La thérapie hémodynamique ciblée (THC) est une approche sur mesure pour gérer le flux sanguin et l'apport d'oxygène pendant une intervention chirurgicale. Malgré sa forte justification physiologique, des données récentes remettent en question son application à grande échelle, rendant nécessaire une mise à jour des recommandations cliniques.

La 11e réunion de l'Initiative sur la qualité périopératoire (POQI-11) à Londres, au Royaume-Uni, a réuni des experts pour examiner et mettre à jour le consensus sur le GDHT sur la base de preuves en constante évolution, y compris les résultats du grand essai OPTIMISE II. 

Qu’est-ce que la thérapie hémodynamique ciblée ?

La GDHT est une stratégie protocolisée utilisée pour optimiser les performances cardiovasculaires en période périopératoire. Elle implique une surveillance continue et une utilisation ciblée :

• Fluides intraveineux
  
• Vasopresseurs (pour augmenter le tonus vasculaire et la pression artérielle)
  
• Inotropes (pour améliorer la contractilité cardiaque)
  

Objectifs clés :

• Améliorer l'apport d'oxygène aux tissus (DO₂)
  
• Maintenir une pression artérielle moyenne (PAM) adéquate
  
• Réduire les complications postopératoires

Composants des protocoles GDHT

Un protocole GDHT doit clairement définir :

• Outils de surveillance: par exemple, Doppler œsophagien, analyse du contour du pouls, cathéters artériels pulmonaires
  
• Cibles physiologiques: par exemple, volume systolique (VS), débit cardiaque (DC), PAM
  
• Interventions thérapeutiques: par exemple, bolus de liquide, vasopresseurs, inotropes
  
• Timing: peropératoire, postopératoire ou les deux
  

Variables couramment surveillées

• Volume systolique (VS)
  
• Débit cardiaque (DC)
  
• Résistance vasculaire systémique
  
• Saturation veineuse centrale en oxygène
  
• Sortie d'urine
  
• lactate sérique

Principales recommandations du POQI-11

1. Éviter la GDHT de routine en cas de chirurgie abdominale majeure élective
   
   • Forte recommandation, preuves de haute qualité
     
2. Envisager la GDHT pour les chirurgies non cardiaques à haut risque
   
   • Recommandation faible, preuves modérées
     
3. Éviter les perfusions d'inotropes à dose fixe dans les protocoles GDHT
   
   • Forte recommandation, preuves de haute qualité
     
4. Utiliser des tests dynamiques pour évaluer la réactivité des fluides
   
   • par exemple, variation du volume systolique (VVS), élévation passive des jambes (APL)
     
5. Utilisez DO₂ et MAP comme cibles, pas seulement le chargement de fluide

Quand envisager le GDHT

Le POQI-11 suggère d'envisager la GDHT dans ces contextes cliniques :

• Chirurgie cardiaque: en postopératoire pour réduire les complications
  
• Pendant la circulation extracorporelle (CEC): pour prévenir l'insuffisance rénale aiguë (IRA)
  
• Chirurgie de la fracture de la hanche:en particulier chez les patients âgés
  
• Certaines chirurgies non cardiaques: lorsque le patient présente un risque élevé ou est instable

Étape par étape : mise en œuvre de GDHT

1. Évaluer le risque de base
   Évaluer le risque chirurgical du patient (statut ASA, comorbidités).
   
2. Choisissez une surveillance appropriée
   Choisissez des outils peu invasifs lorsque cela est possible (par exemple, Doppler, analyse du pouls).
   
3. Définir des valeurs cibles
   
   • PAM > 65 mm Hg
   • SVV < 13%
   • DO₂ > 600 mL/min/m²
     
4. Démarrer l'optimisation des fluides
   Administrer un bolus de 250 ml. Mesurer la réponse du ventricule gauche.
   
5. Déterminer la réactivité
   
   • Si le volume sanguin augmente de plus de 10 %, le patient est sensible aux liquides
   • Dans le cas contraire, réévaluer ou envisager des vasopresseurs/inotropes
     
6. Ajouter un soutien pharmacologique si nécessaire
   Titrer les vasopresseurs/inotropes uniquement pour atteindre les objectifs hémodynamiques
   
7. Surveiller et réévaluer fréquemment

Poursuivre la surveillance des tendances peropératoires et postopératoires

Nouvelles orientations pour GDHT

Le POQI-11 décrit les priorités de recherche futures :

• Protocoles individualisés

Explorez les endotypes et les schémas hémodynamiques spécifiques au patient.

• IA et algorithmes prédictifs
  Étudier l’apprentissage automatique pour prédire l’instabilité et optimiser la thérapie.

• Systèmes en boucle fermée
  Évaluer les systèmes GDHT automatisés et réactifs pour une meilleure conformité des objectifs.

Scénarios cliniques et force des preuves

Défis dans la mise en œuvre du GDHT

• Hétérogénéité dans les protocoles, les outils de surveillance et les résultats
  
• Variabilité dans l'adhésion du clinicien aux cibles physiologiques
  
• Manque de mesures directes de perfusion tissulaire
  
• Risque de préjudice d'une utilisation inappropriée d'inotropes

Résumé

Le consensus POQI 2025 mis à jour reflète une nuancé et individualisé Approche de la GDHT. Si ses bénéfices théoriques restent convaincants, des essais récents de haute qualité remettent en question son utilisation systématique dans de larges populations. Une mise en œuvre sélective chez les patients à haut risque, notamment en contexte cardiaque ou en situation d'urgence, pourrait être la plus bénéfique.

Référence: Edwards MR et al. Membres du groupe POQI-11 (PeriOperative Quality Initiative 11). Déclaration de consensus de l'initiative POQI-XNUMX sur la thérapie hémodynamique ciblée. Br J Anaesth. 2025; 135: 547-560.

Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la section Actualités Anesthésie de l'application Anesthesia Assistant. Vous préférez un exemplaire papier ? Consultez les dernières publications et recommandations en format livre. Pour une expérience numérique interactive, consultez le Module de mises à jour sur l'anesthésie sur NYSORA360 !

Q : La thérapie hémodynamique ciblée (THC) devrait-elle être réservée uniquement aux patients les plus malades ?