La chirurgie abdominale majeure programmée (EMAS) est un pilier de la prise en charge chirurgicale moderne, offrant un potentiel curatif pour les cancers et autres maladies complexes des systèmes gastro-intestinal, reproducteur et génito-urinaire. Cependant, ces interventions entraînent fréquemment des pertes sanguines importantes, ce qui conduit les cliniciens à recourir aux globules rouges périopératoires. les transfusions pour soutenir la stabilité hémodynamique et l'oxygénation des tissus. Bien que vitale dans certains cas, une nouvelle analyse approfondie soulève des inquiétudes urgentes quant à l'utilisation généralisée et souvent systématique de cette intervention.

Une revue systématique et une méta-analyse publiées dans la Journal britannique d'anesthésie (Morris et al., 2023) ont synthétisé les données de plus de 191,000 XNUMX patients et ont constaté que les transfusions de globules rouges périopératoires sont non seulement associées à une mortalité accrue à court et à long terme, mais aussi à des risques accrus de complications infectieuses, de morbidité postopératoire et de récidive cancéreuse. Ces résultats remettent en question des hypothèses de longue date et soulignent le besoin crucial de stratégies transfusionnelles standardisées et fondées sur des données probantes, en particulier dans les contextes électifs.

Principaux résultats en un coup d'œil

Parmi les 39 études observationnelles incluses (37 en méta-analyse), les résultats regroupés sont révélateurs :

• Mortalité à court terme: Risque 2.72 fois plus élevé (mortalité à 30 jours ou à l'hôpital)
• Mortalité à long terme:Rapport de risque 1.35× plus élevé
• Morbidité globale: 2.18× cotes plus élevées
• Complications infectieuses: 1.90× cotes plus élevées
• Résultats du cancer:
  • Diminution de la survie globale
  • Augmentation des récidives du cancer

Il est important de noter que ces associations sont restées significatives même en tenant compte de préopératoire anémie, un facteur de confusion fréquent. Une analyse de sensibilité excluant les études ne tenant pas compte de l'anémie a néanmoins montré une augmentation de 2.27 fois de la mortalité à court terme.

Qu'est-ce qui a été étudié ?

• Design:Revue systématique et méta-analyse (aucun ECR trouvé)
• Délai:Données de 2000 à 2020
• Patients: Adultes (≥ 18 ans) subissant des chirurgies abdominales majeures électives, notamment :
  • Gastro-intestinal (par exemple, colorectal, gastrique, hépatobiliaire)
  • Reproduction (par exemple, oncologie gynécologique)
  • interventions génito-urinaires

La vaste portée de cette analyse offre un aperçu sans précédent des risques potentiels liés à la transfusion périopératoire dans de multiples domaines chirurgicaux.

Quels sont les risques?

Décomposons les principaux résultats :

1. Mortalité à court terme

• Les patients transfusés présentaient un risque près de trois fois plus élevé de mourir dans les 30 jours ou pendant l'hospitalisation. Ce résultat, robuste dans toutes les études, restait significatif même après ajustement pour l'anémie et d'autres variables comme la comorbidité, les pertes sanguines et la complexité chirurgicale.

2. Mortalité à long terme

• Au-delà de l'hospitalisation, les patients transfusés ont présenté une augmentation modeste, mais statistiquement significative, du taux de mortalité à long terme. Cela soulève des questions sur les conséquences physiologiques à long terme de la transfusion et souligne la nécessité d'une utilisation judicieuse.

3. Morbidité postopératoire

Les patients recevant des globules rouges étaient deux fois plus susceptibles de présenter des complications, quelles qu'elles soient. Parmi les problèmes courants figuraient :

• Infections du site opératoire
• Pneumonie
• État septique
• Événements thromboemboliques

4. Complications infectieuses

Le risque d'infection a presque doublé chez les patients transfusés. Ceci est probablement dû à des modifications du système immunitaire connues sous le nom de immunomodulation liée à la transfusion (TRIM).

5. Résultats spécifiques au cancer

Parmi les patients subissant des interventions chirurgicales contre le cancer, la transfusion de globules rouges a été associée à :

• Survie globale réduite
• Taux de récidive plus élevés

Les auteurs supposent que cela pourrait également être lié à une suppression immunitaire causée par une transfusion ou à un retard de récupération systémique après l’opération.

Pourquoi ces résultats se produisent-ils ?

• Lésion de stockage : Lorsque les globules rouges sont stockés, ils subissent une dégradation biochimique, libérant cytokines et mes agents bioactifs qui peuvent altérer les réponses immunitaires et contribuer à l’inflammation ou à l’infection systémique.
• Immunomodulation liée à la transfusion (TRIM) : Les globules rouges transfusés, en particulier les unités allogéniques, peuvent altérer le système immunitaire du receveur, réduisant sa capacité à combattre l'infection et facilitant éventuellement la progression du cancer.
• Biais de sélection des patients : C'est vrai : les patients transfusés ont tendance à être plus malades. Ils sont souvent plus âgés, présentent davantage de comorbidités, perdent plus de sang et subissent des interventions chirurgicales plus longues. Mais même après ajustement des études pour tenir compte de ces facteurs, l'association négative persistait, indiquant une probable effet indépendant de la transfusion.
  

Qu'est-ce que la gestion du sang des patients (PBM) ?

La PBM est une approche proactive et fondée sur des données probantes visant à minimiser le besoin de transfusion en :

• Gestion de l'anémie avant la chirurgie (par exemple, supplémentation en fer, érythropoïétine)
• Minimiser les pertes sanguines peropératoires (par exemple, techniques chirurgicales, antifibrinolytiques)
• Améliorer la tolérance à l'anémie avec une gestion prudente des fluides et de l'oxygène

Le modèle PBM à 3 piliers met l’accent sur le maintien d’une circulation sanguine plus longue et plus saine du patient.

Pourtant, dans cette étude, le PBM a été particulièrement sous-utilisé :

• Plus que 6 études même mentionné PBM.
• Aucune étude n'a démontré protocoles PBM standardisés.

Implications cliniques

• Les seuils de transfusion varient de manière significative entre les hôpitaux et même entre les cliniciens, avec des déclencheurs d'hémoglobine allant de 7.0 à 10.0 g/dL.
• Manque de protocoles de transfusion standardisés contribue probablement aux incohérences dans les résultats.

Quand transfuser ?

Étape 1 : Évaluer l’hémoglobine (Hb)

• Hb < 7 g/dL:
  → Transfuser si symptomatique.
• Hb 7–8 g/dL:
  → Transfuser uniquement si le patient présente un risque élevé.
• Hb > 8 g/dL:
  → Éviter la transfusion sauf si le patient présente des symptômes graves.

Étape 2 : Évaluer le saignement

• Saignement massif (> 30 % de perte de sang):
  → Transfuser.
• Saignement mineur/modéré:
  → Envisager des stratégies de conservation du sang.

Étape 3 : Évaluer l'état du patient

• Stable sans hypoxie:
  → Retarder la transfusion et surveiller.
• Instable avec une faible oxygénation:
  → Envisager une transfusion.

Mettre en œuvre des stratégies de gestion du sang des patients (PBM)

Optimisation préopératoire

• Identifier et corriger l’anémie précocement (fer, folate, vitamine B12, érythropoïétine).
• Dépister les coagulopathies et les gérer en conséquence.
• Envisagez un don de sang autologue préopératoire, si possible.

Conservation du sang peropératoire

• Utiliser la récupération cellulaire et l’autotransfusion, le cas échéant.
• Administrer de l’acide tranexamique ou d’autres antifibrinolytiques.
• Limitez les liquides IV pour prévenir l’anémie dilutionnelle.

Stratégies postopératoires

• Réduisez au minimum les prises de sang (par exemple, utilisez des sondes pédiatriques).
• Encourager la mobilisation précoce des patients.
• Surveillez attentivement les saignements retardés ou les signes de coagulopathie.

Réflexions finales

Les conclusions de Morris et al. (2023) constituent un avertissement sévère : Les transfusions de globules rouges lors d’une chirurgie abdominale élective peuvent être plus nocives qu’on ne le pensait auparavant. Il ne s’agit pas seulement d’une observation statistique, mais d’un appel à l’action.

Les cliniciens, les hôpitaux et les systèmes de santé doivent :

• Réévaluer les déclencheurs de transfusion.
• Mettre en œuvre les protocoles PBM.
• Investissez dans la formation du personnel et la surveillance des données.
• Passer du réactif au proactive soins périopératoires.

Alors que les preuves s’accumulent, un message est clair : moins de transfusions, effectuées de manière plus réfléchie, pourraient sauver des vies et améliorer la guérison de milliers de patients chirurgicaux chaque année.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans BJA.

Référence: Morris FJD et al. Résultats après transfusion périopératoire de globules rouges chez les patients subissant une chirurgie abdominale majeure élective, Br J Anaesth. 2023; 131: 1002-1013.

En savoir plus sur ce sujet dans Mises à jour sur l'anesthésie de NYSORA.