Douleur chronique et multiples affections chroniques : que se passe-t-il lorsqu'elles se conjuguent ? Plus de la moitié des personnes atteintes de multimorbidité souffrant de douleur chronique, les cliniciens sont souvent confrontés à des choix difficiles quant à la prise en charge de la douleur dans ce groupe complexe. Une revue systématique récente publiée dans la revue Journal britannique d'anesthésie par Grant et al. (2025) offre des informations essentielles sur les risques associés aux analgésiques couramment prescrits : opioïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et gabapentinoïdes.

Qu'est-ce que la multimorbidité ?

La multimorbidité fait référence à la présence de deux ou plusieurs problèmes de santé physique ou mentale à long terme chez un même individu. Ce phénomène de plus en plus fréquent, notamment chez les populations vieillissantes, est associé à :

• Réduction de la qualité de vie
• Augmentation du recours aux soins de santé
• Des taux de mortalité plus élevés
• Défis de la gestion clinique en raison de la polypharmacie et des directives de traitement contradictoires

Douleur chronique en multimorbidité

La douleur est un symptôme fréquent et souvent mal pris en charge chez les personnes souffrant de multiples pathologies. Malgré sa forte prévalence, les lignes directrices cliniques pour la douleur chronique fournissent rarement des recommandations pour les patients atteints de multimorbidité. De même, les patients multimorbides sont sous-représentés dans les essais cliniques, laissant un manque important de preuves.

Opioïdes : efficaces mais dangereux ?

Parmi 16 études examinant l’utilisation des opioïdes :

• 12 ont montré des signes de préjudice
• Les préjudices signalés comprenaient :
  • Risque accru de surdosage d'opioïde
  • Meilleure performance du béton les taux de mortalité
  • Des taux plus élevés de réadmission à l'hôpital
  • Plus fréquent événements indésirables liés aux opioïdes (ORADE)
  • Risque élevé de fractures de la hanche et une abus d'opioïdes

Exemples de résultats :

• L'utilisation d'opioïdes chez les patients multimorbides atteints de sepsis a été associée à une multiplication par sept de la mortalité
• Les patients plus âgés sous opioïdes avaient des séjours hospitaliers plus longs et des réadmissions à 30 jours plus fréquentes
• Indice de comorbidité de Charlson (CCI) plus élevé scores corrélés à un risque accru d'ORADE

AINS : un soulagement à double tranchant

Parmi 11 études liées aux AINS :

• 6 ont montré des signes de préjudice
• Les préjudices associés comprenaient :
  • Saignement gastro-intestinal
  • Insuffisance rénale aiguë (IRA)
  • Surface de mortalité
  • Possible événements cardiovasculaires

Idées clés:

• L'utilisation postopératoire d'AINS a augmenté le besoin de transfusion de globules rouges
• L'exposition aux AINS a été liée à dépression résistante au traitement chez les patients souffrant de troubles mentaux concomitants
• Les utilisateurs d'AINS présentant de multiples comorbidités ont montré risque accru de mortalité suite à des événements cardiovasculaires

Gabapentinoïdes : un angle mort dans la recherche

Plus que une étude a abordé l'utilisation des gabapentinoïdes chez les patients multimorbides. Elle a constaté :

• Associations avec délire et une pneumonie
• Aucun lien clair avec mortalité accrue

Implications cliniques et recommandations

1. Évaluer la multimorbidité en utilisant des outils validés (par exemple, l'indice de comorbidité de Charlson).
   
2. Évitez les opioïdes en première intention ; explorez les thérapies non pharmacologiques comme la TCC, la physiothérapie ou l’acupuncture.
   
3. Limiter l'utilisation des AINS, en particulier chez les patients souffrant de troubles gastro-intestinaux, rénaux ou cardiovasculaires.
   
4. Commencez bas et allez lentement avec tous les analgésiques.
   
5. Surveiller de près pour les événements indésirables, notamment lors des transitions de soins.
   
6. Évitez la polypharmacie et la duplication inutile des médicaments.
   
7. Discuter des risques avec les patients et les impliquer dans la prise de décision partagée.
   

Conclusion

La prise en charge de la douleur chez les patients atteints de multimorbidité exige une approche nuancée qui équilibre les bénéfices et les risques importants. Cette revue de référence appelle à la prudence dans la prescription, à une surveillance plus étroite et à un regain d'intérêt pour la recherche incluant les patients les plus souvent rencontrés en situation réelle.

Référence: Accorder CH. Br J Anaesth. 2025; 134: 1717-1745.

Pour plus d'informations sur la multimorbidité et les recommandations en matière de soins périopératoires, consultez les mises à jour sur l'anesthésie sur le Application d'assistant d'anesthésie NYSORA. 

Accédez à des algorithmes de gestion étape par étape, aux dernières recherches et à des analyses évaluées par des pairs, le tout en un seul endroit. Téléchargez l'application dès aujourd'hui et découvrez l'avenir de la formation et de la prise de décision en anesthésie.

Voici ce que recommande l'assistant anesthésiste MAIA :

Dois-je éviter les opioïdes, les AINS et les gabapentinoïdes chez les patients atteints de multimorbidité ?