Recommandations pour les troubles liés à la consommation d'alcool en période périopératoire

Les troubles liés à la consommation d'alcool (TCA) représentent un défi important dans la période périopératoire, affectant la morbidité, la mortalité et les résultats cliniques. Cet aperçu complet se concentre sur les considérations essentielles pour les anesthésistes et les médecins spécialisés dans la douleur qui prennent en charge les patients atteints de TCA, en mettant l'accent sur le rôle du dépistage, de la gestion multimodale de la douleur et de la manipulation prudente des traitements pharmacologiques comme la naltrexone et la naltrexone à faible dose (LDN).

Comprendre le trouble lié à la consommation d'alcool (TCA)

Le trouble de l'alcoolisme est la forme la plus répandue de trouble de l'usage de substances (TUS) dans le monde, augmentant considérablement le risque de complications périopératoires. Il se caractérise par des habitudes de consommation d'alcool néfastes, entraînant souvent des conséquences physiologiques, psychologiques et sociales négatives. Selon le DSM-V, un diagnostic de TUA nécessite au moins deux critères parmi plusieurs dans les 12 mois, notamment une tolérance accrue, des envies et un manque de respect des obligations en raison de la consommation d'alcool.

Prévalence

À l’échelle mondiale, l’AUD est un facteur contribuant à 5.9 % de tous les décès, avec des taux plus élevés chez les hommes (7.6 %) que chez les femmes (4.0 %). Aux États-Unis, près d’un tiers des Américains répondront aux critères de l’AUD à un moment donné, avec une prévalence actuelle de 14 % chez les adultes. Les jeunes adultes âgés de 18 à 25 ans présentent les taux les plus élevés d’AUD, en outre exacerbée par l’augmentation de la consommation d’alcool pendant la pandémie de COVID-19.

Préoccupations cliniques et complications de l’AUD

Les patients souffrant d’AUD présentent plusieurs défis dans le contexte périopératoire en raison de la large gamme d’effets de l’alcool sur l’organisme :

• Risque d’aspiration : l’intoxication alcoolique aiguë augmente le risque d’aspiration pendant l’intervention chirurgicale, pouvant entraîner une pneumonie par aspiration.
• Malnutrition et coagulopathies : L'AUD est souvent associée à un mauvais état nutritionnel et à des troubles de la coagulation, qui augmentent les risques chirurgicaux tels qu'une mauvaise cicatrisation des plaies et des saignements excessifs.
• Effets cardiovasculaires : la consommation chronique d’alcool peut entraîner des pathologies telles que la cardiomyopathie et l’hypertension, compliquant l’anesthésie et la gestion de la douleur.
• Problèmes neurologiques : les patients atteints d’AUD peuvent souffrir de neuropathie alcoolique, affectant la perception de la douleur et compliquant l’administration de l’anesthésie régionale.
• Risque d’infection : l’AUD affaiblit le système immunitaire, augmentant la sensibilité aux infections postopératoires.

Impact de l'AUD sur la gestion de la douleur

La consommation aiguë et chronique d'alcool peut modifier la perception et le seuil de douleur du patient, influençant ainsi l'efficacité des analgésiques. Les patients exposés de manière chronique à l'alcool, y compris ceux en phase de rétablissement, peuvent souffrir d'hyperalgésie, ce qui signifie qu'ils sont plus sensibles à la douleur, tandis que la consommation aiguë d'alcool peut temporairement augmenter les seuils de douleur.

Contrôle de la douleur postopératoire

Pour les patients souffrant d’AUD, il est essentiel de trouver un équilibre entre la nécessité d’un contrôle adéquat de la douleur et le risque d’abus d’opioïdes ou de rechute. Les stratégies de gestion de la douleur doivent inclure :

1. Analgésie multimodale : cette approche combine différents types de méthodes de soulagement de la douleur pour réduire la dépendance aux opioïdes, notamment :
   • Analgésiques non opioïdes (par exemple, paracétamol, AINS)
   • Médicaments contre la douleur neuropathique (par exemple, gabapentine, prégabaline)
   • Techniques d’anesthésie régionale lorsque appropriées.
2. Infiltration locale de la plaie : l’administration d’anesthésiques locaux sur le site chirurgical peut réduire la douleur postopératoire et le besoin d’opioïdes systémiques.
3. Perfusions périopératoires : l’utilisation peropératoire de médicaments comme la kétamine, la lidocaïne ou le magnésium peut aider à gérer la douleur et à réduire les besoins en opioïdes.
4. Anesthésie régionale : les blocs nerveux périphériques et l'anesthésie neuro-axiale peuvent être utilisés en toute sécurité chez les patients atteints d'AUD, bien qu'une évaluation préopératoire minutieuse soit nécessaire pour documenter tout déficit neurologique existant.

Gestion de la naltrexone en période périopératoire

La naltrexone, un antagoniste non sélectif des récepteurs opioïdes, est couramment utilisée dans le traitement de l'AUD. Elle agit en bloquant les effets gratifiants de l'alcool, contribuant ainsi à réduire les envies et à prévenir les rechutes. Cependant, le rôle de la naltrexone dans les soins périopératoires pose des défis uniques en raison de son interaction avec les opioïdes.

• Prise en charge préopératoire : En cas d'utilisation d'opioïdes, la naltrexone doit généralement être interrompue au moins 72 heures avant l'intervention. Chez les patients sous naltrexone intramusculaire (Vivitrol), la dernière dose doit être administrée au moins 25 jours avant l'intervention pour laisser le temps à la clairance des récepteurs.
• Considérations postopératoires : Après l’intervention chirurgicale, le traitement par naltrexone ne doit pas être réinstauré avant 7 à 10 jours après la dernière dose d’opioïde afin d’éviter de précipiter un sevrage.

Naltrexone à faible dose (LDN)

La naltrexone à faible dose (LDN), généralement administrée à raison de 1.5 à 4.5 mg, a attiré l’attention pour ses propriétés analgésiques et anti-inflammatoires potentielles. Contrairement aux doses standard de naltrexone utilisées dans le traitement de l’AUD, la LDN peut être poursuivie en périopératoire si une anesthésie sans opioïdes est prévue. Si des opioïdes sont nécessaires, la LDN doit être interrompue 48 heures avant l’intervention chirurgicale pour garantir une disponibilité adéquate des récepteurs opioïdes.

Évaluation et dépistage périopératoires

Une évaluation préopératoire appropriée des patients souffrant d'AUD est essentielle. Un historique précis de la consommation d'alcool, y compris des traitements contre l'AUD, doit être obtenu. Dans les cas où l'historique n'est pas clair, un dépistage toxicologique (taux d'alcool dans les urines ou dans le sang) peut être bénéfique. Des études indiquent que la réduction de la consommation d'alcool au moins quatre semaines avant l'intervention peut réduire considérablement le risque de complications postopératoires.

Approche de soins multidisciplinaire

Pour des résultats optimaux, les soins périopératoires pour les patients souffrant d'AUD doivent impliquer une équipe multidisciplinaire, comprenant des anesthésistes, des chirurgiens, des médecins spécialisés dans la douleur, des spécialistes de la toxicomanie et des travailleurs sociaux. Une approche sans jugement, évitant le langage stigmatisant, peut encourager les patients à révéler leur consommation d'alcool et à s'engager dans un traitement approprié.

Planification de la sortie postopératoire

Les patients souffrant d'AUD sont particulièrement vulnérables aux rechutes après une intervention chirurgicale. Le contrôle de la douleur postopératoire est essentiel pour réduire le risque de rechute, et les prescriptions d'opioïdes doivent être gérées avec soin. Dans la mesure du possible, les stratégies de gestion de la douleur non opioïdes doivent être privilégiées. La poursuite des médicaments contre l'AUD comme l'acamprosate ou le disulfirame après l'opération est recommandée, tandis que la réinitiation de la naltrexone doit être coordonnée avec le prestataire de traitement de l'AUD du patient.

Pour aller plus loin

La prise en charge des patients souffrant d’AUD en période périopératoire nécessite une compréhension nuancée des défis physiologiques, psychologiques et pharmacologiques auxquels ces patients sont confrontés. Grâce à un dépistage minutieux, à des stratégies de gestion de la douleur adaptées et à une collaboration avec des spécialistes de la toxicomanie, des anesthésistes et des médecins spécialistes de la douleur, nous pouvons améliorer les résultats chirurgicaux et réduire le risque de rechute dans cette population vulnérable.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur.

Lane O, Ambai V, Bakshi A, et al. Troubles liés à la consommation d'alcool en période périopératoire : résumé et recommandations pour les anesthésistes et les spécialistes de la douleur médecins. Anesthésie régionale et médecine de la douleur 2024;49:621-627.

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