Peropératoire hypotension L'hyperglycémie (HIO), fréquente lors d'interventions chirurgicales majeures sous anesthésie générale (AG), est plus qu'une simple chute passagère de la tension artérielle ; c'est un signe précurseur potentiel de complications postopératoires importantes. Une revue systématique récemment publiée par Lee et al. (A&A)2025.) propose une analyse complète des stratégies cliniques visant à atténuer l'IOH chez les patients subissant une intervention chirurgicale non cardiaque majeure sous AG. Les résultats, tirés de 48 essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur plus de 46,000 XNUMX patients, offrent un examen nuancé des éléments efficaces, des éléments inefficaces et des domaines dans lesquels des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Qu'est-ce que l'hypotension peropératoire ?

Hypotension peropératoire se définit généralement par une diminution soutenue de la pression artérielle moyenne (PAM), souvent inférieure à 60–70 mm Hg. Cette affection, si elle est prolongée ou sévère, peut compromettre la perfusion des organes vitaux, notamment le cerveau, le cœur et les reins.

• PAM < 65 mm Hg pendant ≥ 5 minutes: Risque modéré de lésions organiques
  
• PAM < 65 mm Hg pendant ≥ 20 minutes:Risque élevé de lésion d'organes majeurs
  
• PAM < 60 mm Hg:Forte association avec lésion rénale aiguë (IRA), infarctus du myocarde (IDM) et mortalité accrue

Compte tenu de son impact, une reconnaissance et une intervention rapides sont essentielles pour améliorer les résultats chirurgicaux.

Principales stratégies d'optimisation de la pression artérielle

Lee et al. ont classé les stratégies d'optimisation de la pression artérielle en dix catégories (plus une stratégie combinée). Voici une liste des approches les plus efficaces :

1. Gestion hémodynamique protocolisée (± alarmes)

• Appareils utilisés: Analyse de la forme d'onde artérielle, Doppler œsophagien
• Résultats:8 études sur 12 ont montré une réduction de l'IOH
• Impact sur les résultats:Aucune réduction constante de la mortalité postopératoire, de l'infarctus du myocarde ou de l'accident vasculaire cérébral
• Conclusion:Bénéfique pour le contrôle peropératoire, mais les preuves manquent quant aux bénéfices à long terme

2. Objectifs de pression artérielle peropératoire prédéfinis

• Approche: Maintenir la PAM ≥ 80 mm Hg ou dans les 10 % de la valeur de base
• Résultats:
  • Risque plus faible d'AKI et de délire dans 3 des 6 études
  • Aucune différence dans la mortalité à 30 jours dans d'autres études
• Conclusion:Des objectifs de PA personnalisés peuvent améliorer la sécurité des patients, en particulier ceux qui présentent un risque plus élevé
  

3. Surveillance continue ou intermittente de la pression artérielle

• Technologie: Moniteurs de poignet non invasifs
• Résultats:Les 4 études ont démontré une exposition réduite à l'IOH
• Effet de résultat:Aucun changement dans les taux de mortalité
• Conclusion: Utile pour la détection précoce, en particulier pendant l'induction
  

4. Retrait préopératoire des antihypertenseurs

• Médicaments concernés: Inhibiteurs de l'ECA et ARA
• Résultats:
  • 3 études sur 4 ont montré une diminution de l'IOH lorsque les médicaments étaient arrêtés 12 à 36 heures avant l'opération.
  • Un essai à grande échelle combinant le retrait du médicament et la stratégie MAP cible (n = 7490) a montré une réduction de l'IOH, mais aucun impact significatif sur les résultats cardiovasculaires
• Conclusion:La suspension de certains antihypertenseurs avant l'opération est prometteuse, mais doit être individualisée
  

5. Vasopresseurs et agents adjuvants

• Vasopresseurs:Noradrénaline, éphédrine, phényléphrine
• Autres: Atropine, glycopyrronium, gabapentine, bleu de méthylène
• Résultats:
  • La norépinéphrine réduit systématiquement l'IOH
  • La gabapentine et l'atropine ont montré un léger bénéfice
  • Le bleu de méthylène a montré des bénéfices, mais nécessite des études plus vastes
• Conclusion:Le soutien pharmacologique est essentiel, la noradrénaline s'imposant comme un choix de premier ordre
  

6. Gestion automatisée de la pression artérielle

• Outils:Systèmes vasopresseurs en boucle fermée
• Résultats:Réductions significatives de l'exposition à l'IOH par rapport au titrage manuel
• Conclusion:L'automatisation peut améliorer la cohérence et la précision, mais nécessite une validation plus large
  

7. Alertes d'hypotension peropératoire

• Systèmes analysés: Alarmes SBP, alertes « double-basse » et « triple-basse »
• • Résultats améliorés par « double faible » (MAP < 75 + anesthésie profonde)
  • Les alarmes « triple-basse » et SBP standard ont eu des effets négligeablesRésultats:
• Conclusion:Les systèmes d'alerte avancés peuvent améliorer les temps de réponse, mais ne sont pas universellement efficaces 

8. Optimisation des fluides préopératoires

• Méthodologie:Hydratation IV, protocoles guidés par échographie
• Résultats:
  • Les 5 études ont démontré une diminution de l'IOH avec le chargement de liquide
  • Réductions plus faibles de la PAM pendant l'induction et moins d'épisodes hypotensifs
• Conclusion:Simple mais efficace, en particulier chez les patients sensibles aux fluides
  

9. Préchauffage

• Méthode:Couvertures chauffantes avant l'anesthésie
• Résultats:Une petite étude n'a montré aucun bénéfice et un risque potentiel
• Conclusion:Non recommandé sur la base des preuves actuelles

Réflexions finales

Les données présentées par Lee et al. (2025) confirment que de multiples interventions peuvent réduire l'hypotension peropératoire. Cependant, traduire ces réductions en de meilleurs résultats cliniques reste un défi. Des stratégies telles que des objectifs de PA individualisés, une surveillance continue et une prise en charge protocolisée sont prometteuses, mais nécessitent une mise en œuvre plus large et des données probantes plus solides.

Les futurs essais doivent se concentrer sur :

• Normalisation des définitions de l'hypotension
  
• Cibler les populations à haut risque
  
• Évaluation des résultats cliniques composites au-delà de l'IOH

En attendant, les anesthésistes devraient adopter une approche multimodale fondée sur des données probantes pour gérer efficacement la pression artérielle peropératoire.

Référence: Lee S et al. Anesthétique Analg. 2025; 141: 38-60.

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