La douleur postopératoire après une chirurgie cardiaque demeure un défi clinique persistant, notamment après une sternotomie médiane. Bien qu'essentiel pour des interventions comme le remplacement valvulaire et le pontage aortocoronarien (PAC), cet accès chirurgical génère une stimulation nociceptive importante provenant de l'os et des tissus mous environnants. Un contrôle efficace de la douleur au cours des 48 premières heures est essentiel, non seulement pour le confort du patient, mais aussi pour faciliter l'extubation, l'effort respiratoire et la mobilisation, et pour minimiser le risque de complications telles que l'atélectasie. pneumonie.

Historiquement, OpioïdeLes schémas thérapeutiques à base d'opioïdes constituent la pierre angulaire de l'analgésie post-chirurgie cardiaque. Bien qu'efficaces, ces schémas sont associés à des effets secondaires importants, notamment dépression respiratoire, sédation, nausées, rétention urinaire et ralentissement du réveil. Par conséquent, l'intérêt pour les techniques d'anesthésie régionale susceptibles de réduire les besoins en opioïdes et d'améliorer le rétablissement est croissant.

Le Bloc du plan antérieur du muscle dentelé (SAP), un bloc plan fascial traditionnellement utilisé pour les interventions sur la paroi thoracique latérale, a suscité l'intérêt pour son rôle potentiel dans l'analgésie après sternotomie. L'étude de Bailey et al. a exploré l'utilisation du bloc SAP continu. cathéters dans le cadre d'une unité de soins intensifs cardiovasculaires postopératoires afin de déterminer la faisabilité de la réalisation d'un essai définitif à plus grande échelle.

Objectif et méthodes de l'étude

L'objectif principal était de déterminer la faisabilité d'un essai contrôlé par placebo évaluant les blocs SAP continus pour le traitement de la douleur post-sternotomie en chirurgie cardiaque chez l'adulte. Les objectifs secondaires comprenaient la comparaison de la douleur postopératoire, de la consommation d'opioïdes et de la qualité de la récupération.

• Conception: Essai de faisabilité prospectif, en double aveugle, randomisé et contrôlé, mené dans un seul centre universitaire canadien.
• participants: Cinquante-deux patients devant subir une chirurgie cardiaque élective ou urgente par sternotomie médiane ont été inclus. Les interventions comprenaient des chirurgies valvulaires isolées, un pontage aortocoronarien (PAC) ou des interventions combinées.
• Intervention: Tous les participants ont eu des cathéters SAP bilatéraux placés après l'opération dans l'unité de soins intensifs cardiovasculaires en utilisant guidage échographique.
  • Groupe actif : J'ai reçu 0.2 % de ropivacaïne.
  • Groupe placebo : J'ai reçu une solution saline normale.
  • Protocole de dosage : Des bolus intermittents programmés de 10 ml toutes les 2 heures par côté ont été administrés pendant une durée maximale de 72 heures via les cathéters SAP.
• Critères de faisabilité :
  • Taux de recrutement minimum de 4 patients/mois.
  • Adhésion au protocole > 90%.
  • Taux de complétion du questionnaire QoR-15 > 90%.
  • Taux de complications combinées liées au cathéter ≤ 2 %.
• Résultats mesurés :
  • Scores de douleur (NRS) à 24, 48 et 72 heures.
  • Consommation totale d'opioïdes exprimée en équivalents morphine orale (EMO).
  • Qualité de récupération en utilisant le QoR-15 à 48 et 72 heures.
  • Résultats de la douleur à long terme à 3 et 6 mois à l’aide du Brief Pain Inventory.
  • Taux de complications, y compris les événements liés au cathéter.

Principales conclusions

• Résultats de faisabilité :

• • L'étude n'a pas satisfait à plusieurs critères de faisabilité clés. Le taux de recrutement moyen n'était que de 2.4 patients par mois, ce qui limitait la puissance statistique et la généralisabilité.
  • L’adhésion au protocole était élevée mais n’a pas atteint l’objectif de 90 %, atteignant 88 % en raison d’écarts mineurs.
  • Les taux d’achèvement du QoR-15 ont dépassé les attentes à 96 %, ce qui indique un bon engagement des participants.
  • Plus particulièrement, l'incidence des complications majeures liées au cathéter était de 12 %, dépassant largement le seuil acceptable. Six patients ont développé un pneumothorax, ce qui soulève des inquiétudes en matière de sécurité et empêche l'extension de l'essai.

• Résultats analgésiques :

• • Les scores de douleur étaient faibles dans les deux groupes, avec des valeurs NRS médianes allant de 1.5 à 4.0 à différents moments, et aucune différence significative entre les groupes.
  • La consommation d'opioïdes était globalement modeste. À 72 heures, la consommation totale d'opioïdes (CTO) variait de 0 à 32 mg dans le groupe ropivacaïne contre 4 à 40 mg dans le groupe placebo, là encore sans différence statistiquement significative. Les besoins relativement faibles en opioïdes pourraient avoir été influencés par l'utilisation concomitante de morphine rachidienne, les protocoles de sédation postopératoire et un schéma analgésique multimodal standardisé.

• Qualité de la récupération :

• • Les scores QoR-15 à 48 et 72 heures ne différaient pas significativement entre les groupes. Cela suggère que, malgré le potentiel d'amélioration de l'analgésie thoracique antérieure, les blocs SAP n'ont pas entraîné d'amélioration mesurable de la récupération globale.

• Sécurité et performances techniques :

  • Le taux élevé de pneumothorax était inattendu et pourrait être attribué à la technique ou au matériel du cathéter, comme les cathéters à stylet. Bien qu'aucun cathéter n'ait été introduit avec force et que les stylets aient été partiellement retirés, la proximité anatomique des structures pleurales présentait un risque permanent.
  • D’autres complications liées au cathéter comprenaient le délogement et le pliage, signalés de manière égale dans les deux groupes.
  • La mise en place des cathéters SAP était par ailleurs simple, avec un temps de mise en place total médian de 34 minutes pour les deux cathéters.

Conclusion

Cette étude de faisabilité a conclu qu'un essai à grande échelle évaluant les blocs SAP continus pour la douleur liée à la sternotomie n'est pas réalisable dans le centre actuel en raison d'un faible recrutement et d'un taux de pneumothorax étonnamment élevé. Aucune différence significative n'a été constatée concernant la douleur postopératoire, la consommation d'opioïdes ou la qualité de la récupération entre les groupes ropivacaïne et placebo.

La recherche future

Les futurs essais devraient se concentrer sur d'autres techniques régionales susceptibles de mieux cibler la paroi thoracique antérieure, telles que les blocs du plan intercostal parasternal (PIP) ou des combinaisons de blocs pour une couverture plus complète. L'étude des techniques PIP par cathéter et l'inclusion de protocoles d'analgésie multimodale plus larges pourraient améliorer les résultats. De plus, une collaboration multicentrique pourrait contribuer à surmonter les difficultés de recrutement et à fournir des données plus fiables sur la sécurité et l'efficacité.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans BJA.

Bailey JG et al. Blocage continu du muscle dentelé antérieur pour l'analgésie par sternotomie après chirurgie cardiaque : étude de faisabilité monocentrique. Br J Anaesth. 2025 ; 134 : 1161-1169.

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