Les blocs nerveux périphériques demeurent une pierre angulaire de l'analgésie multimodale en chirurgie pédiatrique, offrant un contrôle ciblé de la douleur et permettant de réduire le recours aux opioïdes. Parmi ceux-ci, les Blocage du nerf sciatique poplité guidé par échographie Elle est couramment utilisée pour les interventions chirurgicales des membres inférieurs, comme la chirurgie du pied et de la cheville. Bien que les agents à longue durée d'action comme la ropivacaïne soient privilégiés pour leur sécurité et leur durée d'action, la recherche d'adjuvants permettant de prolonger davantage l'analgésie sans augmenter les risques se poursuit.

Un essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, mené récemment à l'Université de médecine de Poznań et publié dans la revue Regional Anesthesia and Pain Medicine, apporte un nouvel éclairage sur cette question. L'étude a évalué l'efficacité et l'innocuité de l'ajout de dexaméthasone périneurale L’administration de dexaméthasone à deux doses différentes, en association avec la ropivacaïne, lors de blocs du nerf sciatique chez l’enfant, confirme que cette molécule prolonge significativement la durée de l’analgésie et réduit la consommation d’opioïdes, sans modifier les marqueurs métaboliques ou inflammatoires systémiques.

Conception et méthodologie de l'étude

Cet essai contrôlé randomisé monocentrique à trois bras a inclus 90 enfants âgés de 2 à 5 ans subissant une chirurgie programmée du pied ou de la cheville sous rachianesthésie. Tous les patients ont bénéficié d'un bloc sciatique poplité standardisé, guidé par échographie, avec de la ropivacaïne à 0.2 %. Les participants ont été randomisés en trois groupes :

• Contrôle : ropivacaïne + solution saline
• DEX0.05 : ropivacaïne + 0.05 mg/kg de dexaméthasone
• DEX0.1 : ropivacaïne + 0.1 mg/kg de dexaméthasone

Le volume total d'injectat était identique dans tous les groupes, et la dexaméthasone était sans conservateur afin d'éviter tout risque neurotoxique. Le critère d'évaluation principal était le délai avant la première administration d'un analgésique opioïde de secours. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient la durée du bloc moteur (délai avant le premier mouvement d'un orteil), la consommation totale d'opioïdes, les scores de douleur (FLACC) et les marqueurs biochimiques du stress chirurgical : le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR), le rapport plaquettes/lymphocytes (PLR) et la glycémie.

Durée de l'analgésie et bloc moteur

Les résultats ont démontré un effet clair et dose-dépendant de la dexaméthasone sur la prolongation de l'analgésie postopératoire :

• Il est temps de recourir d'abord aux opioïdes de secours :
  • DEX0.1 : 18.4 heures
  • DEX0.05 : 16.3 heures
  • Autonomie : 8.5 heures
• Durée du blocage moteur (mouvement des orteils) :
  • DEX0.1 : 17.3 heures
  • DEX0.05 : 15.2 heures
  • Autonomie : 7.8 heures

Les deux groupes traités par dexaméthasone ont présenté des durées de bloc sensitif et moteur significativement plus longues que le groupe témoin. La dose plus élevée (0.1 mg/kg) a prolongé l'analgésie de près de 10 heures par rapport à la solution saline et de plus de 2 heures par rapport à la dose plus faible.

Consommation d'opioïdes et contrôle de la douleur

L'utilisation de la dexaméthasone s'est également traduite par une réduction significative des besoins en opioïdes :

• Consommation totale de nalbuphine :
  
  • DEX0.1 : 0.53 mg/kg
  • DEX0.05 : 0.77 mg/kg
  • Contrôle : 1.10 mg/kg

Dans le groupe DEX0.1, moins de patients ont eu besoin d'opioïdes de secours que dans le groupe témoin. Bien que la consommation d'opioïdes ait été inférieure dans le groupe DEX0.05 par rapport au groupe témoin, la différence n'était pas statistiquement significative.

Les scores de douleur, mesurés à l'aide de l'échelle FLACC à différents moments postopératoires, étaient significativement plus faibles dans les groupes ayant reçu de la dexaméthasone au cours des 20 premières heures. Les différences les plus importantes ont été observées à 8, 12 et 16 heures postopératoires, ce qui concorde avec la durée prolongée de l'analgésie.

Marqueurs métaboliques et inflammatoires

L'un des aspects les plus remarquables de l'essai a été l'évaluation de la sécurité systémique, notamment chez les très jeunes enfants. La glycémie, ainsi que les marqueurs de stress chirurgical (NLR et PLR), sont restés stables dans tous les groupes avant l'intervention et 24 et 48 heures après. Ceci suggère que la dexaméthasone périneurale à des doses allant jusqu'à 0.1 mg/kg n'augmente pas le stress chirurgical et ne modifie pas les réponses métaboliques chez les patients pédiatriques.

Compréhension mécaniste

Les effets analgésiques potentialisateurs de la dexaméthasone résultent probablement de son action sur les récepteurs des glucocorticoïdes au niveau des nerfs périphériques. Cette action comprend la modulation des canaux ioniques, la suppression de l'activité des fibres C et l'inhibition de l'inflammation locale. En diminuant l'excitabilité neuronale, la dexaméthasone peut potentialiser et prolonger les effets des anesthésiques locaux comme la ropivacaïne.

Contrairement à d'autres adjuvants tels que la dexmédétomidine, qui peuvent provoquer une sédation, une bradycardie ou une hypotension, la dexaméthasone est bien tolérée et ne présente pas d'effets secondaires hémodynamiques significatifs, ce qui la rend particulièrement adaptée à un usage pédiatrique lorsqu'elle est administrée par voie périneurale.

Contexte plus large et sécurité

Cet essai est parmi les premiers à évaluer systématiquement l'administration périneurale de dexaméthasone chez des enfants dès l'âge de deux ans. Les données pédiatriques antérieures portaient principalement sur des enfants plus âgés ou sur les blocs caudaux. Les résultats actuels concordent avec ceux des études menées chez les adolescents et les adultes, démontrant une durée de bloc prolongée et une réduction de la douleur sans complications systémiques.

L’utilisation de dexaméthasone sans conservateur, un protocole d’injection standardisé et le guidage échographique ont permis de limiter les risques de lésions nerveuses ou de toxicité systémique. Aucun effet indésirable, notamment déficit nerveux ou signe de neurotoxicité, n’a été rapporté dans aucun groupe.

Implications pour la pratique clinique

Cette étude soutient l'intégration de la dexaméthasone périneurale dans les protocoles d'anesthésie régionale pédiatrique, notamment pour les interventions chirurgicales des membres inférieurs associées à des douleurs postopératoires modérées à intenses. Les données suggèrent qu'une dose de 0.1 mg/kg offre le meilleur bénéfice, avec un profil de sécurité favorable même chez les très jeunes enfants.

Les anesthésiologistes qui cherchent à réduire l'exposition aux opioïdes périopératoires chez les enfants tout en maximisant l'efficacité des blocs nerveux périphériques peuvent envisager l'utilisation systématique de la dexaméthasone comme adjuvant dans les blocs sciatiques poplités, à condition que la préparation soit sans conservateur et que la technique soit guidée par échographie.

Conclusion

L'administration périneurale de dexaméthasone aux doses de 0.05 mg/kg et 0.1 mg/kg prolonge significativement la durée des blocs du nerf sciatique à la ropivacaïne chez les enfants opérés du pied ou de la cheville. La dose la plus élevée procure une analgésie supérieure et un bloc moteur plus long, sans augmentation de la glycémie ni des marqueurs inflammatoires systémiques. Ces résultats confortent l'utilisation de la dexaméthasone comme adjuvant efficace et sûr en anesthésie régionale pédiatrique.

Perles cliniques

• La dexaméthasone à 0.1 mg/kg double presque la durée de l'analgésie par rapport à la ropivacaïne seule.
• Les scores de blocage moteur et de douleur se sont améliorés dans les deux groupes dexaméthasone.
• Aucun effet sur la glycémie, le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR) ou le rapport plaquettes/lymphocytes (PLR) – confirmant l’innocuité systémique
• Aucun traumatisme nerveux ni événement indésirable n'a été signalé.
• Utiliser uniquement de la dexaméthasone sans conservateur, selon une technique guidée par échographie.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM. 

Reysner M et al. La dexaméthasone comme adjuvant périneural au bloc sciatique poplité à la ropivacaïne pour la chirurgie du pied pédiatrique : un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. Reg Anesth Pain Med. 2025 Dec 5;50(12):970-976.

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