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Bloc nerveux facettaire lombaire guidé par ultrasons et injection intra-articulaire

Le concept de blocage des nerfs rachidiens est validé en soulageant la douleur transmise par ce nerf. De même, le blocage d'une structure douloureuse (par exemple, une articulation enflammée) devrait fournir au moins un soulagement temporaire de la douleur. Les interventions diagnostiques et thérapeutiques du nerf zygapophysaire lombaire (facette) et des articulations sont parmi les injections les plus couramment effectuées dans la gestion de la douleur. Traditionnellement, un guidage fluoroscopique est nécessaire pour assurer un positionnement précis de l'aiguille et pour exclure l'injection intravasculaire. Étant donné que la procédure est considérée comme une intervention à faible risque, l'utilisation du guidage échographique est considérée comme une alternative intéressante à la fluoroscopie, principalement parce qu'elle ne produit aucun rayonnement ionisant pour le patient et le personnel médical et aide à identifier les cibles des tissus mous. De plus, les procédures guidées par échographie sont essentiellement « en cabinet » et ne nécessitent pas de salle de radiologie ni de salle d'opération.

 

1. ANATOMIE

Les vertèbres lombaires, L3 à L5, sont les plus fréquemment impliquées dans la pathologie rachidienne car ces vertèbres portent la majorité du poids corporel et sont soumises aux forces de stress les plus importantes le long de la colonne vertébrale. Chaque vertèbre est reliée au niveau adjacent par le disque intervertébral en avant et les articulations zygapophysaires ou facettaires en arrière. Le corps vertébral est un mince rebord d'os cortical dense englobant le milieu interne trabéculaire. Les pédicules sont deux processus courts et arrondis qui s'étendent vers l'arrière à partir du bord latéral du corps vertébral dorsal. Les lames sont deux plaques aplaties de l'os s'étendant médialement à partir des pédicules pour former la paroi postérieure du foramen vertébral. Le ligament jaune ancre la paroi postérieure de chaque vertèbre. Lorsque la racine nerveuse sort du foramen, elle se divise en branches ventrale et dorsale. La branche dorsale donne trois branches, les branches médiale, intermédiaire et latérale. Chaque articulation facettaire est innervée par la branche médiale au niveau correspondant et à partir du niveau supérieur. Les branches médiales se déplacent dans le sillon formé par le processus articulaire supérieur correspondant (SAP) et le processus transverse ou peuvent se situer légèrement en céphalée à la base du SAP. La branche médiale L5 est un réseau nerveux articulaire à voie variable et, par conséquent, la branche dorsale L5 est ciblée. Ce nerf est constamment situé à la racine du SAP S1 et de l'aile sacrée. Les variations anatomiques de la colonne lombaire peuvent poser un défi lors de l'injection guidée par l'image du nerf zygapophysaire et de l'articulation. Les variations, y compris la scoliose, la sixième vertèbre lombaire, la sacralisation de la cinquième vertèbre lombaire et la pseudoarthrose, peuvent entraîner un niveau de placement d'aiguille erroné et incorrect. Ainsi, il est impératif d'examiner les études d'imagerie antérieures lors de la planification d'une procédure interventionnelle.

 

2. REVUE DE LA LITTÉRATURE

Au cours de la dernière décennie, l'échographie a été introduite dans l'anesthésie régionale pour visualiser les structures paraspinales et neuraxiales. Grau et Arzola ont démontré que la distance à l'espace épidural peut être mesurée par ultrasons (US) en anesthésie obstétricale [1, 2]. En 2008, Lee a conclu que l'échographie rachidienne pré-opératoire peut prévenir une ponction durale accidentelle en révélant l'anatomie aberrante du rachis lombaire et du ligament jaune [3]. En 2009, Luyet a publié ses techniques de ponctions paravertébrales assistées par ultrasons et de placement de cathéter sur des cadavres humains [4]. La première publication relative aux procédures échoguidées de gestion de la douleur décrivait une injection périarticulaire des articulations zygapophysaires lombaires [5]. La méthode a ensuite été validée en 2007, lorsque Galiano et al. ont conclu que l'approche américaine des facettes articulaires lombaires est réalisable avec des risques minimes chez une grande majorité de patients et entraîne une réduction significative de la durée de la procédure par rapport aux interventions contrôlées par TDM [6]. La fente de l'articulation zygapophysaire est généralement visible sur la vue transversale des vertèbres lombaires. Lorsque les articulations inaccessibles ont été exclues, les auteurs ont rapporté un taux de réussite de 80 %. Malgré les résultats satisfaisants rapportés, Galiano et al. L'étude a soulevé deux préoccupations importantes : le scanner a été utilisé pour la validation de l'imagerie et aucun produit de contraste n'a été injecté [6]. La pratique de routine actuelle, conformément aux directives de plusieurs sociétés basées sur les procédures interventionnelles, exige l'utilisation du placement d'aiguille guidé par fluoroscopie avec une injection de confirmation d'un agent radio-opaque. Une étude cadavérique récemment réalisée a validé les injections facettaires guidées par échographie en utilisant le protocole d'imagerie standard. Le résultat mesuré était la confirmation radiologique du contraste intra-articulaire. Le contraste a été observé dans l'interligne articulaire dans 88 % des injections avec 0.2 à 0.3 ml de produit de contraste [13]. Si les articulations « invisibles » (non visibles aux États-Unis) étaient exclues, le taux de réussite aurait été de 96 %.

Les douleurs articulaires zygapophysaires lombaires sont systématiquement diagnostiquées par le blocage analgésique des nerfs sensitifs [7]. Le guidage américain de telles injections a été étudié sur des volontaires sains [8] et validé par rapport à la TDM [6, 9]. Dans l'étude clinique récemment publiée avec contrôle fluoroscopique [10], les 101 aiguilles ont toutes été placées sur le bon segment lombaire et 96 (95 %) des aiguilles étaient dans la bonne position. Deux injections ont été associées à une propagation intravasculaire du produit de contraste. Le score moyen de douleur sur l'échelle visuelle analogique a été réduit de 52 avant à 16 après bloc [10]. L'étude présentait plusieurs limites, en particulier un indice de masse corporelle (IMC) relativement faible des patients de l'étude, ce qui aurait pu permettre une bonne visualisation de la colonne vertébrale et finalement aboutir à un succès technique élevé. De plus, les patients souffrant de douleurs liées à l'articulation zygapophysaire lombo-sacrée ont été exclus de l'étude [10] et, par conséquent, le bloc de la branche dorsale L5 n'a pas été évalué. Cependant, dans l'étude précédente de Greher et al. [9], l'échographie était de bonne qualité chez un patient avec un IMC de 36 kg/m2 ; ainsi l'obésité était considérée comme une contre-indication non absolue. Néanmoins, Rauch et al. ont conclu que les blocs de branche médiaux ne peuvent pas être réalisés sous contrôle échographique chez les patients obèses [11]. Ceci identifie très probablement l'une des limites de l'échographie dans la réalisation des blocs de branche médiale lombaire. La cible la plus difficile techniquement est la branche dorsale L5. Sa localisation profonde et les interférences acoustiques de la crête iliaque rendent l'injection complexe et souvent impossible. Des études antérieures excluaient la branche dorsale L5, ce qui limitait l'utilité clinique d'un bloc guidé par échographie des nerfs des facettes lombaires. L'étude récemment publiée de Greher et al. décrit une nouvelle technique oblique hors du plan dans une vue en rotation de l'axe transversal [12]. La position finale de l'aiguille a été confirmée par fluoroscopie. Le taux de réussite global chez les cadavres non sélectionnés a atteint 80% et dans le sous-groupe de cadavres sans spondylolisthésis 100%.

 

3. TECHNIQUE DE NUMÉRISATION

Le patient étant en décubitus ventral, un oreiller est placé sous l'abdomen pour diminuer la lordose lombaire. Une sonde US curviligne de 3 à 8 MHz est utilisée pour effectuer l'examen. L'échographie du rachis nécessite de suivre une séquence particulière d'acquisition d'images pour obtenir des vues optimales des tissus mous (muscles paraspineux, ligaments, dure-mère) et des vertèbres. Une quantité généreuse de gel à ultrasons est appliquée sur la peau. À partir du sacrum, le balayage longitudinal commence avec le transducteur positionné sur la ligne médiane. Chez les patients atteints de scoliose, une inclinaison médiale ou latérale peut être nécessaire pour obtenir une vue optimale (Fig. 1). Le marquage de la peau peut être effectué avec un stylo à côté du transducteur pour aider à localiser les niveaux de la colonne vertébrale et fournir des « points de référence » des structures anatomiques. Une fois les images de la ligne médiane longitudinale obtenues, le transducteur est légèrement déplacé latéralement jusqu'à ce qu'une ligne hyperéchogène en « dents de scie » soit visible (Fig. 2). Cette structure osseuse représente les processus articulaires supérieurs et inférieurs ; cependant, l'espace commun ne peut pas être vu sur cette vue. Déplacer la sonde plus latéralement révèle une ligne pointillée hyperéchogène. Ce sont les processus transverses avec les tissus mous hypoéchogènes entre eux (Fig. 3). L'ombre osseuse large la plus caudale dans cette vue représente généralement le sacrum.

Une fois le balayage longitudinal terminé, une deuxième fois à partir du sacrum, une échographie axiale (petit axe) est effectuée. La première protubérance osseuse médiane distincte est la crête médiane S1 du sacrum (Fig. 4). Le transducteur est ensuite déplacé vers le haut jusqu'à ce qu'une structure hyperéchogène profonde soit visible. Cela correspond normalement à l'espace intrathécal L5/S1 (Fig. 5). En règle générale, une amélioration hyperéchogène du signal est observée lorsque l'US passe à travers le liquide céphalo-rachidien et se reflète sur la dure-mère ventrale et le ligament longitudinal postérieur. Parfois, en particulier chez les patients jeunes, deux lignes hyperéchogènes peuvent être observées ; ceux-ci représentent la dure-mère postérieure et la dure-mère ventrale.

Fig.1 Gauche : position médiane du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). A droite : vue échographique grand axe du rachis lombaire montrant les apophyses épineuses L4 (L4) et L5 (L5), la crête médiane S1 (SC), les lignes hyperéchogènes de la dure-mère dorsale (DD) et ventrale (VD) et la espace intrathécal hypoéchogène (IT)

Fig.2 A gauche : position paramédiane du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). A droite : vue échographique grand axe du rachis lombaire avec les contours articulaires zygapophysaires L4/L5 (L4/L5) et L5/S1 (L5/S1) et le foramen dorsal S1 (tête de flèche). L'espace de joint n'est pas visible dans cette vue

Fig.3 A gauche : position latérale du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). Droite : vue échographique grand axe montrant les processus transverses L4 (L4) et L5 (L5) et l'aile sacrée (SA). Le bord supérieur de l'apophyse transverse, ou l'ala sacré, immédiatement latéral à l'apophyse articulaire supérieure (flèche) est la bonne cible anatomique

Fig.4 A gauche : position axiale du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). A droite : vue échographique petit axe du sacrum montrant la crête médiane S1 (tête de flèche) et la surface hyperéchogène (flèches) du sacrum

Fig.5 A gauche : position axiale du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). A droite : vue échographique petit axe du segment lombo-sacré montrant le ligament interépineux hypoéchogène (LIS) L5/S1, les articulations zygapophysaires L5/S1 (flèches courbes), l'espace intrathécal (IT), le processus articulaire supérieur S1 (SAP ), l'aile sacrée (SA) et la crête iliaque (IC)

Le signal hyperéchogène suivant de la ligne médiane, en direction de l'espace intrathécal, est l'apophyse épineuse L5. A tout niveau lombaire, deux vues axiales peuvent être obtenues : la « fenêtre interlaminaire » (Fig. 5) et la « fenêtre apophyse épineuse/lame » (Fig. 6). (Remarque : à la position « apophyse épineuse/lame », l'articulation facettaire ne peut pas être vue. Au lieu de cela, la branche ventrale sortante est parfois visible.) marquage cutané. Cette corrélation évitera les injections à un niveau erroné. Lorsque le transducteur est fermement positionné au niveau souhaité, une ombre en trois étapes de la vertèbre lombaire devient évidente : la structure hyperéchogène la plus superficielle est le ligament interépineux ou l'apophyse épineuse, avec l'articulation zygapophysaire positionnée juste en bas et latéralement à celle-ci et l'apophyse transverse située plus bas et latéralement (Fig. 7). Un réglage fin de la sonde aidera à « ouvrir l'articulation » et à visualiser l'angle entre les processus articulaire supérieur et transverse. Ce dernier est la cible anatomique du bloc de branche médial (L1–L4). Au niveau L5/S1, la jonction du SAP S1 avec l'aile sacrée doit être ciblée. La crête iliaque est généralement vue latéralement à l'aile sacrée (Fig. 8).

Fig.6 A gauche : position axiale du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). A droite : vue échographique petit axe de la vertèbre L4 (fenêtre osseuse). L'apophyse épineuse L4 (SP) et la lame L4 (LM) masquent complètement le corps vertébral L4 (VB). L'espace intrathécal et le processus trans-verse ne sont pas visibles à cette vue. La racine nerveuse L4 sortante est visible à gauche (flèche en épingle)

Fig.7 A gauche : position axiale du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). A droite : coupe échographique petit axe du segment L4/L5 montrant le ligament interépineux hypoéchogène L4/L5 (ISL), les articulations zygapophysaires L4/L5 (flèches courbes), les dure-mères dorsale (DD) et ventrale (VD), la L5 SAP, et le processus transverse L4 (TP)

Fig.8 A gauche : position axiale du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). Droite : vue échographique droite à petit axe du segment lum-bosacré montrant le ligament interépineux hypoéchogène L5/S1 (ISL), le ligament jaune (LF), la dure-mère dorsale (DD) et ventrale (VD), l'intrathécale ( IT), le processus articulaire supérieur droit S1 (SAP), l'aile sacrée (SA) et la crête iliaque (IC)

 

4. TECHNIQUE D'INJECTION

Branche médiale zygapophysaire lombaire (L1–L4) et bloc nerveux ramus dorsal L5

Un antiseptique est utilisé pour préparer la peau au niveau du bloc. Le transducteur US est recouvert d'un manchon stérile. Le patient est positionné sur le ventre avec un oreiller sous l'abdomen pour diminuer la lordose lombaire. Un gel à ultrasons stérile doit être utilisé. La procédure commence par un balayage longitudinal de la ligne médiane, en partant du sacrum, comme décrit ci-dessus. Le transducteur est ensuite tourné pour obtenir la vue à petit axe du niveau souhaité. L'ombre en trois étapes décrite précédemment de la vertèbre lombaire est obtenue. La profondeur est mesurée et l'angle d'insertion est estimé (Fig. 9). Une aiguille de bloc est insérée immédiatement à côté du bord latéral du transducteur et avancée dans le plan jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la surface osseuse à la racine du SAP correspondant (Fig. 10). Le bloc de la branche dorsale L5 peut être techniquement difficile en raison de la hauteur de la crête iliaque. Si la crête iliaque obscurcit la vue, l'injection peut être effectuée en utilisant une approche hors du plan (voir ci-dessous). Alternativement, une technique oblique décrite par Greher et al. [12] peut être utilisé. Une fois le contact osseux réalisé, le transducteur est tourné sagittalement pour obtenir la vue longitudinale et positionné paravertébral au plan des « apophyses transverses ». Les ombres des apophyses transverses et/ou du sacrum alash doivent être localisées. L'agitation de l'aiguille aidera à identifier sa position dans cette vue échographique hors du plan. La pointe de l'aiguille doit être vue à la partie supérieure de l'apophyse transverse ou de l'aile sacrée (Fig. 11). Si l'aiguille n'est pas entrée en contact avec l'os à la profondeur prédéterminée, la vue longitudinale doit clarifier la position de la pointe de l'aiguille par rapport à l'apophyse transverse. Dans ce cas, la pointe de l'aiguille sera vue quelque peu au-dessous ou au-dessus de l'ombre de l'os. Le fait de ne pas reconnaître la position de la pointe peut entraîner un avancement transforaminal de l'aiguille et une blessure de la racine nerveuse sortante.

Fig.9 Vue petit axe d'une vertèbre lombaire : positionnement latéral du transducteur sur la ligne médiane qui améliore la visualisation de la cible et diminue l'angle d'injection. La distance peau-cible (ligne pointillée) est de 6 cm

Fig.10 L'aiguille (N) est positionnée en utilisant l'approche dans le plan de l'axe court à l'angle entre les processus articulaires transversaux (TP) et supérieurs (SAP)

Fig.11 Le contrôle final du positionnement de la pointe de l'aiguille (N) dans la partie supérieure de l'apophyse transverse L5 (L5) est effectué en utilisant une vue hors plan sur l'axe long

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 11.

Après vérification de la position de l'aiguille, 0.5 ml d'anesthésique local est injecté. Il est extrêmement important de visualiser la pointe pendant l'injection. L'échographie haute résolution permet l'observation d'une expansion hypoéchogène produite par l'injectat. L'absence d'identification de ce phénomène indique un mauvais placement de l'aiguille ou une injection intravasculaire. Lorsque le bloc de la branche dorsale L5 est réalisé dans une approche hors plan, le transducteur est positionné au niveau L5/S1 au petit axe. La racine du SAP S1 (l'angle entre le SAP S1 et l'aile sacrée) est conservée au milieu de l'image. L'aiguille du bloc est insérée immédiatement caudad au milieu du transducteur et avancée dans la direction caudocéphale jusqu'à ce que la pointe entre en contact avec la cible, S1/jonction ala sacrée (Fig. 8). La vue longitudinale doit être appliquée pour vérifier que la pointe n'est pas positionnée au-delà de l'aile sacrée dans le foramen intervertébral L5/S1.

Fig.8 A gauche : position axiale du transducteur (rectangle rouge semi-transparent). Droite : vue échographique droite petit axe du segment lombo-sacré montrant le ligament interépineux hypoéchogène L5/S1 (ISL), le ligament jaune (LF), la dure-mère dorsale (DD) et ventrale (VD), l'intrathécale (IT) l'espace, le processus articulaire supérieur droit S1 (SAP), l'aile sacrée (SA) et la crête iliaque (IC)

 

5. INJECTION INTRA-ARTICULAIRE DANS L'ARTICULATION ZYGAPOPHYSAIRE LOMBAIRE

La préparation et la numérisation initiale suivent le même protocole que pour l'injection de la branche médiale. Le transducteur est tenu dans la vue à petit axe de la vertèbre lombaire correspondante, et un réglage fin est effectué pour obtenir le meilleur sonogramme de l'ouverture articulaire postérieure (l'espace) (Fig. 12). Une aiguille de bloc est alors insérée dans le plan en visant le « gap ». Il n'est pas nécessaire de forcer l'aiguille entre les processus articulaires supérieurs et inférieurs. Un placement précis juste au niveau de l'espace articulaire postérieur assurera un emplacement sous-capsulaire de la pointe de l'aiguille. Une fois l'injection initiée, une sensation de "rebondissement" distinctive sera appréciée et un signal anéchoïque du médicament injecté doit être tracé à côté de la surface dorsale des processus articulaires et dans l'articulation. Si la pression d'injection est faible et que la propagation de l'injectat est enregistrée dans les muscles multifides, l'aiguille est placée à l'extérieur de la capsule articulaire.

Fig.12 Injection articulaire facettaire lombaire. L'aiguille (pointes de flèche) est dirigée vers l'articulation (flèche)

 

6. LIMITES DE L'INJECTION NERVEUSE ET ARTICULAIRE ZYGAPOPHYSIQUE GUIDÉE PAR ÉCHOGRAPHIE

Les directives américaines offrent une alternative réalisable aux interventions radiologiques guidées par l'image du nerf zygapophysaire (facette) lombaire et des interventions articulaires. Cependant, les directives américaines peuvent ne pas fournir une acquisition d'image claire chez les patients dont les caractéristiques anatomiques posent des problèmes particuliers (par exemple, obésité, changements dégénératifs graves, malformations). De plus, l'échographie ne peut pas détecter clairement une injection intravasculaire ou une propagation foraminale accidentelle. Enfin, l'un des facteurs limitants les plus importants est le niveau d'expertise et de formation de l'échographiste.

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