Dans un effort majeur visant à affiner et à améliorer les stratégies de gestion de la douleur postopératoire, une nouvelle revue systématique et une méta-analyse par Maagaard et al. 2025 Cette étude apporte des informations cruciales sur l'utilisation synergique de deux agents pharmacologiques, la dexaméthasone et la dexmédétomidine, en complément des blocs nerveux périphériques. Elle a permis de déterminer si l'association de ces agents offre une durée d'analgésie et des résultats cliniques supérieurs à leur utilisation seule ou en pratique courante.

Justification et pertinence clinique

Les blocs nerveux périphériques sont des interventions fondamentales en anesthésie régionale, largement utilisées pour fournir une analgésie ciblée pendant et après les interventions chirurgicales. Cependant, une limite courante subsiste : la durée du bloc est limitée, et il s'atténue souvent avant la fin du pic de douleur postopératoire. Pour remédier à ce problème, des adjuvants comme la dexaméthasone et la dexmédétomidine sont fréquemment ajoutés aux anesthésiques locaux afin d'en prolonger l'effet. Bien que ces deux agents aient démontré leur efficacité indépendamment, leur utilisation combinée reste cliniquement équilibrée. Leur association pourrait-elle offrir des bénéfices additifs, voire synergiques ? Cette revue systématique aborde cette question cruciale, en offrant des preuves de haut niveau pour guider les meilleures pratiques en anesthésie.

Dexaméthasone

• Mécanisme : Glucocorticoïde qui réduit l’inflammation et inhibe la transduction du signal nociceptif via des voies génomiques et non génomiques.
• Effet sur les blocs nerveux : Améliore et prolonge les effets analgésiques, potentiellement via l'inhibition de la synthèse des prostaglandines et la suppression de la décharge neuronale ectopique.
• Voie privilégiée : intraveineuse (l'utilisation périneurale reste hors AMM).
  

Dexmedetomidine

• Mécanisme : Agoniste sélectif du récepteur α2-adrénergique qui produit une sédation, une analgésie et une anxiolyse en inhibant la libération de noradrénaline.
• Effet sur les blocs nerveux : Prolonge la durée et réduit le temps d'apparition du blocage sensoriel et moteur.
• Voie privilégiée : Les voies intraveineuse et périneurale ont été explorées, avec des résultats d’efficacité systémiques et locaux variables.
  

Cette combinaison vise à exploiter à la fois les mécanismes anti-inflammatoires et neuro-inhibiteurs, offrant théoriquement un contrôle prolongé et robuste de la douleur.

Conception et méthodes de l'étude

La revue systématique comprenait des données provenant de 9 essais contrôlés randomisés publiés entre 2019 et 2023, impliquant un total de 1023 14 participants à travers XNUMX comparaisons directes.

Critère d'intégration:

• Adultes ≥ 18 ans subissant une intervention chirurgicale avec bloc nerveux périphérique.
• Au moins un groupe d’étude a reçu une combinaison de dexaméthasone et de dexmédétomidine.
  Les comparateurs comprenaient un placebo, de la dexaméthasone seule ou de la dexmédétomidine seule.

Résultats mesurés :

• Résultat principal : Durée de l’analgésie (délai jusqu’à la première douleur ou demande d’analgésique).
• Résultats secondaires : Durée du bloc moteur et sensoriel, utilisation d’opioïdes à 24/48/72 heures, événements indésirables (EI et EIG), scores de douleur.

Des techniques analytiques avancées, notamment l'analyse séquentielle des essais (TSA) et les évaluations de certitude GRADE, ont été utilisées pour évaluer la solidité et la suffisance des preuves. Des analyses de sous-groupes et de sensibilité ont également étayé les résultats.

Principales conclusions

Prolongation de l'analgésie

Le résultat le plus cohérent et le plus robuste statistiquement était une augmentation de la durée de l'analgésie lorsque la combinaison était comparée à :

• Placebo : +460 minutes (IC à 95 % 249 à 671)
• Dexmédétomidine : +388 minutes (IC à 95 % 211 à 565)
  

Aucun avantage significatif par rapport à la dexaméthasone

Comparée à la dexaméthasone seule, la combinaison a donné :

• Différence moyenne : +50 minutes (IC à 95 % −140 à 239)
• Conclusion : Aucun bénéfice cliniquement pertinent
  

Cette découverte est cruciale : la dexaméthasone seule a produit des durées de blocage prolongées comparables à la combinaison.

Durées des blocs moteurs et sensoriels

• Bloc moteur : prolongation modeste par rapport au placebo, mais pas par rapport aux autres agents
• Blocage sensitif : résultats contradictoires ; pas de supériorité définitive de la combinaison
  

Ces résultats suggèrent que même si une certaine prolongation se produit, elle n’est pas sensiblement différente de celle de la dexaméthasone en monothérapie.

Consommation d'opioïdes et scores de douleur

• Consommation d’opioïdes sur 24 heures : plus faible dans le groupe combiné par rapport au placebo et à la dexmédétomidine, mais pas par rapport à la dexaméthasone.
• Scores de douleur (24 à 72 h) : Réductions faibles et probablement cliniquement insignifiantes (0.5 à 1.3 point sur une échelle de 10 points).
  

Bien que les effets d’épargne des opioïdes soient souhaitables, les preuves ne montrent pas que la combinaison des agents apporte un bénéfice clair au-delà de ce que la dexaméthasone permet déjà d’obtenir.

Sécurité et événements indésirables

Événements indésirables graves (EIG)

• Extrêmement rare ; aucune tendance préoccupante n’a été observée.
• Le groupe combiné n’a présenté aucun effet indésirable grave, tandis que les effets indésirables graves isolés dans les groupes comparateurs n’étaient pas liés à l’intervention.
  

Événements indésirables non graves

• Les taux d’occurrence étaient similaires dans tous les groupes.
• Aucune augmentation significative de nausée, bradycardie ou sédation dans le groupe combiné.
  

La combinaison semble bien tolérée, mais des essais plus importants sont nécessaires pour tirer des conclusions définitives en raison de la petite taille des échantillons.

Analyses de sous-groupes et de sensibilité

Pour tester la robustesse des résultats, des analyses de sous-groupes ont été examinées :

• Localisation chirurgicale (membre supérieur ou inférieur)
• Site de blocage (interscalène, infraclaviculaire, poplité)
• Posologie et voie d'administration de l'adjuvant

Aucun sous-groupe n'a montré d'écart significatif ou cohérent par rapport aux résultats principaux. De plus, les tests de sensibilité « laisser un élément de côté » et « meilleur/pire des cas » ont confirmé les principaux résultats, confirmant ainsi la fiabilité des conclusions.

Implications pour la pratique clinique

Principales sorties:

1. La dexaméthasone reste l’adjuvant en monothérapie supérieur pour prolonger l’analgésie par blocage nerveux.
2. Son association avec la dexmédétomidine n’apporte pas de bénéfice supplémentaire suffisamment substantiel pour justifier une utilisation systématique.
3. La dexmédétomidine seule est inférieure à la dexaméthasone ou à l'association, et peut ne pas justifier son utilisation si la prolongation est le seul objectif.
4. Étant donné le statut hors AMM de la dexaméthasone périneurale, l’administration intraveineuse reste la voie recommandée (dose : 0.1–0.2 mg/kg).

Ces résultats concordent avec les directives cliniques actuelles et soulignent la nécessité d’évaluer de manière critique les nouvelles combinaisons, en particulier lorsqu’elles augmentent les coûts, la complexité ou les risques.

Limitations et mises en garde

Malgré sa force, la revue n’est pas sans limites :

1. Risque élevé de biais dans plusieurs essais.
2. Variabilité des schémas posologiques et des définitions de blocs.
3. Manque de mesure uniforme des résultats, avec des mesures subjectives comme « le temps jusqu’à la première douleur ».
4. Puissance insuffisante pour détecter des événements indésirables rares mais graves.

La normalisation des essais futurs, notamment en ce qui concerne les évaluations objectives de la douleur et les méthodes de vérification des blocs, est essentielle pour faire progresser ce domaine.

La recherche future

1. Des ECR de plus grande envergure pour évaluer la sécurité à long terme et la qualité de la récupération
2. Recherche d'efficacité comparative avec d'autres adjuvants comme la clonidine, le magnésium ou le midazolam
3. Méta-analyses en réseau pour élucider les classements relatifs de tous les adjuvants disponibles
4. Résultats centrés sur le patient, tels que la satisfaction, le retour à la fonction et la qualité du rétablissement

L’objectif ultime devrait être une approche personnalisée de l’anesthésie régionale, où les compléments sont adaptés aux profils de risque des patients et aux besoins chirurgicaux.

Conclusion

Cette revue définitive confirme que, si la dexaméthasone et la dexmédétomidine peuvent être utilisées en association en toute sécurité, elles ne présentent aucun avantage supplémentaire par rapport à la dexaméthasone seule pour prolonger l'analgésie par bloc nerveux périphérique. Les cliniciens doivent utiliser la dexaméthasone en toute confiance comme adjuvant de première intention et rester prudents quant à l'ajout d'agents supplémentaires sans preuves solides. Avec l'importance croissante accordée aux soins fondés sur la valeur, ces résultats encouragent des décisions plus judicieuses et fondées sur des données probantes, privilégiant l'efficacité, la sécurité et la rentabilité.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur.

Maagaard M, Andersen JH, Jaeger P, Mathiesen O. Effets de la combinaison dexaméthasone et de dexmédétomidine en complément des blocs nerveux périphériques : revue systématique avec méta-analyse et analyse séquentielle des essais. Reg Anesth Pain Med. 2025 avril 10 ; 50(4) : 311-320.

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