Le bloc de gaine droite soulage la douleur postopératoire pour les incisions abdominales médianes. Bien qu’initialement utilisée avec parcimonie en raison des risques de lésions vasculaires, l’introduction de l’échographie a rendu cette technique plus sûre et plus populaire. Lorsqu'elle est réalisée bilatéralement, elle engourdit efficacement la paroi abdominale antéro-médiale et la zone périombilicale, ciblant les dermatomes rachidiens T9, T10 et T11.

Bien que le blocage de la gaine du muscle droit soit efficace et perçu comme sûr, des risques sont impliqués, comme pour toute procédure médicale. Par conséquent, l'étude de Kwon et al. 2023 visait à identifier l’incidence des complications associées aux blocs de gaine du muscle droit et à décrire les meilleures pratiques pour minimiser ces risques.

Conception de l'étude

• L’étude a analysé rétrospectivement les données de 4,033 2017 patients ayant subi des blocs de gaine du muscle droit guidés par échographie en temps réel entre février 2021 et février XNUMX. 
• Les procédures ont été principalement réalisées pour le contrôle de la douleur périopératoire lors de chirurgies laparoscopiques avec un port ombilical. 

Principales conclusions

• Le taux global de complications observé dans l’étude était de 2.4 %. Bien que ce chiffre puisse paraître faible, l’étude souligne que même des procédures considérées comme basiques, comme le blocage de la gaine du muscle grand droit, peuvent entraîner des complications importantes.
• La complication la plus fréquente, survenant dans 2.2 % des cas, était l'injection de la gaine extra-rectale. Celle-ci comprenait des injections prépéritonéales (0.9 %) et intrapéritonéales (1.3 %). Ces erreurs peuvent réduire l'efficacité du bloc et, dans les cas graves, entraîner des lésions organiques.
• Les lésions vasculaires étaient rares mais graves, avec une incidence de 0.2 %. Tous les cas ont entraîné des hématomes, principalement dus à des lésions de l'artère épigastrique inférieure. Il y a également eu un cas impliquant l'artère mésentérique inférieure, qui a conduit à un hématome rétropéritonéal.
• Il convient de noter que l’étude n’a signalé aucun cas de lésion intestinale ou de toxicité systémique des anesthésiques locaux (LAST), qui sont des risques potentiels associés à cette procédure.

L'astérisque (*) indique un dépôt d'anesthésiques locaux. A) Position précise des anesthésiques locaux dans un bloc de gaine du muscle grand droit. B) Dépôt inadéquat d'anesthésiques locaux lors d'une injection prépéritonéale dans un bloc de gaine du muscle grand droit. C) Dépôt inadéquat d'anesthésiques locaux lors d'une injection intrapéritonéale dans un bloc de gaine du muscle grand droit. (B) et (C) représentent tous deux des injections de gaine extra-grand droit dans un bloc de gaine du muscle grand droit. RA indique le muscle grand droit de l'abdomen ; RSB, le bloc de gaine du muscle grand droit.
Source de l'image : Kwon et al. Anesthesia & Analgesia. 2023. 136(2):365-372.

Considérations techniques

L’étude met l’accent sur plusieurs considérations techniques qui peuvent aider à atténuer les risques de complications lors d’un bloc de la gaine du muscle grand droit :

1. Suivi de la pointe de l'aiguille : Une visualisation précise de la pointe de l'aiguille est essentielle, en particulier à proximité de la gaine du muscle droit postérieur. L'étude suggère que l'avancement de l'aiguille par petits incréments et la garantie d'une hydrodissection claire peuvent améliorer la sécurité.
2. Échographie pré-interventionnelle : Il est fortement recommandé d'effectuer une échographie pré-interventionnelle par Doppler couleur pour identifier la vascularisation. Cette étape est essentielle pour éviter les lésions vasculaires accidentelles, en particulier dans les zones où les vaisseaux sont proches de la gaine du muscle droit.
3. Choix de l'aiguille et de l'approche : L'étude a utilisé une aiguille Quincke de calibre 23 avec une approche dans le plan médio-latéral. Bien que cette méthode garantisse que l'anesthésique local atteigne le bord latéral de la gaine du muscle droit, l'étude reconnaît que différentes approches peuvent donner des résultats différents.
4. Moment de la procédure : Les blocs de gaine des muscles droits préopératoires sont préférables aux blocs postopératoires. L'administration préopératoire permet une détection précoce de tout événement indésirable et s'est avérée réduire la consommation d'opioïdes postopératoires.
5. Sélection des patients : L'étude a principalement porté sur des patients présentant un faible indice de masse corporelle (IMC), ce qui pourrait limiter la généralisation des résultats à des populations présentant un IMC plus élevé. Néanmoins, les principes techniques décrits sont largement applicables.

Conclusion

Bien que les blocs de gaines des muscles droits guidés par échographie soient généralement sûrs, ils ne sont pas sans risques. Les résultats soulignent l'importance d'une technique méticuleuse et d'une planification pré-interventionnelle minutieuse pour minimiser les complications. 

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie et analgésie.

Kwon HJ, Kim YJ, Kim Y, et al. Complications et considérations techniques des blocs de gaine du muscle droit guidés par échographie : une analyse rétrospective de 4033 2023 patients. Anesth Analg. 136 ; 2(365) : 372-XNUMX.

Pour un bloc de gaine droite réussi, respectez les 4 étapes suivantes

1. Placez le transducteur transversalement juste au-dessus de l’ombilic, 1 cm latéralement par rapport à la ligne médiane.
2. Identifiez le muscle droit de l'abdomen et la gaine du muscle droit postérieur.
3. Insérez l'aiguille dans le plan à travers le muscle rectus abdominis jusqu'à ce que la pointe atteigne l'espace entre le muscle et la gaine rectus postérieure, et injectez 10 à 15 ml d'anesthésique local.
4. Répétez du côté controlatéral pour un bloc bilatéral.

Remarque: Pour un résultat optimal, il est important de réaliser le bloc des deux côtés. 

Regardez la vidéo ci-dessous pour obtenir une meilleure image du processus et voir comment le Application NYSORA Blocs nerveux donne vie à ces instructions :

Pour plus de conseils comme ceux-ci et le guide complet des 60 blocs nerveux les plus fréquemment utilisés, téléchargez l'application Nerve Blocks ICI. Ne manquez pas la chance d'obtenir l'application NYSORA Nerve Blocks la plus vendue également dans format de livre – le compagnon d'étude parfait avec l'application Nerve Blocks !