Un nouvel essai contrôlé randomisé de Vetter et al. publié dans le Journal européen d'anesthésiologie (2025) met en lumière les bénéfices significatifs de l'association de la dexmédétomidine à l'anesthésie intraveineuse totale (ATIV) chez les patients subissant une endartériectomie carotidienne (EC). Mené à l'hôpital universitaire de Berne, en Suisse, cet essai monocentrique démontre que la dexmédétomidine réduit non seulement les besoins en propofol, mais améliore également la stabilité hémodynamique sans compromettre la surveillance neurophysiologique ni la récupération.
Principaux résultats en un coup d'œil
- Réduction des besoins en Propofol:La dexmédétomidine a abaissé la concentration du site d'effet du propofol requise pour la suppression de l'explosion de 33%.
- Stabilité hémodynamique améliorée:Les patients recevant de la dexmédétomidine avaient besoin de 50 % de noradrénaline en moins pour maintenir leur pression artérielle cible.
- Préservation de la neurophysiologie:Aucun effet indésirable significatif sur les potentiels évoqués somatosensoriels peropératoires (SEP) ou moteurs (MEP).
- Aucune augmentation du délire postopératoire:Les taux de récupération cognitive et de délire étaient comparables entre les groupes.
Contexte : Pourquoi la dexmédétomidine ?
L'EC est une intervention chirurgicale visant à réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les patients présentant une sténose de l'artère carotide interne (ACI). L'anesthésie générale (AG), en particulier l'IVAT au propofol, est souvent privilégiée pour faciliter la surveillance neurophysiologique peropératoire (SNO).
Cependant, l'induction d'une suppression des poussées (BS) avec du propofol pour réduire la demande métabolique cérébrale nécessite souvent des doses élevées, ce qui entraîne :
- Besoins accrus en vasopresseurs
- Fluctuations hémodynamiques
- Émergence retardée
Dexmedetomidine, un agoniste alpha-2 adrénergique, s'est révélé prometteur pour :
- Réduire les besoins en anesthésie
- Stabilisation de la pression artérielle
- Offrant des effets neuroprotecteurs potentiels
Conception et méthodes de l'étude
Critère d'intégration:
- État physique ASA ≤ 4
- Sténose symptomatique/asymptomatique de l'ACI
- Âge ≥ 18 ans
Critère d'exclusion:
- Arythmies cardiaques importantes, bradycardie, hypovolémie sévère
- Maladie du foie, hypersensibilité connue au propofol/dexmédétomidine
- Grossesse, instabilité cardiovasculaire, activité autonome limitée
Groupe dexmédétomidine :
- Bolus : 0.4 µg/kg sur 10 minutes avant l'induction
- Perfusion : 0.4 µg/kg/h jusqu'à la fermeture chirurgicale
Groupe de contrôle:
- TIVA standard sans dexmédétomidine
Les deux groupes:
- Propofol administré par perfusion à cible contrôlée (TCI)
- Titré pour obtenir une suppression des rafales EEG (vérifié via l'EEG brut et l'analyse spectrale)
- Rémifentanil et fentanyl pour l'analgésie
- Normoventilation maintenue
Résultat primaire
Concentration du Propofol au site d'effet pendant la suppression des explosions
Résultats:Réduction significative
Résultats secondaires
Besoin en médicaments vasoactifs
Résultats:50 % de réduction du besoin en vasopresseurs
Surveillance neurophysiologique
- Le SEP et le MEP sont restés stables
- Modifications mineures non significatives des seuils MEP observées après la BS
- Aucune interférence avec la détection des changements ischémiques
Évaluation postopératoire
- Délire:Évalué via le score CAM-ICU le premier jour postopératoire
- Aucune différence significative n'a été observée entre les groupes
- Les scores GCS étaient systématiquement favorables (15 chez la plupart des patients)
- Pas de sortie retardée de l'anesthésie
Discussion : Implications cliniques
- Effet d'épargne du propofol : Une dose réduite de propofol minimise la dépression cardiovasculaire et accélère la récupération.
- Hémodynamique améliorée : L'agoniste alpha-2 de la dexmédétomidine maintient la pression artérielle moyenne (PAM) au plus près de la valeur initiale. Il évite les variations de pression artérielle, ce qui est essentiel pour prévenir le syndrome d'hyperperfusion.
- Intégrité de la neurophysiologie : Contrairement aux inquiétudes soulevées dans des études antérieures, la dexmédétomidine n'a pas altéré surveillance peropératoire SEP/MEP.
- Délire et récupération cognitive : Bien que l’essai n’ait pas été spécifiquement conçu pour évaluer les résultats cognitifs à long terme, l’incidence du délire était particulièrement faible.
Résumé du protocole étape par étape
Cette étude fournit des preuves solides à l’appui de la co-administration de dexmédétomidine avec TIVA pendant l'endartériectomie carotidienne :
- Réduit les besoins en propofol et en vasopresseurs
- Maintient l'intégrité neurophysiologique
- Améliore la stabilité hémodynamique
Ces résultats ont une pertinence clinique directe, suggérant que l’intégration de la dexmédétomidine dans les protocoles d’EC peut améliorer les résultats peropératoires et postopératoires immédiats.
Référence: Vetter C, Meyer ER, Seidel K, Bervini D, Huber M, Krejci V. La co-administration de dexmédétomidine avec une anesthésie intraveineuse totale dans l'endartériectomie carotidienne réduit les besoins en propofol et améliore la stabilité hémodynamique : un essai contrôlé randomisé prospectif monocentrique. Eur J Anesthésiol. 2025;42(3):255-264.
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