L'arthroplastie totale du genou (ATG) est une intervention orthopédique courante qui vise principalement à optimiser la gestion de la douleur postopératoire tout en préservant la fonction motrice. Les techniques d'anesthésie régionale épargnant les nerfs moteurs sont essentielles aux stratégies d'analgésie multimodale permettant une déambulation précoce et une meilleure récupération.

Tandis que le bloc triangulaire fémoral La FTB (Fibre Frontale) couvre efficacement la douleur antérieure du genou, mais ne cible pas adéquatement la partie postérieure du genou. L'espace entre l'artère poplitée et la capsule postérieure du genou (JE FAIS MES VALISES) Le bloc est devenu un complément précieux pour préserver le moteur du FTB, mais sa reproductibilité peut être affectée par la variation anatomique et la complexité technique.

Un essai récent randomisé, en double aveugle, de non-infériorité associé à une évaluation cadavérique a examiné si le bloc du plexus poplité (PPB), une approche plus récente et techniquement plus simple, n'est pas inférieur au bloc IPACK lorsqu'il est associé au FTB. 

Objectif et méthodes de l'étude

L'objectif principal était d'évaluer la non-infériorité du PPB par rapport au bloc IPACK dans la prévention des douleurs postérieures modérées à sévères du genou 8 heures après une arthroplastie totale du genou (ATG). L'étude comprenait également une étude cadavérique de la diffusion de l'injectat après PPB.

Conception et participants

• Essai prospectif, randomisé, en double aveugle, de non-infériorité.
• Réalisé entre octobre 2023 et août 2024.
• 90 participants inscrits ; 86 inclus dans l'analyse finale (43 par groupe).
• Tous les participants ont reçu une anesthésie générale et une FTB, suivies soit de PPB, soit d'IPACK.

Inclusion et exclusion

Les participants admissibles étaient des adultes âgés de 20 à 85 ans bénéficiant d'une arthroplastie totale de genou primaire élective. Les critères d'exclusion comprenaient un IMC supérieur à 40, un dysfonctionnement cognitif, des contre-indications aux blocs nerveux et un dysfonctionnement moteur préexistant.

Techniques d'intervention

• FTB : Administré dans les deux groupes en utilisant 10 mL de lévobupivacaïne à 0.25 % près du nerf saphène.
• PPB : Réalisée sans repositionnement de la jambe ; 15 ml de lévobupivacaïne à 0.25 % ont été injectés près de l'artère fémorale superficielle avant qu'elle ne pénètre dans le hiatus adducteur.
• IPACK : Administré par une approche distale avec 15 ml de lévobupivacaïne à 0.25 % entre l'artère poplitée et la capsule postérieure.

Résultat primaire

Incidence de douleurs postérieures du genou modérées à sévères à 8 heures postopératoires (définies comme NRS ≥ 4)

Résultats secondaires

• Scores de douleur à 8, 24 et 48 heures
• Consommation de fentanyl
• Temps de performance du bloc
• Fonction motrice et sensitive (nerfs tibial et péronier commun)
• Nausées, complications, qualité de la récupération et satisfaction des patients

Étude cadavérique

• Le PPB a été réalisé sur sept jambes de quatre cadavres.
• Le colorant bleu de méthylène a été utilisé pour tracer la propagation de l'injectat.
• Les dissections ont évalué la couverture des branches nerveuses articulaires.

Principales conclusions

1. Résultat primaire

Incidence de la douleur postérieure du genou modérée à sévère :

• Groupe PPB : 6.7%.
• Groupe IPACK : 11.6%.
• La différence (4.7 %) a atteint la marge de non-infériorité prédéfinie de 17 %.
• Non-infériorité confirmée (p<0.001).

La non-infériorité a également été confirmée 48 heures après l’opération (p = 0.037).

2. Résultats secondaires

• Scores de douleur : Aucune différence significative entre les groupes à aucun moment.
• Consommation de fentanyl : Significativement plus faible dans le groupe PPB à 24 heures (p = 0.031).
• Durée d'exécution du bloc : Groupe PPB médiane 3 minutes contre groupe IPACK 5 minutes (p < 0.0001).
• Fonction motrice et sensorielle : Aucun bloc moteur complet n’a été observé dans aucun des deux groupes ; certains participants ont ressenti une légère faiblesse de la cheville.
• La nausée: Significativement plus faible dans le groupe PPB à 24 heures (p = 0.014).
• Complications: Une ponction artérielle dans le groupe PPB, résolue sans séquelle ; pas de chute ni de complications graves.

3. Découvertes cadavériques

• La diffusion du colorant a coloré de manière constante les branches articulaires postérieures dans plus de 80 % des échantillons, à l'exception de la branche du nerf tibial inférieur (28.6 %).
• Les structures antérieures telles que le nerf saphène, le nerf du vaste médial et le nerf du vaste intermédiaire ont également été colorés.
• Aucune propagation au tronc principal du nerf sciatique n’a été observée.
• Distance moyenne du site d’injection à la bifurcation sciatique : 1.5 cm.

Ces résultats suggèrent que le PPB atteint de manière fiable le plexus poplité et peut offrir une couverture supplémentaire de la capsule antérieure grâce à l'implication du nerf du vaste intermédiaire.

Conclusion

Cette étude démontre que le bloc du plexus poplité est équivalent au bloc IPACK dans la prise en charge de la douleur postérieure du genou dans les 8 heures suivant une arthroplastie totale du genou (ATG). Le bloc du plexus poplité offre également des avantages potentiels, notamment :

• Temps d'exécution des blocs plus court.
• Réduction de la consommation d’opioïdes postopératoire.
• Réduction de l’incidence des nausées.

Compte tenu de sa simplicité technique et de sa couverture anatomique homogène, la PPB pourrait constituer une technique précieuse de préservation motrice dans les protocoles d'analgésie multimodale après arthroplastie totale du genou (ATG). Cependant, les auteurs soulignent que les résultats ont été obtenus en milieu contrôlé par un anesthésiste expérimenté et qu'une validation plus large est nécessaire.

La recherche future

Les auteurs recommandent des études complémentaires pour explorer :

• Paramètres de récupération fonctionnelle (par exemple, marche précoce, étapes de physiothérapie).
• Volume d'injection optimal pour équilibrer l'analgésie et la préservation motrice.
• Efficacité comparative des approches PPB distales et proximales.
• Mise en œuvre plus large auprès des populations de patients et des prestataires d’anesthésie.

Implications cliniques

Les résultats de cette étude sont pertinents pour les anesthésistes et les équipes chirurgicales impliquées dans les soins périopératoires des arthroplasties du genou (PTG). Le PPB offre une méthode techniquement simple et reproductible pour obtenir une analgésie postérieure du genou sans repositionnement de la jambe. Compte tenu de sa non-infériorité par rapport au bloc IPACK, de sa durée d'exécution plus courte et de la réduction de la consommation d'opioïdes postopératoire, le PPB pourrait constituer une option privilégiée dans les milieux cliniques à forte activité ou pour les professionnels ayant une expérience limitée des approches postérieures complexes. De plus, en évitant le blocage moteur et en minimisant les complications, le PPB s'inscrit parfaitement dans les principes de la méthode ERAS, en particulier chez les patients âgés ou à haut risque, pour lesquels une déambulation précoce est essentielle. Ces avantages plaident en faveur de l'intégration du PPB dans les protocoles d'analgésie multimodale des arthroplasties du genou (PTG), même si une validation plus large dans divers environnements cliniques est nécessaire.

Perles cliniques

• PPB non inférieur à IPACK pour la douleur postérieure du genou (NRS ≥ 4) à 8 h postopératoire.
• Plus rapide à réaliser : PPB 3 min contre IPACK 5 min.
• Une consommation moindre de fentanyl et moins de nausées avec le PPB.
• Étude cadavérique : le PPB colore de manière fiable les branches articulaires postérieures.

Conseil pratique: Pour les cas d'ATG où l'efficacité du temps est importante, PPB offre un soulagement de la douleur comparable à l'IPACK avec une configuration plus rapide et moins d'effets secondaires.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM.

Fujino T. et al. Efficacité analgésique du bloc du plexus poplité versus infiltration entre l'artère poplitée et la capsule du genou postérieur, associé à un bloc du triangle fémoral après arthroplastie totale du genou : essai randomisé de non-infériorité et évaluation cadavérique. Reg Anesth Pain Med. Publié en ligne le 12 août 2025.

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