Injections de racines nerveuses lombaires guidées par ultrasons (périradiculaires) - NYSORA

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Injections de racines nerveuses lombaires guidées par ultrasons (périradiculaires)

Les infiltrations périradiculaires lombaires (blocs radiculaires nerveux) sont bien établies dans le diagnostic et la prise en charge de la radiculopathie lombaire [1]. Les injections périradiculaires lombaires sont préférentiellement réalisées sous forme d'interventions contrôlées par fluoroscopie ou tomodensitométrie (TDM) [2, 3]. Cependant, les deux modalités de guidage ont une exposition importante aux rayonnements, au moins en partie, un équipement coûteux. Comme méthode de guidage alternative, l'imagerie par ultrasons (US) est également applicable pour les infiltrations rachidiennes [4–8] et pour les injections périradiculaires lombaires [9].

 

1. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS

Un appareil américain standard avec un transducteur à réseau incurvé à large bande fonctionnant à 2–5 MHz est généralement utilisé. Les patients sont positionnés sur le ventre. Pour réduire la lordose lombaire, un coussin doit être placé sous l'abdomen. Le gain d'image doit être réglé sur une pénétration maximale car seules les surfaces osseuses sont intéressantes pour les représentations. Une échographie para-sagittale paravertébrale postérieure est d'abord obtenue pour identifier les différents niveaux rachidiens (Fig. 1). Ensuite, une échographie transversale est obtenue au niveau souhaité. L'apophyse épineuse et les structures adjacentes (lame de l'arc vertébral, articulations zygapophysaires, facette inférieure et supérieure, apophyse transverse et isthme vertébral) doivent être clairement délimitées avec Fig. 2.

Fig. 1 Échographie sagittale du rachis lombaire. S1 partie superficielle de l'apophyse épineuse S1, L5 partie superficielle de l'apophyse épineuse L5, L4 partie superficielle de l'apophyse épineuse L4

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 1.

Fig. 2 Échographie transversale axiale du foramen intervertébral au niveau L4–L5. Les flèches pointent vers la racine nerveuse sortante. Processus spinal SP, processus articulaire AP

Une fois que le niveau correct est identifié dans le plan sagittal, le transducteur est tourné et l'apophyse épineuse correspondante est tracée jusqu'à ce que la lame puisse être délimitée. La lamina doit être démontrée dans toute sa longueur pour évaluer sa marge inférieure. La prochaine fente latérale est l'espace articulaire facettaire. A partir de cette imagerie, le foramen intervertébral et le nerf spinal correspondant peuvent être tracés [9] (Fig. 2).

La racine nerveuse quitte le neuroforamen sous le ligament entre les processus transverses. L'aiguille doit être avancée très lentement à l'approche du neuroforamen et en passant sous les apophyses transverses, car des douleurs radiculaires peuvent être provoquées. Parfois, la racine nerveuse dans le neuroforamen ne peut pas être clairement représentée. Dans ce cas, nous essayons de démontrer les deux processus transverses adjacents avant d'avancer très lentement la pointe de l'aiguille vers le neuroforamen. A l'approche de la racine nerveuse, les patients ressentiront une légère paresthésie le long du territoire de la racine nerveuse correspondante (contrôle clinique), moment auquel l'aiguille est légèrement retirée et le médicament délivré.

Nous recommandons la « technique dans le plan » dans laquelle tout le trajet de l'aiguille est sous contrôle à tout moment et aucune inadéquation entre l'aiguille, la pointe de l'aiguille et la cible n'est réellement possible (Fig. 3).

Fig. 3 Échographie transversale axiale du foramen intervertébral au niveau L4–L5 montrant l'aiguille en plan ciblant le neuroforamen

 

2. LIMITES DE LA TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS

Pour une infiltration réussie, deux conditions sont requises : une représentation claire de la cible et une délimitation claire de l'aiguille (pointe) dirigée vers la cible. Par conséquent, la première étape consiste à ajuster les modalités échographiques pour l'approche lombaire. Pour visualiser les surfaces osseuses, une image dure (gain de pénétration maximal) doit être capturée en utilisant un réglage approprié avec un gain et une persistance modifiés. Sinon, le tissu du patient apparaît différemment, compromettant l'échographie et la possibilité d'obtenir des images échographiques claires. Dans notre expérience, la représentation de la cible peut être particulièrement exigeante chez les patients présentant une consistance musculaire graisseuse altérée. Un tel tissu ressemble à de la mousse plastique et ne peut pas être pénétré par le signal américain, ce qui entraîne une mauvaise qualité d'image. Évidemment, chez les patients obèses ou ayant déjà subi une chirurgie lombaire (formation cicatricielle distincte, instrumentation, laminectomie), à ​​ce jour, l'approche échographique n'est pas recommandée. Garder la pointe de l'aiguille dans le champ de vision lorsque l'aiguille avance vers la cible nécessite une certaine pratique. Ne pas le faire était l'erreur la plus courante observée chez les résidents formés sur les blocs nerveux périphériques guidés par échographie. L'échec persistant à visualiser la pointe de l'aiguille a été documenté même après avoir effectué plus de 100 blocs nerveux périphériques guidés par échographie, ce qui suggère que les praticiens expérimentés peuvent également faire face à des difficultés importantes.

Les avancées de l'aiguille et/ou les injections de médicament sans visualisation adéquate de la pointe de l'aiguille peuvent entraîner des lésions vasculaires ou neurales involontaires. L'utilisation de marqueurs de substitution de l'emplacement de la pointe, tels que le mouvement des tissus (agitation de l'aiguille dans de petits mouvements contrôlés d'entrée et de sortie) et l'hydrolocalisation (injection rapide d'une petite quantité de liquide, 0.5 à 1 ml), est parfois très utile [10]. Une caractéristique prometteuse pour visualiser la pointe de l'aiguille pourrait être le développement d'aiguilles avec un capteur dans la pointe de l'aiguille. Ce capteur serait reconnu par la technologie américaine et signalé en temps réel dans l'image échographique. Néanmoins, cette technique et son impact pratique doivent encore être évalués.

Dans notre expérience, les infiltrations périradiculaires rachidiennes lombaires sont réalisables chez la plupart des patients. Cependant, les injections intravasculaires ne peuvent pas être reconnues de manière fiable chez tous les patients car l'échographie manquera de résolution suffisante à une telle profondeur.

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