Introduction : repenser la gestion des fractures de la hanche chez les personnes âgées fragiles

Les fractures de la hanche constituent un événement grave, souvent fatal, dans la vie des personnes âgées fragiles. Traditionnellement, la médecine privilégie largement l'intervention chirurgicale. Pourtant, pour les patients institutionnalisés dont l'espérance de vie est limitée, ce modèle unique pourrait ne pas être optimal. Une étude pivot de 2022 publiée dans JAMA Chirurgie, l’étude FRAIL-HIP, remet en question cette convention en comparant rigoureusement les traitements non opératoires et opératoires dans un groupe de patients unique.

Comprendre l'étude FRAIL-HIP

Quel était le but de l'étude?

L'étude FRAIL-HIP visait à évaluer si gestion non opératoire des fractures fémorales proximales chez les patients âgés fragiles et institutionnalisés était une non inférieur alternative à la chirurgie en termes de qualité de vie liée à la santé (QVLS).

Qui était inclus ?

L'étude a porté sur 172 patients institutionnalisés âgés de 70 ans et plus présentant :

• Fractures fémorales proximales (col fémoral ou pertrochantériennes).
• Preuve de fragilité, notamment :
  • Malnutrition (IMC < 18.5).
  • Comorbidités sévères (ASA classe IV ou V).
  • Déficiences significatives de la mobilité (FAC ≤ 2).

Points saillants de la conception de l’étude :

• Cohorte prospective multicentrique dans 25 hôpitaux néerlandais.
• Traitement sélectionné via prise de décision partagée structurée (PDS).
• Résultat primaire: Score d'utilité EQ-5D mesuré par des mandataires/aidants.
• Suivi à 1, 2, 4 semaines et 3 et 6 mois.

Prise de décision partagée : une pierre angulaire des soins centrés sur le patient

L’étude a souligné une processus formel de SDM, une discussion collaborative impliquant :

• Chirurgiens traumatologues.
• Gériatres.
• Médecins spécialisés en soins aux personnes âgées.
• Procurations ou membres de la famille.

Cette approche a permis de garantir que les choix de traitement étaient alignés sur les valeurs des patients, y compris la possibilité de choisir des soins axés sur le confort plutôt que des interventions chirurgicales agressives.

Résultats comparatifs : chirurgie vs prise en charge non opératoire

Qualité de vie (critère de jugement principal)

• Scores d'utilité EQ-5D dans le groupe non opératoire sont restés dans la marge de non-infériorité prédéfinie de 0.15 par rapport au groupe opératoire.
• À la semaine 4, les scores étaient :
  • Non opérationnel0.24
  • Opératoire0.34

Douleur et confort

• La douleur initiale était plus élevée dans le groupe non opératoire au cours de la semaine 1 :
  • 88 % ont ressenti de la douleur contre 67 % dans le groupe chirurgical.
• À la deuxième semaine, les niveaux de douleur étaient similaires (~ 2 % dans les deux cas).
• Patients non opératoires requis doses de morphine plus élevées.

Événements indésirables (EI)

• Moins d'effets indésirables chez les patients non opératoires :
  • Non opératoire : 67 événements.
  • Opérationnel : 167 événements.
• Les patients opérés avaient :
  • Plus délire (32%).
  • Plus infections et transfusions.
  • 6% requis réopérations.

Les taux de mortalité

• Mortalité à 30 jours:
  • Non opératoire : 83 %
  • Opérationnel : 25 %
• mortalité à 6 mois:
  • Non opératoire : 94 %
  • Opérationnel : 48 %
• Durée médiane du décès :
  • 7 jours pour les non-opératoires.
  • 29 jours pour le groupe opératoire.

Résultats fonctionnels

• Plus que 29% des patients chirurgicaux ont retrouvé leur mobilité d’avant la blessure.
• 89% des patients non opérés sont restés alités.
• La dépendance aux activités de la vie quotidienne est restée élevée dans les deux groupes.

Satisfaction du traitement

• Satisfaction évaluée par les mandataires Élevée dans les deux groupes.
  • Note médiane : 8/10. 
• Qualité de la teinture évaluée « bien–presque parfait » par:
  • 51% dans le groupe non opératoire.
  • Seuls 4 % l’ont jugé « médiocre ». 

Interpréter les résultats

Les soins non opératoires signifient-ils une qualité de vie inférieure ?

Non. Malgré une mortalité précoce plus élevée, les soins non opératoires ont donné des scores de qualité de vie similaires et une satisfaction élevée, s’alignant mieux sur les objectifs des soins palliatifs.

Qu'en est-il de la mobilité et de la récupération ?

Les patients opérés avaient une chance légèrement plus élevée de retrouver leur mobilité, mais la récupération fonctionnelle globale était limité dans les deux groupes, reflétant la gravité de la fragilité.

Comment les cliniciens doivent-ils interpréter la mortalité élevée ?

Cette population avait déjà une espérance de vie limitée. La fracture était souvent une marqueur de déclin, n’est pas la seule cause du décès.

Quand envisager un traitement non opératoire

Utilisez ces 5 étapes cliniques :

1. Évaluer la fragilité: Identifier des marqueurs tels qu’un IMC < 18.5, un ASA IV/V ou une perte de mobilité sévère.
   
2. Initier une prise de décision partagée en engageant des mandataires et des équipes interdisciplinaires.
   
3. Discuter des résultats réalistes en utilisant les données de FRAIL-HIP pour définir les attentes
   
4. Mettre en œuvre des soins axés sur le confort en assurant des protocoles robustes de contrôle de la douleur et de soins palliatifs.
   
5. Évaluer les résultats: Surveiller la qualité de vie liée à la santé, le soulagement des symptômes et la satisfaction de la famille.

Implications pour les politiques et la pratique clinique

• L'étude recommande l'intégration des outils SDM dans les lignes directrices pour le traitement des fractures de la hanche.
  
• Former les cliniciens Dans la prise de décision et la communication en matière de soins palliatifs, c'est essentiel.
  
• Les établissements de soins de longue durée devraient établir protocoles de planification préalable des soins pour les résidents à haut risque de fracture.

Réflexions finales

L'étude FRAIL-HIP introduit une changement de paradigme: la prise en charge non opératoire des fractures fémorales proximales peut être une choix rationnel, compatissant et fondé sur des preuves Dans certaines populations fragiles. La chirurgie ne doit pas être la solution par défaut, surtout lorsque la qualité de vie et la dignité de la mort sont prioritaires.

Les cliniciens, les soignants et les systèmes de santé doivent adopter des soins individualisés ancrés dans les valeurs des patients, en équilibrant les interventions de prolongation de la vie avec le confort, l’autonomie et des résultats réalistes.

Référence: Loggers SAI et al. Évaluation de la qualité de vie après une prise en charge non opératoire ou opératoire des fractures fémorales proximales chez les patients fragiles institutionnalisés : l'étude FRAIL-HIP. JAMA Surg. 2022; 157: 424-434. 

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AI On Call : cas de la semaine

Patiente : Femme, 89 ans
Antécédents : Démence avancée, non verbale, alitée dans un établissement de soins de longue durée
Comorbidités : Fragilité sévère, maladie rénale chronique de stade 4, malnutrition
Événement : Chute à faible impact, diagnostic de fracture fémorale proximale déplacée

Recommanderiez-vous une intervention chirurgicale ?

Le NYSORA Application manuelle d'anesthésie recommande de prendre en compte les facteurs critiques suivants :