Rachidien ou général pour les fractures de la hanche ?

Des essais cliniques récents ont entraîné une évolution des pratiques anesthésiques pour la chirurgie des fractures de la hanche, suscitant un débat sur la pertinence de l'anesthésie neuraxiale à l'ère de l'anesthésie générale avancée. Un exposé convaincant du Dr Alexander B. Stone et de ses collègues soutient fermement que anesthésie neuro-axiale (AN) reste un outil essentiel, malgré les résultats d’études de grande envergure comme REGAIN et RAGA.

Contexte : Les essais REGAIN et RAGA

Deux essais majeurs ont examiné de près l’anesthésie neuraxiale :

1. Essai REGAIN (NEJM, 2021)

• Comparaison de l'anesthésie rachidienne et générale chez 1,600 50 patients ≥ XNUMX ans.
• Résultat principal : décès ou incapacité à marcher 10 pieds à 60 jours.
• Résultat: Pas de différence significative entre les groupes.
  

2. Essai RAGA (JAMA, 2022)

• 950 patients ≥ 65 ans ont été inclus.
• Axé sur le délire postopératoire dans les 7 jours.
• Le prix de aucune supériorité a été démontré pour une anesthésie neuroaxiale plutôt que générale.

Principales préoccupations concernant l’interprétation des procès

Stone et al. soulèvent plusieurs préoccupations :

1. Critères d'évaluation composites

• Des conséquences telles que « la mort ou l’incapacité de marcher » sont pas directement lié au type d'anesthésie.
• Ces critères d’évaluation peuvent diluer l’effet de l’anesthésie sur la morbidité périopératoire.
  

2. Problèmes de taille et de puissance de l'échantillon

• Les deux essais ont été sous-alimenté en raison de taux d’événements inférieurs aux prévisions.
  • REGAIN : Attendu 34.2 %, observé 18–18.5 %.
  • RAGA : attendu 11.1–23.3 %, observé 5.1–6.2 %.

3. Généralisabilité

• 15 % des cas neuroaxiaux dans REGAIN étaient converti à l'anesthésie générale, remettant en question la standardisation entre les sites.
  

Avantages documentés de l'anesthésie neuraxiale

Malgré des données plus récentes, plusieurs avantages cliniquement pertinents de l'anesthésie neuraxiale restent :

Avantages pulmonaires

• Incidence réduite de pneumonie et complications pulmonaires.
• Évite la manipulation des voies respiratoires et préserve la dynamique pulmonaire.

Stabilité cardiovasculaire et hémodynamique

• Favorise tension artérielle stable par blocage sympathique.
• Diminution de la réponse inflammatoire systémique.

Perte de sang réduite

• Associé à moins de pertes sanguines peropératoires et du moins de transfusions.

Risque réduit de thromboembolie veineuse (TEV)

• La vasodilatation induite par l’AN peut réduire les risques de thrombose veineuse (TEV).

Moins d'incidence de nausées et de délire

• La réduction de la consommation d’opioïdes contribue à moins de nausées postopératoires.
• Une sédation minimale peut aider à réduire le délire, en particulier chez les personnes âgées.
  

Prise de décision clinique dans le monde réel

Malgré des preuves solides, l'absorption de l'anesthésie neuraxiale est plus lente que prévu dans la pratique clinique. Pourquoi ?

Facteurs qui influencent:

• Une expérience d'anesthésiste avec NA.
• Ressources institutionnelles et disponibilité des blocs régionaux.
• Comorbidités, préférences et profil de risque des patients.
• Préférence du chirurgien, surtout lorsque le temps est limité.
  

À retenir

Malgré des études très médiatisées ne montrant aucune supériorité claire de l’anesthésie neuraxiale, Stone et al. soutiennent que l’abandon de son utilisation serait prématuré et potentiellement dangereuxIl n’existe aucune preuve démontrant que l’anesthésie générale est supérieure et, dans certaines populations de patients, l’anesthésie neuraxiale offre des avantages substantiels.

Le débat autour de l'anesthésie neuraxiale et de l'anesthésie générale est loin d'être clos. Les cliniciens doivent éviter les interprétations générales des données d'essais et appliquer plutôt des soins nuancés et centrés sur le patient fondée à la fois sur des preuves et sur un jugement clinique.

À mesure que la population vieillit et que les fractures de la hanche deviennent plus fréquentes, Les approches d'anesthésie sur mesure seront plus importantes que jamais.

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