Risques cachés des produits de contraste à base de gadolinium en médecine interventionnelle de la douleur

Une étude récente menée par Hallo-Carrasco et al. met en évidence les dangers potentiels des produits de contraste à base de gadolinium (GCM) en médecine interventionnelle de la douleur. Cette recherche, publiée dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur (2024) étudie les effets indésirables liés à l'utilisation de GCM lors d'interventions sur la colonne vertébrale où une administration intrathécale accidentelle constitue un risque. Voici un aperçu complet des résultats, des implications et des meilleures pratiques entourant l'utilisation de GCM dans ces interventions.

Présentation des produits de contraste à base de gadolinium (GCM)

Les produits de contraste à base de gadolinium constituent une alternative pour les patients présentant des allergies avérées aux produits de contraste iodés (PCI). Bien que traditionnellement plus sûrs pour l'imagerie, les produits de contraste iodés comportent des risques spécifiques :

• Risques de toxicité : Les ions gadolinium (Gd3+) sont intrinsèquement toxiques ; les agents chélateurs stabilisent le composé et réduisent ces risques.
• Neurotoxicité : Lorsqu'il est injecté par inadvertance dans l'espace intrathécal (spinal), le GCM peut provoquer de graves effets neurotoxiques.
• Rétention cérébrale : Des dépôts de gadolinium dans les tissus cérébraux après une exposition répétée sont préoccupants.

Principales conclusions 

Réalisée à partir d'un examen rétrospectif des dossiers médicaux, l'étude a porté sur 508 patients ayant reçu des GCM pour des interventions liées à la colonne vertébrale entre 2019 et 2022. Voici ce qui a été découvert :

1. Taux d'événements indésirables : Vingt-trois patients (23 %) ont présenté des effets indésirables potentiellement liés au GCM. Les symptômes courants comprenaient des douleurs intenses, des étourdissements, des maux de tête et, dans un cas, un accident vasculaire cérébral multifocal.
2. Données démographiques des patients : Une majorité significative de patients étaient des femmes blanches avec un âge moyen de 67.55 ans.
3. Indications d'utilisation du GCM : La principale raison de l'utilisation du GCM était une allergie documentée liée à l'iode. Cependant, seulement 1 % de ces cas impliquaient des réactions allergiques à haut risque pouvant justifier le remplacement du GCM par un ICM.
4. Gravité des événements indésirables : Même si la plupart des cas étaient gérables, certains ont nécessité une hospitalisation. L'étude a documenté un incident grave d'accident vasculaire cérébral après l'administration de GCM.

Réactions indésirables et symptômes

Les effets indésirables consécutifs à une injection intrathécale accidentelle de GCM comprenaient :

• Douleur sévère: Signalé dans les jours suivant l’intervention, nécessitant parfois une hospitalisation.
• Maux de tête: En particulier les céphalées posturales, qui concordent avec les résultats d’autres études sur le gadolinium intrathécal.
• Symptômes neurologiques : Les étourdissements et les vertiges entraînent des chutes chez les patients âgés.
• AVC multifocal:Un patient a développé plusieurs petits infarctus aigus après une injection épidurale de stéroïdes lombaires.

Comprendre les mécanismes de la neurotoxicité du gadolinium

Lorsque les agents à base de gadolinium pénètrent dans l’espace spinal, ils peuvent interagir avec les neurones de manière nocive :

• Interférence des canaux calciques : le gadolinium entre en compétition avec le calcium, perturbant les processus cellulaires essentiels au fonctionnement des neurones.
• Stress oxydatif : l’exposition au gadolinium déclenche un stress oxydatif dans les neurones, ce qui peut entraîner des lésions cellulaires et la mort.
• Neuroinflammation : une exposition prolongée ou à forte dose peut provoquer une neuroinflammation, contribuant à des symptômes tels que la douleur, les étourdissements et les troubles cognitifs.

Image de fluoroscopie compatible avec une injection intrathécale possible ou probable de produit de contraste à base de gadolinium. Hallo-Carrasco et al., RAPM 2024.

Lignes directrices pour une utilisation plus sûre des produits de contraste dans les procédures interventionnelles contre la douleur

Pour minimiser les risques associés au GCM, suivez ces pratiques :

1. Évaluez soigneusement les étiquettes d’allergie: De nombreuses « allergies » ICM sont mal documentées. Seules les étiquettes d'allergie à haut risque devraient justifier l'examen de GCM.
2. Utiliser plusieurs vues d’imagerie:Pour détecter une propagation intrathécale accidentelle, utilisez des vues antéro-postérieures, obliques controlatérales et latérales.
3. Prémédiquer si nécessaire:Pour les patients présentant des allergies légères à l'ICM, une prémédication antihistaminique et corticostéroïde peut être plus sûre que le passage au GCM.
4. Limiter le volume et la concentration du GCM:Utilisez le volume efficace le plus faible de GCM, généralement 1 mL à une concentration de 0.5 mol/L, pour réduire les risques de toxicité.
5. Envisager une angiographie par soustraction numérique:Cette technologie peut clarifier les schémas de propagation du gadolinium, réduisant ainsi le risque d’injections intrathécales accidentelles.

Mesures à prendre en cas de symptômes indésirables après l'intervention

Si un patient présente des symptômes suite à une procédure de GCM, tenez compte des éléments suivants :

1. Évaluer l’apparition des symptômes:Notez le temps écoulé entre la procédure et l’apparition des symptômes, en particulier pour les symptômes graves comme les étourdissements, les maux de tête ou la douleur.
2. Administrer des analgésiques au besoin:Utilisez des méthodes non invasives telles que des bouillottes ou des médicaments.
3. Consulter la radiologie pour l'imagerie:Réaliser une IRM pour détecter d'éventuels dépôts de gadolinium ou effets neurotoxiques dans les cas graves.
4. Documenter minutieusement:Une documentation claire de tous les symptômes et des traitements de suivi est essentielle pour la gestion future des cas et la recherche.

Conclusion et orientations futures

Cette étude met en évidence les risques sous-estimés des agents de contraste à base de gadolinium dans les procédures de la colonne vertébrale et souligne l'importance d'une documentation précise des allergies. Les professionnels de la santé sont encouragés à faire preuve de prudence et à suivre les directives établies pour minimiser l'utilisation inutile de GCM dans les procédures de gestion de la douleur.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM.

Hallo-Carrasco A, Eldrige J, Provenzano DA, et al. Risque caché des agents de contraste à base de gadolinium lors des procédures interventionnelles de médecine de la douleur : une revue rétrospective des dossiers. Anesthésie régionale et médecine de la douleur 2024 ; 49 : 751-756.

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