La gestion de la douleur en chirurgie thoracique est un aspect essentiel des soins postopératoires. Les chirurgies thoraciques, notamment la thoracotomie et la chirurgie thoracoscopique assistée par vidéo (VATS), sont connues pour provoquer de fortes douleurs postopératoires, qui peuvent entraîner des complications si elles ne sont pas correctement gérées. Le blocage du nerf intercostal est devenu une méthode analgésique viable pour traiter la douleur après ces procédures. Revue systématique et méta-analyse 2021 de Guerra-Londono et al. ont examiné l’efficacité et la sécurité du bloc nerveux intercostal en chirurgie thoracique, en le comparant à d’autres techniques courantes de gestion de la douleur telles que l’analgésie péridurale thoracique, le bloc paravertébral et l’analgésie systémique.

Qu'est-ce qu'un bloc nerveux intercostal ?

Le blocage des nerfs intercostaux est une technique d'anesthésie régionale qui consiste à injecter un anesthésique local à proximité des nerfs intercostaux, transmettant ainsi des signaux de douleur depuis le thorax. Il peut être administré en une seule injection ou par perfusion continue.

Un bloc nerveux intercostal fournit une analgésie pour les fractures de côtes, une analgésie post-chirurgicale pour la chirurgie thoracique et abdominale supérieure (p. ex., thoracotomie, thoracostomie, mastectomie, gastrostomie et cholécystectomie), le zona ou la névralgie post-zostérienne.

Principales conclusions

Cette méta-analyse complète a intégré les données de 66 études portant sur plus de 5,000 XNUMX patients ayant subi diverses formes de chirurgie thoracique. Voici les principaux résultats concernant l'efficacité et la sécurité du blocage des nerfs intercostaux :

1. Réduction de la douleur : Comparé à l'analgésie systémique, le blocage des nerfs intercostaux a réduit de manière significative la douleur statique et dynamique, en particulier dans les 24 premières heures suivant l'intervention. Les patients ayant reçu un blocage des nerfs intercostaux ont présenté des scores de douleur plus faibles, cliniquement pertinents, définis comme une diminution d'au moins un point sur une échelle de douleur à 10 points.
2. Consommation d'opioïdes : le blocage des nerfs intercostaux a également montré des effets d'épargne des opioïdes. À 48 heures après l'intervention, les patients ayant reçu un blocage des nerfs intercostaux avaient besoin de beaucoup moins d'opioïdes que ceux qui dépendaient uniquement de l'analgésie systémique.
3. Comparaison avec d'autres techniques : Bien que le blocage des nerfs intercostaux réduise efficacement la douleur, ses effets analgésiques sont légèrement inférieurs à l'analgésie péridurale thoracique et au bloc paravertébral, considérés comme la référence absolue en matière de prise en charge de la douleur en chirurgie thoracique. Cependant, en raison de facteurs spécifiques au patient, le blocage des nerfs intercostaux peut toujours être préféré lorsque l'analgésie péridurale thoracique ou le bloc paravertébral sont contre-indiqués.

Blocage du nerf intercostal vs analgésie systémique

L'analgésie systémique, qui implique généralement l'utilisation d'opioïdes par voie intraveineuse, est une approche courante pour gérer la douleur postopératoire. Cependant, les opioïdes sont associés à une série d'effets indésirables, notamment des nausées, des vomissements, une sédation et une dépression respiratoire. Le blocage des nerfs intercostaux offre une approche régionale qui minimise ces effets systémiques en ciblant les nerfs responsables de la douleur au niveau du site chirurgical.

• Scores de douleur inférieurs : la méta-analyse a révélé que les patients recevant un bloc nerveux intercostal avaient des scores de douleur significativement inférieurs à ceux recevant uniquement une analgésie systémique au cours des 24 premières heures après la chirurgie.
• Réduction de la consommation d’opioïdes : le bloc nerveux intercostal a également réduit le besoin d’opioïdes d’une moyenne de 10.97 MME dans les 48 premières heures, offrant une alternative plus sûre pour le contrôle de la douleur chez les patients qui peuvent présenter un risque de complications liées aux opioïdes.

Bloc nerveux intercostal vs. analgésie péridurale thoracique et bloc paravertébral

L'anesthésie péridurale thoracique et le bloc paravertébral sont des techniques d'anesthésie régionale couramment utilisées pour la prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie thoracique. Ces deux techniques soulagent efficacement la douleur mais nécessitent une administration par cathéter plus complexe que le bloc nerveux intercostal.

• Soulagement de la douleur comparable : la méta-analyse a révélé que le blocage des nerfs intercostaux n'était pas inférieur à l'analgésie péridurale thoracique en ce qui concerne la réduction dynamique de la douleur 7 à 24 heures après l'intervention. Cependant, le bloc paravertébral a montré un contrôle de la douleur légèrement supérieur au bloc des nerfs intercostaux pendant cette période.
• Consommation d'opioïdes : le bloc nerveux intercostal a été associé à une consommation d'opioïdes plus importante que l'anesthésie péridurale thoracique, qui est connue pour ses puissants effets d'épargne des opioïdes. Cependant, la différence n'était pas cliniquement prohibitive, ce qui fait du bloc nerveux intercostal une alternative intéressante pour les patients qui ne sont peut-être pas candidats à l'analgésie péridurale thoracique ou au bloc paravertébral.

Sécurité et complications

La méta-analyse a également examiné la sécurité du bloc nerveux intercostal en chirurgie thoracique :

• Faible risque de complications : le bloc nerveux intercostal était associé à un faible taux de complications et d’effets secondaires, en particulier par rapport à l’analgésie systémique. Les complications courantes liées aux blocs périduraux et paravertébraux, telles que l’hypotension et la rétention urinaire, étaient moins fréquentes avec le bloc nerveux intercostal.
• Récupération plus rapide : les patients recevant un bloc nerveux intercostal ont pu se mobiliser plus tôt après l’opération en raison du contrôle efficace de la douleur et de la moindre incidence d’effets secondaires liés aux opioïdes tels que la somnolence et la dépression respiratoire.

Implications et considérations cliniques

Le blocage des nerfs intercostaux constitue une stratégie de gestion de la douleur importante, en particulier dans les cas où l'analgésie péridurale thoracique ou le bloc paravertébral ne sont pas indiqués. Voici les principales considérations pour la pratique clinique :

1. Sélection des patients : le bloc nerveux intercostal est bénéfique pour les patients présentant un risque de complications liées à des procédures plus invasives comme l’analgésie péridurale thoracique ou ceux présentant des contre-indications aux opioïdes systémiques.
2. Simplicité d'administration : Comparé à l'analgésie péridurale thoracique et au bloc paravertébral, le bloc nerveux intercostal peut être administré plus facilement. Cela en fait une option intéressante lorsque les ressources ou l'expertise pour les techniques basées sur le cathéter peuvent être limitées.
3. Analgésie multimodale : Le bloc nerveux intercostal doit être considéré comme faisant partie d’une approche multimodale de la gestion de la douleur, qui peut inclure des analgésiques systémiques et d’autres médicaments non opioïdes pour réduire davantage la douleur et améliorer la récupération.

Conclusion

Le blocage des nerfs intercostaux offre une alternative sûre, efficace et peu onéreuse en matière de gestion de la douleur postopératoire en chirurgie thoracique. Bien que son contrôle de la douleur soit légèrement inférieur à celui de l'analgésie péridurale thoracique et du bloc paravertébral, le blocage des nerfs intercostaux reste une option intéressante, en particulier pour les patients pour lesquels ces techniques plus invasives ne sont pas envisageables.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans JAMA.

Guerra-Londono CE, Privorotskiy A, Cozowicz C, et al. Évaluation de l'analgésie par bloc nerveux intercostal en chirurgie thoracique : revue systématique et méta-analyse. JAMA Netw Open. 2021;4(11):e2133394. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.33394

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