Améliorer la sécurité en anesthésie neuro-axiale : comprendre les pathologies et améliorer la prise de décision

L'utilisation de techniques d'anesthésie et d'analgésie rachidiennes, notamment les procédures péridurales et sous-arachnoïdiennes, fait partie intégrante de la pratique médicale moderne. Cependant, ces procédures sont souvent réalisées sans guidage par imagerie, ce qui peut entraîner des risques importants, en particulier chez les patients présentant des pathologies neuro-axiales sous-jacentes. Une étude récente réalisée par Avellanal et al. 2024 souligne la nécessité d’évaluations préopératoires approfondies pour atténuer les complications potentielles, en particulier chez les patients présentant des affections de la colonne vertébrale prédisposantes.

Pathologies clés impactant l'anesthésie neuro-axiale

1. Sténose rachidienne lombaire (LSS) :
   • Affecte jusqu’à 19 % des personnes de plus de 60 ans.
   • Caractérisé par un espace réduit du canal rachidien, entraînant des douleurs et des problèmes potentiels d'anesthésie.
   • Implications cliniques:
     • Difficulté de diffusion de l'anesthésie.
     • Risque de lésion traumatique radiculaire ou de blocages latéralisés.
   • Nos recommandations:
     • Effectuer des examens IRM ou CT pour les patients à haut risque.
     • Évitez les procédures neuro-axiales aux niveaux sévèrement sténotiques, à moins qu'elles ne soient guidées par l'imagerie.
2. Fistule du liquide céphalo-rachidien et pseudoméningocèle :
   • Elles surviennent généralement à la suite de déchirures durales, souvent post-chirurgicales.
   • Elle peut se présenter sous forme de céphalées posturales ou rester asymptomatique.
   • Recommandations cliniques :
     • Dépistage avec imagerie pour les patients ayant des antécédents chirurgicaux.
     • Éviter les techniques neuro-axiales aux niveaux affectés pour éviter la réouverture des déchirures durales.
3. Kystes facettaires :
   • Les kystes synoviaux se trouvent généralement au niveau L4-L5.
   • Il peut obstruer le flux d’anesthésie ou être perforé par inadvertance.
   • Consignes :
     • Identifier la présence de kystes grâce à l’imagerie.
     • Assurez des approches alternatives ou ajustez les techniques en conséquence.
4. Kystes arachnoïdiens :
   • Rare mais significatif, souvent congénital ou post-chirurgical.
   • Contre-indication absolue à la rachianesthésie.
   • Points d'action :
     • Dépister les patients ayant des antécédents de symptômes neurologiques ou d’intervention chirurgicale.
     • Utiliser l’imagerie pour détecter et évaluer l’impact des kystes.
5. Collections musculaires, séromes et hématomes :
   • Fréquents dans les contextes post-chirurgicaux, les séromes peuvent persister sans être détectés.
   • Gestion:
     • Imagerie préopératoire pour détecter les collections.
     • Soyez prudent lors de l’insertion de l’aiguille pour éviter de percer les séromes.
6. Extrusions de disques :
   • Les hernies de grande taille peuvent déformer l’anatomie de la colonne vertébrale, ce qui complique les procédures.
   • Mesures pour atténuer les risques :
     • Dépistage par IRM pour les cas récents ou sévères de lombalgie.
     • Éviter les blocs neuro-axiaux dans les cas de déplacement dural important.

Recommandations pour l'évaluation préopératoire

1. Évaluations complètes :
   • Inclure les antécédents du patient, l’examen physique et l’imagerie (IRM ou TDM) pour les cas suspects.
   • Intégrer des outils validés pour dépister des pathologies telles que le LSS.
2. Analyse risque-bénéfice :
   • Donner la priorité aux techniques alternatives lorsque les procédures neuro-axiales présentent des risques importants.
   • Réduire la dose d’anesthésie pour minimiser la neurotoxicité et les complications.
3. Intégration d’imagerie :
   • Utilisez les rayons X, l’échographie ou la fluoroscopie pour les procédures guidées, en particulier dans les cas difficiles.

Conclusion

La complexité de la pathologie de la colonne vertébrale nécessite un changement dans les pratiques cliniques vers des évaluations approfondies avant les procédures neuro-axiales. En intégrant l'imagerie avancée et en adoptant une approche prudente, les professionnels de la santé peuvent améliorer les résultats des patients et réduire les risques de morbidité. Ce changement de paradigme permet non seulement de garantir la sécurité des patients mais aussi d’optimiser l’efficacité des techniques d’anesthésie régionale.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie régionale et médecine de la douleur.

Avellanal M, Riquelme I, Ferreiro A, et al. Pathologie neuro-axiale et anesthésie régionale : un guide pédagogique pour la prise de décision. Anesthésie régionale et médecine de la douleur 2024 ; 49 : 832-839.

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