Les patients atteints d'un cancer craniofacial souffrent souvent de douleurs invalidantes et persistantes. Ce type de douleur, causé par des tumeurs malignes de la tête et du visage, est souvent résistant aux analgésiques traditionnels. Les opioïdes oraux, intraveineux ou intrathécaux conventionnels sont souvent inefficaces et entraînent des effets secondaires importants. Une étude pionnière menée par Dongju et al. a révélé une solution prometteuse : la pose d'un cathéter intrathécal d'administration de médicaments (ITDD) dans la citerne prépontine, située près du tronc cérébral.

Pourquoi cette étude est importante

Cette étude rétrospective multicentrique, portant sur 33 patients répartis dans 11 grands hôpitaux en Chine, est la première enquête à grande échelle visant à évaluer la sécurité et l'efficacité de l'administration de morphine ciblée par citerne de prépontine pour la douleur cancéreuse craniofaciale réfractaire.

La science derrière la stratégie

Qu'est-ce que la citerne prépontine ?

La citerne prépontine est un espace rempli de liquide céphalorachidien (LCR) situé devant le pont, une structure essentielle du tronc cérébral où naissent plusieurs nerfs crâniens, dont le nerf trijumeau, qui transmet la douleur faciale.

L’administration de morphine dans cette zone permet :

• Ciblage direct des racines nerveuses crâniennes
• Action rapide et localisée
• Des doses de morphine plus faibles pour le même effet
• Exposition systémique et effets secondaires réduits

Pourquoi pas un placement intrathécal traditionnel ?

Les systèmes ITDD conventionnels administrent les médicaments aux segments rachidiens lombaires ou thoraciques, ce qui est moins efficace contre les douleurs cervico-faciales. Des méthodes de positionnement cervical élevé ou intracisternales ont été explorées, mais elles sont souvent invasives, à haut risque ou difficiles à stabiliser. L'approche prépontine, par ponction lombaire, permet d'éviter ces difficultés.

Aperçu de l'étude

• Catégorie: Cohorte rétrospective multicentrique
• Heure de prise en charge: Septembre 2019 - Décembre 2023
• Participants: 33 patients (âge moyen 60.5 ans ; 60.6 % d'hommes)
• Indications:
  • Douleurs cancéreuses craniofaciales réfractaires
  • Échec du traitement conventionnel aux opioïdes
  • Effets secondaires inacceptables des opioïdes systémiques

• Insertion du cathéter :

• • Par ponction lombaire
  • Guidé par fluoroscopie vers la citerne prépontine

Résultats : soulagement significatif et durable de la douleur

Intensité de la douleur (score NRS)

• Médiane préopératoire : 8.0 (sur une échelle de 0 à 10)
• Jour postopératoire 1 : 2.0
• Jour postopératoire 30 : 1.0
• 90 % de réduction de l'intensité de la douleur

Épisodes de douleur aiguë

• Préopératoire : médiane de 6.0 épisodes/jour
• Jour postopératoire 30 : Médiane 0.0 épisode/jour
• Valeur p : < 001 (statistiquement significative)

Catégories d'amélioration de la douleur

• Jour 1:
  • Modéré (soulagement ≤ 50 %) : 7 patients
  • Efficace (50–75 %) : 10 patients
  • Excellent (>75%) : 16 patients
• Jour 30:
  • Modéré : 1 patient
  • Efficace : 9 patients
  • Excellent : 20 patients
• Total des résultats obtenus avec un soulagement de la douleur > 50 % au jour 30 : 96.7 %

Optimisation du dosage de la morphine

Équivalents de morphine systémique

• Médiane de base : 228 mg/jour
• Jour 1 postopératoire : 0–120 mg/jour
• Jour 7 et 30 : 0 mg/jour chez la plupart des patients

Dose intrathécale de morphine

• Jour 1 : Médiane 0.16 mg/jour
• Jour 30 : Augmentation à 0.36 mg/jour selon les besoins
• Justification : Titration progressive pour maintenir le soulagement tout en minimisant la dépression respiratoire

Comment fonctionne la procédure

Technique chirurgicale étape par étape

1. Imagerie préopératoire : IRM pour confirmer la voie d'accès du cathéter
2. Positionnement du patient : Couché sur le côté, sous anesthésie locale
3. Ponction lombaire: Via L2/L3 ou L3/L4 en utilisant une aiguille Tuohy 14G
4. Insertion du cathéter :

• •  Navigation à travers le canal rachidien et le foramen magnum
  •  Positionné au niveau de la citerne prépontine à l'aide de la fluoroscopie

      5. Placement du port de perfusion :

• • Par voie sous-cutanée sur la ligne axillaire antérieure
  • Connecté à une pompe électronique externe

       6. Administration du médicament :

• • Dose initiale de morphine = 1/1000 de l'équivalent oral
  • Distribué à 0.1 mL/heure en continu
  • Douleurs aiguës gérées par bolus : 0.1 ml toutes les 30 minutes

Résultats en matière de sécurité

Les événements indésirables

• Léger et transitoire :
  • Hypotension (1 patient)
  • Nausées, bouche sèche, sédation (quelques patients)

• Aucune complication grave :
  • Pas de dépression respiratoire
  • Aucune infection du SNC ni délogement du cathéter
  • Aucun déficit neurologique

Comparaison avec des techniques plus anciennes

• La mise en place de prépontine évite :

• • Risque de tétraplégie suite à une ponction rachidienne cervicale
  • Hémorragie due au perçage du crâne
  • Risque élevé d'infection dû aux méthodes ventriculaires

Avantages par rapport aux méthodes conventionnelles

Limites d'étude

• Conception rétrospective : Limites de l'inférence causale
• Taille réduite de l'échantillon : Seulement 33 patients
• Bref suivi : Des données de sécurité à long terme sont nécessaires
• Absence de groupe témoin : Aucune comparaison directe avec d’autres techniques

Directions futures

• Essais contrôlés randomisés pour valider l'efficacité et la sécurité
• Études à long terme évaluant la durabilité des cathéters et les taux d'infection
• Thérapie combinée : tester les effets synergétiques avec le ziconotide ou la bupivacaïne
• Utilisation dans les affections douloureuses craniofaciales bénignes

Conclusion

Les résultats de cette étude multicentrique soulignent le potentiel transformateur de l'administration intrathécale de morphine prépontine. Elle procure non seulement un soulagement rapide et durable de la douleur, mais aussi un dosage minimal et des effets secondaires négligeables. Pour les patients souffrant de douleurs cancéreuses craniofaciales réfractaires, cette méthode ouvre de nouveaux horizons thérapeutiques.

À mesure que le domaine de la neuromodulation évolue, l'administration ciblée et anatomique de médicaments est sur le point de révolutionner la médecine de la douleur. L'approche par citerne prépontine est à l'avant-garde de cette évolution, apportant un soulagement là où il est le plus nécessaire, avec la plus grande précision.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans Anesthésie et analgésie. 

Long D, Li X, Zhang Y, et al. Système d'administration intrathécale de médicaments dans une citerne de prépontine pour les patients souffrant de douleurs cancéreuses craniofaciales intraitables : une étude rétrospective multicentrique. Anesthésie et analgésie. 2025; 141 (2).

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