Blocs neuraxiaux centraux guidés par ultrasons - NYSORA

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Blocs neuraxiaux centraux guidés par ultrasons

Les blocs neuraxiaux centraux (CNB; rachidien et péridural) sont des techniques fréquemment utilisées pour l'anesthésie ou l'analgésie en période périopératoire et pour la gestion de la douleur chronique. Le succès de ces techniques dépend de sa capacité à localiser avec précision l'espace épidural ou intrathécal. Traditionnellement, les CNB sont réalisés en utilisant des repères anatomiques de surface, des clics fasciaux, en visualisant le libre écoulement du liquide céphalo-rachidien (LCR) et la « perte de résistance ». Bien que les repères anatomiques soient utiles, ils sont souvent difficiles à localiser ou à palper chez les patients souffrant d'obésité [1], d'œdème dans le dos et de déformation sous-jacente de la colonne vertébrale ou après une chirurgie rachidienne. Même en l'absence de ce qui précède, un espace intervertébral donné n'est identifié avec précision que dans 30 % [2, 3] des cas, et les anesthésistes identifient très fréquemment à tort un espace plus haut que prévu [2, 4, 5], ce qui a été attribué comme cause de lésion du cône médullaire [4] ou de la moelle épinière [6] après rachianesthésie. Cette erreur est exagérée par l'obésité [2] et que l'on cherche à localiser un espace intervertébral dans les niveaux rachidiens supérieurs [2, 4, 5]. Par conséquent, la ligne de Tuffier, un repère anatomique de surface utilisé de manière omniprésente au cours de la CNB, n'est pas un repère fiable [5]. De plus, en raison de la nature aveugle des techniques basées sur les points de repère, il n'est pas possible pour l'opérateur de prédire la facilité ou la difficulté de placement de l'aiguille avant la ponction cutanée. Des données du Royaume-Uni indiquent que 15 % des rachianesthésies sont techniquement difficiles [7], 10 % nécessitent plus de cinq tentatives [7] et un échec de CNB peut survenir chez 5 % des patients de moins de 50 ans [8]. Plusieurs tentatives de placement de l'aiguille peuvent entraîner des douleurs et une gêne pour le patient et des lésions des structures des tissus mous qui se trouvent sur le trajet de l'aiguille qui avance et peuvent rarement entraîner des complications, telles qu'une ponction durale, des maux de tête post-ponction durale ou un hématome épidural. Par conséquent, toute méthode pouvant réduire les difficultés techniques ou aider l'opérateur pendant le CNB est souhaitable. Diverses modalités d'imagerie (scanner, IRM et fluoroscopie) ont été utilisées pour améliorer la précision et l'exactitude lors du bloc nerveux périphérique [9], des interventions de douleur chronique [10] et de la ponction lombaire [11]. Cependant, cela n'est pas pratique dans l'environnement de la salle d'opération car cela implique le transfert du patient vers la salle de radiologie, la disponibilité d'un radiologue qualifié pour interpréter les images et l'exposition aux rayonnements et/ou au produit de contraste avec les risques qui en découlent. Ces dernières années ont vu un intérêt croissant pour l'utilisation de l'échographie (US) pour les interventions en anesthésie régionale [12] et en médecine de la douleur. Il a été prouvé que les blocs nerveux périphériques réalisés avec l'échographie, par rapport à la stimulation nerveuse périphérique, prennent moins de temps, nécessitent moins de passages d'aiguille, nécessitent moins de dosage d'anesthésique local, ont un début plus rapide, produisent une qualité supérieure de bloc sensoriel, durent plus longue durée, est moins susceptible d'échouer et réduit également la ponction vasculaire par inadvertance [12, 13]. Lorsqu'elles sont utilisées pour des interventions sur la douleur chronique, les échographies peuvent éliminer ou réduire l'exposition aux rayonnements, ce qui peut être bien accueilli par les médecins spécialistes de la douleur. La machine US devient progressivement partie intégrante de l'arsenal thérapeutique d'un anesthésiste, et un nombre croissant de blocs nerveux périphériques sont réalisés avec l'assistance US ou un guidage en temps réel. La même chose peut également être vraie en médecine de la douleur, car les médecins de la douleur adoptent la machine US et effectuent des interventions contre la douleur sous guidage échographique [14, 15] ou en conjonction avec la fluoroscopie [16]. Les États-Unis peuvent également offrir d'autres avantages lorsqu'ils sont utilisés pour CNB. Il est non invasif, sûr et simple à utiliser, peut être réalisé rapidement, n'implique pas d'exposition aux radiations, fournit des images en temps réel, est exempt d'effets indésirables et peut également être bénéfique chez les patients présentant une anatomie vertébrale anormale ou variable.

 

1. HISTOIRE

La littérature publiée suggère que Bogin et Stulin ont été les premiers à signaler l'utilisation de l'échographie pour les interventions neuraxiales centrales [17]. Ils ont utilisé l'échographie pour effectuer une ponction lombaire et ont décrit leur expérience, dans la littérature russe, en 1971 [17]. Porter et al. en 1978 ont utilisé l'échographie pour imager le rachis lombaire et mesurer le diamètre du canal rachidien en radiologie diagnostique [18]. Cork et al. ont été le premier groupe d'anesthésistes à utiliser l'échographie pour localiser les repères pertinents pour l'anesthésie péridurale [19]. Malgré la mauvaise qualité des images américaines en 1980, le rapport de Cork et al. a pu définir, bien que pour le sceptique de manière peu convaincante, la lame, le ligament jaune, l'apophyse transverse, le canal rachidien et le corps vertébral [19]. Par la suite, l'échographie a été principalement utilisée pour prévisualiser l'anatomie de la colonne vertébrale et mesurer les distances entre la peau et la lame et l'espace épidural avant la ponction épidurale [20, 21]. Grau et al. de Heidelberg en Allemagne ont mené une série d'enquêtes, entre 2001 et 2004, pour évaluer l'utilité de l'échographie pour l'accès péridural [22–28], ce qui a considérablement amélioré notre compréhension de l'échographie rachidienne. Grau et al. décrivent également une technique à deux opérateurs de visualisation échographique en temps réel, à travers un axe sagittal paramédian, d'une aiguille de péridurale avançante qui a été insérée à travers la ligne médiane lors d'une procédure de péridurale rachidienne combinée [29]. Il semble que la qualité de l'imagerie américaine disponible à l'époque ait entravé l'acceptation généralisée et la poursuite des recherches dans ce domaine. Les récentes améliorations de la technologie américaine nous permettent d'imager la colonne vertébrale et les structures neuraxiales avec une meilleure clarté, et le groupe d'auteurs de l'Université chinoise de Hong Kong a récemment publié son expérience sur l'accès péridural guidé par ultrasons (USG) en temps réel effectué par un seul opérateur [30].

 

2. IMAGERIE PAR ULTRASONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Considérations de base

Les structures neuraxiales sont situées à une profondeur qui nécessite l'utilisation de transducteurs américains à basse fréquence (2 à 5 MHz) et à réseau incurvé pour l'imagerie américaine de la colonne vertébrale. L'échographie à basse fréquence offre une bonne pénétration mais manque de résolution spatiale aux profondeurs (5 à 7 cm) auxquelles se trouvent les structures neuraxiales. Néanmoins, l'échographie à haute fréquence a également été utilisée pour imager la colonne vertébrale [31, 32]. Bien que l'échographie à haute fréquence offre une meilleure résolution que l'échographie à basse fréquence, elle manque de pénétration, ce qui limite sérieusement son utilisation autre que pour l'imagerie des structures superficielles de la colonne vertébrale [31, 32]. De plus, le champ de vision avec un transducteur linéaire haute fréquence est également très limité par rapport à celui d'un transducteur à réseau courbe basse fréquence qui produit un faisceau divergent avec un champ de vision large. Ce dernier est particulièrement utile lors des interventions USG du rachis (voir ci-dessous). En outre, le cadre osseux de la colonne vertébrale ne se prête pas non plus à des conditions optimales pour l'imagerie américaine des structures neuraxiales car il reflète la majorité de l'énergie américaine incidente avant même qu'elle n'atteigne le canal rachidien. De plus, l'ombre acoustique des structures osseuses de la colonne vertébrale produit une fenêtre acoustique étroite pour l'imagerie. Cela se traduit souvent par des images américaines de qualité variable. Cependant, les récentes améliorations de la technologie américaine, les capacités de traitement d'image des machines américaines, la disponibilité de l'imagerie composée et le développement de nouveaux protocoles de numérisation (voir ci-dessous) ont considérablement amélioré notre capacité à imager la colonne vertébrale. Aujourd'hui, il est possible d'identifier avec précision l'anatomie neuraxiale pertinente pour le CNB [30, 33]. Il convient également de noter que la technologie qui n'était autrefois disponible que dans les systèmes américains haut de gamme basés sur des chariots est désormais disponible dans les appareils américains portables, ce qui les rend adaptés à l'échographie vertébrale et à l'USG CNB.

 

3. AXE DE BALAYAGE

Une échographie du rachis peut être réalisée dans l'axe transversal (scan axial) [33, 34] ou longitudinal (sagittal) [30] avec le patient en position assise [24, 25, 29, 33], en décubitus latéral [30 ], ou en décubitus ventral [16]. Le balayage sagittal est effectué soit par la ligne médiane (balayage sagittal médian ou médian) soit par un emplacement paramédian [balayage sagittal paramédian (PMSS)]. La position ventrale est utile chez les patients se présentant pour une procédure de douleur chronique lorsque la fluoroscopie peut également être utilisée en conjonction avec l'imagerie échographique [16]. Étant donné que le cadre osseux de la colonne vertébrale s'enroule autour des structures neuraxiales, elles ne peuvent être visualisées de manière optimale, dans le canal rachidien, que si le faisceau US est émis à travers la fenêtre acoustique la plus large disponible. Grau et al. ont démontré que le plan PMSS est meilleur que le plan médian transverse ou médian sagittal pour visualiser les structures neuraxiales [22]. Il existe également des partisans de l'axe transverse pour l'imagerie échographique du rachis [34]. En effet, les deux axes de balayage se complètent lors d'un examen échographique du rachis [34]. Dans une enquête récente, le groupe d'auteurs a comparé objectivement la visibilité des structures neuraxiales lorsque la colonne vertébrale était imagée dans l'axe sagittal paramédian et oblique sagittal paramédian, c'est-à-dire avec le transducteur légèrement incliné médialement pendant le balayage (Figure 1). L'inclinaison médiale est effectuée pour s'assurer que le faisceau américain incident pénètre dans le canal rachidien par la partie la plus large de l'espace interlaminaire et non par le sillon latéral. Les structures neuraxiales étaient nettement mieux visualisées dans les scans PMOS (données à publier), et donc l'axe PMOS est l'axe préféré de l'auteur pour l'imagerie pendant l'USG CNB dans la région lombaire (voir ci-dessous).

Fig.1 Coupe sagittale paramédiane du rachis lombaire. L'axe de balayage sagittal paramédian (PMSS) est représenté par la couleur rouge, et l'axe de balayage sagittal oblique paramédian (PMOS) est représenté par la couleur bleue. Notez comment le PMOSS est légèrement incliné médialement. Ceci est fait pour s'assurer que la majorité de l'énergie ultrasonore pénètre dans le canal rachidien à travers la partie la plus large de l'espace interlaminaire.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Des quantités généreuses de gel US sont appliquées sur la peau sur la zone d'intérêt avant le scan scout (aperçu) pour le couplage acoustique. L'objectif du scan scout est de prévisualiser l'anatomie; optimiser l'image ; identifier toute anomalie ou variation asymptomatique sous-jacente ; mesurer les distances pertinentes à la lame, au ligament jaune ou à la dure-mère ; et identifier le meilleur emplacement et la meilleure trajectoire possibles pour l'insertion de l'aiguille. L'image US est optimisée en effectuant les réglages suivants sur l'unité US : (a) sélection d'un préréglage approprié (peut être personnalisé), (b) réglage d'une profondeur de balayage appropriée (6 à 10 cm) en fonction de l'habitus corporel du patient , (c) en sélectionnant l'option d'optimisation "générale" (plage de fréquences moyennes) du transducteur à large bande, (d) en ajustant la "mise au point" à une profondeur correspondant à la zone d'intérêt, et enfin (e) en ajustant manuellement le "gain", paramètres de « plage dynamique » et de « compression » pour obtenir la meilleure image possible. L'imagerie composée et la sélection d'une « carte » appropriée lorsqu'elle est disponible sont également utiles pour améliorer la qualité des images. Une fois qu'une image optimale est obtenue, la position du transducteur est marquée sur le dos du patient à l'aide d'un marqueur cutané pour s'assurer que le transducteur est remis dans la même position après que les préparations stériles aient été faites avant l'intervention. Cela évite également la nécessité de répéter la routine de balayage de reconnaissance pour identifier un espace intervertébral donné.

 

4. SONOANATOMIE RACHIDIENNE

Actuellement, il existe des données limitées sur l'échographie vertébrale ou sur la façon d'interpréter les images américaines de la colonne vertébrale. Même les manuels récents d'anesthésie régionale ont très peu ou pas d'informations sur ce sujet. De plus, alors que le paysage de l'anesthésie régionale change et que les directives de l'échographie pour les blocs nerveux périphériques deviennent une partie intégrante de la pratique de l'anesthésie régionale, il peut être juste de dire qu'il y a peu d'anesthésistes ou de médecins de la douleur qui utilisent actuellement l'échographie pour le CNB [35] . Ceci est assez intéressant lorsqu'il existe des preuves suggérant que l'échographie améliore les résultats techniques et cliniques pendant la CNB [26, 29], et que les médecins d'urgence sont capables d'interpréter les images américaines de la colonne vertébrale [1, 31] et effectuent une ponction lombaire lors de l'accident. et les urgences utilisant l'échographie [1, 31, 32]. Même après que le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) au Royaume-Uni (UK) ait recommandé l'utilisation de l'échographie pour les insertions épidurales [36], 97 % des répondants à une enquête au Royaume-Uni n'avaient jamais utilisé les États-Unis pour imager le espace épidural [35]. La raison de ce manque de données ou d'un manque d'intérêt pour l'utilisation de l'échographie pour l'imagerie de la colonne vertébrale et la réalisation d'interventions neuraxiales centrales n'est pas claire, mais l'auteur pense que cela peut être dû à un manque de compréhension de la sonoanatomie vertébrale. Il existe aujourd'hui des modèles pour apprendre les techniques d'imagerie échographique musculo-squelettique (volontaires humains), la sonoanatomie pertinente pour les blocs nerveux périphériques (volontaires humains ou cadavres) et les compétences interventionnelles requises (fantômes imitant les tissus, cadavres frais) ; Cependant, lorsqu'il s'agit d'apprendre l'échographie vertébrale ou les compétences interventionnelles requises pour les CNB de l'USG, il existe très peu de modèles ou d'outils disponibles aujourd'hui à cette fin.

 

5. LE FANTÔME SPINE À BASE D'EAU

Considérons que la colonne vertébrale est constituée d'os et de tissus mous. Si l'on est capable d'identifier avec précision les éléments osseux de la colonne vertébrale, alors on devrait être en mesure d'identifier les lacunes dans le cadre osseux, c'est-à-dire l'espace interlaminaire ou l'espace interépineux, à travers lequel le faisceau US peut être insonorisé pour visualiser le neuraxial structures à l'intérieur du canal rachidien et/ou insérer une aiguille pendant le CNB assisté par échographie ou guidé par échographie. L'auteur et son groupe ont récemment décrit l'utilisation d'un "fantôme de colonne vertébrale à base d'eau" pour étudier l'anatomie osseuse de la colonne vertébrale (Fig. 2a) [37]. Ceci est basé sur un modèle précédemment décrit par Greher et al. pour étudier l'anatomie osseuse pertinente pour le bloc nerveux facettaire lombaire USG [15]. Le "fantôme de colonne vertébrale à base d'eau" est préparé en immergeant un modèle de colonne vertébrale lombo-sacrée disponible dans le commerce (Sawbones, Pacific Research Laboratories, Inc., Vashon, WA) dans de l'eau (Figure 2a) et le balayer dans l'axe transversal et sagittal à travers l'eau. Nous avons constaté que chaque élément osseux du rachis a un aspect « signature » (Figues. 2, 3 et 4) et ils sont comparables à celui observé in vivo (Figues. 3 et 4). Selon l'auteur, être capable de reconnaître ces schémas est la première étape vers l'apprentissage de l'interprétation des images américaines de la colonne vertébrale. Images américaines représentatives de l'apophyse épineuse (Fig. 2b, c), espace ou interstice interlaminaire L5/S1 (Fig. 3a, b), lame (Figures 3c, d), processus articulaire de l'articulation facettaire (Figues. 2d et 3a) et l'apophyse transverse (Figure 4c) du "fantôme de colonne vertébrale à base d'eau" sont présentés dans Figues. 2, 3 et 4. Une autre caractéristique importante du fantôme décrit ci-dessus est que l'on peut voir à travers l'eau, il est donc possible de valider l'aspect échographique d'une structure osseuse cible en effectuant le scan avec un marqueur (par exemple, une aiguille) en contact avec elle .

Fig.2 Le fantôme rachidien à base d'eau (a) et les échographies de l'apophyse épineuse dans les axes transverse (b) et sagittal (c) et un balayage à travers l'espace interépineux (d). Processus épineux SP, espace interépineux ISP, processus transverse TP, processus articulaire APFJ des articulations facettaires, canal rachidien SC, corps vertébral VB, coupe transversale TS, coupe sagittale SS. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.3 Échographie sagittale paramédiane de l'espace interlaminaire L5/S1 (a) et de la lame de la vertèbre lombaire (c) à partir du fantôme de colonne vertébrale à base d'eau et des images correspondantes de volontaires (b, d). Notez les similitudes dans les apparences échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. Muscle érecteur de la colonne vertébrale ESM, ligament jaune LF, dure-mère postérieure PD, queue de cheval CE, espace intrathécal ITS, espace interlaminaire ILS (reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.4 Échographie sagittale paramédiane de l'apophyse articulaire des facettes articulaires (a) et de l'apophyse transverse (c) à partir du fantôme rachidien à base d'eau et images correspondantes de volontaires (b, d). Notons à nouveau les similitudes dans les aspects échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. Processus articulaire APFJ des articulations facettaires, processus transverse TP, muscle majeur psoas PM. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

6. IMAGERIE ULTRASONORE DU SACRUM

L'imagerie échographique du sacrum est généralement réalisée pour identifier l'échographie pertinente pour une injection péridurale caudale [16]. Le sacrum étant une structure superficielle, un transducteur à réseau linéaire haute fréquence est utilisé pour le balayage [16]. Le patient est placé en décubitus latéral avec un oreiller sous l'abdomen pour fléchir la colonne lombo-sacrée. Sur une échographie transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré, les cornes sacrées apparaissent comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé [16], une de part et d'autre de la ligne médiane (Fig. 5). Reliant les deux cornes sacrées et profondément à la peau et au tissu sous-cutané se trouve une bande hyperéchogène, le ligament sacro-coccygien (Fig. 5). En avant du ligament sacro-coccygien se trouve une autre structure linéaire hyperéchogène, qui représente la face postérieure du sacrum (figure 5). L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure osseuse du sacrum est le hiatus sacré (Fig. 5) [16]. Les deux cornes sacrées et la face postérieure du sacrum produisent un motif sur l'échographie que nous appelons le «signe de l'œil de grenouille» en raison de sa ressemblance avec les yeux d'une grenouille. Sur une échographie sagittale du sacrum au niveau des cornes sacrées, le ligament sacro-coccygien, la base du sacrum et le hiatus sacré sont également clairement visualisés (Fig. 6).

Fig.5 Échographie transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez les deux cornes sacrées et le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend entre les deux cornes sacrées. L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure du sacrum est le hiatus sacré.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.6 Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend du sacrum au coccyx et l'ombre acoustique du sacrum qui obscurcit complètement le canal sacré.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Au-dessus du hiatus sacré sur une échographie sagittale, le sacrum est identifié comme une structure hyperéchogène plate avec une grande ombre acoustique antérieure (figure 6) [3]. Si l'on fait glisser le transducteur vers le haut, en maintenant la même orientation, on observe un creux ou un espace entre le sacrum et la lame L5 (PMSS), qui est l'espace intervertébral L5/S1 [3, 30] et est également appelé L5 /S1écart (Figues. 3a, b et 7) [30]. C'est le repère échographique qui est souvent utilisé pour identifier un espace intervertébral lombaire spécifique (L4/L5, L3/L4, etc.) en comptant vers le haut [3, 30]. L'échographie est plus précise que la palpation pour identifier un espace intervertébral lombaire donné [3]. Cependant, étant donné que la localisation échographique des espaces intervertébraux lombaires repose sur sa capacité à localiser l'écart L5/S1 sur l'échographie, il existe des limites à cette méthode en présence d'une vertèbre L5 sacralisée ou d'une vertèbre S1 lombaire lorsque l'espace L4/L5 peut être interprété à tort comme l'écart L5/S1. Puisqu'il n'est pas possible de prédire la présence de ce qui précède sans imagerie alternative (rayons X, scanner ou IRM), l'écart L5/S1 reste un repère échographique utile lorsqu'il est utilisé pour l'USG CNB, bien qu'il faille garder à l'esprit que occasionnellement, le niveau intervertébral identifié peut être décalé d'un ou deux niveaux intervertébraux.

Fig.3 Échographie sagittale paramédiane de l'espace interlaminaire L5/S1 (a) et de la lame de la vertèbre lombaire (c) à partir du fantôme de colonne vertébrale à base d'eau et des images correspondantes de volontaires (b, d). Notez les similitudes dans les apparences échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. ESM erector spinae mus-cle, LF ligamentum flavum, PD posterior dura, CE cauda equina, ITS intrathecal space, ILS interlaminar space (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.7 Échographie sagittale paramédiane de la jonction lombo-sacrée. La surface postérieure du sacrum est identifiée comme une surface plane hyperéchogène avec une grande ombre acoustique en avant. Le creux ou espace entre le sacrum et la lame de L5 est l'espace intervertébral L5/S1. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

7. IMAGERIE PAR ULTRASONS DU RACHIS LOMBAIRE

Pour un balayage transversal du rachis lombaire, le transducteur US est positionné sur l'apophyse épineuse avec le patient en position assise ou latérale. Sur une échographie transversale, l'apophyse épineuse est vue comme une réflexion hyperéchogène sous la peau et le tissu sous-cutané, en avant de laquelle se trouve une ombre acoustique sombre qui obscurcit complètement le canal rachidien sous-jacent et donc les structures neuraxiales (Fig. 8). Par conséquent, cette vue n'est pas idéale pour l'imagerie des structures neuraxiales mais est utile pour identifier la ligne médiane lorsque les apophyses épineuses ne peuvent pas être palpées (obésité et œdème du dos) [34]. Si l'on fait maintenant glisser le transducteur légèrement crânialement ou caudalement, il est possible d'effectuer un balayage transversal du rachis lombaire avec le faisceau échographique insonorisé à travers l'espace interépineux (vue interépineuse) (Fig. 9). Étant donné que le signal américain n'est plus entravé par l'apophyse épineuse, le ligament jaune, la dure-mère postérieure, le sac thécal et le complexe antérieur (discuté ci-dessous) sont visualisés sur la ligne médiane (d'une direction postérieure à antérieure) dans le canal rachidien, et latéralement le processus articulaire des facettes articulaires (APFJ) et les processus transverses sont visibles (Fig. 9). L'échographie qui en résulte produit un motif que Carvalho compare à une "chauve-souris volante". [34] La vue interépineuse peut également être utilisée pour déterminer s'il y a une rotation dans la vertèbre comme dans la scoliose. Normalement, les APFJ de chaque côté de la colonne vertébrale sont situés symétriquement (Fig. 9). Cependant, s'ils sont situés de manière asymétrique ou si l'un des processus articulaires n'est pas visible, il faut alors suspecter une rotation de la colonne vertébrale (à condition que le transducteur soit correctement positionné et aligné) comme dans la scoliose et anticiper un rachidien ou une péridurale potentiellement difficile.

Fig.8 Échographie transversale du rachis lombaire avec le transducteur positionné directement au-dessus de l'apophyse épineuse. Notez l'ombre acoustique de l'apophyse épineuse qui obscurcit complètement le canal rachidien et les structures neuraxiales. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb

Fig.9 Échographie transversale du rachis lombaire avec le transducteur positionné de telle sorte que le faisceau d'ultrasons traverse l'espace interépineux. Le ligament jaune, l'espace épidural, la dure-mère postérieure, l'espace intrathécal et le complexe antérieur sont maintenant visibles dans le canal rachidien sur la ligne médiane et l'APFJ et le TP sont visibles latéralement. Notez comment les processus articulaires des articulations facettaires (APFJ) de chaque côté sont situés de manière symétrique. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Pour une coupe sagittale du rachis lombaire, l'auteur préfère positionner le patient en position latérale gauche avec les genoux et la hanche légèrement fléchis (Fig. 10). Le transducteur est positionné 1 à 2 cm latéralement à l'apophyse épineuse (ligne médiane) dans le bas du dos du côté non dépendant avec son repère d'orientation dirigé vers le crâne. Le transducteur est également légèrement incliné médialement pendant le balayage [30] afin que le faisceau US soit émis dans un plan PMOS (Fig. 10, encart). Lors du scout scan, l'espace interlaminaire L3/L4 et L4/L5 est localisé comme décrit ci-dessus. Sur une échographie PMOS de la colonne lombaire, les muscles érecteurs du rachis sont clairement délimités et se situent à la surface de la lame. La lame apparaît hyperéchogène et est la première structure osseuse visualisée (Fig. 10). Puisque l'os gêne le passage des US, il y a une ombre acoustique en avant de chaque lame. L'aspect échographique de la lame produit un motif qui ressemble à la tête et au cou d'un cheval que nous appelons le « signe de la tête du cheval » (Figues. 3c, d et 10). L'espace interlaminaire est l'espace entre les lames adjacentes. En revanche, les processus articulaires des facettes articulaires apparaissent comme une ligne ondulée hyperéchogène continue sans lacunes intermédiaires, comme on le voit au niveau de la lame (Fig. 4a, b) et sont les indices habituels pour différencier la lame des processus articulaires. L'APFJ dans un sonagramme sagittal produit un motif qui ressemble à plusieurs bosses de chameau que nous appelons le "signe de bosse de chameau" (Fig. 4a, b). Entre les ombres acoustiques sombres de la lame adjacente, il y a une zone rectangulaire dans le sonagramme où les structures neuraxiales sont visualisées (Fig. 10) [30]. C'est la "fenêtre acoustique" et résulte des réflexions du signal US des structures neuraxiales dans le canal rachidien. Le ligament jaune est également hyperéchogène et est souvent considéré comme une bande épaisse à travers deux lames adjacentes (Fig. 10). La dure-mère postérieure est la prochaine structure hyperéchogène antérieure au ligament jaune, et l'espace épidural est la zone hypoéchogène (quelques millimètres de large) entre le ligament jaune et la dure-mère postérieure (Fig. 10) [30]. Le sac thécal avec le LCR est l'espace anéchoïque antérieur à la dure-mère postérieure. La queue de cheval, située dans le sac thécal, est souvent considérée comme de multiples ombres horizontales hyperéchogènes dans le sac thécal anéchoïque (Fig. 10) [30], et leur emplacement peut varier selon la posture. Des pulsations de la queue de cheval sont également identifiées chez certains patients. La dure-mère antérieure est également hyperéchogène, mais il est souvent difficile de la différencier du ligament longitudinal postérieur et du corps vertébral ou du disque intervertébral car ils sont de même échogénicité (isoéchogène) et très opposés l'un à l'autre. Cela se traduit souvent par une seule réflexion hyperéchogène composite vers l'avant, également appelée « complexe antérieur » (Fig. 10).

Fig.3 Échographie sagittale paramédiane de l'espace interlaminaire L5/S1 (a) et de la lame de la vertèbre lombaire (c) à partir du fantôme de colonne vertébrale à base d'eau et des images correspondantes de volontaires (b, d). Notez les similitudes dans les apparences échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. ESM erector spinae mus-cle, LF ligamentum flavum, PD posterior dura, CE cauda equina, ITS intrathecal space, ILS interlaminar space (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.4 Échographie sagittale paramédiane de l'apophyse articulaire des facettes articulaires (a) et de l'apophyse transverse (c) à partir du fantôme rachidien à base d'eau et images correspondantes de volontaires (b, d). Notons à nouveau les similitudes dans les aspects échographiques des éléments osseux chez le fantôme et les volontaires. Processus articulaire APFJ des articulations facettaires, processus transverse TP, muscle majeur psoas PM. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.10 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis lombaire au niveau L3/L4 et L4/L5. Notez l'espace épidural hypoéchogène (quelques millimètres de large) entre le ligament jaune hyperéchogène et la dure-mère postérieure. L'espace intrathécal est l'espace anéchoïque entre la dure-mère postérieure et le complexe antérieur dans l'échographie. Les fibres nerveuses de la queue de cheval sont également considérées comme des structures longitudinales hyperéchogènes dans le sac thécal. L'image dans l'encart montre comment le transducteur est positionné sur le côté non dépendant du dos et comment il est légèrement incliné médialement pendant le balayage. Muscle érecteur spinae ESM, lam-ina L3 de la vertèbre L3, lamina L4 de la vertèbre L4, lamina L5 de la vertèbre L5. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

8. IMAGERIE PAR ULTRASONS DU RACHIS THORACIQUE

L'imagerie échographique du rachis thoracique est plus exigeante en raison de l'angulation aiguë des apophyses épineuses et des espaces interépineux étroits. Il en résulte une fenêtre acoustique étroite pour l'imagerie US avec une visibilité limitée des structures neuraxiales (Fig. 11) [25]. L'échographie du rachis thoracique peut être réalisée par l'axe transverse (médian transverse scan) [25] ou paramédian [25] avec le patient en position assise ou en décubitus latéral. Grau et al. ont réalisé une échographie du rachis thoracique au niveau T5/T6 chez de jeunes volontaires et ont comparé ces images avec des images IRM du rachis au même niveau [25]. Ils ont observé que les scanners échographiques dans l'axe transversal produisaient les meilleures images des structures neuraxiales [25] et que l'espace épidural était mieux visualisé dans les scanners paramédians [25]. Cependant, par rapport aux images IRM, plus faciles à interpréter, l'échographie avait une capacité limitée à délimiter l'espace épidural ou la moelle épinière mais était meilleure que l'IRM pour démontrer la dure-mère [25]. Comme dans la région lombaire, la lame de la région thoracique est également hyperéchogène, mais la fenêtre acoustique de visualisation des structures neuraxiales est très étroite (Fig. 11). Malgré cela, la dure-mère postérieure, qui est également hyperéchogène, est systématiquement visualisée à travers les espaces interlaminaires étroits, mais l'espace épidural est plus difficile à délimiter (Fig. 11).

Fig.11 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis médiothoracique. Notez l'étroite fenêtre acoustique à travers laquelle la dure-mère postérieure et le complexe antérieur sont visibles. L'image dans l'encart montre un sonagramme sagittal de la colonne vertébrale thoracique à partir du fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau. Espace interlaminaire ILS.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

9. CNB GUIDÉ PAR ULTRASONS

L'échographie est couramment utilisée pour prévisualiser l'anatomie de la colonne vertébrale avant d'effectuer un accès péridural traditionnel en utilisant la « perte de résistance ». [19, 24, 26, 29, 33] L'accès péridural USG en temps réel, en technique bi-opérateur [29] ou mono-opérateur [30], a également été décrit dans la littérature. Le patient peut être positionné en position assise, latérale ou couchée pendant un USG CNB. L'auteur estime que pour une dextérité manuelle maximale, le patient doit être positionné de manière à ce que l'opérateur puisse utiliser la main dominante pour effectuer l'intervention et utiliser la main non dominante pour tenir le transducteur US et effectuer le balayage. Bien que des quantités généreuses de gel US soient utilisées pour le couplage acoustique pendant le scan scout, l'auteur a pour pratique de ne pas appliquer le gel US directement sur la peau des patients sur la zone scannée pendant l'USG CNB [30]. Une solution saline normale, qui est appliquée à l'aide d'écouvillons stériles, est utilisée comme agent de couplage alternatif [30] dans le but de maintenir humide la zone sous l'empreinte du transducteur. Ceci est fait parce qu'il n'y a pas de données démontrant la sécurité du gel US sur les méninges ou les structures neuraxiales centrales. Par conséquent, lors de la préparation du transducteur US, une fine couche de gel US stérile provenant d'un sachet jetable est appliquée directement sur l'empreinte du transducteur, qui est ensuite recouverte d'un pansement stérile transparent, en s'assurant qu'aucun air n'est emprisonné entre les l'empreinte et l'habillage.

Le transducteur et le câble sont ensuite recouverts d'un manchon en plastique stérile. Étant donné qu'aucun gel US n'est appliqué sur la peau, comme prévu, il y a une légère détérioration de la qualité de l'image US par rapport à celle obtenue lors du scan scout, mais cela peut être facilement compensé en ajustant manuellement les paramètres de gain et de compression globaux. 30]. Toutes ces étapes supplémentaires entraînent des changements dans nos pratiques de routine, ce qui peut augmenter le potentiel d'infection par contamination lors de la préparation de l'équipement. Par conséquent, une asepsie stricte doit être maintenue pendant tout USG CNB.

 

10. INJECTION ÉPIDURALE CAUDALE

Des injections épidurales caudales (stéroïdes ou anesthésiques locaux) sont fréquemment pratiquées pour la gestion de la douleur. Pour une injection péridurale caudale USG, un scanner transversal ou sagittal est réalisé au niveau du hiatus sacré. Étant donné que le hiatus sacré est une structure superficielle, un transducteur à réseau linéaire haute fréquence (6–13 MHz) est couramment utilisé pour le balayage comme décrit ci-dessus (Figues. 5 et 6). L'aiguille de bloc peut être insérée dans l'axe court (hors plan) ou long (dans le plan) du plan US. Pour une insertion d'aiguille à axe long (préférence de l'auteur), un balayage sagittal est effectué (Fig. 6), et le passage de l'aiguille de bloc à travers le ligament sacro-coccygien dans le canal sacré est visualisé en temps réel (Fig. 12). Cependant, comme le sacrum gêne le passage du faisceau US, il y a une grande ombre acoustique en avant (Figues. 6 et 12), ce qui rend impossible la visualisation de la pointe de l'aiguille ou la propagation de l'injectat dans le canal sacré. De plus, une injection intravasculaire accidentelle, rapportée dans 5 à 9 % de ces procédures, ne peut pas être détectée par échographie. Ainsi, en pratique clinique, il faut toujours se fier aux signes cliniques tels que le « pop » ou « donner » lorsque l'aiguille traverse le ligament sacro-coccygien, la facilité d'injection, l'absence de tuméfaction sous-cutanée, le « whoosh test », la stimulation nerveuse ou le évaluation des effets cliniques du médicament injecté pour confirmer le placement correct de l'aiguille. Chen et al. décrivent l'utilisation de la fluoroscopie après injection de produit de contraste pour confirmer la position d'une aiguille caudale placée sous contrôle échographique et rapportent un taux de réussite de 100 % [16]. Ceci est encourageant si l'on considère que même entre des mains expérimentées, il y a un échec à placer avec succès une aiguille dans l'espace péridural caudal jusqu'à 25 % [16, 38]. Plus récemment, Chen et al. [39] ont décrit l'échographie comme outil de dépistage des injections péridurales caudales [39]. Dans leur cohorte de patients, le diamètre moyen du canal sacré au hiatus sacré était de 5.3 ± 2 mm et la distance entre les cornes sacrées (bilatérales) était de 9.7 ± 1.9 mm [39]. Chen et al. ont également identifié que les caractéristiques échographiques telles qu'un hiatus sacré fermé et un diamètre sacré d'environ 1.5 mm ont une plus grande probabilité d'échec de l'injection épidurale caudale [39]. Sur la base des données publiées, on peut conclure que l'échographie, malgré ses limites, peut être utile comme outil complémentaire pour le placement de l'aiguille épidurale caudale et a le potentiel d'améliorer les résultats techniques et de minimiser les taux d'échec et l'exposition aux radiations dans le cadre de la douleur chronique et mérite donc une enquête plus approfondie à l'avenir.

Fig.5 Échographie transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez les deux cornes sacrées et le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend entre les deux cornes sacrées. L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure du sacrum est le hiatus sacré. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Échographie inversée Illustration de la figure 5.

Fig.6 Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend du sacrum au coccyx et l'ombre acoustique du sacrum qui obscurcit complètement le canal sacré. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.12 Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré lors d'une injection péridurale caudale échoguidée en temps réel. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène et l'aiguille de bloc qui a été insérée dans le plan (dans le plan) du faisceau d'ultrasons. L'image dans l'encart montre la position et l'orientation du transducteur et la direction dans laquelle l'aiguille du bloc est insérée. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

11. INJECTION ÉPIDURALE LOMBAIRE

Lors d'un accès épidural lombaire, l'imagerie échographique peut être utilisée pour prévisualiser l'anatomie rachidienne sous-jacente [24, 26, 29] ou pour guider l'aiguille en temps réel [30]. Comme décrit ci-dessus, le guidage échographique en temps réel pour l'accès épidural est effectué soit en tant que technique à deux opérateurs [29] ou en tant que technique à un seul opérateur [30]. Dans la première technique décrite par Grau et al. pour la rachianesthésie péridurale combinée, le premier opérateur réalise l'échographie par l'axe paramédian, tandis que le second opérateur réalise l'accès péridural par la ligne médiane en utilisant la technique traditionnelle de « perte de résistance » [29]. Grau et al. ont pu visualiser l'avancée de l'aiguille dans tous leurs cas malgré des axes d'échographie et d'insertion de l'aiguille différents [29]. De plus, ils ont également pu visualiser la ponction durale chez tous leurs patients et la tentation durale dans quelques cas lors de la ponction rachidienne aiguille dans aiguille [29]. Récemment, nous avons décrit l'utilisation réussie du guidage échographique en temps réel en conjonction avec la perte de résistance au sérum physiologique pour l'accès péridural paramédian, réalisé par un seul opérateur, avec l'aiguille péridurale insérée dans le plan du faisceau échographique [30]. En conséquence, il est possible de visualiser l'avancement de l'aiguille en temps réel jusqu'à ce qu'elle s'engage dans le ligament jaune (Fig. 13). Nous avons pu contourner le besoin d'un deuxième opérateur (mains supplémentaires), pour effectuer le LOR, en utilisant la seringue Episure ™ AutoDetect ™ (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA), qui est une nouvelle seringue LOR avec un interne ressort de compression qui applique une pression constante sur le piston (Fig. 14, encart) [40]. Nous avons également pu démontrer des changements objectifs au sein du canal rachidien, au niveau de l'insertion de l'aiguille, immédiatement après la perte de résistance au sérum physiologique chez la majorité (> 50 %) de nos patients [30]. Le déplacement antérieur de la dure-mère postérieure et l'élargissement de l'espace épidural postérieur étaient les changements les plus fréquemment visualisés dans le canal rachidien, mais une compression du sac thécal a également été observée chez quelques patients. (Fig.14) [30]. Ce sont des signes objectifs d'une injection péridurale correcte et ont déjà été décrits chez l'enfant [41]. Les changements neuraxiaux qui se produisent dans le canal rachidien suite à la «perte de résistance» à la solution saline peuvent avoir une signification clinique et sont discutés en détail dans notre rapport [30]. Malgré notre succès avec l'accès péridural USG en temps réel, nous n'avons pas été en mesure de visualiser un cathéter épidural à demeure à ce jour chez les adultes. Cependant, nous avons parfois observé des changements dans le canal rachidien, par exemple, un déplacement antérieur de la dure-mère postérieure et un élargissement de l'espace épidural postérieur, après une injection épidurale en bolus via le cathéter. Ce sont des marqueurs de substitution de l'emplacement de l'extrémité du cathéter et d'une valeur limitée dans la pratique clinique. Nos observations sont en accord avec l'expérience de Grau [27] et peuvent être liées au petit diamètre et à la mauvaise échogénicité des cathéters périduraux conventionnels qui sont utilisés aujourd'hui. Il existe un besoin de développer de nouvelles conceptions de cathéters périduraux avec une échogénicité améliorée.

Fig.13 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis lombaire lors d'un accès péridural paramédian échoguidé en temps réel. La pointe de l'aiguille de Tuohy (courtes flèches blanches) est visible enfoncée dans le ligament jaune. L'image dans l'encart montre la position et l'orientation du transducteur et la direction dans laquelle l'aiguille de Tuohy est insérée (dans le plan) pendant l'accès épidural. liquide céphalo-rachidien du LCR. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.14 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis lombaire montrant les changements échographiques dans le canal rachidien après la « perte de résistance » au sérum physiologique. Notez le déplacement antérieur de la dure-mère postérieure, l'élargissement de l'espace épidural postérieur et la compression du sac thécal. Les racines nerveuses de la queue de cheval sont également mieux visualisées dans le sac thécal comprimé chez ce patient. L'image dans l'encart montre comment la seringue Episure™ AutoDetect™ a été utilisée pour contourner le besoin d'une troisième main pour la « perte de résistance ». (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

12. INJECTION ÉPIDURALE THORACIQUE

Il n'y a pas de données publiées sur les blocs épiduraux thoraciques USG. Cela peut être dû à la mauvaise visibilité américaine des structures neuraxiales dans la région thoracique (voir ci-dessus) et aux difficultés techniques associées. Cependant, malgré la fenêtre acoustique étroite, la lame, l'espace interlaminaire et la dure-mère postérieure sont systématiquement visualisés en utilisant l'axe paramédian (Fig. 11). L'espace épidural est plus difficile à délimiter mais est également mieux visualisé dans un scanner paramédian (Fig. 11) [25]. En conséquence, l'auteur a utilisé une technique assistée par échographie pour effectuer un cathétérisme épidural thoracique via la fenêtre paramédiane. Dans cette approche, le patient est positionné en position assise, et un balayage sagittal oblique paramédian (PMOS) est effectué au niveau thoracique souhaité avec le repère d'orientation du transducteur dirigé crânialement (Fig. 15). Sous de strictes précautions d'asepsie (décrites ci-dessus), l'aiguille de Tuohy est insérée par l'axe paramédian en temps réel et dans le plan du faisceau ultrasonore (Fig. 15). L'aiguille est régulièrement avancée jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la lame ou pénètre dans l'espace interlaminaire. La lame étant relativement superficielle dans la région thoracique, il est possible de visualiser en temps réel l'avancée de l'aiguille de Tuohy (Fig. 15). Une fois que la pointe de l'aiguille de Tuohy est en contact avec la lame ou dans l'espace interlaminaire, l'auteur pose le transducteur américain et utilise la technique traditionnelle de perte de résistance à la solution saline pour accéder à l'espace épidural. L'expérience préliminaire de cette approche indique que l'échographie peut améliorer la probabilité d'un accès épidural thoracique dès la première tentative. Des recherches comparant la technique assistée par les États-Unis décrite ci-dessus avec l'approche traditionnelle sont prévues dans l'établissement de l'auteur.

Fig.11 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis médiothoracique. Notez l'étroite fenêtre acoustique à travers laquelle la dure-mère postérieure et le complexe antérieur sont visibles. L'image dans l'encart montre un sonagramme sagittal de la colonne vertébrale thoracique à partir du fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau. Espace interlaminaire ILS.
(Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

Fig.15 Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis thoracique lors d'un accès péridural paramédian écho-assisté. L'aiguille de Tuohy (flèches blanches courtes) a été insérée dans le plan du faisceau ultrasonore, et sa pointe est visible dans l'espace interlaminaire. L'image en médaillon montre le patient en position assise et comment le transducteur est positionné et orienté. Notez également la direction dans laquelle l'aiguille de Tuohy est insérée (dans le plan) lors de l'accès péridural paramédian. Muscle ESM érecteur de la colonne vertébrale. (Reproduit avec la permission de www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb)

 

13. INJECTION RACHIDIENNE

Il existe très peu de données dans la littérature sur l'anesthésie ou la médecine de la douleur sur l'utilisation de l'échographie pour les injections rachidiennes (intrathécales) [42, 43] bien qu'elle se soit avérée utile pour les ponctions lombaires par les radiologues [44] et les urgentistes [32] . La majorité des données sont sous la forme de rapports de cas [42, 43, 45, 46]. Yeo et French, en 1999, ont été les premiers à décrire l'utilisation réussie de l'échographie pour aider l'injection rachidienne chez un patient présentant une anatomie rachidienne anormale [46]. Ils ont utilisé l'échographie pour localiser la ligne médiane vertébrale chez une parturiente avec une scoliose sévère avec des tiges de Harrington in situ [46]. Yamauchi et al. décrivent l'utilisation de l'échographie pour prévisualiser l'anatomie neuraxiale et mesurer la distance entre la peau et la dure-mère chez un patient postlaminectomie avant que l'injection intrathécale ne soit réalisée sous guidage radiographique [45]. Costello et Balki ont utilisé l'échographie pour faciliter l'injection rachidienne en localisant la position de l'espace L5/S1 chez une parturiente atteinte de poliomyélite et d'instrumentation antérieure de la tige de Harrington de la colonne vertébrale [42]. Prasad et al. rapportent l'utilisation de l'échographie pour faciliter l'injection rachidienne chez un patient souffrant d'obésité, de scoliose et de multiples chirurgies antérieures du dos avec instrumentation [43]. Plus récemment, Chin et al. [47] ont décrit une rachianesthésie échoguidée en temps réel chez deux patients présentant une anatomie rachidienne anormale (l'un présentait une scoliose lombaire et l'autre avait subi une chirurgie de fusion vertébrale au niveau de L23).

 

14. LA PREUVE

Actuellement, il existe des données limitées sur les résultats de l'utilisation de l'échographie pour le CNB. La majorité des données proviennent de son utilisation dans la région lombaire avec des données limitées de la région thoracique. La plupart des études à ce jour ont évalué l'utilité d'effectuer une échographie avant la ponction ou une échographie de dépistage. Un scout scan permet d'identifier la ligne médiane [34] et de déterminer avec précision l'espacement pour l'insertion de l'aiguille [3, 30], qui sont utiles chez les patients chez qui les repères anatomiques sont difficiles à palper, comme chez les personnes obèses [1, 23 ], un œdème dans le dos ou une anatomie anormale (scoliose [23, 48], chirurgie postlaminectomie [45] ou instrumentation rachidienne) [42, 43, 46]. Il permet également à l'opérateur de prévisualiser l'anatomie neuraxiale [24, 26, 29, 30, 33], d'identifier les anomalies rachidiennes asymptomatiques telles que le spina bifida [49], de prédire avec précision la profondeur de l'espace épidural [19, 20, 24, 26] y compris chez le patient obèse [50], identifier les lésions ligamentaires [51] et déterminer le site et la trajectoire optimaux pour l'insertion de l'aiguille [26, 27]. Les données cumulatives suggèrent que lorsqu'un examen échographique est effectué avant la ponction péridurale, il améliore le taux de réussite de l'accès péridural à la première tentative [24], réduit le nombre de tentatives de ponction [23, 24, 26, 29] ou la nécessité de ponction à plusieurs niveaux [24, 26, 29], et améliore également le confort du patient pendant la procédure [26]. Les données préliminaires suggèrent que cela peut également être vrai chez les patients dont l'accès péridural est présumé difficile, comme chez ceux qui ont des antécédents d'accès épidural difficile, d'obésité et de cyphose ou de scoliose du rachis lombaire [23]. Lorsqu'il est utilisé pour l'anesthésie péridurale obstétricale, il améliore également la qualité de l'analgésie, réduit les effets secondaires et améliore la satisfaction des patients [23, 28]. Il existe également des données démontrant qu'un scout scan améliore la courbe d'apprentissage des blocs périduraux chez les parturientes [28]. Actuellement, il existe très peu de données évaluant le guidage échographique en temps réel pour l'accès péridural [29, 30], mais les résultats préliminaires indiquent qu'il améliore également les résultats techniques [29]. La recherche dans ce domaine est en cours à l'institution de l'auteur.

 

15. ÉDUCATION ET FORMATION

Apprendre les techniques USG CNB demande du temps et de la patience. Selon l'expérience de l'auteur, quelle que soit la technique utilisée, l'USG CNB et en particulier l'USG CNB en temps réel sont des techniques avancées et de loin les interventions d'USG les plus difficiles. Cela exige également un degré élevé de dextérité manuelle, de coordination œil-main et une capacité à conceptualiser des informations 2D dans une image 3D. Par conséquent, avant de tenter d'effectuer un USG CNB, l'opérateur doit avoir une bonne connaissance des bases de l'US, être familiarisé avec l'échographie et l'échographie rachidienne et avoir les compétences d'intervention nécessaires. Il est conseillé de commencer par suivre un cours ou un atelier conçu sur mesure à cet effet, où l'on peut apprendre les techniques de numérisation de base, l'échographie vertébrale et les compétences interventionnelles requises. Une expérience supplémentaire de l'échographie rachidienne peut également être acquise chez des volontaires. Il semble que les anesthésistes sans expérience préalable dans l'utilisation de l'échographie pour le CNB aient besoin de plus que ce qui suit : lire du matériel éducatif publié, assister à un atelier de conférence et de démonstration et effectuer 20 scans supervisés pour devenir compétents dans l'évaluation échographique du rachis lombaire [52]. Aujourd'hui, il existe très peu de modèles (fantômes) pour la pratique des interventions neuraxiales centrales USG. Le groupe d'auteurs a utilisé des porcs anesthésiés et plus récemment un modèle de carcasse de porc pour acquérir les compétences nécessaires aux interventions neuraxiales centrales de l'USG. Une fois les compétences de base acquises, il est préférable de commencer par effectuer des injections rachidiennes USG, sous supervision, avant de passer à la réalisation de péridurales. Les péridurales USG en temps réel peuvent être techniquement exigeantes, même pour un opérateur expérimenté. S'il n'y a pas d'expérience dans l'USG CNB localement, il est conseillé de visiter un centre où de telles interventions sont pratiquées. Aujourd'hui, on ne sait pas non plus combien de telles interventions doivent être effectuées avant que l'on devienne compétent dans l'exécution en temps réel de l'USG CNB. Des recherches supplémentaires dans ce domaine sont justifiées.

 

16. CONCLUSION

USG CNB est une alternative prometteuse aux techniques traditionnelles basées sur les points de repère. Il est non invasif, sûr et simple à utiliser et peut être réalisé rapidement. Il n'implique pas non plus d'exposition aux radiations, fournit des images en temps réel et est exempt d'effets indésirables. Grâce aux récentes améliorations de la technologie des ultrasons et des capacités de traitement d'image des machines américaines, il est aujourd'hui possible de visualiser les structures neuraxiales à l'aide des États-Unis, ce qui a considérablement amélioré notre compréhension de la sonoanatomie vertébrale. L'imagerie échographique a été utilisée pour assister ou guider le CNB dans les régions sacrée, lombaire et thoracique. La majorité des données sur les résultats proviennent de son application dans la région lombaire, et il existe des données limitées sur son utilisation dans la région thoracique. Une analyse de pré-ponction (scout) permet à l'opérateur de prévisualiser l'anatomie de la colonne vertébrale, d'identifier la ligne médiane, de prédire avec précision la profondeur de l'espace épidural, d'identifier toute déformation en rotation de la colonne vertébrale et de déterminer le site et la trajectoire optimaux pour l'insertion de l'aiguille. L'imagerie échographique, lorsqu'elle est utilisée pendant la CNB, améliore également le taux de réussite de l'accès péridural lors de la première tentative, réduit le nombre de tentatives de ponction ou la nécessité de perforer plusieurs niveaux, et améliore également le confort du patient pendant la procédure. La même chose peut également s'appliquer chez les patients avec un accès péridural présumé difficile et des épines difficiles. C'est un excellent outil pédagogique pour démontrer l'anatomie de la colonne vertébrale et améliorer la courbe d'apprentissage des blocs épiduraux chez les parturientes. L'échographie aide également à effectuer la CNB chez des patients qui, dans le passé, auraient pu être considérés comme inadaptés à de telles procédures, par exemple, chez ceux présentant une anatomie vertébrale anormale. Cependant, les directives américaines pour le CNB en sont encore à leurs balbutiements et les preuves à l'appui de son utilisation sont rares. Il existe également un manque de données sur l'utilisation des ultrasons pour le CNB en médecine de la douleur. L'auteur prévoit qu'à mesure que la technologie des ultrasons continue de s'améliorer et que de plus en plus d'anesthésiologistes et de médecins de la douleur adoptent cette technologie et acquièrent les compétences nécessaires pour effectuer des interventions USG, l'USG CNB deviendra sans aucun doute plus répandu et pourrait devenir la norme de soins à l'avenir.

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