Sonoanatomie de la colonne vertébrale pour les médecins de la douleur - NYSORA

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Sonoanatomie de la colonne vertébrale pour les médecins de la douleur

D'abord et avant tout, il est impératif de reconnaître les limites de l'imagerie par ultrasons (US) de la colonne vertébrale, des espaces associés et des articulations avant que les faisabilités puissent être pleinement appréciées. Il n'est donc pas surprenant que certaines des descriptions d'approches de certaines parties de la colonne vertébrale (et du bassin) au moyen de l'échographie aient été publiées et ne résistent tout simplement pas à une analyse critique. De plus, plus qu'ailleurs dans l'application de l'US en médecine de la douleur, il faut être familier avec l'utilisation du bon transducteur (fréquence) dans la bonne zone chez les patients individuels et dans différents contextes. De cette façon, tous les transducteurs, technologies et fréquences possibles disponibles jouent un rôle pratique dans l'imagerie correcte de la colonne vertébrale ! Enfin, l'influence du positionnement, des mouvements et des altérations de la colonne vertébrale (et donc de l'âge !) est énorme et peut soit être difficile, soit rendre les manœuvres impossibles. En conséquence, ce chapitre comprendra d'abord un briefing sur les particularités anatomiques pertinentes et la variabilité de la colonne vertébrale du crâne au coccyx, ce qui est absolument fondamental pour comprendre les possibilités/limites dans la réalisation de blocs et d'injections, respectivement. Tout au long de la deuxième partie sur les images échographiques pertinentes, l'accent sera mis sur la différenciation entre "superficiel", c'est-à-dire contours osseux (principalement postéro-latéraux) ou capsules/entrées articulaires synoviales, et "profond", c'est-à-dire cavités articulaires des articulations zygapophysaires (ZJ ) et articulations sacro-iliaques (SIJ), canal vertébral, espace épidural (EDS), espace paravertébral, foramen intervertébral et racines nerveuses, foramen sacré et artère vertébrale. En règle générale, les structures profondes ou les espaces au sens mentionné ci-dessus ne peuvent être visualisés de manière fiable par échographie que si des « fenêtres acoustiques » sont présentes (ou créées !) et utilisées correctement. De cette façon et d'une manière générale, il n'y a pas d'accès américain aux corps vertébraux ou aux disques intervertébraux et aux foramens intervertébraux (donc aux racines nerveuses) de la colonne thoracique (TS) et du sacrum (S). Les structures adressées sont en partie accessibles dans la colonne lombaire (LS), mais une visualisation fiable est étroitement associée à l'IMC et/ou à des propriétés tissulaires individuellement très différentes qui influencent nettement l'échogénicité. Ainsi, à l'exception importante de la partie cervicale, la visualisation directe du tronc sympathique est impossible. Dans le rachis cervical (CS), une approche plus large de la face antérieure - y compris les disques - est possible mais en partie limitée par les voies respiratoires et la mandibule. Malgré les difficultés citées, il sera démontré que l'imagerie du rachis par échographie, l'échographie du rachis, est aussi difficile que fascinante si l'on est familier et conscient des limites intrinsèques !

 

1. COLONNE CERVICALE

Alors que tous les processus transverses (TP) des vertèbres cervicales, C1-C7, possèdent des foramina transversaria - hébergeant l'artère vertébrale (VA) et les plexus sympathiques de C6 vers le haut - seuls C3-C6 présentent constamment un tubercule antérieur (généralement le plus gros) et postérieur avec la rainure pour le nerf spinal entre eux. Régulièrement, les tubercules postérieurs C3 à C5 sont situés plus bas et latéralement aux antérieurs. Contrairement au reste de la colonne vertébrale, les TP se trouvent à côté des corps vertébraux et sont légèrement dirigés vers le bas et vers l'avant (Figues. 1 et 2).

Fig. 1 (a) Vue antérieure au SC. axe C2 ; pointes de flèches blanches pointant vers les apophyses transverses de l'atlas et de l'axe avec leur foramina transversaria ; l'astérisque noir indique une rainure à la base de l'apophyse transverse C6 ; AT tubercule antérieur gauche de C5. A noter : chez ce particulier, le C5 AT est plus gros que celui de C6, surtout celui de droite ! C7 n'a qu'un tubercule postérieur, PT ; de C5 à C3, tous les PT sont latéraux et inférieurs à l'AT ; la flèche noire pointe vers le processus uncinate ; (b) Vue postérieure CS. OB os occipital ; sept apophyses épineuses, SP, des vertèbres proéminentes ; Axe C2 avec la pointe bifide de SP ; la pointe de flèche noire pointe vers le tubercule postérieur rudimentaire de l'arc postérieur mince de l'atlas. Les pointes de flèches ouvertes pointent à la taille des piliers articulaires et les flèches blanches à l'entrée postérieure des articulations zygapophysaires cervicales. Notez l'asymétrie de la longueur de TP dans les segments C2–C6 !

Fig. 2 (a) Vue latérale CS. OB os occipital ; lame d'axe LAM ; trois et cinq asymétries des tubercules aux apophyses épineuses; À tubercule antérieur C5 de taille considérable ; les flèches blanches pointent vers les articulations zygapophysaires cervicales ; les noirs indiquent les lacunes articulaires des articulations atlanto-occipitales et atlanto-axiales, respectivement. Notez leurs différentes orientations et largeurs d'espaces. (b) Vue antérolatérale CS. PT tubercule postérieur de C7 ; processus transverse TP C4 ; les flèches noires pointent vers les processus uncinés ; un astérisque noir indique une rainure à la base de l'apophyse transverse C3, une blanche dans le foramen intervertébral C2/C3. Deux corps d'axe; pointe de flèche blanche sur TP rudimentaire d'axe ; notez que les foramens ne sont pleinement appréciés que lorsque le SC est vu de face et légèrement inférieur (ceux de C5/C6 et C6/C7 sont donc vus de manière incomplète) ; comparer avec la vue en (a) !

Les TP étant des repères cruciaux pour l'orientation, il est important d'ajouter que :

  • Hormis l'atlas (C1) et C7, tous les autres TP sont relativement courts (Fig. 1b).
  • Les TP de C1 se projettent plus latéralement que tous les autres (Fig. 1b).
  • Les TP de C2 sont souvent rudimentaires car un tubercule antérieur n'est pas clairement développé (Figues. 1a et 2a, b).
  • Le tubercule antérieur de TP C6, communément appelé le plus gros (« tubercule carotidien », tubercule de Chassaignac), peut varier considérablement en taille (!), même entre les deux côtés d'un même individu (Fig. 1a).
  • Le TP de C7 n'a pas de tubercule antérieur (Figues. 1a, 2a, b); tous les TP peuvent varier selon la taille et la longueur.

 

Une autre caractéristique morphologique remarquable et constante vraie pour C3-C6 (7) est la rainure marquée mais sans nom à la base de TP. Au-dessus de cette rainure, les surfaces supérieures des cadavres C3-C7 s'élèvent en forme de lèvre pour former les processus uncinés. Ils atteignent aussi loin crânien que le contour inférieur du corps suivant ; de sorte qu'ils recouvrent (et protègent) complètement tout l'aspect latéral du disque intervertébral (Figues. 1 et 2b).

Côtes cervicales (Fig. 3) de longueurs et de massivité variables peuvent survenir si les ébauches costales du TP restent indépendantes, le plus souvent bilatérales (plus fréquentes du côté gauche si unilatérales). Une telle entité doit être envisagée en cas de troubles sensoriels liés au plexus brachial.

Fig. 3 Côtes cervicales bilatérales (avec extensions ligamentaires). Le plus petit avec ankylose à l'apophyse transverse, TP, de C7. Notez l'asymétrie des processus transverses à partir de C6 vers le haut, en particulier en comparant les tubercules antérieurs

Les foramens intervertébraux, dont le plus grand se situe entre C2 et C3, ne sont pas visibles sur les vues latérales (Figures 2a, b).

Contrairement à C7, les pointes des apophyses épineuses (SP) apparaissent bifurquées chez la plupart des individus mais très souvent asymétriques, de taille inégale et souvent mal développées ou juste indiquées à C5 et C6. De plus, SP dévie souvent soit vers la droite soit vers la gauche (Fig. 1b).

Les articulations zygapophysaires cervicales (CZJ), également appelées « articulations facettaires », sont des articulations simples dont les surfaces articulaires inférieures sont tournées vers l'avant et vers le bas, conformément aux supérieures tournées vers l'arrière et vers le haut. En général, les espaces articulaires étroits sont mieux appréciés en vue latérale ! Seule celle entre C2 et C3 diffère car les deux surfaces de C3 font un angle de 142° l'une par rapport à l'autre (Figues. 1b, 2a et 4a, b). Vus de postérieur, supérieur et inférieur, les processus articulaires (AP) de chaque vertèbre ("piliers articulaires") avec leur taille marquée entre eux créent une apparence ondulée des bords latéraux du CS de C2 à C7 (Fig. 1b).

Fig. 4 (a) Articulations atlanto-occipitale (AO), atlanto-axiale (AA) et cervicale zygapophysaire (CZJ), vue postérieure. Arc postérieur de l'atlas, SP et LAM C2–C5 ainsi que l'os occipital enlevés. D dure-mère ; les flèches noires indiquent AOJ, AAJ et CZJ de C3/C4 et C2/C3 ! Les pointes de flèches blanches montrent les branches ventrales des nerfs cervicaux rachidiens ; les pointes de flèche ouvertes montrent les deuxièmes ganglions de la racine dorsale. Notez le trajet de l'artère vertébrale (astérisques noirs) par rapport à AOJ et AAJ ainsi qu'aux racines nerveuses. (b) Vue postérolatérale du spécimen en (a). Symboles d'étiquetage comme en (a). Notez la largeur de l'écart AAJ.

En raison de l'absence à la fois de corps vertébral et de SP, l'atlas est unique parmi les vertèbres. Il a deux arcs, antérieur et postérieur. Ce dernier est généralement très mince, sa hauteur ne représente qu'environ la moitié de la taille d'un limbe régulier (LAM) et son tubercule postérieur « médian » souvent rudimentaire ou absent. En conséquence, les espaces atlanto-occipital et atlanto-axial (fenêtres acoustiques) sont considérablement plus larges par rapport à ceux entre LAM et SP de C2 à C7 (Figues. 1b et 2a). La distance entre la peau et l'arc postérieur diffère considérablement, notamment en raison de la forme individuelle du neurocrâne.

Enfin, l'articulation atlanto-occipitale (AOJ) et l'articulation atlanto-axiale (AAJ), « supérieure » ​​et « inférieure de la tête », sont également uniques parmi les diarthroses CS : la première est une articulation ellipsoïde et la dernière partie d'une (fonctionnellement) un rotatif avec un écart de joint très large. Il est important de noter que l'AAJ est bordée par le ganglion de la racine dorsale C2 (DRG ; dorsomédial) et l'artère vertébrale (VA ; latérale); consécutivement, l'AV passe régulièrement en dessous et en dedans de l'AOJ (Figues. 2a et 4a, b). En cas d'allongement, l'AV peut également croiser les deux articulations dorsalement !

En résumé, toutes les caractéristiques mentionnées de l'anatomie CS devraient rappeler aux utilisateurs américains qu'il n'y a (a) pas de symétrie chez un individu et (b) une variabilité interindividuelle pratiquement pertinente (Sir William Osler : « ... et comme les visages sont les mêmes, donc non deux corps se ressemblent… »). Une attention particulière doit être portée à l'atlas et à l'axis avec leurs articulations respectives !

 

2. COLONNE THORACIQUE

La deuxième à la dixième vertèbre thoracique, T2-T10, peut être considérée comme "typique". Contrairement à la situation au CS, les apophyses transverses robustes (TP) se situent latéralement et un peu en arrière des processus articulaires et sont dirigées vers le haut (sauf T10) et vers l'arrière. Ils s'articulent avec les tubercules de leurs côtes respectives, dont le col est antérieur (donc caché) aux processus transverses jusqu'à T4. De là à T9, le col des côtes projette progressivement le TP (Fig. 5a), important pour les blocs paravertébraux (fenêtres acoustiques étroites). Il y a peu de variabilité en ce qui concerne la taille et la longueur de ces TP. En revanche, les TP de T11 et T12 sont souvent rudimentaires et, comme cela se produit dans le LS, montrent des processus accessoires et mammillaires à divers degrés et formes. De plus, T12 développe souvent un processus costal indiqué (rudimentaire) (PC) (Fig. 5b).

Fig..5 (a) Vue postérieure du TS de T2 à T11. 2, 6, 7 et 11 lame de vertèbre thoracique respective ; AP processus articulaire inférieur de T4 ; les flèches noires pointent vers l'entrée postérieure des articulations zygapophysaires thoraciques. Notez les différences dans la partie supérieure et inférieure de TS. TP processus transverse de T9 ; NR col de la huitième côte ; les doubles flèches blanches indiquent des exemples de différentes « fenêtres acoustiques » à différents niveaux thoraciques ; les pointes de flèches noires indiquent les extrémités des apophyses épineuses, SP, T8–T11 ; la ligne blanche à travers les deux TP de T7 touche le SP de T6 ! (b) 8, 12 lamina, LAM, de vertèbre thoracique respective ; TP processus transverse de T10 ; Les TP de T11 et T12 sont rudimentaires mais montrent clairement des processus mammillaires et accessoires (têtes de flèches ouvertes) ; la flèche ouverte pointe vers l'équivalent d'un processus costal lombaire en T12 ! Les pointes de flèches noires indiquent les extrémités des SP T11 et T12. Notez la largeur entre LAM et SP au niveau T11/T12 par rapport aux segments ci-dessus ! (Voir le texte pour plus de détails)

Les apophyses épineuses (SP) de la deuxième à la neuvième vertèbre thoracique sont disposées comme des tuiles. Celle-ci est plus accentuée de T5 à T9, créant une barrière osseuse (pas de fenêtre acoustique !). En conséquence, une coupe transversale à travers les deux TP d'une vertèbre donnée montrera le SP du segment supérieur suivant (Fig. 5a) ! Assez similaire à la situation dans le CS, les SP d'un TS (parfaitement régulier) dévient souvent, c'est-à-dire que leurs pointes sont paramédianes, parfois même par alternance de chaque segment dans certaines parties (Fig. 5a, b). L'orientation du SP de T10 varie ; le plus souvent, il ne descend que légèrement, tandis que ceux de T11 et 12 s'étendent directement dorsalement, laissant de l'espace (permettant un meilleur accès) entre eux (Fig. 5b).

Une caractéristique typique de T1-T10 est la largeur de leur lame (LAM) qui dépasse celle de leur corps (Fig. 6a). Avec le SP, les deux LAM d'une même vertèbre forment un arc. Ce n'est pas le cas avec T11 et T12 (en raison de leur similitude avec les vertèbres lombaires ; voir également ci-dessous), car leur LAM est robuste et étroit, essentiellement tourné vers l'arrière (Fig. 5b). Les articulations zygapophysaires thoraciques (TZJ) sont des articulations simples comme celles du SC (avec une cavité étroite similaire), mais la position des surfaces articulaires représente des segments d'un cylindre (sauf celui entre T11 et T12) : elles sont tournées vers l'arrière et légèrement vers l'extérieur au supérieur et vers l'avant et vers l'intérieur à l'AP inférieur. Comme dans le SC, l'AP inférieur recouvre presque entièrement l'AP supérieur de la vertèbre suivante (ce n'est pas le cas en T12/L1). Cette disposition empêche l'accès à la plupart des entrées articulaires contrairement aux articulations costotransversales plus exposées (Fig. 6b). Les capsules synoviales de toutes les articulations costo-transversales sont entourées d'un appareil ligamentaire assez fort ! Il n'y a pas de telles articulations à T11 et T12 (apophyses transverses rudimentaires et absence de tubercules costaux aux côtes 11 et 12).

Fig. 6 (a) Vue postérieure de la partie médiane du TS avec insert d'une vertèbre thoracique typique. Six lamina, LAM, de T6 ; les doubles flèches comparent la largeur de LAM avec celle du corps, VB ; la pointe de flèche noire pointe vers un éperon osseux typique du bord supérieur de T7 LAM (partiellement ossification du ligament jaune !). (b) Vue postérolatérale du rachis thoracique supérieur. lame LAM de T1 ; l'astérisque montre le tubercule de la quatrième côte, processus transverse TP de T4 ; les flèches noires indiquent une diarthrose costo-transverse et les pointes de flèches noires commencent l'ossification des ligaments jaunes. Notez que les fenêtres entre LAM sont relativement larges dans cette partie de TS (comparer avec les Fig. 5a, b).

En raison des particularités anatomiques mentionnées, le TS est une partie difficile pour l'exploration américaine, et il faut considérer différemment les parties supérieure, inférieure et médiane.

 

3. COLONNE LOMBAIRE

À l'exception de la cinquième vertèbre lombaire, L1–L4 présentent des caractéristiques similaires et sont donc représentatives. Leurs processus costaux (CP) ou « processus transverses » (TP) (voir ci-dessous) sont régulièrement minces et longs, pointant essentiellement vers le côté. La surface dorsale de CP est strictement postérieure. Apparemment différents du TS, les CP sont situés en avant (!) de l'AP. En effet, ils constituent l'homologue d'une côte (et donc CP est la terminologie la plus précise). En cas de non-fusion avec la vertèbre, une côte lombaire survient chez environ 8 % des individus. En dehors de cette entité, il existe une variabilité notable concernant la longueur, la largeur/hauteur et la « massivité » des CP. Cela inclut des différences marquées à différents niveaux ainsi que des deux côtés d'une même colonne vertébrale. En particulier, un PC rudimentaire (très court et élancé) est d'une pertinence pratique, le plus souvent observé en L4 (Figues. 7 et 9b). Non influencé par une telle variabilité, à la racine de chaque PC, un processus accessoire petit mais grossier est présent dans la plupart des cas. Avec une autre saillie, le processus mammillaire, à la marge dorsale de l'AP supérieur, ce sont des vestiges de véritables processus transverses, qui ne sont visibles que dans le TS (Figues. 5b, 7 et 8b). Très souvent, les deux sont distinguables au moyen de l'échographie. L'un des signes marquants de L5 est la massivité de son CP (Figues. 8a et 9b). De plus, sa face dorsale est légèrement tournée vers le haut.

Fig. 7 Vue postérieure du LS. Douze lame, LAM, de T12 ; AP faisant face aux processus articulaires de T12 (AP inférieur) et L1 (AP supérieur) ; les pointes de flèche ouvertes indiquent le processus mammillaire au niveau de l'AP supérieur et les processus accessoires à la racine du processus costal, CP ("processus transverses", TP) ; SP processus épineux de L1 ; les flèches noires pointent vers les articulations zygapophysaires lombaires, LZJ ; les blanches indiquent le corps vertébral de L2 et le disque intervertébral, respectivement ; pointes de flèches noires à la taille des LAM L2 et L3. Notez (!) CP rudimentaire de L4 et différentes "formes" de CP tout au long de LS. La flèche ouverte pointe vers le LSJ qui diffère du LZJ ci-dessus.

Fig. 8 (a) Vue latérale du LS et du sacrum. SP processus épineux de L2 ; AP processus articulaire supérieur et inférieur de L3 avec « partie interarticulaire » (astérisque) entre ; les flèches noires indiquent les processus costaux L3–L5, ce dernier plus massif que tous les autres (!). La flèche ouverte noire pointe vers l'espace articulaire de LSJ (ceux de LZJ non visibles !). AS surface articulaire ; la ligne arquée marque l'extrémité postérieure ; la crête sacrée médiane (têtes de flèches blanches) et la crête sacrée latérale (têtes de flèches ouvertes) sont étiquetées ; la flèche ouverte blanche pointe vers (à gauche) la corne sacrée. Notez l'énorme distance et la zone entre la crête sacrée latérale et AS, la tubérosité sacrée ! (b) Vue postérolatérale du LS (et du sacrum). Espaces interépineux et interlamaire élargis par abolition de la lordose par rapport à (a). Les pointes de flèches blanches indiquent l'extension caudale de SP et les flèches blanches le corps vertébral de L2 et le disque intervertébral, respectivement ; la pointe de flèche ouverte indique la crête sacrée latérale et la pointe de flèche noire la crête sacrée médiane. L3 et L5 avec des processus accessoires particulièrement proéminents à la racine de CP (comparer avec la Fig. 7). Notez la forme et l'orientation de la lamina L5, considérablement différente des autres ! Sacrum : notez la fusion incomplète à la partie supérieure de la crête sacrée médiane.

Fig. 9 (a) Vue latérale du LS. SP processus épineux de L1 ; comparer avec la Fig. 8a (lordose similaire) pour les différences interindividuelles, notamment concernant la forme, la massivité, etc., ainsi que l'orientation de SP L1–L5. Ils sont responsables de différents espaces interépineux. Notez l'orientation des lames (décrites) de L4 et L5. (b) Vue antérolatérale du LS (L2–L5). AP processus articulaire supérieur de L5 ; CP processus costal L3 ; comparer avec (a) et Fig. 7 (même individu) pour les différences latérales, en particulier concernant la forme, la massivité et l'orientation de CP L2–L5. La flèche ouverte pointe vers la surface articulaire de l'AP inférieur de L5 (orientation !).

Les apophyses épineuses sont massives (L5 la moins importante contrairement à sa CP), rectangulaires et d'orientation sagittale. Leur marge supérieure est approximativement alignée avec les marges inférieures des deux PC ; la marge inférieure atteint au moins le niveau du disque intervertébral (en projection). Le bord dorsal est épaissi, révélant souvent une extension à son extrémité caudale (Figues. 8a, b et 9b).

Contrairement au TS, la largeur des lames hautes mais robustes L1–L4 (LAM) est bien inférieure à celle de leur corps. Par conséquent, une partie considérable des corps vertébraux et des aspects dorsaux des disques intervertébraux sont vus en vue dorsale. Montrant une taille nette, tous les LAM sont les plus étroits entre AP supérieur et inférieur, au niveau de la partie dite interarticulaire (Fig. 7). En même temps, cette taille indique le niveau et la position des ganglions de la racine dorsale lombaire, DRG. Le LAM est tourné vers l'arrière de L1 à L3 et vers l'arrière et légèrement vers le haut dans L4, tandis que le LAM L5 largement large mais bas regarde plus vers le haut que vers l'arrière (Figues. 8b et 9a).

Les facettes articulaires des articulations zygapophysaires lombaires (LZJ) sont principalement convexes (à l'AP inférieur) et concaves (à l'AP supérieur), essentiellement tournées latéralement et médialement, respectivement. C'est pourquoi les lacunes articulaires sont mieux vues dans une vue postérieure (Fig. 7). Cependant, la position des facettes est très variable, souvent asymétrique et présentant des angulations. La restriction des mouvements est réalisée par un appareil ligamentaire très résistant, notamment par des ligaments capsulaires dorsaux orientés transversalement (Fig. 10). Au niveau de l'articulation lombo-sacrée (LSJ), le « ZJ » entre l'AP inférieur de L5 et l'AP supérieur du sacrum, la variabilité facettaire, est encore plus élevée (asymétrie dans 60 % !), mais les surfaces articulaires au niveau de l'AP inférieur de L5 regardent principalement antérolatéral (Figues. 7, 8a, b et 9b). L'articulation est en outre protégée de la surcharge par le fort ligament ilio-lombaire.

Fig.10 Coupe transversale à travers l'articulation zygapophysaire lombaire, LZJ, entre L3 et L4. Processus épineux SP et iAP et processus articulaire inférieur de L3 ; SAP processus articulaire supérieur de L4. Notez la forme en crochet de LZJ du côté gauche par rapport au côté droit ainsi que l'épaisseur du ligament capsulaire (têtes de flèches ouvertes) !

L'anatomie LS révèle que cette partie de la colonne vertébrale est plus "ouverte" à l'examen échographique que la partie thoracique, notamment par l'augmentation des fenêtres acoustiques par le mouvement. Cependant, les structures d'intérêt sont plus profondes et, de plus, une solide connaissance de la variabilité est cruciale.

 

4. SACRUM

Le sacrum incurvé est formé par la fusion de cinq vertèbres sacrées avec leurs disques et ligaments intervertébraux respectifs. Cela explique pourquoi une fois la fusion terminée, on ne voit plus les processus latéraux (ni TP ni CP) mais ce qu'on appelle la partie latérale à la surface pelvienne et la crête sacrée latérale à la surface dorsale convexe (Figues. 11a, b), ce qui est évidemment plus important pour les États-Unis. Alors que la crête susmentionnée, représentant les restes des processus transverses, est toujours clairement visible (et donc un bon repère dans les images américaines), la crête sacrée intermédiaire est souvent peu développée (représentant l'union des processus articulaires). La crête sacrée médiane est formée par la fusion des apophyses épineuses (SP) de S1 à S4, donc la plus proéminente de toutes les crêtes longitudinales. Il n'est pas rare que cette fusion ne comprenne que trois SP ou soit incomplète sur toute la ligne médiane (Fig.12a, b) ! Une fusion incomplète est observée chez 10% des adultes de 50 ans, auquel cas le canal sacré apparaît partiellement ouvert (comparable au canal vertébral au LS) ! Régulièrement, cependant, les deux lames du cinquième segment sacré ne fusionnent pas dans la ligne médiane pour laisser le hiatus sacré qui mène au canal sacré. La hauteur et la forme du hiatus dépendent du nombre et du mode de SP fusionnés (voir ci-dessus !) mais sont dans sa partie caudale toujours bordées latéralement par la corne sacrée, le plus important de tous les repères palpables (Fig. 11a). Fait intéressant, la synostose complète de toutes les parties et éléments sacrés se produit aussi tard que 25 à 35 ans, chez certains individus jamais, ce qui explique toutes les formes de variantes si fréquemment rencontrées et donc pratiquement importantes (Figues. 11a et 12b).

Fig.11 (a) Sacrum isolé, face dorsale. AP processus articulaire supérieur ; hiatus sacré SH ; les pointes de flèche ouvertes indiquent la crête sacrée latérale et les pointes de flèche noires la crête sacrée médiane ; les flèches ouvertes blanches pointent vers les cornes sacrées ; des astérisques marquent la tubérosité sacrée. Notez le foramen sacré postérieur relativement petit dans ce spécimen par rapport à (b). Sacrum in situ, vue dorsale. IL ilium avec crête iliaque, IC et épine iliaque postéro-supérieure, PSIS ; les flèches blanches délimitent l'entrée dans la partie la plus postérieure (directement accessible) de la cavité articulaire sacro-iliaque, SIJ ; des lignes courbes marquent le bord postérieur des surfaces articulaires sacrées. Notez que l'écart vu ci-dessus ne conduit pas à ou ne correspond pas à SIJ ! La ligne transversale à travers les deux PSIS indique le niveau de section transversale sur la Fig. 13a.

Fig. 12 (a) Sacrum in situ, vue dorsale. hiatus sacré SH ; Grand foramen sciatique GSF. Notez l'ossification incomplète avec un canal sacré partiellement ouvert et la non-fusion du segment S1. (b) Sacrum in situ, vue dorsale. Notez la crête sacrée médiane proéminente mais raccourcie (tête de flèche blanche) en raison de la non-fusion des lames de S4 qui se traduit par un SH extraordinairement élevé ! Entrée dans SIJ (flèches blanches) en partie masquée par l'ossification. Comparez (a) et (b) avec les Fig.11a, b !

Concernant la variabilité mentionnée ci-dessus, les foramens sacrés postérieurs ou dorsaux diffèrent de petits à énormes ainsi que leur nombre (Figues. 11a, b et 12a). Ce dernier se produit aussi fréquemment que dans un tiers de la population, soit en raison de la sacralisation d'une vertèbre lombaire ou d'un élément coccygien (les deux avec cinq foramina de chaque côté). Cela se voit plus souvent chez les hommes. Les foramens sacrés, antérieurs ou postérieurs, ne doivent pas être confondus avec les foramens intervertébraux du reste de la colonne vertébrale ! Dans le sacrum, ils se trouvent dans le canal sacré en tant qu'ouvertures latérales.

Il est de la plus haute importance de réaliser qu'une zone considérable de la surface dorsale du sacrum, correspondant à peu près à la tubérosité sacrée, est recouverte par l'aile de l'ilium. Comme la tubérosité se situe principalement au-dessus de la surface auriculaire, la majeure partie de la cavité SIJ est également complètement et profondément cachée (Fig. 13a, b). En conséquence, seule la partie la plus postérieure de la cavité articulaire (espace) est visible depuis la partie postérieure (Fig.11b), et cela est important pour l'approche américaine.

Fig.13 (a) Coupe transversale du bassin au niveau du PSIS. canal sacré SC ; pointes de flèches noires sur la crête sacrée médiane, ouvertes sur la crête sacrée latérale (très proéminente). Notez qu'à ce niveau la cavité articulaire de l'articulation sacro-iliaque (flèches blanches) est très éloignée de la surface dorsale du corps. L'espace entre la cavité articulaire et la crête sacrée latérale est rempli de ligaments interosseux (astérisques) attachés aux tubérosités iliaques et sacrées en vis-à-vis. Ce dernier est presque entièrement recouvert par l'aile de l'ilium, IL ! Comparer avec (b). Sacrum in situ vu de dessus. épine iliaque postéro-supérieure PSIS ; Aile W du sacrum; les flèches vides pointent vers les crêtes sacrées latérales ; une masse (astérisques) simule les ligaments interosseux

Bien que la majeure partie de la surface dorsale du sacrum soit facilement accessible par échographie, l'anatomie du sacrum est extrêmement influencée par sa progression la plus variable d'ossification (fusion) et de non-ossification.

 

5. SONOANATOMIE DU RACHIS CERVICAL : SUPERFICIEL

Bien qu'il n'y ait aucune chance d'imager l'atlas (C1) et l'axe (C2) ventralement, l'arc postérieur de C2 avec ses caractéristiques typiques mentionnées dans la partie anatomie (voir ci-dessus) et le pilier articulaire, la lame ainsi que la bifurcation (deux tubercules) processus épineux de C2 sont facilement visibles et peuvent servir de repères idéaux. Quant à C2, il en va de même jusqu'à C6 (Fig. 14a – c). De plus, l'os occipital est bien apprécié avec des échographies avec des transducteurs appropriés, et donc les fenêtres atlanto-occipitale et atlanto-axiale sont facilement détectables (Fig. 15a, b). Pour donner des exemples pratiques, ces surfaces osseuses peuvent être utilisées comme repères pour approcher à la fois l'AAJ et l'AOJ ainsi que le nerf grand occipital (GON) plus centralement (Figues. 16a–c, 17a, b et 18a–c).

Fig. 14 (a) Plans de balayage pour les images US (b) et (c) et pour la Fig. 15 par rapport au crâne et au CS supérieur ; vue postérieure. (b) Surface dorsale de l'arc postérieur de l'atlas (têtes de flèches). Notez que la qualité de l'image n'est pas la moindre en fonction du degré très variable de courbure osseuse ! (c) Contours osseux de l'axe, C2. Les pointes de flèches indiquent de médial à latéral : apophyse épineuse bifide, SP, lamina et processus articulaire inférieur. Pour obtenir un meilleur aperçu des vertèbres, l'utilisation de sondes curvilignes est recommandée ; voir inserts en bas à droite (paramédian) et à gauche (position médiane du transducteur).

Fig. 15 (a) Voir Fig. 14a pour le plan de balayage ! Tous les étiquetages s'appliquent également pour (b) et (c). OB os occipital ; C1 arc postérieur de l'atlas ; lame d'axe C2 ; pointes de flèches ouvertes pointant vers la membrane atlanto-occipitale et atlanto-axiale, respectivement ; les pointes de flèches blanches indiquent la dure-mère. Notez les espaces interosseux étroits en (b) dus à la rétroflexion ! (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 16 (a) Plans de balayage pour les images américaines (b) et (c) et pour la Fig. 17 par rapport au squelette (supérieur) et à la préparation spéciale (inférieure) du CS supérieur et de la base du crâne. Les pointes de flèche ouvertes marquent AAJ et AOJ ; la pointe de flèche blanche indique le tubercule gauche de l'apophyse épineuse C2, SP ; les astérisques montrent l'artère vertébrale, VA. Notez que le VA montre un allongement, donc une partie de l'AOJ est masquée ; TP processus transverse de l'atlas ; tous les étiquetages s'appliquent également pour (b) et (c). (b) Démonstration de l'écart AAJ. (c) Muscle oblique inférieur de l'IOM. Notez que ce scan est plus horizontal et atteint plus latéralement (pas de SP vu) par rapport à (b) pour montrer le TP, VA ainsi que le 2e ganglion de la racine dorsale et la branche ventrale (flèches ouvertes).

Fig. 17 (a) Plan de balayage pour les images US (b) et (c) par rapport à l'os occipital (OB) et au CS le plus élevé ; voir Fig.16a pour comparaison. (b) et (c) Apparence différente de l'écart AOJ (pointe de flèche ouverte); notez la relation régulière de l'artère vertébrale (astérisque) inféro-médiale à l'articulation ; la pointe de flèche blanche en (b) indique l'ombre osseuse par la masse latérale de l'atlas ; Muscle grand droit de la tête du RCM.

Fig. 18 (a) Plan de balayage pour les images US (b) et (c) dans un spécimen anatomique des muscles courts du cou ; barre ouverte sur le muscle oblique inférieur ; SOM muscle oblique supérieur ; muscle grand droit de la tête du RCM ; OB os occipital ; TP processus transverse de l'atlas ; SP apophyse épineuse de l'axe ; vue postérolatérale. (b) et (c) Les pointes de flèches blanches indiquent de médial à latéral : SP, lamina et processus articulaire supérieur de l'axe et de la masse latérale de l'atlas, respectivement. Le GON (flèche ouverte) se trouve « au-dessus » de l'IOM. Notez que dans les deux images, l'AAJ (pointe de flèche ouverte) est également visible.

Les articulations mentionnées ci-dessus sont relativement profondes par rapport au CZJ et sont bordées par l'artère vertébrale (VA). La CZJ peut être localisée latéralement ou postérieurement, et les ligaments capsulaires peuvent être détectables là où ils sont plus forts. Directement sur l'os, le troisième nerf occipital (TON) et les "branches médiales" C3 et C4 sont visibles (Fig. 19a – c). Les contours des apophyses transverses de C3 à C6, y compris les tubercules antérieurs et postérieurs, sont accessibles depuis les repères latéraux et donc les plus précieux, par exemple pour la localisation des racines nerveuses et l'orientation générale (Figues. 20a–c et 24a).

Les scans longitudinaux antérieurs révèlent la forme typique des corps vertébraux (et les aspects antérieurs des disques intermédiaires) recouverts par le ligament longitudinal antérieur ; en coupe transversale, les tubercules antérieurs des TP C3–C6 et le sillon marqué à la base de chaque TP sont appréciés. Comme C7 n'a pas de tubercule antérieur, son TP semble complètement différent et l'AV n'a pas de revêtement osseux sur ce segment (Fig. 21a–c ; C6 et les Fig. 23c et 24b).

Fig. 19 (a) Plans de balayage pour les images US (b) et (c) par rapport au CS ; vue postérieure. Notez le contour latéral ondulé du CS par la forme typique des piliers articulaires (ligne blanche). (b) La visibilité (de l'entrée dans) les interstices articulaires (pointes de flèche ouvertes) dépend de l'obliquité du balayage latéral ; les flèches indiquent les branches médianes C3 et C4 ; pointe de flèche ouverte pointe vers TON. Cette image a été réalisée avec une sonde 18 MHz ! (c) Scan sur la surface dorsale des processus articulaires. Notez que les écarts ne sont indiqués (par rapport à b) que par des "étapes" (pointes de flèche ouvertes).

Fig. 20 (a) Plans de balayage pour les images US (b) et (c) par rapport au CS ; vue antérolatérale. (b) et (c) processus transverses TP de C5 et C6 (frappés à leur extrémité latérale) ; les astérisques marquent les tubercules antérieurs et postérieurs ; les flèches ouvertes pointent sur les branches ventrales. Notez l'artefact miroir (!) en (c) qui peut être interprété à tort comme le vrai nerf ! Voir également la Fig. 24 et le texte pour plus de détails

Fig. 21 (a) Plans de balayage pour les images US (b) et (c) par rapport au CS ; vue antérieure. (b) corps vertébraux C4 et C5 des vertèbres respectives ; les pointes de flèches indiquent le ligament longitudinal antérieur ; la pointe de la flèche ouverte indique le disque intervertébral. (c) apophyse transverse TP ; un astérisque dans le muscle longus colli indique un sillon à la base de TP ; Glande thyroïde T. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 23 (a) Plans de balayage des images US (a) et (b) et pour les Figs. 24 et 25 dans une préparation anatomique de CS avec artère vertébrale injectée (latex rouge), VA et branches ventrales des nerfs rachidiens C3–T1 (flèches vides) ; vue antérieure. Trois et six tubercules antérieurs des apophyses transverses des vertèbres respectives. (b) et (c) Partie cervicale inférieure et prévertébrale de l'AV (astérisques) ; Tubercule postérieur PT de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 24 Voir Fig. 23a pour les plans de balayage. (a) et (b) Racines C4 et C7 (flèches vides) au niveau des processus transverses, TP. Notez l'aspect différent du TP de la vertèbre proéminente par rapport à celui de la quatrième, sa longueur et l'absence de tubercule antérieur (astérisque). C'est pourquoi la VA (pointe de flèche) est librement accessible à ce niveau dans les vues transversales. Notez la relation avec la racine nerveuse et ne mélangez pas les deux avec d'autres "boules noires" également vues (racines C5 et C6, pointes de flèches ouvertes). (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 25 Voir Fig. 23a pour le plan de balayage (a) et (b) de la partie cervicale de l'AV (astérisques et couleur bleue) à travers et entre les apophyses transverses de la troisième à la sixième vertèbre. Notez que les racines nerveuses sont dorsales à l'artère ; dans (a) les contours du foramen intervertébral sont également visibles. (Voir le texte pour plus de détails)

 

6. SONOANATOMIE DE LA COLONNE CERVICALE : PROFONDE

La démonstration de l'EDS, de la dure-mère (D) et de la moelle épinière se fait à partir de la partie postérieure et de préférence paramédiane, la plus grande fenêtre acoustique se trouvant entre l'atlas et l'axis et l'atlas et l'occiput. Cependant, avec une antéflexion maximale, les autres espaces interlaminaires permettent également un accès suffisant (22a). L'AV traverse le foramina transversaria, sa partie « libre », évidemment limitée, facilement détectable par un abord longitudinal antérieur (Fig. 23a – c). Bien que plus difficile, montrer l'AV par rapport à l'AOJ et à l'AAJ est également réalisable dans la plupart des cas. Les branches ventrales des nerfs rachidiens peuvent être tracées au moins jusqu'à leur position dans le sillon respectif de C3 à C7 (Fig. 24a, b: États-Unis C3 et C7). De plus, il est souvent possible de démontrer de manière fiable leur relation avec la VA dans les segments mentionnés ; les nerfs lui sont dorsaux et peuvent être suivis jusqu'à leur sortie des foramens intervertébraux (Fig. 25a, b) ! Au moins à partir de C3/C4 vers le bas, les aspects antérieurs des disques intervertébraux peuvent être visualisés. Ceci n'est pas possible pour leur circonférence antérolatérale en raison du recouvrement osseux par les processus uncinés comme mentionné ci-dessus.

Fig. 22 (a) Coupe transversale à travers l'espace atlanto-axial dans le canal vertébral avec la moelle épinière, SC ; les flèches pointent vers la dure-mère et l'espace péridural, EDS, respectivement. Cette dernière se termine dorsalement au niveau de la membrane atlanto-axiale (tête de flèche ouverte) ; Ombres osseuses C2 par corps et processus articulaire supérieur de l'atlas. (b) Démonstration du canal vertébral avec SC dans un balayage longitudinal paramédian. C2 tubercule droit de l'apophyse épineuse de l'axe ; Lamelles C3 et C4 des vertèbres respectives ; les flèches pointent – ​​du superficiel au profond – vers le ligament jaune (double contour !), l'EDS et la face dorsale du sac dural. Voir le texte pour plus de détails

Fig. 23 (a) Plans de balayage des images US (a) et (b) et pour les Figs. 24 et 25 dans une préparation anatomique de CS avec artère vertébrale injectée (latex rouge), VA et branches ventrales des nerfs rachidiens C3–T1 (flèches vides) ; vue antérieure. Trois et six tubercules antérieurs des apophyses transverses des vertèbres respectives. (b) et (c) Partie cervicale inférieure et prévertébrale de l'AV (astérisques) ; Tubercule postérieur PT de l'apophyse transverse de la septième vertèbre cervicale. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 24 Voir Fig. 23a pour les plans de balayage. (a) et (b) Racines C4 et C7 (flèches vides) au niveau des processus transverses, TP. Notez l'aspect différent du TP de la vertèbre proéminente par rapport à celui de la quatrième, sa longueur et l'absence de tubercule antérieur (astérisque). C'est pourquoi la VA (pointe de flèche) est librement accessible à ce niveau dans les vues transversales. Notez la relation avec la racine nerveuse et ne mélangez pas les deux avec d'autres "boules noires" également vues (racines C5 et C6, pointes de flèches ouvertes). (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 25 Voir Fig. 23a pour le plan de balayage (a) et (b) de la partie cervicale de l'AV (astérisques et couleur bleue) à travers et entre les apophyses transverses de la troisième à la sixième vertèbre. Notez que les racines nerveuses sont dorsales à l'artère ; dans (a) les contours du foramen intervertébral sont également visibles. (Voir le texte pour plus de détails)

 

7. SONOANATOMIE DU RACHIS THORACIQUE : SUPERFICIEL

Toute la surface dorsale des vertèbres thoraciques peut être appréciée par échographie. En particulier, les contours des processus transversaux et articulaires ainsi que les cols des côtes sont des repères idéaux pour trouver des fenêtres acoustiques pour entrer dans l'espace paravertébral. Les côtes à l'intérieur de la "fenêtre intertransverse" sont vues par échographie dans les balayages longitudinaux à partir du niveau T4 ou T5 vers le bas lorsqu'elles projettent les processus transverses (Fig. 26a – c). De même, l'entrée dans les articulations costo-transverses est souvent possible, et le ligament costo-transversal latéral est clairement détectable ; ce n'est pas le cas avec le TZJ (Fig. 27a, b). En raison de leurs petites dimensions, le TP des vertèbres T11 et T12 peut entraîner des difficultés d'identification et/ou d'orientation dans la partie la plus basse du TS (Fig. 27c).

Fig. 26 (a) Plans de balayage des images US (a) et (b) par rapport à TS ; vue postérieure. (b) surface dorsale TP des apophyses transverses T7 ; SP ombre par apophyse épineuse de T6 ! Pointe de flèche blanche sur le limbe de T7 ; pointe de flèche ouverte marque le tubercule de la septième côte. Notez l'écart entre TP et tubercule (entrée dans l'articulation costo-vertébrale ; astérisque). (c) processus transverses TP de T8 et T9 ; Col NR de la neuvième côte. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 27 Voir Fig. 26a pour les plans de balayage en (a) et (b), Fig. 28a pour le plan de l'image US montrée en (c). (a) Processus transverse TP de T4 ; BR corps de nervure ; la pointe de la flèche marque le tubercule de la côte ; pointes de flèche ouvertes au niveau de l'articulation costo-transversale (écart) ; la flèche ouverte indique le ligament costo-transversal latéral. (a) Scan sur la surface dorsale des processus articulaires. Notez que les écarts ne sont indiqués (par rapport à b) que par des "étapes" (pointes de flèche ouvertes). (c) TP processus transverse rudimentaire de T11 ; SP ombre osseuse par apophyse épineuse de T10 ; la pointe de la flèche pointe vers le limbe droit. (Voir le texte pour plus de détails)

 

8. SONOANATOMIE DE LA COLONNE THORACIQUE : PROFONDE

Dans toute cette partie du rachis, à l'exception des espaces entre T11/T12 et T12/L1, la visualisation du canal vertébral et de son contenu par un scanner médian est le plus souvent impossible. Une visualisation limitée peut être réalisable paramédiane de T1 à T4 ainsi que de T10 à T12 (Fig. 28a – c). Néanmoins, compte tenu du fait qu'il y a souvent un rétrécissement supplémentaire dû à des déformations ou à une ossification (par exemple, souvent les ligaments jaunes), l'application de l'échographie est difficile, voire impossible. Bien au contraire, l'utilisation de l'échographie pour les blocs paravertébraux est très prometteuse (voir « superficiel ») car on peut visualiser le ligament costo-transversal supérieur ainsi que la plèvre, même s'il faut admettre des limites pour suivre la pointe de l'aiguille ou placer des cathéters (Figure 29 a, b).

Fig. 28 (a) Plan de balayage de l'image US en (b) par rapport à la partie inférieure de TS ; vue postérieure. Onze marques lame de vertèbre thoracique T11. En (b) et (c), T11 et T12 ainsi que T3 et T4 marquent les lames des vertèbres respectives ; démonstration du canal vertébral avec la moelle épinière, SC, dans les coupes longitudinales paramédianes ; les flèches pointent - du superficiel au profond - vers le ligament jaune (double contour !), l'espace épidural (EDS), la surface dorsale (et ventrale) du sac dural, le ligament longitudinal postérieur. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 29 (a) et (b) Coupes longitudinales entre les apophyses transverses, TP, des vertèbres T4/T5 et T5/T6, respectivement. Les flèches vides pointent vers le ligament costo-transversal supérieur. Notez qu'en (a) le col de la côte, NR, n'est pas visible ! Les pointes de flèches indiquent la plèvre, les astérisques dans l'espace paravertébral thoracique. (Voir le texte pour plus de détails)

 

9. SONOANATOMIE DU RACHIS LOMBAIRE : SUPERFICIEL

Toute la surface dorsale des vertèbres lombaires peut être appréciée par échographie. L'orientation peut être obtenue en commençant par la ligne médiane, les processus épineux (SP) et en marchant latéralement sur les processus articulaires (AP) jusqu'à ce que les processus costaux (CP) soient atteints (Figues. 30b,cet 31b). Une bonne orientation est particulièrement utile lors de la réalisation de blocs de branche médiale pour des douleurs articulaires facettaires. Les branches médiales lombaires se trouvent dans de minuscules petits tunnels ostéofibreux (couverts par le ligament mamillo-accessoire) entre les processus mammillaire et accessoire d'une vertèbre (Fig. 30a).

Fig. 30 (a) Plans de balayage des images US (a) et (b) par rapport à LS ; vue postérieure. Les pointes de flèche pointent vers les processus mammillaires et accessoires, la ligne jaune indique le parcours de la branche médiale lombaire entre eux, le cercle indique le point cible pour le bloc de branche médiale ; voir Fig. 31. (b) Coupe longitudinale médiane pour montrer (et compter) les apophyses épineuses lombaires (AP apophyse épineuse L5) à partir de la crête sacrée médiane (têtes de flèches). (c) Les parties supérieure et inférieure présentent des apparences typiques mais différentes des scans sur les processus articulaires, AP, en fonction de l'anatomie individuelle du LS ainsi que de l'orientation du transducteur. Notez que le contour blanc des lames (flèches) dans l'image inférieure n'est pas continu tout au long (astérisque) en raison de leur taille ; comparer à l'image supérieure. (Voir le texte sur l'anatomie du LS pour plus de détails)

Fig. 31 Voir Fig. 30a pour les plans de balayage de (a) et (b). (a) Scan légèrement oblique pour montrer les processus articulaires AP L1 et L2, le processus costal CP L2. (b) Le balayage longitudinal latéral montre une ombre acoustique typique de différentes largeurs (!) par les processus costaux, CP (de L3). Le cercle indique le point cible du bloc de branche médial

Ce détail anatomique est pertinent, car c'est l'une des raisons pour lesquelles le blocage peut échouer lorsqu'il est effectué trop caudalement, en particulier lorsque le ligament est ossifié. Malgré le fait que les branches médiales elles-mêmes soient invisibles, la précision d'un bloc échoguidé se rapproche de la fluoroscopie. Souvent ignoré, cependant, et mis à part la nécessité de balayer dans les plans longitudinal et transversal pour un algorithme significatif et une orientation optimale, un balayage légèrement oblique est parfois utile, notamment en raison des différentes orientations individuelles de CP (Figues. 30a et 31b). Il convient également de noter que, bien que parfois proposé, aucun transducteur à réseau linéaire ne doit être utilisé. Ceci est inapproprié en raison à la fois de la physique des ultrasons et de l'anatomie donnée du LS et de l'une des erreurs courantes commises. En revanche, perdre l'orientation en cas de TP très mince et/ou court (rudimentaire) comme variante normale est un écueil typique.

LZJ peut être localisé. Il est crucial de comprendre que ces articulations sont (1) des diarthroses relativement serrées avec une restriction ligamentaire tendue et que (2) la forme ainsi que l'orientation des facettes articulaires est extrêmement variable chez différentes personnes ainsi que des deux côtés d'un même individu. (Fig. 32a et texte sur l'anatomie du LS). Conséquence pratique : l'injection de LZJ écho-guidée doit avant tout être considérée comme périarticulaire. L'espace hypo à anéchoïque interrompant le contour de surface des processus articulaires (AP) représente la distance entre les parties osseuses les plus postérieures de la facette médiale articulée et la facette latérale de deux vertèbres jointes. De cette façon, il indique le point d'entrée dorsal dans un LZJ (Fig. 32b). Dans des conditions idéales, les ligaments de couverture (capsule articulaire) peuvent être visibles sous forme de structures hyperéchogènes (Figues. 32b et 33a). L'extension de l'espace articulaire lui-même, tant radiologique (entre les os) qu'anatomique véritable (entre les cartilages), ne peut être appréciée par l'échographie. En résumé, LZJ peut être localisé de manière fiable avec les États-Unis mais pas imagé en profondeur. En dehors de cela et enfin, en cas de LZJ pathologiquement altérée, essayer de chercher un écart avec l'US peut être frustrant s'il est simplement absent (33b).

Fig. 32 (a) Coupe transversale à travers l'articulation zygapophysaire lombaire, LZJ, entre L3 et L4. Processus épineux (SP) et processus articulaire inférieur (iAP) de L3 ; processus articulaire supérieur (PAS) de L4. Notez la forme en crochet du LZJ du côté gauche par rapport au côté droit ainsi que l'épaisseur du ligament capsulaire (têtes de flèches ouvertes) ! (b) Image US transversale correspondant à la coupe anatomique en (a) avec un étiquetage similaire. Notez que l'écart anéchoïque entre les contours osseux ne représente pas le véritable espace articulaire anatomique. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 33 (a, b) Exemples d'entrées LZJ chez différents individus et conditions. ( b ) Scanné de latéral et oblique (CP vu) et avec une sonde curviligne. Pour l'étiquetage, voir Fig. 32. Notez l'écart étroit en (a) par rapport à la Fig. 32b. En (b), aucun espace n'est visible, mais la surface osseuse de l'AP est irrégulière en raison de protubérances pathologiques. (Voir le texte pour plus de détails)

 

10. SONOANATOMIE DU RACHIS LOMBAIRE : PROFONDE

Pour voir et interpréter les structures à l'intérieur du canal vertébral, il est préférable d'utiliser un plan longitudinal paramédian, avec la colonne vertébrale fléchie pour élargir la fenêtre acoustique ! Ainsi, même une approche entre les lames de L5 et le sacrum est possible (Fig. 34a – c). De plus, au niveau du rachis lombaire, les ligaments jaunes calcifiés sont moins fréquents. Cependant, une ossification se produit et peut entraver l'exploration et l'approche des États-Unis. Il convient alors de rechercher une fenêtre acoustique médiane entre TP, en acceptant que la qualité de l'image puisse diminuer significativement (Fig. 35a, b).

Fig. 34 (a) Plans de balayage pour les images US (a) et (b) par rapport à la partie inférieure de LS ; vue postérolatérale. Notez la non-fusion des lames S1 ! (b) et (c) Démonstration du canal vertébral dans les segments entre les lames L4/L5 et L5/sacrum, respectivement. DS surface dorsale du sacrum ; notez l'orientation de la lame L5 (pointes de flèches) ! Les flèches pointent - du superficiel au profond - vers le ligament jaune (double contour !), l'espace épidural (EDS) (dorsal et ventral) et la surface du sac dural. Notez l'épaisseur du ligament jaune dans le segment inférieur ! (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 35 (a, b) Coupes longitudinales médianes du rachis lombaire inférieur montrant l'influence de la flexion maximale (b) sur la visualisation du canal rachidien. Processus épineux SP. Ce n'est qu'en (b) que les structures peuvent être visualisées dans de bonnes conditions, mais la qualité est médiocre (par rapport à la Fig. 34b). Au moins le ligament jaune et l'espace épidural peuvent être identifiés (flèches). (Voir le texte pour plus de détails)

Comme les fenêtres entre CP sont relativement larges et les lames très minces, l'exploration échographique peut atteindre assez profondément, en particulier lorsque la sonde échographique est positionnée «paravertébrale» et que le balayage est dirigé dans le sens antéro-médial. De cette façon, des parties considérables des corps vertébraux (et des disques) peuvent être vues (Fig. 36a – c). Il faut cependant mentionner que tout ce qui est dit ici sur le « profond » n'est souvent pas réalisable dans l'obésité marquée.

Fig. 36 (a) Plans de balayage des images US (a) et (b) par rapport à LS ; vue postérieure. (b) Image transversale obtenue avec le transducteur positionné « paravertébral » et la direction de balayage vers l'antéro-médial. Les pointes de flèches indiquent de profond à superficiel : la circonférence antérolatérale du corps vertébral, la marge latérale de la partie interarticulaire, le processus articulaire et la lame ; muscle quadratus lumborum QL ; Muscle majeur psoas PM. (c) Coupe longitudinale entre deux processus articulaires, AP, immédiatement adjacents à la lame. La flèche ouverte pointe vers la racine lombaire L3 sortant du foramen intervertébral, la tête de flèche indique la surface dorsale du corps vertébral, la tête de flèche ouverte indique le disque intervertébral. (Voir le texte pour plus de détails)

 

11. SONOANATOMIE DU SACRUM ET DE L'ARTICULATION SACRO-ILIAC : SUPERFICIEL

D'excellentes images de la face dorsale du sacrum sont la règle. Les foramens sacrés dorsaux et leur couverture ligamentaire sont magnifiquement visibles à l'échographie et servent de repères idéaux pour l'orientation. Il en est de même pour les crêtes sacrées les plus saillantes (Figues. 37a–40c). Cliniquement, nous devons identifier toutes ces structures car elles nous guident vers les plus profondes (par exemple, bloc trans-sacré, péridurales caudales ou injections dans l'articulation sacro-iliaque (SIJ)). En dehors de cela, en comptant ces foramens, on peut détecter des élongations sacrées qui signifient l'incorporation d'éléments lombaires ou coccygiens. Enfin, les anomalies sont facilement visualisées par échographie (par exemple rachis bifide), et toutes les formes de variations et d'ossifications incomplètes peuvent être détectées.

Fig. 37 (a) Niveaux de balayage de l'image US en (b), pour l'image des Figs. 38a et 39a, b. (b) Vue d'ensemble de la surface dorsale dans une échographie transversale au niveau du foramen sacré postérieur I. Notez l'indentation au lieu d'une crête ! (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 38 (a) Visualisation échographique des crêtes sacrées. De médiane à latérale, les pointes de flèche indiquent la crête sacrée médiane, intermédiaire et latérale. Notez l'élévation marquée de la crête latérale ! (Voir le texte pour plus de détails). Coupe légèrement oblique sur l'iliaque, l'IC et la crête sacrée latérale au niveau du foramen sacré dorsal I. La flèche ouverte montre les ligaments couvrants du foramen ; la pointe de la flèche pointe vers la tubérosité sacrée. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 39 Les deux images (a) et (b) montrent les foramens sacrés dorsaux I–IV. Notez leurs différentes dimensions et la convexité globale de la surface sacrée dorsale. (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 40 Plans de balayage des images américaines en (a) et (b) ; vue postérieure du tiers inférieur du sacrum avec hiatus sacré. (b) US sur l'extrémité de la crête sacrée médiane (têtes de flèches) et hiatus sacré ; ce dernier est fermé chez le vivant par le ligament sacro-coccygien (flèche vide), et un astérisque marque le plancher osseux du hiatus ; la pointe de flèche ouverte indique un espace sacro-coccygien. (c) Coupe transversale sur les cornes sacrées (flèches blanches). (Voir le texte pour plus de détails)

 

12. SONOANATOMIE DU SACRUM ET DE L'ARTICULATION SACROILIAC : PROFONDE

Il y a souvent un malentendu ou du moins une confusion concernant la terminologie et donc la signification de "SIJ" par définition. Cela conduit souvent à des comparaisons/jugements inappropriés des méthodes décrites dans la littérature, en particulier en ce qui concerne les approches américaines. Ainsi, par souci de clarté, ce qui est principalement commenté dans la suite est attribué à l'articulation synoviale ou diarthrose entre l'ilium et le sacrum.

Parce qu'elle est cachée profondément dans le cadre pelvien pendant la majeure partie de son extension, la cavité articulaire du SIJ ne peut être atteinte que sous guidage échographique lors de l'entrée dans l'espace articulaire dans sa loge la plus postérieure (Fig. 41a, b). Cependant, la visualisation de l'aiguille dans l'espace articulaire ne peut pas être obtenue. Comme il existe un danger potentiel d'atteindre le bassin et son contenu par le grand foramen sciatique, la direction correcte de l'aiguille et la démonstration simultanée de la surface fessière de l'ilion sont essentielles ! En cas de non-fusion partielle des éléments sacrés près de la ligne médiane, le canal sacré peut être atteint par échographie tout à fait comparable aux approches épidurales guidées par échographie ailleurs dans la colonne vertébrale (Fig. 42a, b).

Fig. 41 (a) Coupe transversale de la partie la plus postérieure de la diarthrose sacro-iliaque. Les points de repère suivants (pointes de flèches) vus sur cette coupe transversale sont détectables aux États-Unis, voir l'image correspondante en (b) avec le même étiquetage, et leur identification est obligatoire pour des approches sûres. Du médial au latéral : crête sacrée médiane, deuxième foramen sacré dorsal, crête sacrée latérale et surface fessière de l'ilium. L'entrée dans cette partie du joint est très petite (pointe de flèche ouverte). Notez la rainure entre la crête sacrée latérale et l'ilium dans le spécimen anatomique. Si tel est le cas, il peut facilement être confondu à l'échographie avec l'écart articulaire ! (Voir le texte pour plus de détails)

Fig. 42 (a) Plans de balayage des images US en (b) et pour la Fig. 38b; vue postérieure d'un sacrum avec une ossification incomplète montrant des "fenêtres" dans la paroi dorsale du canal sacré. (b) Le plancher osseux du canal sacré est clairement visible (au-dessus de l'astérisque) ainsi que la partie terminale du sac dural (flèches ouvertes) atteignant loin caudalement chez cet individu. Les pointes de flèches blanches pointent vers l'équivalent des lames vertébrales

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Tous les aspects importants des interventions anti-douleur guidées par échographie

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