Bloc paravertébral thoracique guidé par ultrasons - NYSORA

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Bloc paravertébral thoracique guidé par échographie

Le bloc paravertébral thoracique (TPVB) est la technique consistant à injecter un anesthésique local le long du corps vertébral thoracique, près de l'endroit où les nerfs spinaux émergent du foramen intervertébral. Cela produit un bloc nerveux unilatéral (ipsilatéral), segmentaire, somatique et sympathique dans plusieurs dermatomes thoraciques contigus [1, 2], ce qui est efficace pour gérer les douleurs aiguës et chroniques d'origine unilatérale du thorax et de l'abdomen [3]. Récemment, le TPVB a également été utilisé à des fins chirurgicales. anesthésie chez les patientes subissant une herniorraphie inguinale [4] et une chirurgie mammaire [5, 6] avec de meilleurs résultats postopératoires [3].

 

1. ANATOMIE

L'espace paravertébral thoracique (TPVS) est un espace en forme de coin situé de part et d'autre de la colonne vertébrale (Fig.1) [3]. Antérolatéralement, il est lié par la plèvre pariétale (PP), tandis que le ligament costo-transversal supérieur (SCL), qui s'étend du bord inférieur de l'apophyse transverse au-dessus au bord supérieur de l'apophyse transverse ci-dessous, forme le bord postérieur (Figues. 1 et 2) [3]. La base du coin est formée par la surface postérolatérale du corps vertébral, le disque intervertébral et le foramen intervertébral avec son contenu [3]. Entre le PP et le SCL est interposée une structure fibroélastique, le « fascia endothoracique » [3, 7, 8] qui est le fascia profond du thorax (Figues. 1, 2 et 3) [3, 7, 8] et tapisse l'intérieur de la paroi thoracique. Une couche de tissu aréolaire lâche, le « fascia sous-séreux », est présente entre le PP et le fascia endothoracique (Figues. 1 et 2) [3].

Le fascia endothoracique divise ainsi le TPVS en deux compartiments fasciaux potentiels, le « compartiment paravertébral extrapleural » antérieur et le « compartiment paravertébral sous-endothoracique » postérieur (Fig. 1). Le TPVS contient du tissu adipeux dans lequel se trouvent le nerf intercostal, le rameau dorsal, les vaisseaux intercostaux et la chaîne sympathique. Le TPVS communique avec l'espace contigu au-dessus et au-dessous, l'espace épidural médialement, l'espace intercostal latéralement, l'espace paravertébral controlatéral via la voie prévertébrale et épidurale, et en bas (les TPVS inférieurs) avec l'espace rétropéritonéal postérieur au fascia transversalis via le ligaments arqués médial et latéral [3, 8, 9]. L'extension crânienne du TPVS n'est toujours pas définie, mais nous avons observé une diffusion du produit de contraste radiologique vers la région paravertébrale cervicale sur la radiographie thoracique après injection paravertébrale thoracique.

Fig. 1. Anatomie de l'espace paravertébral thoracique (TPVS).

Fig. 2. Coupe sagittale à travers le TPVS.

Fig. 3. Le fascia endothoracique et ses relations avec le TPVS.

 

2. MÉCANISME DE bloc

Le mécanisme exact par lequel une injection paravertébrale thoracique produit une anesthésie et une analgésie ipsilatérale, segmentaire et thoracique n'est toujours pas clair. Une injection paravertébrale thoracique peut rester localisée à l'espace injecté [10], ou s'étendre aux espaces contigus au-dessus et au-dessous [8, 11, 12], l'espace intercostal latéralement [3, 11–13], l'espace épidural médialement [ 11, 13], ou une combinaison de ce qui précède [3]. C'est ainsi que les nerfs somatiques et sympathiques homolatéraux, y compris la branche primaire postérieure, à plusieurs niveaux thoraciques contigus sont affectés [3]. Le rôle de la diffusion épidurale dans l'extension du bloc sensitif après injection paravertébrale thoracique n'est pas encore élucidé. Il a été démontré que divers degrés de propagation épidurale se produisent chez la majorité (70 %) des patients [13]. Cependant, le volume d'injectat qui pénètre dans l'espace péridural n'est qu'une petite fraction de l'injectat total [12] et confiné du côté de l'injection [13]. Le bloc sensitif est également unilatéral et plus important après épandage épidural qu'après épandage paravertébral seul [13]. Les preuves actuelles suggèrent donc que la propagation épidurale après injection paravertébrale thoracique contribue à l'extension d'un TPVB [3].

 

3. TECHNIQUES DE TPVB

Il existe plusieurs techniques différentes d'exécution de la TPVB, et elle peut être réalisée avec le patient en position assise, en décubitus latéral (avec le côté à bloquer vers le haut) ou en décubitus ventral [3]. La technique la plus fréquemment utilisée consiste à provoquer une « perte de résistance ». [14] Au dermatome approprié, sous précautions aseptiques, une aiguille Tuohy 22-G (pour une injection unique) ou une aiguille Tuohy 18 ou 16-G, si un cathéter doit être inséré, est introduite à 2.5 cm latéralement pour le point le plus élevé de l'apophyse épineuse et avancé perpendiculairement à la peau dans tous les plans jusqu'au contact de l'apophyse transverse. Pour des raisons de sécurité, il est impératif de localiser l'apophyse transverse avant que l'aiguille ne soit avancée davantage pour éviter une insertion profonde de l'aiguille et une éventuelle ponction pleurale par inadvertance. Une fois l'apophyse transverse localisée, l'aiguille est retirée vers le tissu sous-cutané et réavancée dans une direction céphalique pour traverser l'espace entre les deux apophyses transverses jusqu'à ce qu'une perte de résistance soit provoquée lorsque l'aiguille traverse le SCL, généralement à moins de 1.5–2 cm du processus transverse. Parfois, un pop subtil peut également être ressenti. Contrairement à la localisation de l'espace épidural, la perte de résistance ressentie à l'entrée de l'aiguille dans le TPVS est subjective et indéfinie [14–16]. Le plus souvent, il s'agit généralement d'un changement de résistance plutôt que d'un abandon définitif. D'après l'expérience de l'auteur, la perte de résistance est mieux appréciée si l'on utilise une seringue en verre remplie d'air. Luyet et al. [17] ont récemment mis en évidence la présence d'un espace entre les parties médiale et latérale du SCL chez les cadavres, ce qu'ils proposent comme une raison possible de ne pas pouvoir provoquer une perte de résistance dans tous les cas [17].

Alternativement, pour le TPVB, l'aiguille de bloc peut également être avancée d'une distance prédéterminée fixe (1 à 2 cm) une fois que l'aiguille est éloignée de l'apophyse transverse sans provoquer de perte de résistance [18]. Cette variation a été utilisée très efficacement avec des complications minimes, y compris le pneumothorax [18]. D'autres techniques qui ont été utilisées pour effectuer le TPVB comprennent "l'approche médiale", "la technique de mesure de la pression", "le bloc paravertébral-péridural", "le guidage par fluoroscopie" et "le placement du cathéter paravertébral sous vision directe lors de la thoracotomie". [3] On ne sait pas si l'avancement de l'aiguille au-dessus ou au-dessous de l'apophyse transverse affecte l'étendue et la qualité globales du TPVB [3].

 

4. TPVB GUIDÉ PAR ULTRASONS

La TPVB est traditionnellement réalisée à l'aide de repères anatomiques de surface, et bien qu'il s'agisse d'une technique en aveugle, elle est techniquement simple [3] et a un taux de réussite élevé [3, 5, 19, 20], et le taux global de complications est relativement faible [3 , 5, 19–21]. Récemment, il y a eu un intérêt accru pour l'utilisation de l'échographie pour les blocs neuraxiaux périphériques [22–24] et centraux [25–27]. Cependant, les données sur l'utilisation de l'échographie pour le TPVB sont limitées avec seulement quelques publications sur le sujet à ce jour [17, 28–32].

Pusch et al. [32] ont utilisé l'échographie pour mesurer la distance entre la peau et l'apophyse transverse et la plèvre chez les femmes qui devaient recevoir un TPVB en un seul coup à T4 pour une chirurgie mammaire et ont trouvé une bonne corrélation entre la profondeur d'insertion de l'aiguille de la peau à l'apophyse transverse. processus et celui mesuré par ultrasons [32]. Ils ont également trouvé une bonne corrélation entre la distance mesurée par ultrasons entre la peau et le PP et la distance éventuelle entre la peau et l'espace paravertébral mesurée après le placement de l'aiguille [32]. Hara et al. ont été le premier groupe à décrire la TPVB (coup unique) guidée par échographie (USG), qu'ils ont réalisée avec succès chez 25 femmes subissant une chirurgie mammaire [31]. Ils ont réalisé un scanner sagittal sur la zone paravertébrale au niveau T4 et ont pu délimiter les apophyses transverses, les ligaments (ligaments intertransversaux et costo-transversaux) et la plèvre et ont également pu mesurer la distance entre la peau et ces structures avant bloc mise en place [31]. L'aiguille de bloc était insérée, sous guidage échographique, dans le petit axe du faisceau ultrasonore (technique hors plan) jusqu'au contact de l'apophyse transverse [31]. La perte de résistance au sérum physiologique était alors provoquée en avançant l'aiguille au-dessus de l'apophyse transverse, sans guidage échographique, et la diffusion de l'injection d'anesthésique local était visualisée en temps réel par ultrasons [31]. Hara et al. rapportent une turbulence au niveau de l'injection dans tous (100 %) cas et un déplacement vers l'avant de la plèvre pariétale dans quatre (16 %) cas [31]. Étant donné que toutes les injections ont abouti à un bloc réussi, ces modifications échographiques peuvent être considérées comme une preuve objective d'une injection paravertébrale correcte au cours de l'USG TPVB. Une autre observation intéressante que Hara et al. fait dans leur cohorte de patients est que s'ils ont pu délimiter la plèvre pariétale au niveau T4 chez tous leurs patients, il n'a été possible de le faire au niveau T1 chez aucun patient [31]. La raison exacte de cette différence n'est pas claire mais peut être liée à la plus grande profondeur de l'espace paravertébral dans la région thoracique supérieure par rapport à la région médio-thoracique [33] et à l'utilisation d'ultrasons à haute fréquence qui manquent de pénétration et donc de la capacité de visualiser des structures à une profondeur telle que la plèvre. Les recherches futures devraient déterminer si les ultrasons à basse fréquence, qui pénètrent plus profondément dans les tissus, peuvent contourner ce problème dans la région thoracique supérieure.

Luyet et al. ont récemment décrit une étude cadavérique dans laquelle ils ont étudié la faisabilité d'effectuer USG TPVB et le placement du cathéter [17]. Les auteurs ont réalisé un scanner sagittal de la région paravertébrale au niveau médiothoracique (T4–T8) à l'aide d'ultrasons basse fréquence (2–5 MHz) [17]. Ils ont pu délimiter l'anatomie paravertébrale sous-jacente (apophyse transverse, ligament costo-transversal et plèvre) et ont observé que les meilleures vues de l'anatomie paravertébrale étaient obtenues avec le transducteur légèrement incliné obliquement, c'est-à-dire avec la partie supérieure du transducteur dirigée légèrement médialement. dans l'axe sagittal [17]. Une aiguille de Tuohy 18-G était alors insérée dans le plan du faisceau ultrasonore (technique in-plane) et avancée sous guidage échographique jusqu'au TPVS [17]. La position correcte de l'aiguille dans l'espace paravertébral a été confirmée par l'injection de solution saline et l'observation d'une distension de l'espace paravertébral [17], similaire à celle rapportée par Hara et al. [31] Un cathéter a ensuite été inséré à travers l'aiguille de Tuohy et 10 ml d'un produit de contraste dilué ont été injectés via le cathéter, après quoi des tomodensitogrammes axiaux de la colonne vertébrale thoracique ont été effectués. Le cathéter lui-même n'a pas pu être visualisé et différents types de diffusion de contraste ont été notés sur les scanners : paravertébral, péridural (uniquement), intercostal, prévertébral et pleural [17]. L'incidence de la ponction pleurale (5 %) avec la technique échographique décrite [17] semble supérieure à celle rapportée après les techniques à base de repères (ponction pleurale 1.1 %) [21]. Cependant, avant de tirer une quelconque conclusion, nous devons garder à l'esprit qu'il s'agissait d'une étude sur un cadavre et que les résultats pourraient ne pas se traduire en pratique clinique. D'autres recherches cliniques évaluant la technique de placement du cathéter paravertébral USG telle que décrite par Luyet et al. [17] est justifié.

Shibata et Nishiwaki [30] et Ben-Ari et al. [28] décrivent un abord intercostal de l'espace paravertébral. Bien qu'il existe des différences mineures entre les deux approches décrites ci-dessus [28, 30], il s'agit essentiellement d'effectuer un balayage transversal de la région paravertébrale avec un transducteur linéaire à haute fréquence au niveau souhaité et de faire avancer l'aiguille de bloc d'une direction latérale à médiale. dans le plan du faisceau ultrasonore [28, 30] jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille du bloc soit confirmée dans l'apex du TPVS [28, 30]. Sur une échographie transversale, l'apex du TPVS est identifié comme un espace hypoéchogène en forme de coin entre la plèvre pariétale hyperéchogène en avant et la membrane intercostale interne en arrière et se prolonge latéralement avec l'espace intercostal postérieur [30]. Par conséquent, l'anesthésique local injecté dans l'espace intercostal postérieur peut se propager médialement au TPVS. Une injection correcte est confirmée par l'observation d'un déplacement antérieur de la plèvre pariétale [28, 30] et d'un élargissement de l'apex du TPVS. Shibata et Nishiwaki [30] suggèrent que l'aiguille du bloc étant insérée tangentiellement à la plèvre, cette technique devrait réduire le risque de ponction pleurale [30]. Cependant, d'après notre expérience, cette approche provoque une douleur et un inconfort importants chez les patientes lors de l'insertion de l'aiguille, en particulier lorsque l'on effectue l'injection multiple de TPVB pour la chirurgie mammaire malgré l'utilisation d'une aiguille à bloc à alésage fin (22 G). Cela peut être dû à la plus grande distance que l'aiguille de bloc doit parcourir avant d'entrer dans le TPVS par rapport à une injection traditionnelle basée sur un point de repère. Par conséquent, il convient d'envisager la sédation et l'analgésie pour le confort du patient lors de l'utilisation de cette approche pour le placement d'un bloc ou d'un cathéter. De plus, étant donné que l'aiguille de bloc est avancée en direction du foramen intervertébral, des essais plus importants sont nécessaires pour déterminer l'incidence des complications avec cette approche intercostale, car les complications neuraxiales centrales après TPVB sont plus fréquentes avec une aiguille médiale [3].

Plus récemment, O'Riain et al. [29] dans une étude cadavérique et clinique ont décrit une technique dans le plan de réalisation de l'USG TPVB. Un transducteur linéaire à haute fréquence (10–5 MHz) a été positionné à 2.5 cm plus loin de la pointe de l'apophyse épineuse dans l'axe longitudinal produisant un balayage sagittal paramédian du TPVS [29]. Les auteurs décrivent les processus transverses contigus comme deux lignes sombres [29]. Le PP était profond du processus transverse et également considéré comme une structure hyperéchogène qui se déplaçait avec la respiration [29]. Le SCL était moins bien défini mais apparaissait comme un ensemble de bandes échogènes linéaires entrecoupées de zones hypoéchogènes entre deux apophyses transverses contiguës [29]. Le TPVS était considéré comme un espace hypoéchogène entre le SCL et le PP [29]. Pour le bloc, le point médian du transducteur était positionné à mi-chemin entre deux apophyses transverses contiguës et une aiguille de Tuohy (18 G) était insérée dans le plan et en orientation céphalique jusqu'à ce qu'elle traverse le SCL [29]. Une solution saline a été injectée pour confirmer la position de l'aiguille en démontrant le déplacement antérieur du PP et pour faciliter le placement du cathéter [29]. Les auteurs commentent qu'il était difficile de suivre la pointe de l'aiguille qui avance, ce qu'ils attribuent à l'angle aigu d'insertion de l'aiguille [29]. Néanmoins, ils ont réussi à placer un cathéter paravertébral dans huit des dix tentatives sur les cadavres, et tous les patients de l'étude clinique (= 9) présentaient des signes d'anesthésie de la paroi thoracique et fournissaient une analgésie postopératoire [29].

Outre les données décrites ci-dessus, l'auteur n'a connaissance d'aucune autre donnée publiée décrivant l'échographie pertinente pour le TPVB ou la technique de réalisation de l'USG TPVB en temps réel dans le cadre clinique. La section suivante est un résumé du travail de l'auteur sur USG TPVB.

 

5. SONOANATOMIE PERTINENTE POUR LE TPVB

Considérations de base

Une échographie pour le TPVB peut être réalisée dans l'axe transversal (balayage axial) ou longitudinal (balayage sagittal) avec le patient en position assise (préférence de l'auteur), en décubitus latéral ou en position couchée. La position couchée est utile chez les patients se présentant pour une procédure contre la douleur chronique lorsque la fluoroscopie peut également être utilisée en conjonction avec l'imagerie échographique. Actuellement, il n'existe aucune donnée démontrant un axe optimal pour l'analyse ou l'intervention. C’est souvent une question de préférence et d’expérience individuelle. Le transducteur utilisé pour l'échographie dépend de l'habitus corporel du patient. Les ultrasons haute fréquence offrent une meilleure résolution que les ultrasons basse fréquence, mais leur pénétration est médiocre. De plus, si l’on doit scanner en profondeur à l’aide d’ultrasons à haute fréquence, le champ de vision est également considérablement étroit. Dans de telles circonstances, il peut être préférable d'utiliser un transducteur à ultrasons basse fréquence (2 à 5 MHz) avec un faisceau divergent et un large champ de vision. L'auteur préfère utiliser un transducteur linéaire haute fréquence (13–6 MHz) pour scanner la région paravertébrale thoracique car l'apophyse transverse, le ligament costotransverse et la plèvre dans la région médio-thoracique sont situés à une profondeur relativement faible chez les patients qui il en prend soin dans sa pratique clinique. L'auteur a également pour habitude d'effectuer un examen de reconnaissance (prévisualisation) avant l'intervention échoguidée. Les objectifs du scanner scout sont de prévisualiser l'anatomie, d'identifier toute anomalie ou variation asymptomatique sous-jacente, d'optimiser l'image, de mesurer les distances pertinentes par rapport au processus transverse et à la plèvre, et d'identifier le meilleur emplacement et la meilleure trajectoire possibles pour l'insertion de l'aiguille. Une quantité généreuse de gel à ultrasons est appliquée sur la peau sur la région paravertébrale thoracique au niveau de l'injection pour le couplage acoustique avant l'analyse, et un gel à ultrasons stérile doit être utilisé pendant l'intervention USG. L'image échographique est optimisée en effectuant les réglages suivants sur l'unité à ultrasons : (a) sélection d'un préréglage approprié (petites pièces ou musculo-squelettiques préréglé), (b) définir une profondeur de balayage appropriée (4 à 6 cm), (c) sélectionner l'option d'optimisation « générale » (plage de fréquence moyenne) du transducteur à large bande, (d) ajuster la « mise au point » vers la droite profondeur correspondant à la zone d'intérêt, et enfin (e) ajuster manuellement les paramètres de « gain », de « plage dynamique » et de « compression » pour obtenir la meilleure image possible. L'imagerie composée et l'imagerie harmonique des tissus, lorsqu'elles sont disponibles, sont utiles pour améliorer la qualité des images.

Coupe transversale de la région paravertébrale thoracique

Pour un balayage transversal de la région paravertébrale thoracique, le transducteur à ultrasons est positionné latéralement à l'apophyse épineuse avec le repère d'orientation dirigé vers le côté droit du patient (Fig. 4). Sur une échographie transverse, les muscles paraspinaux sont clairement délimités et se situent à la surface de l'apophyse transverse (Figs. 5 et 6). L'apophyse transverse est vue comme une structure hyperéchogène, en avant de laquelle se trouve une ombre acoustique sombre qui obscurcit complètement le TPVS (Fig. 5). Latéralement à l'apophyse transverse, on voit la plèvre hyperéchogène qui se déplace avec la respiration et présente le « signe de glissement pulmonaire » typique [34], qui est l'aspect échographique des surfaces pleurales se déplaçant les unes par rapport aux autres dans le thorax. Les artefacts de queue de comète, qui sont des artefacts de réverbération, peuvent également être observés profondément dans la plèvre et dans le tissu pulmonaire et sont souvent synchrones avec la respiration [34]. Un espace hypoéchogène est également observé entre la plèvre pariétale et la membrane intercostale interne (Figs. 5 et 6), qui est le prolongement médial du muscle intercostal interne et se continue médialement avec le SCL (Fig. 7). Cet espace hypoéchogène représente la limite médiale de l'espace intercostal postérieur ou l'apex du TPVS, et les deux communiquent entre eux (Figs. 5, 6 et 7). Par conséquent, l'anesthésique local injecté médialement dans le TPVS peut souvent être vu se répandre latéralement pour distendre cet espace ou vice versa ; l'anesthésie locale injectée latéralement dans cet espace peut se propager médialement à l'espace paravertébral et est à la base de l'abord intercostal de l'USG TPVB [28, 30] où l'aiguille est insérée dans le plan du faisceau échographique d'une direction latérale à médiale (voir ci-dessous, Technique 3). A partir de la position de balayage décrite ci-dessus (c'est-à-dire au-dessus de l'apophyse transverse), si l'on fait coulisser légèrement le transducteur crânialement ou caudalement, il est possible d'effectuer un balayage transversal de la région paravertébrale avec le faisceau d'ultrasons étant émis entre les deux apophyses transverses. Le signal ultrasonore n'est plus entravé par l'apophyse transverse ou la jonction costo-transversale, et des parties de la plèvre pariétale et le « vrai » TPVS peuvent maintenant être faiblement visualisés (Figs. 6 et 8). Le SCL qui forme le bord postérieur du TPVS est également visible et se confond latéralement avec la membrane intercostale interne, qui forme le bord postérieur de l'espace intercostal postérieur (Fig. 8). La communication entre le TPVS et l'espace intercostal postérieur est également clairement visible (Fig. 8).

Fig. 4. L'orientation du transducteur à ultrasons et la manière dont le faisceau d'ultrasons est émis lors d'un balayage transversal de la région paravertébrale thoracique sont illustrées. Le processus transverse (TP) projette généralement une ombre acoustique (représentée en noir), qui obscurcit la visibilité ultrasonore du TPVS. (L'image en médaillon montre la position du transducteur à ultrasons par rapport à la colonne vertébrale).

Fig. 5. Échographie transversale de la région paravertébrale thoracique avec le faisceau d'ultrasons insonorisé sur l'apophyse transverse. (Notez comment l'ombre acoustique du TP obscurcit le TPVS. L'espace hypoéchogène entre la plèvre pariétale et le ligament costotransverse latéral et la membrane intercostale interne représente latéralement l'apex du TPVS ou la limite médiale de l'espace intercostal postérieur).

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 5. TP, processus transverse.

Fig. 6. Une vue 3D multiplanaire du TPVS. (Notez comment les trois plans de coupe (transversal rouge, sagittal vert et coronal bleu) sont obtenus. Muscles paraspinaux PSM, ligament costotransverse supérieur SCL, espace paravertébral thoracique TPVS, processus transverse TP).

Fig. 7. Anatomie de la région paravertébrale thoracique montrant les différents ligaments paravertébraux et leurs relations anatomiques avec le TPVS.

Fig. 8. Échographie transversale de la région paravertébrale thoracique avec faisceau d'ultrasons insonorisé entre deux apophyses transverses adjacentes. (Notez que l'ombre acoustique de l'apophyse transverse est maintenant moins évidente, et que des parties du TPVS et le reflet antéromédial de la plèvre sont maintenant visibles. Le ligament costo-transversal supérieur (SCL) qui forme le bord postérieur du TPVS est également visible, et il se confond latéralement avec la membrane intercostale interne, qui forme le bord postérieur de l'espace intercostal postérieur (la communication entre le TPVS et l'espace intercostal postérieur est également clairement visible).

Coupe sagittale de la région paravertébrale thoracique

Lors d'un balayage sagittal de la région paravertébrale thoracique, le transducteur échographique est positionné 2 à 3 cm latéralement à la ligne médiane avec son repère d'orientation dirigé crânialement (Fig. 9). Sur une échographie sagittale, les apophyses transverses apparaissent comme des structures hyperéchogènes et arrondies profondes des muscles paraspinaux, et elles projettent une ombre acoustique vers l'avant (Figs. 10 et 11). Entre les ombres acoustiques de deux apophyses transverses adjacentes, il y a une fenêtre acoustique produite par les réflexions du SCTL et des ligaments intertransversaux, de l'espace paravertébral et de son contenu, du PP et du tissu pulmonaire (dans une direction postérieure à antérieure) (Figs. 10 et 11). C'est l'observation de l'auteur que la plèvre et l'espace paravertébral ne sont pas clairement délimités dans un vrai balayage sagittal (Fig. 9), ce qui peut être dû à la perte de résolution spatiale en profondeur ou à une "anisotropie", car l'échographie Le faisceau n'est pas émis perpendiculairement à la plèvre en raison de sa réflexion antéro-médiale à proximité des corps vertébraux. Dans une enquête récente, notre groupe a démontré objectivement que la visibilité échographique du SCL, de l'espace paravertébral et de la plèvre est meilleure lorsque le faisceau ultrasonore est émis dans un axe légèrement oblique, c'est-à-dire avec le transducteur à ultrasons légèrement incliné latéralement ou vers l'extérieur. (données à paraître) (Fig. 12). L'auteur pense que ce faisant, le faisceau ultrasonore rencontre moins d'obstruction osseuse des processus transverses et que le faisceau est également plus perpendiculaire à la plèvre, ce qui explique pourquoi l'espace paravertébral et la plèvre pariétale sont mieux visualisés (Fig. 12). Par conséquent, « l'axe oblique sagittal paramédian » est selon l'auteur l'axe optimal pour l'imagerie échographique sagittale du TPVS. Cependant, cela ne permet de visualiser que la partie apicale de l'espace paravertébral. De plus, avec la technologie échographique actuelle, l'auteur n'a pas pu visualiser le nerf intercostal dans l'espace paravertébral, mais les vaisseaux intercostaux sont plus facilement visibles en échographie Doppler (Fig. 13).

Fig. 9. L'orientation du transducteur à ultrasons et la façon dont le faisceau d'ultrasons est émis lors d'un balayage sagittal paramédian de la région paravertébrale thoracique sont illustrées. (L'image en médaillon montre la position du transducteur à ultrasons par rapport à la colonne vertébrale pendant l'examen).

Fig. 10. Échographie sagittale paramédiane de la région paravertébrale thoracique. (Notez que bien que la plèvre et le TPVS soient visibles, ils ne sont pas clairement délimités. Processus transverse TP).

Fig. 11. Une vue 3D rendue du TPVS. Le volume 3D acquis a été rendu de telle sorte que l'anatomie sagittale du TPVS est visualisée du côté latéral (espace intercostal). (Notez que la partie apicale du TPVS est clairement délimitée entre le SCL et la plèvre pariétale).

Fig. 12. Échographie sagittale oblique paramédiane de la région paravertébrale thoracique. L'image dans l'encart montre comment le transducteur est légèrement incliné latéralement (vers l'extérieur) pendant le balayage. (Notez que la plèvre, le SCL et le TPVS sont maintenant clairement délimités (même patient que sur la Fig. 10). Processus transverse TP, membrane intercostale interne IIM).

Fig. 13. Échographie sagittale oblique paramédiane de la région paravertébrale thoracique montrant le signal Doppler couleur de l'artère intercostale dans l'espace paravertébral. Processus transverse TP.

 

6. TECHNIQUES DE L'USG TPVB

Aujourd'hui, il n'y a pas de données ou de consensus sur l'approche la meilleure ou la plus sûre pour l'USG TPVB. L'USG TPVB en temps réel peut être effectuée en utilisant l'une des trois approches différentes décrites ci-dessous.

Balayage transversal avec insertion d'aiguille à axe court (technique 1)

Dans cette technique, un balayage transversal de la région paravertébrale thoracique au niveau souhaité est effectué comme décrit ci-dessus, et l'aiguille de bloc est insérée dans le petit axe du faisceau ultrasonore (Fig. 14). Au cours de l'examen de reconnaissance, la profondeur de l'apophyse transverse et de la plèvre est déterminée. La direction d'insertion de l'aiguille avec cette approche est similaire à celle lorsque l'on effectue un TPVB en utilisant des repères anatomiques de surface. Puisque l'aiguille est insérée dans l'axe court, elle n'est visualisée que comme un point lumineux, et le but de cette approche est de guider l'aiguille vers le TP. Une fois le TP contacté, l'aiguille est légèrement retirée et réavancée d'une distance prédéterminée de 1.5 cm pour passer sous l'apophyse transverse dans le TPVS. Après aspiration négative de sang ou de LCR, la dose calculée d'anesthésique local est injectée en aliquotes. Suite à l'injection, il est fréquent de voir un élargissement de l'apex du TPVS et un déplacement antérieur de la plèvre par l'anesthésique local (Fig. 14). L'anesthésique local peut également se propager latéralement dans l'espace intercostal postérieur. L'élargissement des espaces paravertébraux contigus par l'anesthésique local injecté peut également être visualisé sur un scanner sagittal.

Fig. 14. TPVB échoguidée par un balayage transversal dans lequel l'aiguille du bloc est insérée dans le petit axe du plan échographique (Technique 1). (Notez l'élargissement de l'espace paravertébral et le déplacement antérieur de la plèvre par l'anesthésique local sur l'échographie transversale. On voit également que l'anesthésique local se propage vers l'espace intercostal postérieur latéralement. L'image en médaillon montre comment le transducteur est orienté et le sens d'insertion de l'aiguille (ligament costo-transversal supérieur du SCL).

Balayage oblique sagittal paramédien avec insertion d'aiguille dans le plan (technique 2)

Dans cette approche, un balayage oblique sagittal paramédian est effectué comme décrit ci-dessus (Fig. 12), et l'aiguille du bloc est insérée dans le plan du faisceau d'ultrasons (Fig. 15). D'après l'expérience de l'auteur, bien que l'aiguille du bloc soit insérée dans le plan du faisceau d'ultrasons, il est souvent assez difficile de visualiser l'aiguille avec cette approche. Ceci est en accord avec celui rapporté par O'Riain et al. [29]. Cela peut être dû au fait que l'aiguille du bloc est souvent insérée à un angle assez aigu et que le faisceau d'ultrasons est également émis avec une légère inclinaison oblique (vers l'extérieur) pour une visibilité optimale du TPVS. Par conséquent, l'auteur a pour pratique d'avancer l'aiguille de bloc sous guidage échographique jusqu'au contact du bord inférieur du TP, après quoi l'aiguille est légèrement retirée et réavancée de manière à passer sous le bord inférieur du TP. Un bolus de test de solution saline normale (2 à 3 ml) est ensuite injecté, et des preuves échographiques (décrites ci-dessus) sont recherchées pour s'assurer que la pointe de l'aiguille est dans le TPVS. Une dose calculée d'anesthésique local est ensuite injectée en aliquotes. Après l'injection, il est fréquent d'observer un déplacement antérieur de la plèvre, un élargissement de l'espace paravertébral et une augmentation de l'échogénicité de la plèvre (Fig. 16) signes objectifs d'une injection correcte dans le TPVS. L'auteur a également observé, en temps réel, la propagation de l'anesthésique local injecté aux espaces paravertébraux contigus (Fig. 16) confirmant les rapports précédents selon lesquels les TPVS contigus communiquent entre eux [3].

Fig. 15. TPVB échoguidé par un scanner oblique sagittal paramédian (Technique 2). La longue flèche blanche représente la direction dans laquelle l'aiguille est insérée, et l'image dans l'encart montre comment l'aiguille de bloc est insérée dans l'axe longitudinal du plan échographique. Visualiser l'aiguille du bloc avec cette approche peut être très difficile. Processus transverse TP, ligament costo-transversal supérieur SCL, membrane intercostale interne IIL.

Fig. 16. Échographie sagittale oblique paramédiane du TPVS après injection d'anesthésique local (Technique 2). (Notez l'élargissement de l'espace paravertébral et le déplacement de la plèvre. On voit également que l'anesthésique local s'est propagé à l'espace paravertébral contigu à partir du niveau d'injection. Processus transverse TP).

Balayage transversal avec insertion d'aiguille dans le plan ou approche intercostale du TPVS (technique 3)

Dans cette approche, un balayage transversal est effectué comme décrit ci-dessus, et l'aiguille de bloc est insérée dans le plan du faisceau d'ultrasons d'une direction latérale à médiale (Fig. 17) jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille du bloc se trouve dans l'espace intercostal postérieur ou l'apex du TPVS. Un bolus de test de solution saline normale (2 à 3 ml) est ensuite injecté, et des preuves échographiques (décrites ci-dessus) sont recherchées pour s'assurer que la pointe de l'aiguille se trouve dans la partie apicale du TPVS. Une dose calculée d'anesthésique local est ensuite injectée lentement en aliquotes. Il est fréquent de constater un élargissement de l'espace paravertébral et un déplacement antérieur de la plèvre pariétale lors de l'injection (Fig. 17). Par rapport aux autres techniques décrites ci-dessus, l'aiguille de bloc est mieux visualisée avec cette approche car elle est insérée dans le plan du faisceau d'ultrasons. Cependant, puisque l'aiguille est insérée dans une direction latérale à médiale, c'est-à-dire vers le foramen intervertébral, elle peut prédisposer à une incidence plus élevée de propagation épidurale ou d'injection intrathécale par inadvertance [3]. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer l'innocuité et l'efficacité de cette technique dans la pratique clinique. De plus, étant donné que l'aiguille du bloc traverse la plus grande quantité de tissus mous, cette approche semble également causer la plus grande quantité d'inconfort et de douleur au patient lors de la mise en place du bloc et nécessite de fortes doses de sédation intraveineuse et d'analgésie lors des injections paravertébrales à plusieurs niveaux.

Fig. 17. Échographie transversale du TPVS après injection d'anesthésique local (Technique 3). (Notez l'élargissement de l'espace paravertébral, le déplacement antérieur de la plèvre et la propagation latérale de l'anesthésique local (LA) vers l'espace intercostal postérieur. La longue flèche blanche représente la direction dans laquelle l'aiguille de bloc est insérée. L'image dans l'encart montre comment l'aiguille du bloc est insérée dans le plan du faisceau ultrasonore d'une direction latérale à médiale (processus transverse TP, espace paravertébral thoracique TPVS).

 

7. CONCLUSION

Les récentes améliorations de la technologie des ultrasons et des capacités de traitement d'image des machines à ultrasons ont permis d'imager des parties du TPVS. Pouvoir délimiter l'anatomie pertinente du TPVS avant et pendant un TPVB en temps réel peut offrir plusieurs avantages. L'échographie est non invasive, sûre et simple à utiliser, n'implique aucun rayonnement et semble être une alternative prometteuse aux techniques traditionnelles basées sur les points de repère pour le TPVB. En utilisant l'échographie, on peut prévisualiser l'anatomie paravertébrale avant le placement du bloc et déterminer la profondeur de l'apophyse transverse et de la plèvre. Ce dernier définit la profondeur maximale de sécurité pour l'insertion de l'aiguille et peut aider à réduire l'incidence de la ponction pleurale. Le guidage échographique pendant le TPVB permet également d'avancer avec précision l'aiguille du bloc jusqu'au TPVS et de visualiser la distribution de l'anesthésique local pendant l'injection en temps réel. Cela peut se traduire par de meilleurs résultats techniques, des taux de réussite plus élevés et une réduction des complications liées aux aiguilles. Cependant, il est nécessaire d'établir un axe optimal pour l'imagerie par ultrasons et l'insertion de l'aiguille car la visualisation de l'aiguille de bloc pendant l'USG TPVB peut être assez difficile. L'échographie est également un excellent outil pédagogique pour démontrer l'anatomie pertinente pour le TPVB et a le potentiel d'améliorer la courbe d'apprentissage de cette technique. Actuellement, il existe des données limitées sur l'utilisation de l'échographie pour le TPVB, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir son rôle dans la pratique clinique.

Reconnaissance: Toutes les figures de cet article ont été reproduites avec la permission de http://www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb.

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