Comprendre la diffusion de l'anesthésie locale dans les blocs paravertébraux : une étude cadavérique

Les blocs du plan fascial paravertébral ont gagné en popularité dans l'anesthésie moderne, en particulier dans les chirurgies thoraciques. Des techniques telles que le bloc du plan érecteur du rachis (ESP) et le bloc du processus intertransverse (ITP) sont explorées comme alternatives à la bloc paravertébral (PV) et thoracique anesthésie périduraleCes blocs visent à soulager efficacement la douleur en ciblant des régions spécifiques de la colonne thoracique. Cependant, les mécanismes d'action exacts et l'étendue de la diffusion de l'anesthésie locale dans ces techniques restent controversés.

Objectif et méthodes de l'étude

L'étude cadavérique avait pour objectif d'évaluer et de comparer la diffusion de l'anesthésie locale dans trois types de blocs paravertébraux : ESP, ITP et PV. L'accent a été mis sur la diffusion de l'anesthésie locale, en particulier dans l'espace paravertébral, et sur son effet sur les branches dorsales et ventrales des nerfs spinaux.

Quinze hémi-thorax frais de cadavres ont été utilisés, divisés en trois groupes correspondant aux blocs ESP (n = 5), ITP (n = 5) et PV (n = 5). Chaque bloc a été administré sous guidage échographique par des anesthésistes expérimentés. Le même volume (20 ml de ropivacaïne à 0.375 %) a été injecté dans tous les blocs.

Les blocs ont été réalisés entre T4 et T6, et la technique pour chaque bloc était la suivante :

1. Bloc ESP : L'anesthésique local a été injecté dans le plan fascial des muscles érecteurs du rachis, juste en surface des processus transverses.
2. Bloc ITP : L'anesthésie locale a été injectée plus profondément, entre les processus intertransversaires, en traversant le ligament intertransversaire.
3. Bloc PV : L'anesthésique local a été injecté en avant du ligament costotransversaire mais en arrière de la plèvre.

Des dissections ont été réalisées après chaque bloc pour évaluer la diffusion de l'anesthésie locale dans les directions antérieure et postérieure. L'atteinte des branches dorsales et ventrales a également été documentée.

Principales conclusions

1. Bloc ESP

• La diffusion de l'anesthésie locale s'est étendue sur huit niveaux vertébraux dans une direction cranio-caudale.
• Une atteinte de la branche dorsale à chaque niveau a été observée.
• Aucune diffusion de l'anesthésique local dans l'espace PV paravertébral ni atteinte des branches ventrales.

Propagation postérieure et antérieure dans le bloc ESP.

2. Bloc ITP

• Une diffusion de l'anesthésie locale a été observée dans l'espace PV (1 à 2 niveaux vertébraux) et sur sept niveaux vertébraux dans le plan fascial des muscles érecteurs du rachis.
• Ce bloc impliquait à la fois les branches ventrales et dorsales des nerfs spinaux, suggérant un effet analgésique plus complet.

Propagation postérieure et antérieure dans le bloc ITP.

3. Bloc PV

• La diffusion de l'anesthésie locale s'est étendue sur 2 à 4 niveaux vertébraux, affectant à la fois les branches ventrales et dorsales.
• Aucune propagation à l’ESP n’a été constatée.

Propagation postérieure et antérieure dans le bloc PV.

Pour aller plus loin

Cette étude met en évidence des distinctions importantes dans la diffusion de l'anesthésie locale entre les trois blocs. Le bloc ESP affecte les rami dorsaux, ce qui le rend utile pour Le bloc ITP est efficace pour traiter la douleur dans la région dorsale, mais il est moins efficace pour les interventions impliquant la région thoracique ventrale. En revanche, le bloc ITP offre une couverture plus large, affectant à la fois les branches ventrales et dorsales et s'étendant dans l'espace PV, ce qui suggère qu'il peut fournir un soulagement de la douleur plus équilibré et plus efficace. Le bloc PV reste la référence absolue pour un soulagement complet de la douleur, mais il n'atteint pas l'ESP.

Ces résultats peuvent guider les anesthésistes dans la sélection du bloc le plus approprié en fonction du type de chirurgie et de la couverture de la douleur requise.

La recherche future

Bien que cette étude sur cadavre offre des informations précieuses, les recherches futures devraient se concentrer sur des essais cliniques sur des patients vivants pour valider ces résultats. L'exploration de la diffusion de l'anesthésie locale dans des scénarios réels avec des pressions tissulaires et un flux sanguin dynamiques permettra de mieux comprendre l'efficacité des blocs. De plus, l'étude des résultats à long terme et la combinaison des blocs ou la modification des techniques actuelles pourraient optimiser davantage le soulagement de la douleur, réduisant ainsi le besoin d'opioïdes systémiques.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM. 

Varela V, Ruíz C, Montecinos S, Prats-Galino A, Sala-Blanch X. Propagation de l'anesthésique local injecté dans l'espace paravertébral, l'espace des processus intertransverses et le plan des érecteurs du rachis : un modèle cadavérique. Reg Anesth Pain Med. 2024;49(3):228-232. 

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