Saignement La prise en charge lors d'interventions chirurgicales pédiatriques majeures représente un défi unique et complexe pour les anesthésistes et les équipes chirurgicales. Du nouveau-né à l'adolescent, les subtilités physiologiques du système hémostatique pédiatrique exigent des approches adaptées, très différentes des pratiques chez l'adulte. Cet article passe en revue les avancées récentes en matière d'hémostase périopératoire et de gestion du sang du patient (GSP) chez les enfants opérés, et propose des recommandations et des stratégies actualisées pour les cliniciens.

Comprendre l'hémostase développementale

L'hémostase développementale est la pierre angulaire de la compréhension des risques hémorragiques chez l'enfant.

• Les patients pédiatriques présentent des taux plus faibles de protéines de coagulation à la naissance.
  
• Malgré une diminution des facteurs de coagulation, les nouveau-nés conservent généralement un système hémostatique équilibré.
  
• La fonction hémostatique se développe progressivement, atteignant des niveaux comparables à ceux des adultes dès l'âge de 6 mois.
  
• Le nombre de plaquettes peut être normal ou élevé, mais la fonction plaquettaire (adhésion et agrégation) est souvent altérée chez les nouveau-nés.

Implication clinique : Les tests de coagulation standard (aPTT, PT) peuvent être prolongés chez les nouveau-nés, mais cela n'indique pas nécessairement un risque hémorragique.

Qu’est-ce que la gestion du sang du patient (PBM) ?

PBM Il s'agit d'une approche multidisciplinaire fondée sur des données probantes, visant à optimiser la prise en charge des patients susceptibles d'avoir besoin de transfusions.

Les trois piliers clés du PBM :

1. Optimisation préopératoire de la masse de globules rouges (par exemple, en traitant anémie).
   
2. Minimisation des pertes sanguines et des stratégies de coagulation améliorées.
   
3. Maximiser la tolérance of anémie en utilisant des seuils transfusionnels restrictifs et un soutien physiologique.
   

Malgré le soutien international (par exemple, les directives de l'OMS), l'adoption de la PBM en pédiatrie reste limitée.

Considérations préopératoires

• Dépistage de l'anémie est vitale en raison de son lien avec une mortalité périopératoire accrue.
  
• Aucune directive universelle Il existe des tests de dépistage de la coagulation préopératoire.
  
• Une consultation en hématologie est recommandée en cas d'antécédents personnels ou familiaux suggérant des troubles de la coagulation.

Hémorragie peropératoire : stratégies et mises à jour

Transfusion de globules rouges

• Éviter de recourir à un seul critère transfusionnel en raison des variations physiologiques selon les groupes d'âge.
  
• Seuils d'hémoglobine suggérés :
  
  • 8 g/dl lors de pertes sanguines importantes peropératoires.
    
  • 7 g/dl pour les enfants stabilisés et gravement malades.
    
• Marqueurs physiologiques (par exemple, la spectroscopie proche infrarouge) peut mieux guider les décisions que des seuils fixes.
  

Produits sanguins hémostatiques

1. Cryoprécipité et concentré de fibrinogène

• Le fibrinogène est le premier facteur à diminuer lors d'une hémorragie importante.
  
• Traiter lorsque le fibrinogène < 150 mg/dl.
  
• Posologie : 5 à 10 ml/kg de cryoprécipité.
  
• Le concentré de fibrinogène est une alternative, notamment en chirurgie cardiaque.
  

2. Plasma frais congelé (PFC)

• Indiqué dans :
  
  • Maladie du foie
    
  • Carence en vitamine K
    
  • Décembre
    
  • Coagulopathie dilutionnelle
    
• Une dose de 10 ml/kg augmente les niveaux de facteurs de coagulation de 20 %.
  

3. Les plaquettes

• À utiliser en cas de saignements importants, de thrombocytopénie sévère ou de dysfonctionnement plaquettaire.
  
• Dose de transfusion : 10 ml/kg augmentent le nombre de plaquettes d'environ 150×10⁹/L.

4. Concentrés de facteurs recombinants

• Le PCC à 4 facteurs (contenant les facteurs II, VII, IX et X) est utilisé hors indication en chirurgie pédiatrique.
• Données pédiatriques limitées, provenant principalement de la chirurgie cardiaque.
• Le risque de thrombose demeure une préoccupation.

Test viscoélastique (VET)

• Inclut des technologies comme ROTEM et TEG.
  
• Fournit une vision dynamique en temps réel de la formation et de la stabilité du caillot.
  
• Plus rapide et plus complet que les tests de laboratoire standard.
  
• Il n'existe pas de valeurs de référence spécifiques à l'âge, mais la VET est prometteuse en chirurgie pédiatrique.

thérapie antifibrinolytique

• Acide tranexamique (TXA) est largement utilisé pour réduire les pertes sanguines chirurgicales.
  
  • Posologie : dose de charge de 10 à 30 mg/kg ; perfusion de 5 à 10 mg/kg/h.
    
  • Sans danger chez la plupart des enfants, y compris ceux souffrant de troubles convulsifs, aux doses thérapeutiques.
    
• Il a été démontré qu'il réduit les transfusions dans :
  
  • Chirurgie cardiaque
    
  • fusion de la colonne vertébrale
    
  • interventions sur la craniosynostose

Traumatisme et hémorragie massive

Points clés:

• La transfusion massive, définie comme l'administration de ≥40 ml/kg de produit sanguin en 24 heures, est associée à une mortalité plus élevée.
  
• La coagulopathie induite par un traumatisme (CIT) est désormais reconnue comme étant plus fréquente dans les groupes d'âge pédiatriques.
  
• La réanimation par produits sanguins précoces est privilégiée par rapport aux cristalloïdes.
  
• Rapports de transfusion suggérés : 1:1:1 or 2:1:1 pour les concentrés de globules rouges : plasma frais congelé : plaquettes.

Réanimation par sang total

• Sang total de groupe O à faible titre (LTOB) gagne du terrain en traumatologie pédiatrique.
  
• Avantages :
  
  • Livraison plus rapide
    
  • Exposition réduite à de multiples produits
    
  • Amélioration potentielle de la survie en cas d'hémorragie massive

Prise en charge étape par étape des saignements périopératoires en pédiatrie

1. Préopératoire

   • Dépistage de l'anémie et des antécédents de saignement.
     
   • Optimiser la masse des globules rouges et la coagulation.
     

2. Peropératoire

   • Surveiller les pertes de sang.
     
   • Utilisez les tests vétérinaires et les analyses de laboratoire pour une prise de décision en temps réel.
     
   • Appliquer les principes de la PBM aux seuils transfusionnels.
     

3. Postopératoire

   • Continuez à surveiller les saignements.
     
   • Réévaluer le taux d'hémoglobine et le statut de coagulation.
     
   • Réduisez au minimum les transfusions inutiles.

Conclusion

La prise en charge moderne des saignements périopératoires chez les patients pédiatriques privilégie une approche personnalisée et physiologique plutôt que des seuils transfusionnels rigides. L'intégration de la thrombolyse intraveineuse, des antifibrinolytiques comme l'acide tranexamique et des protocoles de transfusion sanguine totale est prometteuse pour l'amélioration des résultats. Un déploiement plus large des programmes de gestion du sang du patient, associé à des recherches spécifiques à la pédiatrie, est essentiel pour standardiser les soins et réduire les complications.

Référence: Greenberg MR et al. Mises à jour sur l'hémostase périopératoire chez le patient chirurgical pédiatrique. Curr Opin Anesthésie. 2025; 38: 222-229.

Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la section Mises à jour sur l'anesthésie du Application d'assistant d'anesthésie. Vous préférez un exemplaire papier ? Consultez les dernières publications et recommandations en format de livre. Pour une expérience numérique interactive, consultez le Module de mises à jour sur l'anesthésie sur NYSORA360 !