La gestion des voies aériennes chez les nouveau-nés et les nourrissons est un aspect essentiel de l'anesthésie pédiatrique et de la médecine d'urgence. En raison de leurs caractéristiques anatomiques et physiologiques uniques, les nouveau-nés et les nourrissons présentent un risque accru d'événements indésirables au niveau des voies aériennes, notamment lors d'interventions chirurgicales, de réanimation et de soins intensifs.
Pour y remédier, l'ESAIC et la BJA ont publié les premières lignes directrices consensuelles et fondées sur des données probantes, spécifiquement axées sur cette tranche d'âge vulnérable (BJA, 2024). Ces lignes directrices sont le fruit d'une collaboration entre 23 experts mondiaux de la gestion des voies aériennes pédiatriques, visant à fournir des recommandations structurées et cliniquement applicables.
Pourquoi ces lignes directrices sont-elles importantes?
- Taux de complications élevés : Les nouveau-nés et les nourrissons présentent une incidence significativement plus élevée de voies respiratoires difficiles événements par rapport aux enfants plus âgés et aux adultes.
- Manque d’équipement et de formation spécifiques à la pédiatrie : La plupart des outils et protocoles relatifs aux voies respiratoires ont été développés pour les adultes.
- Complexité anatomique : Les grandes langues, le larynx haut, le cou court et les voies respiratoires étroites compliquent à la fois la visualisation et l'intubation.
Domaines d’intervention clés
Les lignes directrices abordent sept domaines critiques de la gestion des voies respiratoires des nouveau-nés et des nourrissons :
- Évaluation et préparation préopératoires
- Utilisation de médicaments
- Techniques et algorithmes d'intubation
- Identification et gestion difficiles des voies respiratoires
- Confirmation de l'intubation trachéale
- Extubation trachéale en toute sécurité
- Facteurs humains et formation
Recommandations en un coup d'œil
Top 10 des recommandations cliniques :
- Utilisez antécédents médicaux et examen physique pour identifier les voies respiratoires difficiles.
- Assurer une sédation adéquate ou une anesthésie générale.
- Administrer bloqueurs neuromusculaires si la respiration spontanée n'est pas nécessaire.
- Utiliser un vidéolaryngoscope avec une lame adaptée à l'âge comme technique d’intubation de première intention.
- Appliquer oxygénation apnéique pendant l'intubation trachéale.
- Considérer dispositifs supraglottiques des voies aériennes (DSGA) pour les scénarios d’intubation échoués.
- Limiter les tentatives d'intubation trachéale pour réduire les traumatismes et l’hypoxie.
- Utiliser un stylet pour les lames hyperangulées ou les positions antérieures du larynx.
- Confirmer l'intubation par une évaluation clinique et surveillance du CO₂ en fin d'expiration.
- Après l'extubation, appliquez l'OHD, la CPAP ou la VNI si nécessaire.
Pas à pas
Phase préopératoire
Évaluation préopératoire des voies respiratoires
- Recommandation : Utiliser les antécédents médicaux du patient et un examen physique pour prédire les voies respiratoires difficiles.
- Évaluer pour :
- Anomalies craniofaciales
- Ouverture limitée de la bouche
- Problèmes de la colonne cervicale
- Soyez particulièrement vigilant chez les patients présentant des syndromes perturbant les voies respiratoires tels que :
Préparation pharmacologique
- Une sédation adéquate ou une anesthésie générale est essentielle.
- Les agents bloquants neuromusculaires (ANMB) sont recommandés, sauf si une respiration spontanée est requise.
- Ils améliorent le succès de l’intubation et réduisent le risque de laryngospasme.
- Le rocuronium, à une dose d’environ 0.2 mg/kg, est efficace pour améliorer le succès du premier passage.
Peropératoire phase
Techniques d'intubation trachéale
- Vidéolaryngoscopie (VL) est la technique de premier choix préférée :
- Améliore la vue glottique et le taux de réussite.
- Idéal pour la formation et l'utilisation en salle d'opération, en unité de soins intensifs ou aux urgences.
- Oxygénation apnéique est recommandé pendant l'intubation pour éviter la désaturation.
Gestion difficile des voies respiratoires
Voies aériennes difficiles anticipées :
- Préparez ce qui suit :
- Vidéolaryngoscope (VL)
- Bronchoscope flexible
- Voies aériennes supraglottiques (SGA)
- Limitez le nombre de tentatives d’intubation.
- En cas de panne, changez de technique ou changez d’opérateur.
Difficultés imprévues :
- Utiliser un algorithme standardisé ou une aide cognitive pour guider la gestion.
Oxygénation de secours :
- Je recommande fortement l'utilisation de SGA si la ventilation au masque ou l’intubation échoue.
Confirmation de l'intubation trachéale
Méthodes principales :
- Auscultation thoracique bilatérale
- Forme d'onde du CO₂ en fin d'expiration
Outils supplémentaires :
- Vidéolaryngoscopie ou échographie pour confirmation
Confirmation du placement du tube :
- Une radiographie pulmonaire est l’étalon-or.
- Ultrason est de plus en plus populaire pour la vérification en temps réel.
Phase postopératoire
Stratégies post-extubation
Options d’assistance respiratoire :
- Oxygène nasal à haut débit (HFNO)
- Pression positive continue des voies respiratoires (CPAP)
- Ventilation nasale à pression positive intermittente (VPNI)
Moment de l'extubation
- Extubation éveillée:Préféré chez les patients à haut risque pour minimiser les complications telles que le laryngospasme.
- Extubation profonde:Doit être effectué uniquement par des prestataires expérimentés disposant de capacités de réintubation immédiate.
Facteurs humains et formation
La gestion efficace des voies respiratoires n’est pas seulement technique, c’est cognitif et collaboratifLes erreurs sont souvent liées à :
- Inexpérience
- Pannes de communication
- Erreurs de fixation (par exemple, se concentrer uniquement sur l’intubation au lieu de l’oxygénation)
Recommandations de formation :
- Établir un programme d'études sur les voies respiratoires pédiatriques
- Utiliser régulièrement la formation basée sur la simulation
- Encouragez débriefings d'équipe multidisciplinaire après des cas complexes.
Considérations particulières
Liste de contrôle de l'équipement des voies respiratoires difficiles :
- Plusieurs types de vidéolaryngoscopes
- Dispositifs supraglottiques des voies respiratoires (SGA)
- Flexible et bronchoscopes rigides
- Stylets et bougies
Accès chirurgical d'urgence :
- La cricothyrotomie est contre-indiquée chez les nouveau-nés.
- La trachéotomie chirurgicale est l’accès respiratoire privilégié pour sauver des vies.
- L’ECMO peut être envisagée dans des scénarios extrêmes.
Conclusion
Les recommandations de 2024 marquent une avancée significative dans le domaine de la prise en charge des voies aériennes pédiatriques. En adaptant les stratégies aux nouveau-nés et aux nourrissons, et en mettant l'accent sur la formation, la sécurité et le travail d'équipe multidisciplinaire, ces recommandations offrent un cadre de référence. une base solide pour de meilleurs résultats cliniques.
Les hôpitaux, les programmes de formation et les cliniciens sont encouragés à adapter et à intégrer ces directives à leurs protocoles et programmes locaux. La santé et la sécurité de nos plus jeunes patients en dépendent.
Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans BJA.
Disma N et al. Gestion des voies aériennes chez les nouveau-nés et les nourrissons : directives conjointes de la Société européenne d'anesthésiologie et de soins intensifs et du British Journal of Anaesthesia. Br J Anaesth. 2024; 132: 124-144.
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