La prise en charge efficace de la douleur chez les patients présentant de multiples fractures costales est une pierre angulaire des soins traumatologiques.

Une analgésie insuffisante peut altérer la ventilation, supprimer la toux et augmenter le risque de complications pulmonaires telles que l'atélectasie, la pneumonie et… syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

Un nouvel essai contrôlé randomisé de non-infériorité publié dans le Journal britannique d'anesthésie (2026) a comparé directement :

• Bloc continu du plan fascial extrathoracique postérieur (PEFB)
  
• Continu bloc paravertébral (PVB)
  
• Analgésie multimodale systémique seule
  

Ces résultats offrent des perspectives cliniques importantes pour les anesthésiologistes, les réanimateurs et les équipes de traumatologie.

Aperçu de l'étude

Selon l'essai contrôlé randomisé de Ramin et al., l'objectif était de déterminer si la PEFB continue est non inférieure à la PVB pour réduire la consommation d'opioïdes chez les patients traumatisés présentant de multiples fractures de côtes.

Conception de l'étude

• Essai prospectif, randomisé, contrôlé, de non-infériorité
  
• Réalisée dans une unité de soins intensifs de traumatologie de niveau I en France
  
• 90 patients traumatisés ont été inclus dans l'étude.
  
• Trois groupes parallèles (randomisation 1:1:1)
  

Critère d'intégration

• ≥ 2 fractures costales homolatérales
  
• Score de douleur sur l'échelle numérique (EN) ≥ 3 lors de la toux ou de la mobilisation
  
• Admission dans les 24 heures suivant le traumatisme
  
• Non ventilé mécaniquement
  

Critère principal

• Consommation cumulée de morphine sur 24 heures
  

Critères secondaires

• Consommation totale de morphine à 72 heures
  
• Scores de douleur au repos et pendant la toux
  
• Analgésie péridurale thoracique de sauvetage (APT)
  
• Paramètres respiratoires :
  
  • Pression inspiratoire nasale (SNIP)
    
  • Pression expiratoire maximale (MEP)
    
• Complications
  

Comprendre les techniques analgésiques

Bloc du plan fascial extrathoracique postérieur (PEFB)

Le PEFB est un bloc interfascial thoracique ciblant le fascia extrathoracique postérieur.

Il vise à bloquer :

• Rameaux dorsaux des nerfs spinaux thoraciques
  
• Branches latérales et potentiellement ventrales par propagation fasciale
  

Mécanisme:

• L'anesthésique local se diffuse entre :
  
  • Muscle dentelé antérieur
    
  • Muscle rhomboïde
    
  • Fascia thoracique postérieur
    
• Peut atteindre plusieurs espaces intercostaux
  

Avantages :

• Techniquement plus simple
  
• Guidé par ultrasons
  
• Risque théorique plus faible comparé aux techniques neuraxiales
  

Limites :

• La dispersion peut être variable
  
• La couverture de la paroi thoracique antérieure peut être incomplète.

Bloc paravertébral (PVB)

Le PVB consiste en l'injection d'un anesthésique local dans l'espace paravertébral thoracique.

Cela produit:

• Blocage somatique et sympathique unilatéral
  
• Anesthésie intercostale fiable
  

Avantages :

• Efficacité prouvée
  
• Analgésie prolongée
  
• Meilleure couverture de la paroi thoracique antérieure
  

Limites :

• Difficulté technique
  
• Risque de ponction vasculaire
  
• Pneumothorax potentiel
  
• Contre-indiqué en cas de coagulopathie
  

Critère d'évaluation principal : consommation de morphine à 24 heures

Consommation médiane de morphine :

• PEFB : 17 mg
  
• PVB : 21.5 mg
  

La différence était de −3 mg (IC à 95 % dans la marge de non-infériorité).

Conclusion principale

Le PEFB s'est avéré non inférieur au PVB en termes de consommation de morphine sur 24 heures.

Cela suggère que le PEFB procure des effets comparables à court terme en matière de réduction de la consommation d'opioïdes.

Résultats secondaires

1. Consommation de morphine à 72 heures

Concentration médiane de morphine :

• Contrôle : 45 mg
  
• PEFB : 30 mg
  
• PVB : 38.5 mg
  

Aucune différence statistiquement significative (P=0.051).

2. Analgésie péridurale thoracique de sauvetage (APT)

Il s'agissait d'une découverte cruciale.

Thé de sauvetage requis :

• Groupe témoin : 30 %
  
• Groupe PEFB : 30 %
  
• Groupe PVB : 6.7 %
  

Différence significative (P=0.043).

Interprétation

PVB a démontré :

• Une plus grande durabilité
  
• Taux d'échec inférieur
  
• Besoin réduit de recourir à la péridurale
  

Le PEFB peut procurer une analgésie précoce adéquate, mais celle-ci peut diminuer après 24 heures.

3. Scores de douleur

• Aucune différence significative de la douleur au repos
  
• La douleur lors de la toux était significativement moins intense dans le groupe PVB.
  
• La douleur a diminué au fil du temps dans tous les groupes.

4. Fonction respiratoire

Pression inspiratoire nasale (SNIP)

• Amélioration dans tous les groupes
  
• Aucune différence significative entre les groupes
  

Pression expiratoire maximale (MEP)

• Significativement plus élevé dans le groupe PVB
  
• Suggère une amélioration de la fonction des muscles expiratoires
  

L'amélioration du MEP peut améliorer :

• efficacité contre la toux
  
• Élimination des sécrétions
  
• Prévention de la pneumonie
  

Résultats en matière de sécurité

Les complications étaient rares.

• Une ponction vasculaire dans le groupe PVB
  
• Aucune infection liée au cathéter
  
• Aucune crise d'épilepsie
  
• Aucune arythmie
  

De façon intéressante:

• Un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est survenu chez 13.3 % des patients atteints de PVB.
  
• Aucun dans les groupes témoins ou PEFB
  

Ce résultat appelle à une interprétation prudente.

Implications cliniques

Quand envisager un PEFB

Le PEFB peut être idéal pour :

• Patients présentant des contre-indications aux techniques neuraxiales
  
• Coagulopathie
  
• Instabilité hémodynamique
  
• Quand une technique plus simple est préférable
  

Quand privilégier le PVB

Le PVB peut être supérieur pour :

• Analgésie prolongée
  
• Fractures costales antérieures graves
  
• Patients à haut risque de complications pulmonaires
  
• Nécessité d'améliorer la mécanique de la toux

Principaux points à retenir

• Le PEFB n'est pas inférieur au PVB pour la consommation d'opioïdes sur 24 heures.
  
• Le PVB réduit le besoin d'analgésie péridurale de secours.
  
• Le PVB améliore la force des muscles expiratoires.
  
• La PEFB reste une alternative pratique chez certains patients.

Réflexions finales

Cet essai contrôlé randomisé fournit des preuves de haute qualité démontrant que le bloc continu du plan fascial extrathoracique postérieur est une alternative de première intention viable au bloc paravertébral chez les patients traumatisés présentant de multiples fractures costales.

Cependant, le bloc paravertébral semble plus durable et plus efficace pour la douleur dynamique et la fonction expiratoire.

Pour les anesthésistes et les réanimateurs spécialisés en traumatologie, ces résultats affinent notre approche de l'analgésie multimodale des fractures de côtes et soulignent l'importance des stratégies d'anesthésie régionale individualisées.

Les traumatismes thoraciques demeurant une cause majeure de morbidité dans le monde, l'optimisation de l'analgésie régionale reste essentielle pour améliorer les résultats respiratoires et réduire l'exposition aux opioïdes.

Référence: Ramin S et al. Bloc continu du plan fascial extrathoracique postérieur versus bloc paravertébral continu pour la gestion de la douleur chez les patients présentant de multiples fractures costales : un essai contrôlé randomisé de non-infériorité. Br J Anaesth. 2026; 136: 677-686.Apprenez-en davantage sur cette étude dans Application d'assistance à l'anesthésie de NYSORA.