La reconstruction du ligament croisé antérieur (LCRA) est une intervention orthopédique fréquente, notamment chez les jeunes, les sportifs et les athlètes. Malgré les progrès des techniques chirurgicales et des soins périopératoires, la prise en charge de la douleur postopératoire reste essentielle pour garantir une mobilisation précoce, une rééducation optimale et une satisfaction élevée des patients. Une prise en charge inadéquate de la douleur peut retarder et prolonger la convalescence. Opioïde utilisation et entraver les résultats fonctionnels à long terme

Au fil des ans, l'anesthésie régionale s'est imposée comme un complément important aux stratégies analgésiques multimodales pour la LRCA. Parmi celles-ci, bloc du triangle fémoral (FTB), une variante du bloc canal adducteur, est devenu de plus en plus populaire pour sa capacité à fournir une analgésie antérieure du genou avec une déficience motrice minimale. Cependant, la douleur postérieure du genou reste un problème complexe, souvent insuffisamment traité par la FTB seule.

L'espace intermédiaire entre l'artère poplitée et la capsule du genou postérieur (bloc iPACK) a été développé pour cibler les nerfs sensoriels innervant la capsule postérieure sans affecter les nerfs tibiaux ou péroniers, préservant ainsi la fonction motrice. L'iPACK a montré des résultats prometteurs arthroplastie totale du genou (TKA), mais son rôle dans l'ACLR est encore en cours de définition.

Cet essai contrôlé randomisé a évalué si l'ajout d'un bloc iPACK à un régime analgésique standard, incluant la FTB et l'infiltration locale, offre un contrôle de la douleur et des résultats fonctionnels supérieurs après ACLR

Objectif et méthodes de l'étude

L’étude visait à déterminer si l’ajout d’un bloc iPACK au FTB réduit la consommation d’opioïdes et améliore les scores de douleur et les résultats fonctionnels après ACLR.

• Conception: Essai contrôlé randomisé en simple aveugle mené dans un hôpital universitaire français.
• participants: 90 patients adultes subissant une ACLR primaire sous anesthésie générale.
• Groupe FTB : J'ai reçu une FTB guidée par échographie avec 15 ml de ropivacaïne à 0.2 %.
• Groupe FTB + iPACK : J'ai reçu le même FTB plus un bloc iPACK (25 ml de ropivacaïne à 0.2 %) ciblant la capsule postérieure du genou.
• Points communs aux deux groupes : Analgésie par infiltration chirurgicale avec 20 ml de ropivacaïne, anesthésie rachidienne à injection unique avec morphine intrathécale et analgésie postopératoire multimodale comprenant du paracétamol, des AINS et des opioïdes oraux selon les besoins.
• Résultat primaire: Consommation cumulative d'équivalent morphine orale (OME) dans les 48 premières heures postopératoires.
• Résultats secondaires : Scores de douleur (NRS 0–10), effets secondaires liés aux opioïdes et fonction du genou (mesurée à l’aide des scores KOOS, IKDC et Lysholm) à 3, 6 et 9 mois.

Principales conclusions

• Consommation d'opioïdes : Aucune différence statistiquement significative n'a été observée dans la consommation cumulative d'opioïdes entre les deux groupes au cours des 48 premières heures suivant l'intervention. Les patients du groupe FTB ont consommé en moyenne 50 mg d'OME, tandis que ceux du groupe FTB + iPACK ont consommé en moyenne 60 mg (p = 0.49). 
• Scores de douleur : L'intensité de la douleur était similaire entre les groupes à tous les moments. En salle de réveil, les deux groupes ont rapporté un score NRS médian de 5. Aux jours 1 et 2 postopératoires, les scores de douleur sont restés comparables, sans différence significative observée. 
• Effets secondaires: L’incidence des événements indésirables liés aux opioïdes, tels que les nausées, la sédation et les chutes, ne différait pas significativement entre les groupes. 
• Fonction du genou : Les scores fonctionnels (KOOS, IKDC, Lysholm) à 3, 6 et 9 mois étaient comparables entre les groupes. Cependant, dans les deux groupes, les patients ayant consommé moins d'OME (< 50 mg) au cours des 48 premières heures présentaient des scores fonctionnels légèrement supérieurs, bien que les différences n'aient pas atteint une signification clinique.

Conclusion

L'ajout d'un bloc iPACK au bloc du triangle fémoral et à l'analgésie par infiltration locale n'a pas apporté de bénéfices analgésiques ou fonctionnels supplémentaires chez les patients subissant une ACLR. Le contrôle de la douleur était déjà efficace avec le protocole multimodal standard, ce qui rend difficile la démonstration de la valeur ajoutée de l'iPACK dans ce contexte. Les deux approches ont préservé la fonction motrice et favorisé une bonne récupération postopératoire.

La recherche future

D'autres études devraient explorer des stratégies analgésiques personnalisées ciblant les patients présentant un risque élevé de douleurs postopératoires sévères. Des essais visant à optimiser les combinaisons de blocs ou à cibler des sources de douleur spécifiques, comme les sites de prélèvement de greffe, pourraient révéler des bénéfices plus significatifs. De plus, des efforts visant à corréler le contrôle de la douleur aiguë avec la fonction du genou à long terme dans des cohortes plus larges pourraient contribuer à identifier des facteurs prédictifs de réussite de la récupération. Enfin, des études devraient évaluer les taux de réussite objectifs de l'iPACK par imagerie ou cartographie sensorielle afin de mieux comprendre son rôle dans l'analgésie ACLR.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM. 

Ferré F et al. Comparaison de blocs fémoraux triangulaires avec iPACK et de blocs fémoraux triangulaires seuls pour la reconstruction du ligament croisé antérieur : essai clinique randomisé contrôlé sur la douleur postopératoire et la fonction du genou. Reg Anesth Pain Med. Publié en ligne le 7 mars 2025.

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