Ces dernières années, l’accent a été mis de plus en plus sur la prévention des complications cardiaques chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque. Lésion myocardique après chirurgie non cardiaque (MINS) est désormais reconnu comme un facteur important de morbidité et de mortalité postopératoires. Avec un taux d'incidence pouvant atteindre 20 %, le syndrome myélodysplasique (SMN) est devenu une menace silencieuse mais sérieuse, souvent asymptomatique et détectable uniquement par des biomarqueurs cardiaques comme la troponine.

Une récente revue approfondie de de Paula–Garcia et al. fournit des informations essentielles sur les stratégies pharmacologiques de cardioprotection périopératoire. Cet article propose un résumé complet des pratiques actuelles, des données probantes émergentes et des recommandations des experts.

Qu'est-ce qu'une lésion myocardique après une chirurgie non cardiaque (MINS) ?

Le MINS est défini comme une élévation postopératoire isolée de troponine cardiaque (cTn) niveaux dans les 30 jours suivant la chirurgie, généralement sans les symptômes classiques de l'infarctus du myocarde (IDM).

Faits marquants:

• Se produit dans environ 20 % des patients ayant subi une chirurgie non cardiaque.
  
• Associé à risque accru d'événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) et mortalité à 1 an plus élevée.
  
• La détection repose entièrement sur surveillance périopératoire du cTn, car le MINS est souvent cliniquement silencieux.

Comprendre la physiopathologie

Le MINS résulte d’une variété de déclencheurs sous-jacents, largement classés en :

• Causes cardiaques:IDM de type 1 ou de type 2, tachyarythmie, insuffisance cardiaque aiguë.
  
• Causes extracardiaques: Sepsis, accident vasculaire cérébral, embolie pulmonaire.
  

Implication:

Le traitement doit être adapté en fonction de la étiologie, car les résultats et les interventions varient considérablement en fonction de la cause profonde.

Stratégies pharmacologiques clés pour la cardioprotection périopératoire

1. Bêta-bloquants

• Avantages sociaux:Réduire la fréquence cardiaque, la demande en oxygène du myocarde et le risque de MACE.
  
• Risques:Une initiation inappropriée peut entraîner une hypotension et une bradycardie.
  
• Conseils d'orientation: Continuer préexistant thérapie; éviter nouvelle initiation immédiatement avant la chirurgie.
  

2. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (RASI)

• Il avait été conseillé d'arrêter le traitement avant l'opération en raison du risque d'hypotension.
  
• De nouvelles preuves suggère continuation ne ne pas augmenter complications postopératoires.
  
• Essais cliniques (par exemple, SPACE et STOP-OR-NOT) soutiennent la réévaluation des lignes directrices obsolètes.
• Recommandation: Adopter un personnalisé approche basée sur la stabilité du patient et ses comorbidités.

3. Statines

• Offre des effets hypolipidémiants, anti-inflammatoires et stabilisateurs de plaque.
  
• Fortement recommandé à poursuivre en périopératoire.
  
• L'arrêt du traitement peut augmenter le risque de la réponse inflammatoire et des événements cardiaques.
  

4. Aspirine

• Il est essentiel d’équilibrer le risque thrombotique et le risque hémorragique.
  
• Les lignes directrices recommandent poursuite si le risque hémorragique est faible à modéré.
  
• Soutenu par des études montrant une réduction du MACE sans saignement significatif (par exemple, essais ASPIRE, ASSURE DES).
  

Étape par étape : optimiser la thérapie pharmacologique avant la chirurgie

1. Évaluer les antécédents cardiovasculaires.
   
2. Continuer les statines et les bêtabloquants si déjà prescrit.
   
3. Évaluer le risque de saignement avant de poursuivre l'aspirine.
   
4. Prendre des décisions individualisées sur la poursuite du RASI.
   
5. Évitez de commencer de nouveaux bêta-bloquants, sauf indication absolue..

Stratégies peropératoires : gestion de la pression artérielle

• L’hypotension est liée à des effets indésirables, mais la la causalité reste incertaine.
  
• Plusieurs essais (par exemple, POISE-3, INPRESS) ont étudié des stratégies strictes de contrôle de la PA :
  
  • Les résultats ont montré pas de différence significative dans le MACE ou la mortalité.
    
  • Certaines preuves suggèrent surveillance continue de la pression artérielle peut réduire les épisodes hypotensifs.

En résumé :

• Maintenir stabilité hémodynamique est crucial.
  
• Les choix pharmacologiques seuls ne suffisent pas; les compétences du clinicien en matière de surveillance et d’intervention sont essentielles.
  

Soins postopératoires : l’intensification du traitement est-elle bénéfique ?

• Les preuves à ce sujet sont encore en évolution.
  
• Essai MANAGE ont montré que dabigatran réduction des complications vasculaires post-MINS mais soulève des inquiétudes :
  
  • Taux d'abandon scolaire élevé
    
  • Le groupe témoin manquait de thérapie standard (aspirine, statines)
    
  • Types d'événements thrombotiques mixtes (artériels + veineux)
    

Stratégies alternatives :

• Soins intensifs avec consultations en cardiologie et ajustements de médicaments a montré certains avantages.
  
• Toutefois, d'autres essais sont nécessaires pour normaliser cette approche.

Conclusion

La cardioprotection pharmacologique en chirurgie non cardiaque est pas de solution universelle. À mesure que la base de données probantes s'accroît, une approche personnalisée et multidisciplinaire, combinant l’anesthésiologie, la cardiologie et l’expertise chirurgicale, est essentielle.

Les cliniciens doivent rester informés, évaluer les risques individuels des patients et s'adapter en fonction des recherches récentes. L'efficacité des soins périopératoires ne se limite pas à l'utilisation de médicaments adaptés, mais repose également sur les bonnes décisions, prises au bon moment.

Référence: Paula-Garcia WN et al. Agents pharmacologiques pour la cardioprotection périopératoire en chirurgie non cardiaque. Curr Opin Anesthésie. 2025; 38: 361-368.

Pour en savoir plus sur ce sujet, consultez la section Mises à jour sur l'anesthésie du Application d'assistant d'anesthésie. Vous préférez un exemplaire papier ? Consultez les dernières publications et recommandations en format de livre. Pour une expérience numérique interactive, consultez le Module de mises à jour sur l'anesthésie sur NYSORA360 !