Les blocs nerveux périphériques par injection unique offrent une analgésie postopératoire de haute qualité en chirurgie orthopédique mais sont limités par leur durée d'action. Adjuvants Des anesthésiques locaux (AL) à action moyenne, comme la dexaméthasone et la dexmédétomidine, bien que leur mode d'administration optimal reste controversé, ont montré une prolongation de la durée du bloc du plexus brachial. Certains essais cliniques examinant ces adjuvants ont associé des anesthésiques locaux (AL) à action moyenne, comme la lidocaïne, à des agents à action prolongée comme la bupivacaïne. Si l'ajout d'un AL à action moyenne peut accélérer l'apparition du bloc, cette pratique réduit significativement la durée du bloc sensorimoteur et de l'analgésie postopératoire.

Une solution potentielle consiste à utiliser un LA à action prolongée non mélangé avec des adjuvants périneuraux, ce qui peut prolonger la durée du bloc. 

Dans un nouvel essai clinique randomisé, prospectif et en double aveugle mené à l'hôpital de San Carlos, les chercheurs ont comparé la bupivacaïne à 0.5 % seule à un mélange de bupivacaïne à 0.25 % et de lidocaïne à 1 %, tous deux associés aux adjuvants périneuraux dexaméthasone et épinéphrine, pour déterminer si la formulation pure prolongerait l'analgésie postopératoire et la durée du bloc sensori-moteur.

Objectif et méthodes de l'étude

L'hypothèse principale de l'essai contrôlé randomisé était que la bupivacaïne à 0.5 % – en présence de dexaméthasone périneurale et d'épinéphrine – entraînerait une durée de bloc moteur plus longue que le mélange bupivacaïne-lidocaïne, bien qu'avec un début d'action plus lent.

Conception de l'étude

• Catégorie: Essai contrôlé randomisé, prospectif, en double aveugle.
• Endroit: Hôpital de San Carlos.
• Période d'inscription : Mai – décembre 2023.
• Taille de l'échantillon: 40 patients (20 par groupe).
• Inclusion: Adultes âgés de 18 à 80 ans, ASA I–III, poids ≥ 80 kg, devant subir une chirurgie de l’avant-bras, du poignet ou de la main.
• Exclusions : Incapacité à consentir, infection locale, neuropathie, coagulopathie, défaillance d'organe, allergie aux anesthésiques locaux, grossesse, antécédents infraclaviculaire chirurgie ou usage chronique d’opioïdes.
• Randomisation et aveuglement : Un assistant de recherche a généré une liste de randomisation informatisée et préparé des enveloppes opaques scellées. Les patients et les cliniciens évaluant les résultats étaient informés de la répartition des groupes.

Interventions

• Groupe B: 35 mL de bupivacaïne à 0.5 % + épinéphrine (5 µg/mL) + dexaméthasone (4 mg).
• Groupe BL : 35 mL de bupivacaïne 0.25% + lidocaïne 1% + mêmes adjuvants.

Tous les blocs ont été réalisés par un seul anesthésiste expérimenté utilisant un guidage échographique et une approche infraclaviculaire standardisée, plaçant l'aiguille dorsalement à l'artère axillaire pour le dépôt d'anesthésique local.

Les résultats

• Primaire: Durée du bloc moteur (déclarée par le patient).
• Secondaire: Durée du bloc sensoriel, durée de l'analgésie postopératoire, délai d'apparition, succès du bloc, taux d'anesthésie chirurgicale, douleur de rebond et événements indésirables.

Les patients ont enregistré les heures de retour des fonctions motrices et sensitives et les premières douleurs. Un suivi a été effectué à 24, 48 et 72 heures, avec un contrôle sept jours après l'apparition des complications.

Principales conclusions

1. Résultat principal : Durée du bloc moteur

• Bupivacaïne seule : 28.4 ± 5.2 heures.
• Mélange bupivacaïne-lidocaïne : 18.9 ± 3.1 heures.
• Différence moyenne : + 9.5 heures (IC à 95 % 6.5–12.4 ; p < 0.001).

La bupivacaïne pure a prolongé le bloc moteur d'environ 50 % par rapport au mélange.

2. Résultats secondaires

• Durée du blocage sensoriel :
  • Bupivacaïne : 29.3 ± 5.8 heures.
  • Mélange : 18.7 ± 4.0 heures.
  • Différence : + 10.6 heures (p < 0.001).
• Durée de l'analgésie postopératoire :
  • Bupivacaïne : 38.3 ± 7.4 heures.
  • Mélange : 24.3 ± 6.6 heures.
  • Différence : + 14 heures (p < 0.001).
• Heure d'apparition :
  • Bupivacaïne : médiane 35 minutes.
  • Mélange : médiane 20 minutes.
  • p < 0.001 (début plus rapide dans le groupe mixte).
• Taux de réussite des blocs : Comparable entre les groupes ; presque tous les patients ont obtenu une anesthésie chirurgicale sans blocs supplémentaires.
• Incidence de la douleur de rebond :
  • Bupivacaïne : 11.1 %.
  • Mélange : 31.6%.
  • Différence non statistiquement significative (p = 0.23), mais numériquement plus faible dans le groupe bupivacaïne pure.

3. Sécurité

• Aucune différence significative en termes de ponction vasculaire, d’hématome, de toxicité anesthésique locale systémique, de paresthésie ou de syndrome de Horner.
• Deux patients ont présenté une paresthésie temporaire durant jusqu’à 3 mois, toutes deux disparaissant sans intervention.

Discussions

Cette étude démontre clairement que la bupivacaïne à 0.5 %, lorsqu'elle est associée à la dexaméthasone et à l'épinéphrine, prolonge significativement la durée du bloc sensitif et moteur et prolonge l'analgésie postopératoire par rapport à un mélange bupivacaïne-lidocaïne dans les blocs infraclaviculaires.

Le compromis est un délai d'action plus lent – ​​un délai médian de 15 minutes par rapport au mélange. Cela signifie que la bupivacaïne pure peut être mieux adaptée aux situations où une action rapide n'est pas essentielle, comme lorsque les blocs sont réalisés en salle de bloc préopératoire ou lorsqu'une anesthésie générale est utilisée pour une intervention chirurgicale et que le bloc nerveux est destiné à soulager la douleur postopératoire.

Sur le plan pharmacologique, la lipophilie et la liaison protéique plus élevées de la bupivacaïne ralentissent sa clairance des tissus nerveux, prolongeant ainsi la durée du blocage. Le mélange avec de la lidocaïne dilue cette concentration, réduisant ainsi l'effet dépôt et la durée du blocage.

Conclusion

Lors du bloc du plexus brachial infraclaviculaire échoguidé pour la chirurgie des membres supérieurs, la bupivacaïne pure à 0.5 % associée à de la dexaméthasone périneurale et à de l'épinéphrine offre le bloc sensorimoteur et l'analgésie postopératoire les plus longs rapportés pour une technique à injection unique dans ce contexte. Bien que retardant l'apparition de l'effet, sa durée prolongée en fait une option intéressante pour optimiser le contrôle de la douleur postopératoire et potentiellement réduire la consommation d'opioïdes dans les 48 heures suivant l'intervention.

La recherche future

Les auteurs suggèrent d’autres essais pour :

• Évaluer différentes concentrations de bupivacaïne et d’autres agents à action prolongée (par exemple, ropivacaïne, lévobupivacaïne).
• Comparer l’administration intraveineuse et périnerveuse d’adjuvants avec de la bupivacaïne pure.
• Évaluer les délais de récupération fonctionnelle lors de l’utilisation de stratégies de blocage moteur prolongé.
• Résultats de l’étude dans les approches supraclaviculaires, interscaléniques et du plexus brachial axillaire.

Implications cliniques

Pour les cas chirurgicaux où une analgésie durable est une priorité – comme la fixation d’une fracture ou les procédures entraînant une douleur postopératoire importante – la bupivacaïne pure avec des adjuvants peut réduire le besoin de cathéters périneuraux ou de blocs répétés.

À l’inverse, pour les cas courts ou lorsqu’une réaction rapide est essentielle, comme une chirurgie traumatologique urgente sous anesthésie régionale seule, un mélange peut être préféré.

De plus, l’incidence plus faible de douleur de rebond observée avec la bupivacaïne pure, bien que non statistiquement significative, est cohérente avec les résultats antérieurs selon lesquels des blocs plus durables peuvent adoucir la transition vers une sensation normale et atténuer les pics de douleur.

Perles cliniques

• La bupivacaïne à 0.5 % a prolongé le bloc moteur d'environ 50 % par rapport au mélange (28.4 contre 18.9 h).
• Les durées de blocage sensoriel et d'analgésie étaient également plus longues (29.3 contre 18.7 h ; 38.3 contre 24.3 h).
• Compromis : début d’effet plus lent (35 contre 20 min).
• Incidence plus faible (non significative) de douleur de rebond avec la bupivacaïne pure.

Conseil pratique: Utilisez de la bupivacaïne à 0.5 % pour les interventions chirurgicales longues et douloureuses des membres supérieurs, où la durée importe plus que la rapidité d'action. Réservez les mélanges aux cas urgents.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM. 

Aguilera G. et al. Bupivacaïne à 0.25 % et lidocaïne à 1 % contre bupivacaïne à 0.5 % pour le bloc du plexus brachial sous-claviculaire guidé par échographie : un essai contrôlé randomisé. Reg Anesth Pain Med. 2025 ; 50 : 627-634.

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