Assistance hémodynamique en cas de sepsis

État septique, un dysfonctionnement organique potentiellement mortel dû à une réponse dysrégulée de l'hôte à l'infection, nécessite un traitement antimicrobien rapide, un contrôle de la source et une correction des anomalies hémodynamiques. La gestion des modifications hémodynamiques induites par le sepsis est essentielle pour améliorer les résultats des patients. Cette revue présente des recommandations fondées sur des données probantes concernant la réanimation liquidienne, l'utilisation de vasopresseurs et les objectifs hémodynamiques chez les adultes atteints de sepsis.

Principales recommandations pour le soutien hémodynamique en cas de sepsis

Fluide réanimation

Fluidothérapie initiale :

• Administrer 30 ml/kg de cristalloïdes dans les 3 premières heures suivant la septicémie, selon les directives de la campagne Surviving Sepsis 2021.
• Adapter l'administration des liquides à l'aide d'une surveillance hémodynamique (par exemple, échocardiographie, paramètres dynamiques) pour éviter une sur-réanimation.

Thérapie liquidienne restrictive ou libérale :

• L'essai CLASSIC n'a trouvé aucune différence dans la mortalité à 90 jours entre la thérapie liquidienne restrictive et la thérapie liquidienne standard en cas de choc septique.
• L'essai CLOVERS n'a montré aucune différence de mortalité entre les stratégies de liquides restrictives et libérales, mais a noté une utilisation plus précoce de vasopresseurs dans le groupe restrictif.

Réactivité fluide :

• Environ 30 % des patients souffrant de choc septique ne répondent pas aux liquides.
• Des tests dynamiques comme l’élévation passive des jambes et le test d’occlusion en fin d’expiration prédisent la réactivité des fluides et aident à limiter l’administration inutile de fluides.

Choix des fluides

Cristalloïdes équilibrés (Ringer lacté, Plasmalyte) :

• Préféré à la solution saline normale pour réduire le risque d’acidose métabolique hyperchlorémique et améliorer la fonction rénale.
• L'essai SMART a montré moins d'événements indésirables rénaux majeurs et une mortalité plus faible chez les patients atteints de sepsis recevant des cristalloïdes équilibrés.

Albumine :

• L'albumine hyperoncotique peut réduire l'équilibre hydrique, mais n'a pas montré de bénéfice significatif en termes de mortalité dans le cas de sepsis.
• L'essai ALBIOS a constaté une réduction de la mortalité chez les patients atteints de choc septique, mais pas dans la population plus large atteinte de sepsis.
  

Thérapie vasopressive

• Quand commencer :
  • Lancer noradrénaline comme vasopresseur de première intention lorsque la PAM < 65 mmHg, même si la réanimation liquidienne est incomplète.
  • L’utilisation précoce de vasopresseurs réduit l’équilibre hydrique et améliore le contrôle du choc sans augmenter les effets indésirables.
• Vasopresseurs périphériques :
  • Sans danger pour une utilisation à court terme dans les veines périphériques, avec un faible risque de complications locales.
• Vasopresseurs de deuxième intention :
  • Vasopressine : Ajouté à la norépinéphrine pour réduire les besoins en catécholamines et le risque de fibrillation auriculaire.
  • Angiotensine II : Envisagé dans le choc vasodilatateur réfractaire, en particulier chez les patients présentant une IRA ou des taux élevés de rénine.

Suivi et objectifs

Pression artérielle moyenne (MAP) :

• Cible 65 à 70 mmHg pour la plupart des patients.
• Des cibles plus élevées (80-85 mmHg) peuvent être bénéfiques pour les patients souffrant d’hypertension chronique, mais augmentent le risque de fibrillation auriculaire.
  

Clairance du lactate :

• Une réduction du lactate de ≥ 20 % toutes les 2 heures est associée à une mortalité plus faible.

Perfusion périphérique :

• La normalisation du temps de remplissage capillaire est un objectif simple et efficace pour la réanimation.

Évaluation dynamique de la réactivité des fluides

Test d'élévation passive des jambes :

• Fiable, non invasif et indépendant de l’effort respiratoire ou du volume courant.

Test d'occlusion de fin d'expiration :

• Nécessite une ventilation mécanique ; utile pour détecter la réactivité des fluides.

Défi mini-fluide :

• Perfusion rapide de 100 ml de liquide pour évaluer la réponse du volume systolique.

Conclusion

Le soutien hémodynamique optimal en cas de sepsis implique une réanimation liquidienne précoce avec des cristalloïdes équilibrés, l'initiation rapide de la noradrénaline et l'évaluation dynamique de la réactivité liquidienne pour éviter une surcharge liquidienne. Les vasopresseurs de deuxième intention comme la vasopressine et l'angiotensine II sont réservés au choc réfractaire. La surveillance de la PAM, de la clairance du lactate et de la perfusion périphérique assure une oxygénation tissulaire adéquate et améliore la survie. Ces stratégies fondées sur des données probantes sont essentielles pour améliorer les résultats chez les patients atteints de sepsis.

Pour des informations plus détaillées, reportez-vous aux directives complètes publiées dans Anesthésiologie. 

Référence: Antonucci E, Garcia B, Legrand M. Hemodynamic Support in Sepsis [correction publiée dans Anesthesiology. 2024 Dec 1;141(6):1224-1225. doi: 10.1097/ALN.0000000000005168.]. Anesthésiologie. 2024;140(6):1205-1220.

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