Arthroplastie totale du genou L'arthroplastie totale du genou (ATG) est l'une des interventions orthopédiques les plus pratiquées dans le monde, et l'accent est mis de plus en plus sur les protocoles de récupération améliorée après chirurgie (RAAC). Une analgésie postopératoire efficace est essentielle pour favoriser une mobilisation précoce et réduire les complications. Opioïde consommation et améliorer la satisfaction des patients.

Le bloc canal adducteur L'anesthésie locale (ACB) est devenue un élément clé de l'anesthésie régionale en arthroplastie totale du genou (PTG) grâce à son profil d'épargne motrice et à son analgésie ciblée de la région antéro-médiale du genou. En ACB continue, des bolus d'anesthésique local sont souvent administrés par cathéter pour prolonger le soulagement de la douleur. Cependant, il existe peu de consensus sur la concentration et le volume optimaux d'anesthésique local pour ces bolus.

Cet essai randomisé de non-infériorité, mené par Kampitak et al., visait à déterminer si un bolus de bupivacaïne à faible volume et faible concentration pouvait procurer un soulagement de la douleur comparable à une alternative à volume et concentration plus élevés. Les résultats ont des implications importantes pour minimiser le recours aux anesthésiques locaux tout en maintenant l'efficacité analgésique chez les patients ayant subi une arthroplastie totale du genou (ATG).

Objectif et méthodes de l'étude

L'objectif principal de l'étude était d'évaluer si un bolus de 10 ml de bupivacaïne à 0.15 % n'est pas inférieur à un bolus de 20 ml de bupivacaïne à 0.25 % dans la gestion de la douleur postopératoire par blocage continu du canal adducteur chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou.

Il s'agissait d'un essai prospectif, randomisé et de non-infériorité mené au King Chulalongkorn Memorial Hospital de Bangkok, en Thaïlande. L'étude a inclus 140 patients adultes devant bénéficier d'une arthroplastie totale de genou unilatérale primaire. anesthésie rachidienne, qui ont tous reçu une analgésie multimodale, notamment :

• Blocage continu du canal adducteur avec 0.15 % de bupivacaïne à 5 mL/heure.
• Analgésie par infiltration locale peropératoire.
• Un bloc iPACK (espace intermédiaire entre l'artère poplitée et la capsule du genou) en un seul coup.

Les participants ont été répartis au hasard en deux groupes :

• Groupe 20/0.25 : J'ai reçu un bolus de 20 ml de bupivacaïne à 0.25 %.
• Groupe 10/0.15 : J'ai reçu un bolus de 10 ml de bupivacaïne à 0.15 %.

Le bolus a été administré en fin d'intervention par cathéter. Les scores de douleur ont été évalués à l'aide d'une échelle numérique de 11 points (ENR). Le critère d'évaluation principal était le score moyen de douleur à 6 et 12 heures postopératoires. Une marge de non-infériorité de 1 point sur l'ENR était prédéfinie. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la douleur au repos et pendant le mouvement, la consommation totale de morphine et le délai avant la première analgésie de secours.

Principales conclusions

1. Scores de douleur au repos et pendant le mouvement

Le soulagement de la douleur était comparable entre les deux schémas posologiques. Six heures après l'opération, les scores médians de douleur étaient de 6 dans les deux groupes, bien que le groupe 0/10 ait présenté un écart interquartile légèrement plus large (0.15–0 contre 2–0). Douze heures plus tard, les deux groupes ont rapporté un score médian de 1, là encore avec des écarts interquartiles similaires. Il est important de noter que la différence médiane de traitement calculée entre les groupes était de zéro, et que l'intervalle de confiance à 12 % (−2 à 95) se situait dans la marge de non-infériorité prédéfinie de 0.45. Ceci a confirmé la non-infériorité statistique du bolus à faible dose.

2. Consommation d'opioïdes et analgésie de secours

La consommation cumulée de morphine au cours des 12 premières heures était similaire dans les deux groupes. Le délai avant le premier analgésique de secours ne différait pas significativement, ce qui suggère que les patients recevant le bolus à faible dose n'étaient pas plus susceptibles de ressentir des accès douloureux paroxystiques ou de nécessiter des médicaments supplémentaires.

3. Équivalence analgésique globale

Ces résultats démontrent collectivement que le bolus de plus faible volume et de plus faible concentration (10 ml de bupivacaïne à 0.15 %) a permis un contrôle de la douleur équivalent à celui des 20 ml traditionnels de bupivacaïne à 0.25 %. Les deux schémas posologiques ont permis une analgésie postopératoire précoce efficace, sans compromettre le confort du patient ni augmenter le recours aux opioïdes.

Conclusion

Cet essai de non-infériorité confirme qu'un bolus de 10 ml de bupivacaïne à 0.15 % est aussi efficace qu'un bolus de 20 ml de bupivacaïne à 0.25 % pour les blocs continus du canal adducteur lors d'une arthroplastie totale du genou. Les deux schémas posologiques ont permis un soulagement comparable de la douleur, des besoins en opioïdes similaires et des résultats fonctionnels équivalents dans les 12 heures suivant l'opération.

Ces résultats sont particulièrement précieux pour la sécurité et l'efficacité de l'anesthésie régionale. L'utilisation de volumes et de concentrations plus faibles permet de réduire la dose totale d'anesthésique local, ce qui peut diminuer le risque de toxicité systémique, diminuer le coût des médicaments et simplifier la gestion des stocks dans les centres chirurgicaux à fort volume.

Il est important de noter que les résultats soutiennent l’idée que moins peut être plus en anesthésie régionale : avec un placement approprié du cathéter et une perfusion continue, de petits bolus suffisent à maintenir l’analgésie sans compromettre la qualité.

La recherche future

Les recherches futures devraient viser à déterminer si l'équivalence analgésique entre les doses faibles et élevées de bupivacaïne persiste au-delà de la période initiale de 12 heures et si ces schémas thérapeutiques influencent la récupération fonctionnelle à long terme ou la satisfaction des patients. Des études complémentaires utilisant l'imagerie ou des évaluations neurophysiologiques pourraient apporter des informations plus précises sur la propagation et la durée du bloc, contribuant ainsi à clarifier les mécanismes à l'origine de l'efficacité observée.

Essais comparant différents débits de perfusion ou intégrant adjuvants comme la clonidine ou la dexmédétomidine pourraient permettre d'identifier des schémas thérapeutiques plus efficaces ou plus durables. L'élargissement des investigations à différentes populations chirurgicales, telles que l'arthroplastie totale bilatérale du genou ou ambulatoire Les procédures permettront de tester l'applicabilité plus large de ces résultats. Enfin, des analyses coût-efficacité devraient être menées pour évaluer les avantages économiques de l'utilisation de volumes et de concentrations réduits d'anesthésiques locaux dans le cadre des protocoles ERAS.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM.

Kampitak W et al. Comparaison de bolus de bupivacaïne de 10 ml à 0.15 % et de 20 ml à 0.25 % pour le blocage continu du canal adducteur lors d'une arthroplastie totale du genou : essai randomisé de non-infériorité. Reg Anesth Pain Med. Publié en ligne le 20 mai 2025.

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