La gestion d'une voie aérienne difficile est l'un des défis les plus critiques et les plus importants en anesthésie et en soins d'urgence. Une nouvelle étude de Markham et al. a révélé qu'une méthode moins connue, la ventilation par sonde endotrachéale placée dans le pharynx (TTIP), constitue une technique de sauvetage viable lorsque la ventilation traditionnelle au masque facial échoue.

Pourquoi Choisir gestion difficile des voies respiratoires questions

La gestion des voies aériennes est un élément clé de l'anesthésie et des soins d'urgence. Dans les moments critiques, l'absence de sécurisation des voies aériennes peut entraîner une hypoxie, une lésion cérébrale ou le décès. Le scénario le plus redouté est l'impossibilité d'intuber et d'oxygéner (ICCO), une situation rare mais catastrophique dont le taux de mortalité peut atteindre 50 % en situation d'urgence.

Les méthodes de sauvetage standard telles que la ventilation au masque, les dispositifs supraglottiques (SGA) ou les techniques chirurgicales des voies respiratoires sont souvent insuffisantes :

• Ventilation par masque facial:Sujet à l’échec chez les patients obèses ou ceux présentant des anomalies faciales. 
• SGA:Les taux de réussite sont variables et ne sont pas toujours efficaces en milieu préhospitalier. 
• Voie aérienne chirurgicale:Invasif, nécessite de grandes compétences et présente des taux de réussite aussi bas que 35 %, même parmi les anesthésistes.
  

L’exploration du TTIP, une option low-tech mais potentiellement vitale, offre donc un nouvel espoir.

Qu'est-ce que la ventilation TTIP ?

Le TTIP consiste à insérer une sonde endotrachéale sans ballonnet à l'aveugle dans le pharynx, en l'arrêtant avant les cordes vocales. Il est conçu pour contourner les obstructions causées par la langue, le palais mou et l'épiglotte, souvent responsables d'une mauvaise ventilation pendant l'anesthésie.

Comment ça marche:

• Ventilation à pression positive est délivré directement dans le pharynx. 
• Le tube agit comme un stent, en gardant les voies respiratoires supérieures ouvertes. 
• Le flux d'air est dirigé plus près de la glotte, minimisant l’espace mort et surmontant l’affaissement des voies respiratoires supérieures.
  

Principaux résultats de l'étude

Étudier le design:

• Type : Essai clinique prospectif, randomisé, croisé et en aveugle 
• Échantillon: 147 patients adultes présentant des voies respiratoires potentiellement difficiles
  

Résultat primaire:
Le succès a été défini comme une présence visible de CO₂ en fin d’expiration au cours des trois premières respirations.

Taux de réussite:

• TTIP : 93.4 % (127/136)
• Ventilation au masque : 84.6 % (115/136)
• Le TTIP a permis de sauver avec succès 100 % des cas de masques non autorisés.
• Le masque a sauvé 85.7 % des cas d’échec du TTIP.
• Seul 1 patient sur 136 (0.7 %) a échoué aux deux méthodes.

Points de données supplémentaires :

• CO₂ de fin d'expiration (ETCO₂) était significativement plus élevé avec le TTIP (moyenne 34.4–36.4 mm Hg contre 32.7–33.9 mm Hg). 
• Fraction d'oxygène expirée (FeO₂) n'a montré aucune différence significative entre le TTIP et le masque. 
• Volume courant expiré était plus élevé avec le masque (701.5 mL contre 611.1 mL), mais le TTIP avait moins d'espace mort mécanique.

TTIP contre les méthodes de sauvetage actuelles

Voies aériennes supraglottiques (SGA) :

• Taux de sauvetage périopératoire : ~63 % 
• Succès de la première tentative préhospitalière : environ 83 % 
• Succès après 3 tentatives : ~64 %

En comparaison, le TTIP :

• Atteint 100% sauvetage succès dans cet essai 
• Ne nécessite aucun équipement spécialisé 
• A une courbe d'apprentissage rapide : même les prestataires novices ont réussi après une formation minimale
  

Comment effectuer la ventilation TTIP

Équipement:

• sonde endotrachéale de 7.0 à 8.0 mm 
• Ventilateur de salle d'opération ou réanimateur manuel

Étape:

1. Déterminer la profondeur d'insertion:Mesurez la distance entre le conduit auditif et les incisives supérieures. 
2. Insérez le tube: 
   • Utilisez la courbure naturelle du tube alignée avec la langue. 
   • Avancez doucement sans forcer. 
3. Créer un sceau:
   
   • Utilisez une technique à deux mains au niveau des lèvres. 
   • Si nécessaire, pincez le nez pour éviter les fuites. 
4. Démarrer la ventilation: 
   • Réglez le ventilateur en mode de contrôle de pression. 
   • Utiliser une pression inspiratoire de pointe de 20 cm H₂O, un rapport I:E de 1:2, 10 respirations/min. 
5. Confirmer le succès: 
   • Recherchez l'ETCO₂ triphasé sur la capnographie.

Avantages de la ventilation TTIP

• Non invasif et léger
• Pas besoin de gonfler le brassard
• Efficace même en cas de traumatisme facial ou de barbe
• Ne dépend pas de l'élévation de la tête ou du positionnement idéal
• Peut être utilisé en conjonction avec ou pendant la préparation d'une voie aérienne chirurgicale
  

Conclusion : un nouvel outil dans l'arsenal des voies respiratoires

La ventilation par sonde endotrachéale dans le pharynx (TTIP) est une viable et efficace Méthode de gestion des voies respiratoires difficiles, notamment en cas d'échec de la ventilation au masque. Sa simplicité, son accessibilité et son taux de réussite élevé suggèrent qu'elle pourrait bientôt devenir une compétence essentielle dans la gestion des voies respiratoires, tant en routine qu'en urgence.

Prochaines étapes:
Des essais multicentriques de plus grande envergure comparant le TTIP au masque facial avec des adjuvants pour voies aériennes et des ASG sont nécessaires. Grâce à l'accumulation de données probantes, le TTIP pourrait être officiellement intégré aux algorithmes complexes de voies aériennes à l'échelle mondiale.

Référence : Markham T. et al. Efficacité de la ventilation via un tube endotrachéal dans le pharynx par rapport à un masque facial chez les patients présentant des voies respiratoires potentiellement difficiles : un essai randomisé, croisé et en aveugle. Anesthétique Analg. 2025; 140: 280-289.

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