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Bloc racinaire nerveux cervical guidé par ultrasons

Anatomie de la racine du nerf cervical Le nerf rachidien cervical occupe la partie inférieure du foramen avec les veines périradiculaires dans la partie supérieure. Les artères radiculaires issues des artères vertébrales, cervicales ascendantes et cervicales profondes se trouvent à proximité du nerf spinal. Huntoon a montré sur des cadavres que les artères cervicales ascendantes et profondes peuvent contribuer à l'artère spinale antérieure avec l'artère vertébrale. Vingt pour cent des foramens disséqués avaient l'artère cervicale ascendante ou des branches d'artère cervicale profonde à moins de 2 mm du trajet de l'aiguille pour une procédure cervicale transforaminale. Un tiers de ces vaisseaux pénétraient dans le foramen postérieurement, formant potentiellement un vaisseau nourricier radiculaire ou segmentaire de la moelle épinière, la rendant ainsi vulnérable à une blessure ou à une injection accidentelle même lors du placement correct de l'aiguille [1]. Dans une étude sur un seul cadavre, Hoeft et ses collaborateurs [2] ont montré que les branches de l'artère radiculaire de l'artère vertébrale se situent sur la face la plus antéro-médiale du foramen ; cependant ceux qui proviennent des artères cervicales ascendantes ou profondes sont d'une plus grande importance clinique car ils doivent cheminer médialement sur toute la longueur du foramen.

 

1. LES INDICATIONS

Le blocage des racines nerveuses cervicales ou l'injection péridurale transforaminale sont indiqués dans les douleurs radiculaires cervicales qui ne répondent pas au traitement conservateur. Les injections épidurales cervicales peuvent être réalisées en utilisant une approche interlaminaire ou transforaminale. Étant donné que la douleur radiculaire cervicale est fréquemment causée par une sténose foraminale, l'approche transforaminale peut maximiser la concentration de stéroïdes délivrés aux racines nerveuses affectées tout en réduisant le volume d'injectat requis ; cette approche s'est avérée efficace pour soulager les symptômes radiculaires [3, 4].

 

2. LIMITES DES TECHNIQUES GUIDÉES PAR FLUOROSCOPIE

Les injections transforaminales cervicales ont été traditionnellement réalisées à l'aide de la fluoroscopie ou de la tomodensitométrie (TDM). Cependant, peu de cas de complications mortelles ont été rapportés dans la littérature à la suite d'une lésion de l'artère vertébrale [5, 6] et/ou d'un infarctus de la moelle épinière et du tronc cérébral [7–11]. Le mécanisme de la lésion a été supposé être un vasospasme ou la nature particulaire de l'injectat de stéroïdes avec formation d'embolie après une injection intra-artérielle par inadvertance [7, 8].

Actuellement, les directives pour la technique d'injection transforaminale cervicale impliquent l'introduction de l'aiguille sous guidage fluoroscopique dans la face postérieure du foramen intervertébral juste en avant du processus articulaire supérieur en vue oblique afin de minimiser le risque de lésion de l'artère vertébrale ou de la racine nerveuse [ 12]. Malgré le strict respect de ces directives, des effets indésirables ont été rapportés [7, 8]. Une lacune potentielle de la procédure guidée par fluoroscopie décrite est que l'aiguille peut percer un vaisseau contribuant critique à l'artère spinale antérieure dans la face postérieure du foramen intervertébral [1]. Ici, l'échographie peut jouer un rôle car elle permet de visualiser les tissus mous, les nerfs et les vaisseaux et la propagation de l'injectat autour du nerf ; ainsi, il peut être potentiellement avantageux de fluoroscopie.

L'échographie (US) permet l'identification en temps réel des vaisseaux avant la ponction à l'aiguille. C'est l'avantage le plus net par rapport au guidage fluoroscopique, dans lequel cette complication ne peut être reconnue qu'après une fixation vasculaire aberrante constatée avec l'injection de produit de contraste. En d'autres termes, l'échographie peut « empêcher » la pénétration intravasculaire, tandis que la fluoroscopie de contraste peut « détecter » l'injection intravasculaire après coup [13, 14].

 

3. REVUE DE LA LITTÉRATURE ET AVANTAGES DU BLOC RACINAIRE CERVICAL GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE

Diffusion extraforaminale "périradiculaire" versus propagation transforaminale

Il est très important d'identifier la cible dans la technique écho-guidée. La cible est la racine nerveuse, ou plus précisément la branche ventrale, dans le sillon de l'apophyse transverse entre les tubercules antérieur et postérieur. Ainsi, avec l'US, la procédure est un blocage sélectif des racines nerveuses extraforaminal. Ceci est contraire à la technique guidée par fluoroscopie, dans laquelle la procédure est destinée à être une injection épidurale transforaminale.

Comme nous l'avons décrit précédemment, avec une approche US, l'aiguille est intentionnellement placée en dehors du foramen pour éviter la vascularisation à l'intérieur du foramen. En conséquence, il n'est pas possible de surveiller la propagation de l'injectat à travers le foramen dans l'espace épidural antérieur en raison de l'artefact osseux de l'apophyse transverse. Nous appelons donc cette approche un blocage radiculaire cervical sélectif plutôt qu'une injection épidurale transforaminale cervicale [15].

Yamauchi et ses collègues [16] ont surveillé l'efficacité et la propagation de l'injectat dans le bloc radiculaire cervical guidé par échographie dans une étude clinique ainsi qu'une étude cadavérique.

Toutes les racines nerveuses cibles des 12 patients et des 10 cadavres ont été correctement identifiées par échographie. Cette étude suggère qu'il n'y a pas de différence dans les effets analgésiques après les injections guidées par échographie, bien que la propagation de l'injectat ait tendance à être principalement extraforaminale par rapport à la technique fluoroscopique transforaminale conventionnelle [16].

Lee et ses collaborateurs [17] ont comparé les différences techniques et les résultats cliniques entre l'injection de stéroïdes périradiculaire cervicale guidée par US (US-CPSI) et l'injection péridurale transforaminale guidée par fluoroscopie conventionnelle. Leurs données suggèrent que l'US-CPSI peut fournir un schéma de propagation local et une pénétration tissulaire adéquats pour le traitement de la douleur radiculaire cervicale [17].

 

4. IDENTIFICATION DES PETITS NAVIRES CRITIQUES

Narouze et associés [15] ont rapporté une étude pilote de dix patients ayant reçu des injections de racines nerveuses cervicales en utilisant l'US comme outil d'imagerie principal avec la fluoroscopie comme outil de contrôle. Chez quatre patients, ils ont pu identifier des vaisseaux à la face antérieure du foramen, tandis que deux patients avaient des vaisseaux critiques à la face postérieure du foramen. En outre, chez un patient, cette artère s'est poursuivie médialement dans le foramen, formant ou rejoignant très probablement une artère nourricière segmentaire. Dans ces deux cas, ces vaisseaux auraient pu être facilement blessés dans le passage d'une aiguille correctement placée avec fluoroscopie.

Jee et ses collaborateurs [18] ont évalué l'efficacité et l'innocuité du bloc radiculaire cervical guidé par échographie par rapport à l'injection guidée par fluoroscopie dans un essai clinique prospectif randomisé en aveugle (ECR). Un total de 120 patients ont été assignés au hasard à la fluoroscopie ou aux États-Unis. Les effets du traitement et l'amélioration fonctionnelle après bloc radiculaire ont été comparés à 2 et 12 semaines. Il n'y avait pas de différence statistique entre les deux groupes [18].

Les auteurs de cette étude ont reproduit les résultats de Narouze et ses collègues, mais dans une plus grande cohorte de patients. Chez 21 patients du groupe US, des vaisseaux ont été identifiés à la face antérieure du foramen. Onze patients avaient un vaisseau critique à la face postérieure du foramen, et cinq patients avaient une artère prolongée médialement dans le foramen. En revanche, cinq cas d'injections intravasculaires ont été observés dans le groupe fluoroscopie.

Obernauer et son groupe [19] ont également évalué la précision, le gain de temps, les doses de rayonnement, la sécurité et le soulagement de la douleur après des injections de racines nerveuses cervicales guidées par échographie versus guidées par tomodensitométrie dans un essai clinique prospectif randomisé (ECR). La précision des injections guidées par échographie était de 100 %. Le temps moyen jusqu'au placement final de l'aiguille dans le groupe US était de 2:21 ± 1:43 min contre 10:33 ± 02:30 min dans le groupe CT. Les deux groupes ont montré la même amélioration significative de l'échelle visuelle analogique [19].

 

5. POURQUOI LES ULTRASONS ?

• Imagerie sans rayonnement – ​​Ceci est particulièrement important avec les injections cervicales dans lesquelles il y a une augmentation des rayonnements diffusés de l'arceau [20].

• Temps d'intervention court par rapport à la TDM [19] – Le temps de scopie était significativement augmenté lorsqu'une injection vasculaire était identifiée [20].

• Capacité d'identifier et d'éviter les vaisseaux dans la trajectoire de l'aiguille.

L'incidence de l'injection vasculaire dans les CTFI guidés par fluoroscopie est significativement élevée (Tableau 1) [21–25]. Cela a conduit certains à remettre en question la sécurité de la procédure. Cependant, l'incidence des injections vasculaires dans les études d'injection de racines nerveuses cervicales guidées par échographie rapportées était de 0 % (Tableau 2) [15, 18, 19].

L'échographie est un excellent outil pour visualiser et donc éviter les lésions vasculaires pendant les procédures de la colonne cervicale, tandis que la fluoroscopie de contraste ne peut détecter que la pointe de l'aiguille est intravasculaire. Il faut garder à l'esprit que la fluoroscopie peut ne pas détecter que l'aiguille a déjà traversé un vaisseau en route vers la cible, tandis que l'échographie peut aider à éviter cette complication. L'échographie offre une imagerie dynamique en temps réel du rachis cervical, évitant ainsi la nécessité d'ajuster en continu l'arceau pour obtenir une véritable vue latérale ou foraminale oblique du rachis cervical [14].

Perles pour améliorer la sécurité de l'injection de racine de nerf cervical

• Fluoroscopie de contraste en temps réel

• Angiographie par soustraction numérique (si disponible)

• Guidage US • Aiguille à pointe émoussée

• Dose d'essai

• Bloc de diagnostic avec LA uniquement

• Bloc thérapeutique avec des stéroïdes non particulaires

 

6. SONOANATOMIE DU RACHIS CERVICAL ET IDENTIFICATION DU NIVEAU CERVICAL

Chez les patients allongés en position de décubitus latéral, l'examen échographique est effectué à l'aide d'un transducteur à réseau linéaire haute résolution. Le transducteur est appliqué transversalement à la face latérale du cou pour obtenir une vue à axe court de la colonne cervicale (Fig.1).

Fig.1 L'orientation du transducteur US pour obtenir une vue à petit axe au niveau C6 est illustrée. (Reproduit avec permission, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography© 2008–2010. Tous droits réservés)

On peut facilement identifier le processus transverse cervical avec les tubercules antérieurs et postérieurs comme des structures hyperéchogènes, le signe du «chameau à deux bosses» et la racine nerveuse hypoéchogène ronde à ovale entre les deux (Fig. 2)

Fig.2 Images échographiques transversales à petit axe montrant le tubercule antérieur (at) et le tubercule postérieur (pt) de l'apophyse transverse de C5 comme signe de chameau à deux bosses. Racine nerveuse N, artère carotide CA. Les flèches pleines pointent vers l'aiguille en place à la face postérieure du foramen intervertébral

Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 2. SCM, muscle sternocléidomastoïdien; N, racine nerveuse ; VA, artère vertébrale.

[15]. Tout d'abord, le niveau cervical est déterminé en identifiant le processus transverse des septième et sixième vertèbres cervicales (C7 et C6.) Le septième processus transverse cervical (C7) diffère des niveaux ci-dessus car il a généralement un tubercule antérieur rudimentaire et un postérieur proéminent. tubercule (Fig. 3) [26].

Fig.3 (a, b) Image US transversale petit axe montrant le pt de l'apophyse transverse de C7. Notez que l'artère vertébrale (AV) est antérieure à la racine nerveuse C7. Pas de tubercule antérieur. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)

En déplaçant le transducteur crânialement, le processus transverse de la sixième colonne cervicale apparaît dans l'image avec le tubercule antérieur pointu caractéristique (Fig.4), après quoi le niveau rachidien cervical consécutif peut être facilement identifié.

Fig.4 Image échographique transversale petit axe montrant le tubercule antérieur pointu (at) de l'apophyse transverse de C6 (C6tp). Racine nerveuse N, artère carotide CA, tubercule postérieur pt. Les flèches pleines pointent vers l'aiguille en place à la face postérieure du foramen intervertébral

Aux niveaux supérieurs à C6, le tubercule antérieur devient plus court et égal au tubercule postérieur avec une rainure peu profonde entre les deux (voir Fig.2). Une autre façon de déterminer le niveau rachidien cervical consiste à suivre l'artère vertébrale, qui passe en avant au niveau de C7 (voir Fig.3) avant d'entrer dans le foramen de l'apophyse transverse de C6 dans environ 90 % des cas. Cependant, il entre à C5 ou plus dans environ 10 % des cas (Fig. 5) [27].

Fig.5 Image échographique transversale petit axe montrant le tubercule antérieur pointu (at) de l'apophyse transverse de C6 ; l'artère vertébrale (AV) est antérieure. Racine nerveuse N, artère carotide CA, tubercule postérieur pt

 

7. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS POUR LE BLOC RACINAIRE NERVEUX SÉLECTIF CERVICAL

Une fois le niveau rachidien approprié identifié, une aiguille à pointe émoussée de calibre 22 peut être introduite sous guidage américain en temps réel de l'arrière vers l'avant avec une technique dans le plan pour cibler la racine nerveuse cervicale correspondante (de C3 à C8) à l'extérieur. ouverture foraminale entre les tubercules antérieur et postérieur de l'apophyse transverse (voir Fig.2). La propagation de l'injectat autour du nerf cervical peut être surveillée avec succès par US en temps réel, et l'absence d'une telle propagation autour de la racine nerveuse peut suggérer une injection intravasculaire insoupçonnée ou accidentelle. Cependant, il est difficile de surveiller la propagation de l'injectat à travers le foramen dans l'espace épidural en raison de l'artefact de décrochage osseux de l'apophyse transverse. Nous nous référons donc à cette approche comme un bloc racinaire nerveux sélectif cervical plutôt qu'une injection épidurale transforaminale cervicale.

Fig.2 Images échographiques transversales à petit axe montrant le tubercule antérieur (at) et le tubercule postérieur (pt) de l'apophyse transverse de C5 comme signe de chameau à deux bosses. Racine nerveuse N, artère carotide CA. Les flèches pleines pointent vers l'aiguille en place à la face postérieure du foramen intervertébral

L'auteur estime que la visualisation de ces petits vaisseaux (artères radiculaires) peut être très difficile et nécessite une formation et une expertise particulières. La fluoroscopie en temps réel avec injection de produit de contraste et soustraction numérique, lorsqu'elle est disponible, doit toujours être utilisée avec l'échographie comme complément pour aider à identifier les vaisseaux sanguins à proximité du foramen (Fig.6, 7 et 8).

Fig.6 Image échographique transversale petit axe avec Doppler couleur montrant une petite artère à la face antérieure du foramen intravertébral. au tubercule antérieur, au tubercule postérieur pt, à l'artère vertébrale VA. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.7 Image échographique transversale petit axe avec Doppler couleur montrant un petit vaisseau à la face postérieure du foramen intravertébral. au tubercule antérieur, pt tubercule postérieur. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)

Fig.8 Coupe échographique transversale petit axe avec Doppler pulsé montrant une perfusion artérielle dans un petit vaisseau à la face antérieure du foramen intervertébral. au tubercule antérieur ; N racine nerveuse; pt tubercule postérieur ; Artère vertébrale VA

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