Le bloc du nerf cutané fémoral latéral (LFCN) est indiqué pour l'analgésie en cas de chirurgie de la cuisse antérolatérale (par exemple, greffe de peau), de biopsie musculaire et de méralgie paresthésique. La ramification complexe du LFCN rend difficile la précision des blocs basés sur des points de repère, mais le guidage par échographie garantit un placement précis de l'aiguille, améliorant ainsi le soulagement de la douleur et les résultats.

La gestion de la douleur post-opératoire a toujours été un défi majeur pour les prestataires de soins de santé, en particulier lors des chirurgies de la hanche où la douleur peut être intense. Nielsen et al. 2018 présente une nouvelle technique guidée par échographie pour bloquer le nerf cutané fémoral latéral (LFC), ce qui permet de soulager la douleur après une chirurgie de la hanche. Cette technique offre une approche ciblée et efficace pour anesthésier les nerfs sensoriels qui innervent la partie latérale de la cuisse, minimisant ainsi les complications et maximisant la couverture de la douleur.

Qu'est-ce que le nerf cutané fémoral latéral ?

Le nerf LFC provient de la colonne lombaire et descend jusqu'à la cuisse, fournissant la sensibilité à la face latérale de la cuisse. Le blocage de ce nerf peut réduire considérablement la douleur postopératoire dans la zone affectée, en particulier dans les opérations de la hanche.

Cependant, il a toujours été difficile d'obtenir un soulagement efficace de la douleur par blocage nerveux dans cette région. Les techniques antérieures n'étaient pas cohérentes, en particulier pour l'anesthésie des branches nerveuses proximales, essentielles pour de nombreuses chirurgies de la hanche. Ces défis découlent de la variabilité anatomique du nerf LFC et des difficultés techniques à le cibler avec précision avec les méthodes traditionnelles.

Défis des blocs nerveux LFC traditionnels

Dans les techniques conventionnelles, il est difficile d’obtenir une anesthésie complète du nerf LFC en raison de plusieurs facteurs :

• Variabilité anatomique : Le nerf LFC présente une variation anatomique importante, ce qui rend difficile de prédire quelles branches seront efficacement anesthésiées.
• Branches nerveuses proximales : De nombreuses incisions chirurgicales, notamment lors des opérations de la hanche, nécessitent le blocage des branches proximales du nerf LFC. L'absence d'anesthésie de ces branches peut entraîner un soulagement inadéquat de la douleur.
• Difficultés techniques : les techniques traditionnelles ciblent souvent le nerf LFC situé en profondeur du ligament inguinal ou antérieur au muscle sartorius, ce qui peut compliquer la procédure et réduire son taux de réussite.

Une nouvelle approche guidée par échographie

Cette nouvelle approche se concentre sur une méthode plus fiable et guidée par échographie pour bloquer le nerf LFC en le ciblant dans une structure appelée tunnel plat rempli de graisse (FFFT), située entre deux muscles majeurs de la cuisse : le sartorius et le tenseur du fascia lata. Ce tunnel offre un emplacement accessible et prévisible pour l'administration de l'anesthésie, améliorant ainsi le taux de réussite du blocage nerveux.

Caractéristiques principales de la technique :

• Guidage échographique : L'échographie permet une visualisation précise du nerf LFC au sein du FFFT. Cela améliore la précision du ciblage du nerf, réduisant ainsi le risque de blocage des nerfs adjacents, tels que le nerf fémoral, ce qui pourrait entraîner des complications motrices.
• Suivi dynamique de la pointe de l'aiguille : Le suivi en temps réel de la pointe de l'aiguille pendant l'injection garantit que l'anesthésique se propage efficacement le long du trajet du nerf. Cette approche dynamique garantit que l'ensemble du nerf, y compris les branches proximales, est correctement anesthésié.
• Tunnel plat rempli de graisse (FFFT) : Le FFFT sert d’espace anatomique naturel pour le bloc nerveux, garantissant que l’injectat se propage autour du nerf LFC et couvre les régions sensorielles nécessaires.

Images échographiques du tunnel plat rempli de graisse (FFFT). En A, une coupe transversale prise 10 cm sous l'épine iliaque antéro-supérieure (ASIS) montre la circonférence délimitée du FFFT, avec le nerf cutané fémoral latéral (LFC) (marqué par des pointes de flèches) visible comme une structure hyperéchogène dans la graisse sombre (anéchoïque) à l'intérieur du FFFT. En B, une autre coupe transversale 5 cm sous l'ASIS capture la pointe de l'aiguille (marquée par une flèche) en coupe transversale, avec le nerf LFC (pointes de flèches) entrant dans le FFFT juste après avoir dépassé l'avant du muscle sartorius (Sa). Les repères musculaires supplémentaires comprennent les muscles rectus femoris (RF) et tensor fasciae latae (TFL). Source de l'image : Nielsen et al. Regional Anesthesia & Pain Medicine. 2018 Août;43(6):650-651.

Méthodologie

L’étude visant à évaluer cette technique comprenait deux parties : une étude cadavérique et un essai clinique impliquant des volontaires sains.

Étude cadavérique

• Les chercheurs ont d’abord testé la technique sur des cadavres pour évaluer l’efficacité avec laquelle l’anesthésique se propageait aux branches nerveuses. 
• Ils ont utilisé des ultrasons en temps réel pour injecter 5 à 10 ml d’anesthésique dans le FFFT et ont suivi la distribution. 

Essai clinique

• Suite au succès rencontré sur des cadavres, la technique a été testée sur 20 volontaires sains dans le cadre d’un essai clinique randomisé et contrôlé. 
• Le résultat clé mesuré était l’efficacité avec laquelle l’anesthésique couvrait les branches proximales du nerf LFC.

Résultats

• Taux de réussite de 95 % : La technique a permis d'anesthésier avec succès la partie latérale de la cuisse dans 95 % des cas, comme le confirment les tests sensoriels.
• 68% Couverture des branches proximales : Cette technique a permis de bloquer efficacement les branches proximales du nerf LFC dans 68 % des cas. Cette technique est essentielle pour couvrir les incisions chirurgicales dans la partie supérieure de la cuisse.
• Pas de bloc du nerf fémoral : L’un des principaux avantages de cette technique est le risque réduit de bloquer par inadvertance le nerf fémoral, ce qui est essentiel pour préserver la fonction motrice de la jambe.

Avantages de la nouvelle technique

Cette nouvelle technique de blocage nerveux LFC offre plusieurs avantages par rapport aux méthodes traditionnelles :

• Grâce au guidage par échographie, les cliniciens peuvent visualiser le nerf LFC et s'assurer que l'anesthésie est administrée exactement là où elle est nécessaire. Cela réduit la variabilité des résultats et améliore la fiabilité du bloc.
• Cette technique permet une anesthésie plus constante de la partie latérale de la cuisse, en particulier dans les zones proches de l'articulation de la hanche où les blocs traditionnels peuvent échouer. Cela se traduit par un meilleur contrôle de la douleur chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou une réparation de fracture.
• Les blocs nerveux LFC traditionnels, en particulier ceux pratiqués en profondeur dans le ligament inguinal, comportent le risque de bloquer le nerf fémoral. Cela peut entraîner des complications motrices, comme une faiblesse des muscles des jambes. La technique FFFT évite ce problème, offrant de meilleurs résultats pour les patients.

Conclusion

La nouvelle technique de blocage cutané latéral du nerf fémoral guidée par échographie représente une avancée prometteuse dans le domaine de l'anesthésie régionale. Le ciblage du tunnel plat rempli de graisse (FFFT) entre les muscles sartorius et tenseur du fascia lata permet une anesthésie précise du nerf LFC, en particulier de ses branches proximales, qui sont cruciales dans de nombreuses chirurgies de la hanche. Le taux de réussite élevé de la technique, ainsi que son risque minimal de blocage moteur, offrent un potentiel significatif pour améliorer la gestion de la douleur postopératoire et réduire la dépendance aux opioïdes.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur. 

Coraci D, Giovannini S, Loreti C, Ruggeri F, Padua L. Le nerf cutané fémoral latéral : support échographique dans l'évaluation nerveuse. Reg Anesth Douleur Med. Août 2018;43(6):650-651. 

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