Avec les progrès des techniques chirurgicales et l'importance croissante des résultats neurologiques, la surveillance peropératoire (SPO) des systèmes nerveux central et périphérique est désormais essentielle. Une revue exhaustive de 2024 publiée dans le Journal britannique d'anesthésieRyalino et al. analysent les modalités les plus récentes, de l'EEG brut au Doppler transcrânien (TCD), aidant les anesthésiologistes à naviguer dans les données neurophysiologiques en temps réel pour protéger le cerveau et la moelle épinière des patients.

Pourquoi la surveillance peropératoire est importante

• Protège contre les lésions neurologiques irréversibles
  
• Facilite la détection précoce de l'ischémie ou des lésions nerveuses
  
• Permet de doser la profondeur de l'anesthésie et l'analgésie
  
• Informe sur le positionnement du shunt lors des interventions carotidiennes.
  
• Contribue à réduire les complications postopératoires telles que le délire

1. Électroencéphalographie (EEG)

EEG brut : les bases

L'EEG enregistre l'activité électrique corticale via des électrodes de cuir chevelu, capturant les changements de tension dus à l'activation neuronale synchronisée, en particulier celle des neurones pyramidaux.

Principales bandes de fréquences :

• Delta (0.5–4 Hz) : anesthésie profonde, coma
  
• Thêta (4–8 Hz) : sédation, stades du sommeil
  
• Alpha (8–13 Hz) : éveil détendu, observé lors de la sédation au propofol
  
• Bêta (13–30 Hz) : vigilance ; peut augmenter avec l'excitation nociceptive
  

Suppression des rafales :

• Alternance de périodes isoélectriques et de bouffées d'activité
  
• Indique inactivation cérébrale profonde
  
• Associé à surdosage, profond hypothermie, ou lésion cérébrale

Utilisations cliniques :

• Détection des crises (surtout à l'état de veille) craniotomies)
  
• Détection d'une ischémie cérébrale (par exemple, lors d'un clampage carotidien)
  
• Titrage des agents hypnotiques
  

EEG traité (pEEG) : outils et limites

Les appareils pEEG couramment utilisés comprennent :

• BIS
  
• SedLine
  
• qCON/qNOX (Fresenius-Kabi)
  

Les indices permettent de contrôler la profondeur de l'anesthésie. mais:

• Emplacements sensible aux médicaments et à l'âge
  
• mai suppression des rafales manquées
  
• Si L'interprétation doit toujours se faire à partir de l'EEG brut.

2. Surveillance neurophysiologique peropératoire (IONM)

L'IONM évalue l'intégrité des voies spinales et crâniennes pendant l'intervention chirurgicale.

Modalités courantes :

• Potentiels évoqués somatosensoriels (PES) : Voie ascendante des colonnes dorsales
  
• Potentiels évoqués moteurs (PEM) : Voie corticospinale descendante
  
• Potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEA-TC) : Tronc cérébral et nerfs crâniens
  
• EMG en fonctionnement libre : Activité musculaire en temps réel

Conseils d'anesthésie pour la surveillance peropératoire des nerfs (IONM)

1. Utilisez le TIVA avec du propofol—il préserve mieux les réponses évoquées que les agents volatils.
   
2. Évitez les curarisants. après l'intubation, en particulier pour les MEP.
   
3. Éviter l'administration en bolus des hypnotiques ou des opioïdes — des concentrations plasmatiques stables empêchent la suppression du signal.
   
4. Utiliser des perfusions à objectif de concentration contrôlée (TCI) pour stabiliser la profondeur de l'anesthésie.
   
5. Placez les blocs de morsure lorsque les PEM sont utilisés — pour prévenir les blessures lors des contractions de la mâchoire.

3. Spectroscopie proche infrarouge (NIRS)

La NIRS mesure l'oxygénation cérébrale régionale (ScO₂) de manière non invasive.

Comment ça marche:

• Détecte les différences d'absorption entre l'oxyhémoglobine et la désoxyhémoglobine
  
• Utilise des hypothèses (par exemple, un rapport veineux/artériel de 70:30)
  

Seuils d'intervention courants :

• ScO₂ absolu <55%
  
• baisse de 20 % par rapport à la valeur de référence

Utilisations cliniques :

• Chirurgie cardiaque (en particulier les cas de crosse aortique ou les cas pédiatriques)
  
• Endartériectomie carotidienne
• Séance position de chaise de plage chirurgies
  

Avantages :

• Faciles à appliquer
  
• Données en temps réel
  
• Aucun spécialiste n'est nécessaire
  

Limitations:

• Affecté par les tissus extracrâniens
  
• Influencé par la couleur de la peau, les hématomes, la teinture et le COHb
  
• Dépend de l'appareil ; aucune normalisation des seuils

4. Doppler transcrânien (TCD)

TCD utilise les ultrasons pour mesurer vitesse du flux sanguin cérébral (CBFV) dans les grosses artères.

Applications :

• clampage carotidien: Baisse de plus de 90 % du débit sanguin cérébral = risque élevé d'AVC
  
• détection du syndrome d'hyperperfusion après endartériectomie
  
• Emboles détection en chirurgie cardiaque/aortique
  
• Surveillance de la perfusion pendant le pontage
  

Conseils d'interprétation :

• Vitesse de l'ACM : 35–90 cm/s = valeurs normales
  
• L'indice Lindegaard Le rapport des vitesses MCA/ICA permet de différencier l'hyperémie du vasospasme.

Limitations:

• Dépend de l'opérateur
  
• L'angle d'insonation est important.
  
• Tous les patients ne présentent pas de fenêtres acoustiques utilisables.
  
• Assure uniquement le débit des gros vaisseaux, et non la microcirculation.

Points clés à retenir pour les anesthésiologistes

• Choisir l'anesthésie avec soin pour IONM—TIVA Avec TCI, c'est le mieux.
  
• Utiliser la surveillance multimodale dans les cas à haut risque (EEG + NIRS ou TCD).
  
• Formation à l'interprétation des EEG—L'EEG brut révèle ce que les indices ne peuvent pas.
  
• NIRS et TCD offrent de la valeurmais présentent des limitations techniques et physiologiques.
  
• Interpréter les signaux dans leur contexte—tenir compte des événements chirurgicaux, des médicaments et de la physiologie avant de réagir.

Réflexions finales

La neuromonitorisation n'est plus un outil de niche : elle est devenue un pilier essentiel de la pratique anesthésique moderne. À mesure que les connaissances évoluent et que la technologie progresse, les anesthésiologistes doivent rester impliqués, informés et formés afin d'exploiter pleinement ces systèmes pour des interventions chirurgicales plus sûres et plus efficaces.

Référence: Ryalino C et al. Surveillance peropératoire des systèmes nerveux central et périphérique : une revue narrative. Br J Anaesth. 2024; 132: 285-299. 

Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la section Mises à jour sur l'anesthésie du Application d'assistant d'anesthésie. Vous préférez un exemplaire papier ? Consultez les dernières publications et recommandations en format livre. Pour une expérience numérique interactive, consultez le Module de mises à jour sur l'anesthésie sur NYSORA360 !