Fluidothérapie intraveineuse demeure l'une des interventions les plus vitales en soins intensifs. Des traumatismes et septicémie à la prise en charge postopératoire et aux urgences neurologiques, réanimation liquidienne est un pilier des protocoles des soins intensifs. Pourtant, une question cruciale persiste depuis des décennies : Faut-il utiliser des cristalloïdes équilibrés ou une solution saline normale ?

Une Une analyse similaire par Diz et al., publié dans le numéro de juillet 2025 de Anesthésie et analgésie, fournit certaines des preuves les plus complètes à ce jour, offrant des réponses nuancées qui pourraient remodeler les stratégies de thérapie par fluides, en particulier chez les patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques (LCT).

Que sont les cristalloïdes équilibrés et comment se comparent-ils à la solution saline normale ?

Cristalloïdes équilibrés tels que Sonnerie lactée et Plasma-Lyte, sont des solutions intraveineuses formulées pour reproduire fidèlement la composition électrolytique du plasma. Elles contiennent généralement :

• Sodium
  
• Potassium
  
• Calcium (dans certaines formulations)
  
• Chlorure
  
• Un tampon (lactate, acétate ou gluconate)
  

Solution saline normale (chlorure de sodium à 0.9 %) est une solution non équilibrée qui contient une charge élevée en chlorure, ce qui peut entraîner acidose métabolique hyperchlorémique, en particulier lorsqu’il est administré en grandes quantités.

Principales différences :

Sur quoi porte la nouvelle étude ?

Étudier le design:

• Revue systématique et méta-analyse
  
• Inclus 15 essais cliniques randomisés (ECR) avec un total de 35,388 XNUMX patients adultes gravement malades
  
• Comparé cristalloïdes équilibrés vs. solution saline normale
  
• Résultat primaire: Mortalité à 90 jours
  
• Critères secondaires : complications rénales, durée du séjour (DS), besoin de vasopresseurs/ventilation mécanique et mortalité du sous-groupe en cas de sepsis et de traumatisme crânien

Principaux résultats :

• Chez les patients non traumatisés crâniens:
  
  • Cristalloïdes équilibrés mortalité réduite
    
• Chez les patients victimes de lésions cérébrales traumatiques:
  
  • Cristalloïdes équilibrés mortalité accrue
• Chez les patients atteints de sepsis:
  
  • Aucune différence significative de mortalité

Ces résultats soulignent l’importance cruciale de adapter la thérapie par fluides aux conditions individuelles du patient.

Points saillants de l'analyse des sous-groupes

Patients non-TCC :

• On estime que 3 à 19 décès en moins pour 1000 patients lors de l'utilisation de solutions équilibrées.
  
• Aucune différence significative dans :
  
  • Durée du séjour en USI ou à l'hôpital
    
  • Durée de la ventilation mécanique
    
  • Besoin de vasopresseurs
    
  • Thérapie de remplacement rénal (TRR)
    

Patients atteints de lésions cérébrales traumatiques :

• On estime que 4 à 83 décès supplémentaires pour 1000 lorsqu'il est traité avec des solutions équilibrées.
  
• L’augmentation de la pression intracrânienne et l’œdème cérébral sont probablement des facteurs contributifs.
  

Les résultats rénaux, le séjour en USI et les besoins en ventilation ont montré aucun avantage significatif avec l'un ou l'autre type de fluide.

Étape par étape : comment choisir le liquide IV adapté

1. Identifier le diagnostic principal:Le patient souffre-t-il d’un traumatisme crânien, d’une septicémie ou d’une maladie grave générale ?
   
2. Évaluer les conditions comorbides:En particulier les maladies rénales, les déséquilibres électrolytiques et les troubles acido-basiques.
   
3. Examiner les lignes directrices et les données probantes actuelles, tels que les protocoles de septicémie ou les lignes directrices sur les soins neurocritiques.
   
4. Sélectionnez le fluide:
   
   • TBI: Préférer solution saline normale
     
   • Gravement malade sans traumatisme crânien: Choisissez cristalloïdes équilibrés
     
   • État septique:Les deux fluides sont acceptables, mais envisagez des solutions équilibrées pour la stabilité acido-basique
     

Surveiller de près:Ajuster en fonction de la réponse, des valeurs de laboratoire et de l’état clinique.

Réflexions finales

Cette revue exhaustive remet en question l'approche universelle de la réanimation liquidienne par voie intraveineuse. Elle met plutôt l'accent sur importance du contexte, du diagnostic et de la physiologie spécifique du patient. Bien que les cristalloïdes équilibrés puissent être plus sûrs et plus efficaces pour la plupart des patients gravement malades, ils peuvent être préjudiciable en cas de traumatisme crânien, où les liquides isotoniques comme le sérum physiologique sont préférables.

Référence: Diz JC et al. Anesthétique Analg. 2025; 141: 152-161.

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Voici ce que recommande l'assistant en anesthésie :

Un homme de 58 ans présentant de multiples fractures des côtes et un traumatisme crânien modéré (GCS 9) est admis aux soins intensifs.
Il a besoin d’une réanimation et d’un apport hydrique continu.

Quel liquide intraveineux devriez-vous utiliser ?