La méthadone est reconnue depuis longtemps pour le traitement de la douleur chronique et de la dépendance aux opioïdes, mais son utilisation peropératoire suscite un regain d'intérêt. Une revue clinique de 2025 (CFR) de Xie et al., publiée dans Anesthésiologie explore comment cet opioïde synthétique, aux propriétés pharmacologiques uniques, peut avoir un impact significatif sur le contrôle de la douleur postopératoire.

Cette mise à jour complète s'appuie sur le CFR 2019 de Murphy et Szokol, élargissant la base de données probantes à 98 études cliniques, y compris des recherches plus récentes sur les populations pédiatriques, obèses et à haut risque.

Pourquoi la méthadone peropératoire est-elle importante ?

La méthadone peropératoire offre une combinaison d’avantages rarement observés avec d’autres opioïdes :

• Mécanisme double: Puissant agoniste des récepteurs opioïdes μ et antagoniste des récepteurs NMDA
  
• Début rapide: Demi-vie de distribution (t₁/₂ke₀) de 4 minutes
  
• Effet prolongé: Demi-vie d'élimination de 24 à 36 heures
  
• Épargnant les opioïdes:Réduit le besoin d'administration d'opioïdes postopératoires
  

Malgré ses avantages, son adoption reste limitée en raison de préoccupations concernant le dosage optimal, les réponses variables des patients et l’accès institutionnel.

Points clés 

Avantages cliniques

• La méthadone fournit analgésie plus durable par rapport aux opioïdes à courte durée d’action.
  
• Une seule dose peut maintenir taux sériques thérapeutiques (> 58 ng/mL) pendant 24 heures.
  
• Des études montrent réduction de la consommation d'opioïdes et scores de douleur inférieurs dans diverses chirurgies : cardiaques, rachidiennes, gynécologiques, pédiatriques et ambulatoires.
  

Risques et sécurité

• Aucune augmentation significative des événements indésirables (dépression respiratoire, allongement de l’intervalle QT ou arythmies) par rapport aux autres opioïdes.
  
• Le syndrome sérotoninergique est un risque rare lorsqu’il est utilisé avec des médicaments sérotoninergiques.
  
• La dépression respiratoire est très probablement présente dans 30 à 45 minutes après le bolus, en raison de la redistribution.
  

Obstacles à une utilisation généralisée

• Absence de protocoles de dosage standardisés pour toutes les procédures
  
• Accès inégal aux formulations de méthadone intraveineuse
  
• Variabilité des protocoles institutionnels ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Preuves cliniques : que disent les études ?

Méta-analyses (2019–2022)

Quatre méta-analyses systématiques ont révélé :

• Amélioration du contrôle de la douleur avec méthadone peropératoire
  
• Réduction de la consommation d'opioïdes postopératoire dans certaines études, mais pas toutes
  
• Pas de différences significatives en cas d'effets secondaires ou de complications
  
• Limitations incluses hétérogénéité dans les plans d'étude et le dosage de la méthadone

Chirurgies pour adultes hospitalisés

Neuf études randomisées et observationnelles ont montré :

• Réduction significative de la consommation d'opioïdes et des scores de douleur (par exemple, lors de chirurgies de fusion vertébrale, gynécologiques et laparoscopiques)
  
• Augmentation minime des effets secondaires tels que nausées ou dépression respiratoire
  
• Non-infériorité de méthadone orale comparé à l'IV dans les chirurgies complexes
  

Applications pédiatriques

• La méthadone est efficace et sûre pour diverses procédures pédiatriques
  
• Réduction des besoins en secours aux opioïdes en unité de soins post-anesthésiques (USPA)
  
• Aucune augmentation des effets indésirables en cas d'utilisation appropriée

Étape par étape : comment mettre en œuvre la méthadone peropératoire en toute sécurité

1. Évaluation des patients
   • Évaluer tolérance aux opioïdes, comorbidités et consommation de médicaments sérotoninergiques
     
2. Déterminer la dose
   • Bolus adulte standard : 0.1–0.3 mg/kg ou dose fixe de 20 mg
   • Pour les interventions chirurgicales longues ou une analgésie renforcée : envisager un deuxième bolus à 4 heures
     
3. Surveiller attentivement après l'opération
   • Surveillez la dépression respiratoire dans les 30 à 45 premières minutes
   • S'assurer que des protocoles d'administration de naloxone sont en place si nécessaire
     
4. Plans d'analgésie sur mesure
   • Ajuster les plans d'opioïdes postopératoires en fonction de l'utilisation peropératoire de méthadone
   • Sensibiliser le personnel de rétablissement aux effets à long terme attendus

Remarques importantes:

• La longue demi-vie de la méthadone réduit la nécessité d’un dosage fréquent.
  
• Sa double action sur les récepteurs μ-opioïdes et NMDA le rend supérieur contre les douleurs intenses.
  
• Efficace pour réduire la consommation d’opioïdes dans tous les types de chirurgie.
  
• Profil de sécurité comparable aux opioïdes traditionnels dans des environnements contrôlés.
  
• Nécessite un dosage précis et une surveillance précoce vigilante.

Résumé

La mise à jour 2025 de Xie et al. souligne un changement de paradigme significatif dans la prise en charge de la douleur périopératoire. La méthadone, autrefois réservée à des cas isolés, dispose désormais de preuves solides justifiant son application à plus grande échelle.

Grâce à des données de haut niveau issues d’essais randomisés, de méta-analyses et de cohortes réelles, les cliniciens ont plus que jamais confiance pour considérer la méthadone peropératoire comme une option standard dans les protocoles d’analgésie multimodale.

Référence: Xie J et al. Une mise à jour complète sur l'utilisation peropératoire de la méthadone. Anesthésiologie. 2025; 143: 710-736.

Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la section Mises à jour sur l'anesthésie du Application d'assistant d'anesthésie. Vous préférez un exemplaire papier ? Consultez les dernières publications et recommandations en format de livre. Pour une expérience numérique interactive, consultez le Module de mises à jour sur l'anesthésie sur NYSORA360 !