Assurer la sécurité et l'efficacité gestion des fluides chez les nourrissons subissant une intervention chirurgicale est une préoccupation majeure en anesthésie pédiatrique. Équilibrer les risques l'hypoglycémie, hyponatrémie, et l'instabilité métabolique représente depuis longtemps un défi. Une étude prospective de référence publiée dans Journal britannique d'anesthésie offre des preuves solides qu'une solution électrolytique équilibrée contenant 1 % de glucose est à la fois efficace et sûre pour l'entretien peropératoire chez les nourrissons.

Pourquoi cela importe

Les nourrissons, en raison de leur physiologie unique, sont particulièrement sensibles aux troubles métaboliques peropératoires :

• Taux métabolique de base élevé
• Réserves de glycogène limitées
• Réponse endocrinienne immature
• Sensibilité accrue aux déplacements de fluides

Historiquement, les préoccupations concernant l'hypoglycémie ont conduit à l'utilisation généralisée de solutions intraveineuses (IV) riches en glucose, souvent hypotoniques. Cependant, ces pratiques introduisaient d'autres risques, notamment hyponatrémie et hyperglycémie, ce qui incite à réévaluer les protocoles de fluides peropératoires.

L'étude en un coup d'œil

Menée dans deux grands centres suédois – l'hôpital universitaire Karolinska de Stockholm et l'hôpital universitaire d'Uppsala – cette vaste étude observationnelle prospective a porté sur 365 nourrissons âgés de 1 à 12 mois. Tous ont subi une intervention chirurgicale sous anesthésie générale avec administration standardisée d'une solution électrolytique équilibrée en glucose à 1 % (Benelyte, Fresenius Kabi).

• Objectif principal: Déterminer l’incidence de l’hypoglycémie peropératoire.
• Objectifs secondaires : Évaluer le glucose, les électrolytes, les cétones et l’équilibre acido-basique.

Principales caractéristiques:

• Tranche d'âge: 1 à 12 mois (moyenne 5.2 mois)
• Exclusions : Prématurité < 44 semaines PCA, maladie métabolique, insuffisance hépatique
• Débits de perfusion : 3.97 mL/kg/h médiane (plage : 4–8 mL/kg/h)
• Surveillance: Glucose toutes les 30 à 60 minutes, analyse sanguine complète avant et après l'anesthésie

Principales conclusions

1. Aucun cas d'hypoglycémie

• La glycémie plasmatique moyenne est passée de 5.3 à 6.1 mM (p<0.001)
• Aucun nourrisson n'a enregistré de glucose < 3.0 mM
• Même chez les nourrissons les plus jeunes (≤ 3 mois), les niveaux sont restés stables ou se sont améliorés
• L'hyperglycémie légère (> 8.3 mM) était rare (4.3 % des patients)

Ce résultat confirme que 1 % de glucose est suffisant pour maintenir une glycémie normale même avec des taux de perfusion modestes et un jeûne prolongé.

2. Le sodium et le chlorure sont restés dans des limites de sécurité

• Le sodium moyen a légèrement diminué : 138 à 137.3 mM (p<0.001)
• L'hyponatrémie (< 135 mM) a légèrement augmenté, passant de 3.6 % à 6.6 %, mais est restée cliniquement insignifiante.
• Le chlorure est passé de 107 à 108 mM, avec 13.2 % présentant une légère hyperchlorémie à la fin de l'intervention.

Les nourrissons recevant des bolus d’albumine ont montré des réductions de sodium plus faibles, probablement en raison de leurs propriétés hypertoniques.

3. Les tendances acido-basiques et cétoniques sont restées modérées

• L'excès de base (BE) a diminué de −1.5 à −2.4 mM, dans une plage de sécurité
• Les niveaux de cétone ont augmenté modestement, en particulier lors d'interventions chirurgicales de plus de 180 minutes
• Aucun cas d’acidose ou de cétose dangereuse n’a été enregistré

La cétose, un marqueur du stress du jeûne, est restée largement dans les seuils acceptables.

4. Le jeûne n’a pas eu d’impact significatif sur la stabilité

Bien que 21 % des nourrissons aient jeûné pendant plus de 6 heures, aucune association n’a été trouvée avec des tendances défavorables en matière de glucose ou de cétone.

• Jeûne médian au lait maternel/lait maternisé : 5 heures
• Seulement 12.3 % ont reçu des liquides clairs contenant du glucose avant l'opération

Cela suggère que le respect des directives de jeûne mises à jour (règle 6-4-1) est généralement sûr lorsqu'il est associé à une gestion appropriée des fluides.

Implications cliniques

Cette étude fournit les preuves les plus solides à ce jour en faveur de l'utilisation peropératoire de liquides électrolytiques équilibrés en glucose à 1 % chez les nourrissons. Ses résultats pourraient conduire à des changements de pratiques, notamment :

• Standardisation des solutions isotoniques à faible teneur en glucose dans les blocs opératoires pédiatriques
• Réduire la supplémentation inutile en glucose
• Prévenir les complications évitables telles que l'œdème cérébral dû à l'hyponatrémie ou à l'affaiblissement immunitaire induit par l'hyperglycémie

Avantages des liquides équilibrés en glucose à 1 %

• Maintient la stabilité métabolique et électrolytique
• Réduit le risque de troubles du glucose et du sodium
• Correspond aux pratiques anesthésiques modernes (blocs régionaux, jeûne réduit)

Protocole clinique étape par étape

1. Dépistage préopératoire

• Éliminer une maladie métabolique ou endocrinienne
• Confirmer la fonction hépatique/rénale normale

2. Préparation au jeûne

• Lait maternel : 4 à 6 heures
• Liquides clairs : jusqu'à 1 heure avant l'opération

3. Démarrer la perfusion

• 4 à 8 ml/kg/h avec une solution équilibrée en glucose à 1 %
• Le débit initial peut être plus élevé (10 mL/kg/h) pour compenser le jeûne

4. Surveillance peropératoire

• Glycémie : valeur de référence, toutes les 30 à 60 minutes
• Électrolytes et acido-basique : au moins à l'induction et à la fin
• Ajustez les liquides ou ajoutez des bolus selon les besoins

5. Réévaluation postopératoire

• Vérifiez la glycémie et le sodium avant la récupération complète
• Envisagez de continuer à boire des liquides isotoniques si un jeûne prolongé est prévu.

Recommandations 

Pour les hôpitaux et les anesthésistes :

• Adopter des solutions isotoniques équilibrées avec 1 % de glucose comme norme pour les nourrissons
• Former le personnel aux protocoles de dosage et de surveillance corrects
• Éliminer progressivement les liquides hypotoniques à forte teneur en glucose pour minimiser les risques liés au sodium

Pour les chercheurs:

• Étudier les choix optimaux de liquides dans des populations particulières (prématurés, nouveau-nés, troubles endocriniens)
• Explorer les effets à long terme sur la récupération et les résultats neurologiques

Réflexions finales

Cette étude prospective exhaustive souligne une évolution majeure de l'anesthésie pédiatrique vers des choix de liquides plus sûrs et plus judicieux, adaptés aux besoins métaboliques spécifiques des nourrissons. Forts de preuves convaincantes démontrant l'efficacité des solutions électrolytiques équilibrées en glucose à 1 % contre l'hypoglycémie peropératoire et le déséquilibre électrolytique, les cliniciens disposent d'une base validée et étayée par des données probantes pour actualiser leurs protocoles.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Journal britannique d'anesthésie

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