta-analyse de Liu et al. sur 15 essais incluant 1003 7 patients ayant reçu un bloc neuraxial central (CNB) et 359 essais portant sur 9 patients ayant reçu un PNB, pour la PR par rapport à l'AG, le temps d'induction a été augmenté de 14 minutes. Il y avait un plus grand pontage de PACU avec PNB par rapport à CNB, peut-être en raison de l'absence de critères formels de pontage de PACU pour les patients CNB. Les chances de contourner PACU en utilisant PNB étaient XNUMX fois plus élevées que GA. Les patients PNB et CNB ont signalé un niveau de satisfaction accru par rapport aux patients GA, bien que la satisfaction des patients PNB soit beaucoup plus élevée que celle des patients CNB. Les patients sous anesthésie régionale ont signalé des scores de douleur plus faibles, avaient moins besoin d'analgésiques et avaient moins de nausées et de vomissements.
Williams et al. et d'autres qui ont fait correspondre la technique interventionnelle à la douleur chirurgicale ont fait remarquer la possibilité d'une « douleur de rebond », c'est-à-dire une douleur supérieure à la ligne de base que les patients ressentent après la résolution d'un bloc nerveux.

La chirurgie mammaire en ambulatoire par blocs paravertébraux thoraciques est un autre bon exemple des bénéfices des PNB. Un article de synthèse de Thavaneswaran et al. a montré que la durée de séjour était réduite pour la chirurgie mammaire lors de l'utilisation du bloc paravertébral par rapport à l'AG seul. La durée du séjour à l'hôpital, les nausées et vomissements postopératoires et la satisfaction des patients ont été améliorés par rapport à l'AG (risque relatif 0.25 ; IC à 95 % 0.13-0.50).

Découvrez notre article sur  Développer des voies d'anesthésie régionale.

Perle clinique

  • Dans le contexte ambulatoire au rythme rapide, l'aide à la mise en place de l'équipement, à la préparation et au positionnement des patients, à la surveillance des patients après le bloc et à l'éducation des patients concernant la sécurité et la protection des régions corporelles insensibles est importante.

Résultats

Jusqu'en 2007, la plupart des rapports de la littérature sur les résultats de la PR étaient basés sur des techniques neuraxiales. Depuis 2007, davantage de littérature a été publiée sur les PNB en chirurgie ambulatoire.

Les résultats améliorés de l'utilisation neuraxiale dans le cadre de la chirurgie ambulatoire comprennent un meilleur contrôle de la douleur à court et à long terme, un stress chirurgical réduit, une fonction gastro-intestinale améliorée, des taux plus faibles de nausées et de vomissements postopératoires et moins d'admissions ou de réadmissions imprévues. Des résultats plus significatifs sur le plan physiologique comprennent des réductions de l'infarctus du myocarde périopératoire, des complications pulmonaires et de la mortalité. Cependant, aucune étude systématique de ces résultats chez les patients ambulatoires n'a été publiée, et il n'est pas clair si les patients chirurgicaux ambulatoires obtiendraient le même bénéfice.

Dans un effort pour améliorer les soins après la chirurgie colorectale, un groupe de travail a analysé les résultats d'essais contrôlés randomisés publiés jusqu'en 2007 pour les chirurgies colorectales et a créé des recommandations pour l'utilisation de cathéters périduraux thoraciques, en évitant les opioïdes à action prolongée, en réduisant le temps sous AG, et prévenir la paralysie intestinale. Les péridurales fournissent une analgésie efficace, réduisent les réponses au stress chirurgical et minimisent les effets secondaires de l'administration systémique d'opioïdes (dysfonctionnement pulmonaire, gastro-intestinal et cognitif). Une fois que les méthodes de PR sont interrompues, l'utilisation d'AINS réduit ou évite davantage le besoin d'administration d'opioïdes et leurs effets secondaires. Il a été démontré que la PR améliore les résultats tels que la mortalité, la morbidité majeure et la réadaptation.

Étant donné qu'un meilleur contrôle de la douleur a été démontré avec l'utilisation de la PR, l'accent mis sur l'amélioration des résultats fonctionnels est devenu primordial. Cela nécessite la capacité de mesurer les résultats avec précision. Pour les résultats ambulatoires de la PR, certaines mesures comprennent un dynamomètre électromécanique, qui mesure la contraction motrice ; le Short Form Health Survey (SF-36) en 36 items, qui mesure l'état physique et mental avant et après la chirurgie ; et l'indice d'arthrose des universités Western Ontario et McMaster (WOMAC), qui évalue la douleur et la raideur des hanches et des genoux. Le système d'information PROMIS (Patient Reported Outcome Measurement Information System) récemment validé est un test informatisé et adaptatif qui fournit une excellente méthode pour évaluer les résultats chez les patients qui ont subi une chirurgie du pied ou de la cheville.

Au cours des dernières années, des études de résultats fonctionnels comparant la PR à l'AG ont montré une tendance à l'amélioration des résultats précoces avec la PR. Les patients subissant une fixation stable d'une fracture du radius distal sous bloc du plexus brachial ont démontré des scores de douleur améliorés et un meilleur mouvement du poignet et des doigts à tous les moments du suivi par rapport à l'AG. Les scores DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) ont également démontré une fonction plus élevée à 3 et 6 mois (P = 0.04 et P = 0.02, respectivement).

La rachianesthésie est utilisée pour la chirurgie ambulatoire des membres inférieurs. Par rapport à l'AG, les patients subissant une fixation d'une fracture de la cheville sous rachianesthésie ont signalé une amélioration des scores de douleur précoce et de la fonction, tels que mesurés par l'échelle d'évaluation clinique de l'American Orthopaedic Foot and Ankle Society à 3 mois (moyenne [ET] 81.7 [11.9] vs 78.1 [15.2], P = 0.02). À 6 mois, les patients rachidiens avaient des scores de douleur inférieurs (P = 0.04). Les résultats fonctionnels pour le groupe rachidien n'étaient pas statistiquement significatifs à 6 et 12 mois.

Perle clinique

Il a été démontré que la PR améliore les résultats tels que la mortalité, la morbidité majeure et la réadaptation.

Complications en milieu ambulatoire

Les complications de l'anesthésie régionale vont de déficits sensoriels mineurs qui disparaissent en quelques semaines à des blessures dévastatrices qui entraînent des lésions nerveuses permanentes, des accidents vasculaires cérébraux et, à l'occasion, la mort. Les troubles du rythme cardiaque peuvent survenir jusqu'à 30 à 75 minutes après l'injection d'anesthésiques locaux et peuvent être intraitables malgré le respect des directives avancées de réanimation cardiaque. Cette réponse tardive met en évidence la nécessité d'une surveillance continue des patients dans la zone du bloc ainsi qu'au bloc opératoire. Bien que peu fréquente, la toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST) peut constituer une complication potentiellement mortelle pour les patients. Les lignes directrices sur les soins des patients atteints de LAST comprennent la gestion des voies respiratoires, la prévention de l'hyperventilation (pour éviter une augmentation du seuil épileptogène) et le traitement d'une crise si elle se produit, la thérapie par émulsion lipidique intraveineuse et le transfert vers un établissement de soins tertiaires avec une capacité de circulation extracorporelle. Les installations ambulatoires devraient envisager de créer des trousses LAST avec des listes de contrôle qui se trouvent dans les zones où les blocs sont exécutés. Heureusement, le guidage par ultrasons associé à la diminution des doses et des volumes d'anesthésiques locaux requis pour un bloc nerveux réussi a entraîné une diminution substantielle du risque de LAST, une tendance susceptible de se poursuivre à mesure que les techniques guidées par ultrasons deviennent plus raffinées.

D'autres complications, telles que les blocs du mauvais côté, peuvent être considérablement réduites en respectant les politiques de temporisation établies. Le marquage du site du bloc, ainsi que l'encouragement des patients à engager un dialogue pendant le placement du bloc, peuvent renforcer une culture de sécurité. Les lésions nerveuses permanentes, accompagnées d'une morbidité et/ou d'une incapacité à long terme, sont rares. Le développement de méthodes plus objectives de surveillance du placement de l'aiguille et d'administration d'anesthésiques locaux, telles que le guidage par ultrasons, la stimulation nerveuse à faible courant et la surveillance de la pression d'injection à l'ouverture, est susceptible de réduire encore davantage le risque d'injection intrafasciculaire et de lésion neurologique. Lorsqu'elles sont présentes, cependant, les injections intrafasciculaires et les lésions neurologiques nécessitent une évaluation approfondie et une consultation d'un expert par un neurologue doit être envisagée.

Lorsqu'une complication de PR survient, une divulgation rapide et bien planifiée est justifiée. Dans la mesure du possible, un endroit calme et privé est requis pour la divulgation au patient et à sa famille. Les anesthésiologistes doivent avoir un autre membre de l'équipe soignante présent lors de la divulgation. Le prestataire doit rechercher dans quelle mesure l'événement indésirable est connu et dans quelle mesure le patient et sa famille ont besoin de détails. Avec empathie, la connaissance de l'événement doit être transmise d'une manière claire et compréhensible. Cela nécessite souvent des pauses planifiées, la répétition d'informations, le réconfort et un langage corporel ouvert. Dire « Je suis désolé que cet événement vous soit arrivé » n'implique pas de faute ; il s'agit plutôt d'une déclaration d'empathie à propos de l'événement indésirable et de la douleur, de la souffrance ou d'autres inconvénients qui ont pu être ressentis. Enfin, toutes les discussions sur la divulgation doivent être documentées et les patients et/ou la famille doivent disposer d'un mécanisme de suivi ultérieur. Plusieurs études suggèrent qu'une divulgation réfléchie et rapide des événements indésirables ou des complications entraîne moins de poursuites judiciaires et peut-être moins d'impact émotionnel sur le prestataire.

Conseils NYSORA

  • Les lignes directrices sur les soins aux patients qui présentent des réactions toxiques aux anesthésiques locaux comprennent la gestion des voies respiratoires, l'hyperventilation en prévention, le contrôle des crises, la thérapie par émulsion lipidique intraveineuse et l'examen du transfert vers un établissement de soins tertiaires avec une capacité de pontage cardio-pulmonaire.
  • Les installations ambulatoires doivent développer des kits LAST avec des listes de contrôle qui sont hébergées dans la zone où les blocs sont effectués.
  • Une divulgation réfléchie et rapide des événements indésirables ou des complications peut empêcher ou atténuer l'action en justice et diminuer l'impact émotionnel sur toutes les parties.

Une surveillance objective de la relation aiguille-nerf et du processus d'injection pendant la PNB, par exemple via le guidage échographique, la stimulation nerveuse à faible intensité et l'évitement des pressions d'injection d'ouverture élevées (> 15 psi), peut encore réduire le risque de complications neurologiques déjà rares .

Blocs nerveux périphériques et économie de la chirurgie ambulatoire

La satisfaction des patients, bien que peut-être intuitive à certains égards, n'est pas facilement mesurée d'une manière scientifiquement valide. Aux États-Unis, la satisfaction des patients et le fait que les patients recommanderaient à leur famille ou à leurs amis de se faire opérer dans un établissement ou une institution sont corrélés à l'amélioration des marges de revenus d'exploitation. Une nouvelle évaluation centrée sur le patient par Szamburski et al. est le premier instrument de satisfaction des patients évalué psychométriquement et validé en interne et en externe développé à ce jour. Cette nouvelle mesure pourrait s'avérer utile dans les travaux futurs sur les liens entre l'évaluation rapide et les résultats ou les indicateurs économiques.

Les ASC autonomes appartenant à des médecins, dans un but lucratif, peuvent être une incitation pour les médecins à détourner les cas des salles d'opération des hôpitaux vers leurs propres centres. Les ASC ont des frais généraux inférieurs à ceux des hôpitaux, mais sont moins payés par Medicare.

Les médecins peuvent également choisir d'orienter leurs patients vers les ASC en fonction de facteurs non financiers, tels que la commodité, l'expérience patient améliorée, la facilité de planification et la capacité de traiter plus de cas par jour que dans un environnement hospitalier. Une analyse des données NSAS de 1996 et 2006 a révélé qu'une augmentation de 10 % des bénéfices (frais d'établissement, et non des honoraires professionnels) était associée à une augmentation de 1.2 % à 1.4 % de la probabilité qu'une intervention chirurgicale soit effectuée dans un ASC.

La présence et le type d'assurance influencent également le choix de fournir une PNB. Par rapport aux patients qui paient eux-mêmes ou à ceux qui reçoivent des soins caritatifs, les patients bénéficiant de soins payés par le gouvernement ou d'une assurance privée étaient environ 2.5 fois plus susceptibles de recevoir un bloc nerveux. Cependant, cette association n'est pas nécessairement causale et d'autres facteurs de confusion sont susceptibles d'être impliqués. Les flux de revenus des hôpitaux peuvent être réduits à mesure que des patients sont recrutés pour subir une intervention chirurgicale dans des ASC non hospitaliers. Cela peut réduire les coûts de santé pour la société puisque les ASC sont remboursés à des taux inférieurs et ont des frais généraux inférieurs à ceux des hôpitaux pour une procédure donnée.

En mettant en œuvre des techniques de RA, les installations peuvent potentiellement réduire les coûts et améliorer l'efficacité. Un rapport a démontré que lorsque la PR est utilisée dans un hôpital à un taux supérieur à la médiane de ses hôpitaux concurrents, cet hôpital peut réduire la durée du séjour des patients et augmenter les bénéfices par groupe lié au diagnostic (DRG) tout en augmentant la satisfaction des patients et en réduisant les complications. .

Conseils NYSORA

  • En mettant en œuvre des techniques de RA, les installations peuvent être en mesure de réduire les coûts et d'améliorer l'efficacité.
  • Les hôpitaux qui utilisent la PR à un taux supérieur à la médiane des hôpitaux concurrents peuvent réduire la durée de séjour des patients et augmenter le profit par DRG tout en augmentant le nombre de patients
    satisfaction et réduire les complications.

RÉSUMÉ

Les cas de chirurgie ambulatoire augmentent et les techniques d'anesthésie régionale, y compris la PNB, sont adaptées aux types de cas pratiqués en ambulatoire. La PR et les PNB peuvent être bénéfiques pour les patients en évitant les effets secondaires de l'AG et des opioïdes. Les techniques d'AR et l'utilisation d'anesthésiques locaux sont une composante majeure d'un plan d'analgésie et d'anesthésie multimodale. Les techniques de PR offrent de meilleurs résultats pour les patients, ne retardent pas de manière disproportionnée le début du traitement, peuvent améliorer le suivi rapide des patients et peuvent améliorer les résultats économiques d'un établissement. Cependant, des complications peuvent survenir et les prestataires doivent être prêts à gérer ces situations de manière appropriée, en particulier dans un ASC autonome disposant de moins de ressources que les hôpitaux.

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