Blocs du plan fascial : comprendre leur microanatomie et leurs applications cliniques

Ces dernières années, les progrès réalisés dans l’étude des tissus fasciaux ont eu un impact considérable sur les pratiques d’anesthésie et de gestion de la douleur. Un domaine dans lequel ces développements sont particulièrement remarquables est l’utilisation de blocs plans fasciaux (FPB). Ces blocs ont gagné en popularité en raison de leur profil de sécurité, de leur facilité d’exécution et de leur efficacité dans divers contextes cliniques. Cet article se penche sur l’anatomie microscopique des fascias et le rôle qu’elle joue dans l’optimisation des FPB pour les applications cliniques.

Que sont les blocs du plan fascial ?

Les blocs du plan fascial (FPB) sont un type d'anesthésie régionale qui consiste à injecter des anesthésiques locaux (AL) dans l'espace potentiel entre deux couches fasciales. L'objectif est de bloquer les nerfs qui circulent à l'intérieur ou à travers ces couches, ce qui soulage la douleur. Ces blocs sont très polyvalents, utilisés pour des interventions chirurgicales et non chirurgicales, en particulier dans des zones telles que le torse et les extrémités. Leur popularité a été renforcée par la relative facilité avec laquelle les médecins peuvent les apprendre et les pratiquer, en particulier grâce à l'utilisation de techniques d'imagerie ultrasonore modernes.

Microanatomie fasciale

Les fascias sont des tissus conjonctifs complexes qui soutiennent et séparent les muscles, les nerfs et d'autres structures du corps. D'un point de vue microscopique, les fascias sont composés de divers types de cellules intégrées dans une matrice extracellulaire (ECM) riche en collagène et en acide hyaluronique. Cette structure permet aux fascias de servir de support efficace à la propagation des LA lors des FPB.

Composants clés du fascia

1. Les fibroblastes sont les plus abondants dans les tissus fasciaux et jouent un rôle clé dans le maintien de la matrice extracellulaire. Ils contribuent à la production de collagène et d'autres fibres qui fournissent un soutien structurel.
2. Les fasciocytes sont des cellules spécialisées qui sont principalement responsables de la production d'acide hyaluronique (HA), un glycosaminoglycane qui facilite le glissement des couches fasciales. Cette fonction est cruciale pour la propagation des LA lors des FPB.
3. Les myofibroblastes sont des fibroblastes dotés de capacités contractiles, contribuant à réguler le tonus basal des tissus fasciaux. Leur densité varie en fonction de la localisation anatomique et ils jouent un rôle important dans la réparation tissulaire et la fibrose.
4. Télocytes : ces cellules nouvellement identifiées possèdent des extensions longues et fines appelées télopodes qui forment des réseaux au sein du fascia. On pense que les télocytes contribuent à la réparation et à la signalisation des tissus, contribuant ainsi à la régulation de la douleur et de la proprioception.

La matrice extracellulaire (ECM)

La matrice extracellulaire des tissus fasciaux est une structure dynamique et vitale. Elle comprend des fibres de collagène (principalement de types I et III), de l'élastine et une substance fondamentale riche en eau qui contient des glycosaminoglycanes comme l'acide hyaluronique. Cette combinaison de fibres et de fluides permet au fascia d'être solide et flexible, facilitant le mouvement et la diffusion de substances comme les anesthésiques locaux.

Les variations de la teneur en fibres de collagène et des niveaux d'acide hyaluronique entre les différents types de fascia (superficiel, profond/musculaire, etc.) peuvent influencer l'efficacité d'un FPB. Par exemple, le fascia musculaire profond, plus épais et plus structuré, est mieux adapté aux FPB que le fascia épimysial plus fin et plus fragile.

Comment fonctionnent les blocs du plan fascial ?

Malgré leur utilisation répandue, le mécanisme exact du fonctionnement des FPB reste quelque peu flou. Les chercheurs s'accordent à dire que la structure du fascia joue un rôle essentiel dans la propagation des LA. La nature perméable du fascia permet aux LA de se déplacer à travers les tissus via deux processus principaux :

1. L'écoulement en masse se produit lorsque l'AL se propage en masse à travers les couches fasciales en raison de la pression de l'injection. La séparation des couches fasciales par hydrodissection facilite ce processus.
2. Diffusion : Une fois que l'anesthésie locale est à l'intérieur du plan fascial, elle se diffuse des zones de concentration plus élevée vers les zones de concentration plus faible. La matrice extracellulaire facilite ce mouvement, permettant à l'anesthésique d'atteindre les nerfs situés à l'intérieur ou à proximité du plan fascial.

Variables affectant le succès du FPB

Plusieurs facteurs peuvent influencer l’efficacité d’un FPB, notamment :

• Anatomie du patient : les variations d’épaisseur, de densité et de composition du fascia entre les individus peuvent avoir un impact sur la façon dont le LA se propage.
• Technique d’injection : un placement précis de l’AL est crucial pour des résultats optimaux, et le guidage par ultrasons peut aider à garantir des injections précises.
• Volume et concentration : Un volume adéquat et une concentration appropriée de l'AL sont nécessaires pour assurer une propagation efficace et un blocage nerveux.

Applications cliniques des blocs du plan fascial

Les FPB ont été utilisés dans de nombreux contextes chirurgicaux et non chirurgicaux, des chirurgies mammaires et cardiaques à la gestion de la douleur chronique. Leur effet d'épargne des opioïdes les rend particulièrement utiles dans la gestion de la douleur postopératoire. Voici quelques applications spécifiques :

• Bloc du plan interpectoral (IPP) : ce bloc cible le plan entre les muscles pectoraux, réduisant ainsi le besoin d’anesthésie générale dans les chirurgies mammaires.
• Bloc du plan pecto-serratus (PSP) : ce bloc fournit une analgésie efficace pour la paroi thoracique et est fréquemment utilisé dans les chirurgies cardiaques et thoraciques.

Position du transducteur et insertion de l'aiguille dans le plan avec répartition de l'anesthésie locale entre les muscles pectoraux majeur et mineur pour un bloc PEC I et entre le muscle pectoral mineur et le muscle serratus antérieur pour un bloc PEC II.

Position du transducteur et insertion de l'aiguille dans le plan avec anesthésie locale étalée sous le muscle dentelé antérieur pour un bloc du plan dentelé antérieur.

Le rôle de l'acide hyaluronique dans le glissement fascial

L'acide hyaluronique (AH) joue un rôle essentiel dans le mouvement et la distribution des AL lors des FPB. Il agit comme un lubrifiant dans la matrice extracellulaire, permettant aux couches fasciales de glisser en douceur les unes sur les autres. Les variations de concentration d'AH entre les différentes régions fasciales peuvent affecter l'efficacité des FPB. Par exemple, les régions fasciales à teneur plus élevée en HA, comme le fascia thoracolombaire, peuvent offrir une meilleure diffusion de l'AL et un soulagement de la douleur plus efficace que les régions à concentration plus faible en HA.

Défis et considérations

Bien que les FPB soient généralement considérés comme sûrs, certains défis doivent être pris en compte :

• Variabilité anatomique : l'épaisseur et la composition des fascias varient considérablement d'un patient à l'autre et même au sein de différentes zones d'un même patient. Cette variabilité peut conduire à des résultats incohérents.
• Densification fasciale : Des conditions telles que des douleurs chroniques ou des interventions chirurgicales antérieures peuvent provoquer une densification du fascia, ce qui peut entraver la propagation des LA. Des techniques telles que des injections de solution saline chaude ou des massages la thérapie peut aider à réduire cette densification, améliorant ainsi l’efficacité des FPB.
• Tissu cicatriciel : Le tissu cicatriciel résultant d'interventions chirurgicales antérieures peut compliquer les performances du FPB en empêchant la diffusion appropriée du LA.

Pour aller plus loin

Les blocs fasciaux représentent une avancée majeure dans l'anesthésie régionale, offrant un soulagement fiable de la douleur tout en minimisant les troubles moteurs et l'utilisation d'opioïdes. La compréhension de l'anatomie microscopique du fascia et des variables qui affectent le succès du FPB est essentielle pour les cliniciens qui souhaitent optimiser ces techniques. En capitalisant sur les caractéristiques uniques des fascias, les FPB offrent un moyen efficace de gérer la douleur aiguë et chronique, améliorant ainsi les résultats des patients dans un large éventail de scénarios cliniques.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Opinion actuelle en anesthésiologie.

Pirri C, Torre DE, Stecco C. Blocs de plans fasciaux : de la microanatomie aux applications cliniques. Curr Opin Anaesthesiol. 2024;37(5):526-532.

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